E N T R E V I STA C L Í N I CA

• Se conoce como historia clínica al relato escrito o verbal de la enfermedad de

un paciente.

• Es un episodio concreto de la bibliografía médica del paciente, indica sus

antecedentes personales como familiares y sociales y abarca todos los
aspectos de su vida no sólo relacionados con la enfermedad.

• Está conformada por anamnesis, exploración física y complementaria, la

evolución de la epicrisis.

¿QUÉ ES?
ANAMNESIS
• Es la recopilación de información proporcionada por el propio paciente y se dirige al médico
durante el proceso de la entrevista clínica

• Incluye datos subjetivos sobre su enfermedad y como la vive, sus signos y síntomas antecedentes
e historia familiares personales.

• En la exploración o examen clínico: método que facilita la obtención de información a través de la

exploración física que la realiza directamente el médico con su sentido sobre el paciente y a esto
le agregamos exámenes complementarios o procedimientos que se usan para detectar signos o
alteraciones orgánicas o funcionales.

• Evolución: diario clínico es la redacción de incidencias que tienen lugar durante la evolución de la
enfermedad los nuevos signos y síntomas que pueden aparecer su remisión o intensificación
complicaciones aparecidas y respuesta al tratamiento.

• La epicrisis es el contenido final con el que se cierra la historia clínica y representa el juicio clínico
del caso.
 ESTRUCTURA Y CONTENIDO
DE LA HISTORIA CLÍNICA
• Información básica sobre el paciente:
• Datos personales: nombre, dirección, edad, ocupación estado civil, nivel
educativo, lugar de residencia.
• Motivo de consulta: cuál es la causa principal por la que acude, puede ser
uno o varios motivos, en el caso de atención primaria es importante
determinar cuál es el motivo más importante a la hora de empezar a revisar al
paciente.
• Comenzar con una pregunta abierta y seguir con técnicas abiertas y escucha
activa.
• Atender las palabras y expresiones textuales del paciente y anotarlas.
• En ocasiones los pacientes se exponen diagnósticos en lugar de síntomas
clarificar lo que esto significa para ellos.
• La descripción no hay problema está acompañada de emociones intentar
empatizar con el paciente.
• No se debe cerrar la exploración sin antes preguntar se acude por algo más
lo que se llama delimitar los motivos de consulta.
• Representa una parte crucial de la historia clínica.

• El objetivo será obtener historia del motivo de consulta de la

manera más precisa y relevante saber qué piensa el paciente lo
que le está pasando cómo es su actitud en relación a sus
problemas de salud y determinar el efecto que tiene en su vida y
sus relaciones.
• Perspectiva del paciente sobre su enfermedad:

• Incluye la exploración de ideas temores sentimientos expectativas

sobre su problema eh sobre lo que espera en consulta…
• Antecedentes médicos personales

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD
• También conocida como antecedentes personales patológicos

• En este apartado se obtiene información sobre enfermedades parecidas que haya suscitado previamente la persona para poder
comprender el problema actual

• Enfermedades previas

• Ingresos hospitalarios

• Intervenciones quirúrgicas

• Accidentes y minusvalías

• Embarazos

• Historial de medicación y alergias

• Se pueden encontrar situaciones específicas sobre las que se quiera conocer más, pero por regla general hay que considerarlas de
alta prevalencia por ejemplo diabetes hipertensión algunos tipos de enfermedad infecciosa en el caso de las alergias Y contrastarlo
con el tipo de medicamentos

ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES

 • Enfermedades determinadas
genéticamente
• Preocupación del paciente de que
su problema esté relacionado con
alguna experiencia de su familia.

• Familiares de primer grado si viven

ANTECEDENTES y si no cuáles son las causas de
muerte preguntar con
FA M I L I A R E S
sensibilidad.
• Preguntas en la familia se padece
de algún tipo de enfermedad
específico
• Incluyen padres abuelos y
hermanos
 • El objetivo de este apartado es
conocer a la persona qué es lo que
he preguntar qué es lo que hace a
lo largo de su día, cómo se
relaciona con su familia sus estilos
de vida hábitos situación
económica, factores de riesgo que
ANTECEDENTES están determinados por su
contexto.
PERSONALES
REVISIÓN POR
Ó R G A N OS Y A PA R ATOS
• En esta sección se realizan preguntas relacionadas con los diferentes
sistemas el estado mental su objetivo es conocer síntomas importantes en el
paciente que haya podido olvidar.

• Aquí se pueden presentar 2 situaciones primero puede ser difícil recordar

todo lo que pueden preguntar y segundo puede ser un poco incómodo por
qué porque las respuestas pueden ser negativas

• Se recomiendan 2 opciones

• Utilizar una especie de tarjeta como modo guía

• Utilizar una introducción.. Le voy a hacer una serie de preguntas sobre

problemas de salud que suele tener la gente para asegurarnos que usted no
padece ninguno de ellos
 • Es importante que todo lleve un
orden y secuencia hacerlo de
manera estructurada.

• Se disminuye las posibilidades de

perder información útil.
MODIFICADORES
• Cuando se trabaja en contextos
EN LA SECUENCIA como medicina general puede
DE LA HISTORIA pasar que el médico rara vez
formalizado una historia completa
CLÍNICA del paciente lo que refleja que el
médico se aproxima a la tarea de
conseguir un diagnóstico y
aplicaciones de tratamiento
HABILIDADES DE PROCESO EN LA EN LA
COMUNICACIÓN CLÍNICA

Modelo de proceso de la relación clínica de acuerdo a la guía CICA conectar, identificar, comprender, acordar, ayudar, propuesta en 2004 por ruiz
moral es un modelo de conductas comunicativas para resolver en una entrevista algo a lo largo de situaciones consultas o entrevista

TAREAS: objetivos generales para alcanzