EXAMEN

PASIQUIATRICO
-Esbozo para la organización de los
datos de la entrevista.
- Suele dividirse en la historia ( o
anamnesis) y el estado mental.
Historia

• Se comprende mejor si esta organizada en :

• Enfermedad presente
• Historia pasada  Se subdivide además en infancia, niñez, adolescencia y edad adulta.
• Historia de la familia.
•La historia nunca es completa, el entrevistador sabe dirigir al paciente hacia la información
más pertinente para los fines del tratamiento.
• El entrevistante empieza con las razones del paciente para buscar ayuda
y con los factores inmediatamente causantes que lo han conducido a
hacerlo en aquel preciso momento.

• Si se le pregunta directamente  Paciente rara vez puede esbozar

relaciones de causa y efecto entre sus conflictos y sus síntomas, y el tema
resulta desagradable.

• La demanda directa invita a la intelectualización

 • Las preguntas acerca del inicio y de la forma
en que los síntomas se han desarrollado son
más eficaces.
• Los desplazamientos o cambios, ya sean
reales o inminentes, en relaciones
interpersonales significativas, así como los
cambios de residencia o de trabajo,
proporcionan con frecuencia datos

PUNTOS importantes.
• Estos datos son importantes, aunque el

IMPORTANTES paciente no se dé cuenta del significado de los

que esta diciendo.

• A menudo, el síntoma del paciente representa

su identificación con una persona importante
 por consiguiente, resulta útil preguntar si
ha conocido alguna vez a algún otro que
tuviera síntomas similares.
• Empezará con un tema en relación al cual se siente más cómodo, un área
de la que tiene la impresión que el entrevistante se interese por ella, o una
que se relacione dinámicamente con sus problemas.

• Resulta particularmente ilustrativo observar tanto los temas que el

paciente evita como aquellos a los que vuelve insistentemente.

• En ocasiones, el paciente ofrece, en plan defensivo, una historia de

acontecimientos traumáticos con objeto de establecer una causa externa de
sus síntomas.
• El entrevistante puede dirigir los pensamientos del paciente hacia su vida anterior por
medio de una declaración general como la de:
“Hábleme usted de su familia”.  En esta forma puede ver a quien el paciente menciona
en su primer lugar, si su padre, su madre, sus hermanos o algunos otros parientes.

• Otra pregunta útil es: “ ¿Puede hablarme usted de sus antecedentes?”, o “ ¿Podría
describir usted su vida temprana?”

En algunos casos esto bastará para que el paciente inicie la historia de su desarrollo;
en otros, en cambio, replicará acaso: “¿ no puede usted hacerme preguntas?” “¿ me
resultaría más fácil si usted me proporcionara algunas guías”, o “ no se como empezar”.
La experiencia enseñará al entrevistante que si permanece callado por algunos momentos, el paciente
proseguirá espontáneamente. En otros momentos, en cambio, el médico podrá replicar: “ empiece
usted donde quiera”. Esto pone alguna responsabilidad de la entrevista en el paciente.

• A medida que el paciente va exponiendo los periodos principales de su existencia, el entrevistante

solicita explicaciones o material que manifiestamente ha sido omitido.
• El grado mínimo de dirección que caracteriza este método no es apropiado para determinados
pacientes, y que requieren preguntas más estructuradas.
• El principio implicado es que cuanto menos organizado está el funcionamiento del ego actual del
paciente, tanta más estructura habrá de proporcionar el entrevistante.
Es deseable ofrecer la menor cantidad de estructura que permita al paciente comunicarse.

Si la pregunta es: “ háblame usted de sus años de escuela”, el paciente puede examinar sus respuestas
emocionales, sus logros académicos o sus relaciones con compañeros y maestros.

La elección del paciente es ilustrativa, pero se perdería si la pregunta hubiera sido :

“ ¿ Qué hizo usted en la escuela?” el entrevistante experimentado obtiene más detalles acosando
suavemente al paciente, cuando sea necesario, con preguntas como las de: “ y, ¿qué sucedió luego?”,
o “¿ que hizo usted después de esto?”
• El entrevistante está interesado en una descripción del hogar en que el paciente fue criado y de
las personas importantes con las que vivió.

• Un cuadro completo de la familia comprende tanto áreas de conflicto como áreas de acción
recíproca, cooperativa y afectuosa.

• Otros temas incluyen 

-Los pensamientos del paciente acerca de la personalidad de sus progenitores y la manera en
que lo criaron,
-Las preferencias de los progenitores o los parientes entre los niños
-Las enfermedades o muertes
-La edad del paciente en el momento de dichos acontecimientos o percepciones, así como sus
reacciones a los mismos.
• Los recuerdos tempranos revelan las impresiones emocionales más
duraderas del paciente acerca de su niñez, y se relacionan a menudo,
dinámicamente, con aspectos dominantes de la estructura del carácter.

• Los sueños, especialmente los sueños repetitivos, y las fantasías

recordadas del pasado proyectan luz sobre la vida emocional interior de
cada periodo de desarrollo.

• Son significativas la edad del paciente y las circunstancias existentes en

el momento de su primera separación de sus padres, y sus reacciones de
nostalgia u otros trastornos relacionados con aquella.
• El desarrollo de las actitudes del paciente hacia la autoridad, los métodos de disciplina
paterna y la consecuencia en las actitudes de los progenitores es importante.
• Es vital asimismo la comprensión de cualesquiera sentimientos de inferioridad y sus
fuentes durante cada periodo.
• Otra área critica es la expresión y el dominio, por el paciente, de hostilidad, enojo y
agresión, incluidos sus principales objetivos.
• La historia comprende los detalles del desarrollo sexual del paciente en la niñez, la
adolescencia y la vida adulta.
 Es la organización y apreciación sistemática de la
información acerca del funcionamiento psicológico
actual del paciente.

El cuadro del desarrollo de la persona, revelado por

ESTADO la historia, se ve complementado, en esta forma por
la descripción de la conducta actual del paciente.
MENTAL
El entrevistante se va haciendo cada vez mas
profesional a medida que desarrolla la habilidad de
apreciar el estado mental del paciente, sonsacándole
simultáneamente la historia.
• En algún momento de la entrevista, el neófito dirá: “ ahora voy a preguntarle a usted algo que
podrá parecer tonto”.
Esta disculpa suele preceder preguntas acerca del estado mental que el médico considera, consciente o
inconscientemente, como probablemente inapropiadas.
No hay excusa alguna para ponerle al paciente “preguntas tontas”.
En lugar de ello, el entrevistante podrá proponer una discusión mas detallada de problemas de la vida
diaria del paciente, que reflejen dificultades potenciales en sus procesos mentales.
• Otra paciente parecía no darse cuenta de que estaba en un hospital y creía
estar en un hotel.  Aquí las preguntas del entrevistante acerca de la
orientación parecían apropiadas .

• No se preguntará mas a un paciente obviamente no psicótico si oye voces,

de lo que se preguntaría un paciente médico, obviamente sano, si
experimenta grandes dolores.
 FORMULACIÓN TERAPÉUTICA

• Aquellos médicos que han formulado con precisión su comprensión del

paciente suelen tener mas éxito como terapeutas.

• Las declaraciones acerca del estado clínico del paciente (psicopatología)

deberían mantenerse separadas de las hipótesis especulativas que tratan de
explicar las fuerzas intrapsíquicas en acción( psicodinámica ), así como de
las interpretaciones que sugieren de qué modo el paciente se convirtió en la
persona que es actualmente (teorías genéticas).
• Al intentar, el entrevistante, una formulación psicodinámica, no tardará
en darse cuenta de las áreas de la vida del paciente acerca de las cuales
han obtenido de este la menor información.

• Puede luego decidir si dichas omisiones son causadas por su falta de

experiencia, o posiblemente por contratransferencia, o son
manifestaciones de las defensas del paciente.
PROBLEMAS PRACTICOS

FACTORES DE TIEMPO
• Duración de las sesiones Las entrevistas psiquiátricas tienen
duraciones diversas de tiempo.
-La entrevista terapéutica corriente es de aproximadamente 45 a 50
minutos.
A menudo, las entrevistas con pacientes psicóticos o que padecen
alguna enfermedad física son mas breves.
• Con frecuencia, los nuevos pacientes preguntan acerca de la duración de las
citas. Estas preguntas suelen representar mas que una simple curiosidad, y el
médico podría hacer seguir la respuesta de: “ ¿por qué pregunta usted?”.
• Por ejemplo, el paciente estará acaso efectuando una comparación entre el
entrevistante y psiquiatras anteriores.
• Otra experiencia corriente es que los pacientes esperen hasta cerca del fin de
la entrevista y pregunten luego: “¿cuánto tiempo queda?”, al inquirir el
entrevistante: “¿ en qué pensaba usted?”
El paciente suele explicar que hay algo acerca de lo cual no quiere hablar si
solamente quedan unos pocos minutos. En este momento, el médico comenta
que el hecho de que hubiera dejado aquello para los últimos minutos posee
significación.
 EL PACIENTE
• La administración del tiempo por parte del paciente revela una faceta
importante de su personalidad.
• La mayoría de los pacientes llegan a sus citas unos minutos antes. Los
pacientes muy ansiosos podrán llegar hasta media hora de anticipación.
• Por regla general, esta conducta no le ocasiona al entrevistante problema
mayor alguno, y con frecuencia ni la observa siquiera, a menos que el
paciente la mencione.
• Un problema difícil lo crea el paciente que llega muy tarde. La
primera vez que esto ocurre, el entrevistante podrá escuchar las
explicaciones del paciente, si este las ofrece pero evitará, con todo,
comentarios como el de: “bueno, eso no tiene importancia”, o “esta bien”,
o “no se preocupe usted”.

• En lugar de ello, llamará la atención del paciente sobre las exigencias de

su propio horario con una observación por el estilo de: “ bueno, haremos
todo lo que podamos en el tiempo que nos queda”. En alguna ocasión, la
razón del paciente por llegar tarde constituye una resistencia
manifiesta.
• Es importante que la entrevista termine prontamente, con objeto de
inculcar al paciente el mensaje de que la tardanza es contraria a sus
propios intereses.
• Una situación más difícil todavía se produce cuando el paciente llega
muy tarde a varias entrevistas sin mostrar preocupación alguna, en cada
una de ellas, de que sus actos podrían estar causados por factores internos
suyos.
• Después de la segunda o tercera vez, el médico podría observar: “sus
explicaciones de la tardanza insisten en factores externos a usted. “¿Cree
usted que esta tardanza pueda tener algo que ver con sus sentimientos en
relación con la entrevista?”
• Otro método consiste en explorar la reacción del paciente a la tardanza.

• El médico podría preguntar: “¿qué sintió usted al darse cuenta de que iba
a llegar tarde?”, o “¿le molestó a usted llegar tarde?” Semejantes
preguntas podrán revelar acaso el significado de la tardanza.

• El interés principal esta en que el médico no se enoje con el paciente.

 El MÉDICO
• La organización del tiempo por el médico constituye también un factor
importante en la entrevista.
• El descuido crónico en relación con el tiempo indica un problema de
contratransferencia.
• Si se trata de la primera entrevista, es apropiado que el médico exprese
su pesar por haber hecho esperar al paciente.
• Después de las primeras entrevistas, en cambio, habrá que considerar
otros factores antes de que el médico presente excusas por su tardanza.
• Indagar sobre la respuesta a la tardanza
• Cuando el médico llega tarde, debería prolongar la duración de la entrevista, para
compensar el tiempo. Mostrará respeto por los otros compromisos eventuales del
paciente si pregunta: “¿le será posible a usted quedarse hoy 10 minutos más?”

• Transición entre entrevistas Constituye una buena practica para el entrevistante

disponer de algunos minutos para si entre las entrevistas.

• Este le proporciona una oportunidad de “ cambiar de marcha” y estar dispuesto a

empezar de nuevo, en lugar de seguir pensando en el paciente al que acaba de dejar.

Una llamada telefónica o una ojeada a la correspondencia o a una revista

facilitaran esta transición
CONSIDERACIONES DE ESPACIO
Intimidad La mayoría de los pacientes no hablarán libremente si tienen la
impresión de que su conversación podría ser escuchada.
- La intimidad y algún grado de comodidad física constituyen requisitos mínimos.

Posibilidades de asiento  Es preferible no poner las sillas de modo que queden

muebles entre el médico y el paciente.
-Las dos sillas deberían ser de aproximadamente la misma altura.
-Los pacientes manifiestamente dependientes, por ejemplo, prefieren estar sentados
lo más cerca posible del médico.
-Los pacientes resistentes o competitivos, en cambio, se sentaran a mayor distancia
y aun, en ocasiones, directamente frente del médico.
Honorarios El pago de honorarios podrá reflejar el deseo del paciente de obtener
ayuda.
- Los honorarios significan que la relación es mutuamente beneficiosa, pero no es
cierto que el paciente deba experimentar alguna carga o sacrificio financiero con
objeto de sacar provecho de la psicoterapia.
• Los honorarios asumen diversos significados en la relación terapéutica.
EL paciente podrá utilizar los honorarios como soborno, ofreciendo pagar unos
honorarios mayores que aquellos que el médico suele cargar.
- Masoquismo o sumisión podrán expresarse por medio de pagos, sin protesta de
honorarios excepcionalmente altos.
- El paciente podrá expresar su enojo o su desconfianza para con el terapeuta no
pagando, o pagando con retraso.
- honorarios del médico al principio de la entrevista o por teléfono. Más
bien que contestar directamente, el médico podrá preguntar al paciente si
esta preocupado por el costo del tratamiento.
- Si tal es el caso, el medico podrá sugerir que la cuestión del costo sea
diferida hasta el final de la consulta, puesto que los factores de la
frecuencia de las visitas y la duración posible del tratamiento han de
tenerse también en cuenta, y estas cuestiones han de esperar hasta que el
médico se haya cerciorado de cuales son los problemas.
Encuentro fortuito del paciente fuera de la entrevista

El médico podrá encontrase a su nuevo paciente fuera del consultorio, ya sea antes o después de
la entrevista, esta situación podrá resultarle acaso incomoda al joven psiquiatra, que no esta
seguro si debe o no hablar acerca de lo que debe decir. El procedimiento más sencillo consiste en
guiarse por la actitud del paciente.
• El médico no esta obligado a sostener una conversación banal, y hará bien esperar hasta que esté en el consultorio
antes de iniciar cualquier examen de los problemas del paciente.
• En la mayoría de las situaciones, el paciente se sentirá incómodo en presencia de su médico fuera del consultorio.
• Si el paciente empieza una conversación banal, el entrevistante podrá responder en forma breve pero amable, sin
alargar la conversación.
CONSIDERACIONES ANTERIORES A LA
ENTREVISTA
Lo que espera el paciente El conocimiento previo del médico por el paciente
y lo que espera de él desempeñan un papel en el desarrollo de la transferencia.
-La “transferencia institucional” reviste importancia considerable, y el médico
podrá explorar las razones del paciente para la selección de un hospital o una
clínica particulares.
- El paciente suele tener una imagen mental de lo que es un psiquiatra.
- Esta transferencia anterior a la entrevista podrá ponerse acaso de manifiesto si
el paciente parece estar sorprendido por el aspecto del médico, u observa: “
usted no tiene el aspecto de un psiquiatra”.
Lo que espera el médico Por regla general, el medico tiene algún
conocimiento del paciente antes de su primer encuentro.

-Los psiquiatras experimentados tienen preferencias personales con

respecto a la cantidad de información que solicitan de la persona o las
personas que les dirigieron el paciente.
 FASE INICIAL -
Se refiere al proceso de identificación, al contexto inicial y al establecimiento de
la relación terapéutica en si. (FASE 1)

Encuentro con el paciente El medico obtiene mucha información la primera vez

que ve a su paciente.
- Puede observar quién acompañó al paciente, en caso de que alguien le
acompañara, y cómo pasó el paciente el tiempo mientras esperaba el comienzo de
la entrevista.
- Un entrevistante empieza presentándose él mismo, en tanto que otro prefiere
dirigirse al paciente por su nombre y presentarse él mismo luego.
- Es inapropiado dirigirse al paciente por su nombre de pila, a menos que
se trate de niños o de jóvenes adolescentes.
- Prestar atención a la forma de saludar
- Los pacientes dependientes preguntan donde deben sentarse y qué deben
hacer con sus sacos.
- Los pacientes hostiles y competitivos, en cambio, se sentaran en la silla
que manifiestamente esta reservada para el entrevistante.
- Los pacientes desconfiados, por otra parte, echaran tal vez un vistazo
alrededor del consultorio, en busca de “ datos” acerca del medico.
Desarrollo de la relación  El entrevistante experimentado aprende lo
bastante acerca del paciente durante el saludo inicial para poder variar
apropiadamente los primeros minutos de la entrevista, según las necesidades
del paciente.
• Para establecer relación, el entrevistante ha de comunicar la impresión de
comprender al paciente. Esto se consigue tanto por la actitud del médico,
como por el acierto de sus observaciones (EMPATIA)
• El interés del médico ayuda al paciente a hablar. Sin embargo, cuanto mas el
médico habla, tanto mas se preocupa el paciente por lo que aquel desea oír,
en lugar de concentrase en aquello que ´´el tiene en la mente.
• Algunos pacientes se resisten a hablar libremente, porque temen que el
médico podría traicionar su confianza
FASE MEDIA
• Comprende el seguimiento de las impresiones preliminares, historia y base de datos.
(fase 2 y 3)
• En ocasiones se requiere una transición abrupta después que el paciente ha expuesto la
enfermedad presente. Por ejemplo, el médico puede decir: “ ahora me gustaría saber
mas de usted como persona”
• El punto de partida exacto dependerá de los aspectos de la vida del paciente que
hayan sido ya revelados durante la discusión de su enfermedad presente.
• La mayoría de los pacientes habla acerca de su vida actual antes de revelar su pasado.
Si el paciente no ha indicado ya su edad, su estado civil, la duración de su matrimonio,
su historia profesional, la descripción de las circunstancias actuales de su vita, etc., el
entrevistante puede preguntar por estos detalles.
• Es preferible obtener lo más posible de esta información durante la
descripción de la enfermedad presente.
• En lugar de seguir la guía utilizada para la organización del informe
escrito, resulta mucho más fácil, para el médico, extraer conclusiones
acerca del significado y la relación recíproca de estos datos, si el
paciente los ofrece a su manera (contexto).
• Constituye un error permitir que termine la primera entrevista sin
conocer el estado civil del paciente, su ocupación, etc. En efecto, estos
datos básico de identificación constituyen el esqueleto de la vida del
paciente.
 FASE FINAL
- Diagnostico y retroalimentación (fase 4) y pronostico y contrato terapéutico ( fase 5)
- La fase final de la entrevista inicial varia en duración, pero 10 minutos suelen ser, por
lo regular, suficientes.
- Se podrá indicar que la entrevista se acerca a su fin diciendo: “vamos a tener que
parar dentro de unos momentos; ¿ hay algunas cosas que usted quisiera preguntar?”
si el paciente no tiene preguntas, el entrevistante podrá comentar: “tal vez podría
usted sugerir algo de lo que podamos hablar durante el tiempo que nos queda todavía
- Todas las personas que consultan a un experto esperan tanto una opinión experta
acerca de su situación, y tienen derecho a ella, como recomendaciones en materia de
tratamiento, o algún otro consejo útil.
- Si bien resulta artificial distinguir entre entrevistas diagnosticas y
terapéuticas, es útil con todo, exponer al paciente una formulación clínica y
algún tratamiento u otro plan, al terminarse la consulta.
- Por regla general, esta presentación tiene lugar al final de la segunda o la
tercera entrevista, pero, en algunos casos, podrá necesitar meses de
encuentros de exploración .
- Esta fase de la entrevista proporciona una oportunidad útil, para el médico,
para descubrir resistencia y alterar su plan de tratamiento en consecuencia.
- Con frecuencia , el médico ha de modificar su plan de tratamiento a medida
que va aprendiendo más cosas acerca del paciente.
- El médico deberá evitar dar al paciente una indicación formal de
diagnostico
• Podrá referirse a lo que considera como síntomas principales e indicar
que se relacionan todos ellos con un mismo estado del que forman parte.
• Podrá distinguir entre problemas agudos o crónicos y concentrarse, para
empezar, en los primeros.
• Puesto que no constituye una buena idea abrumar al paciente con una
declaración completa de toda su patología, la formulación deberá
limitarse al trastorno principal.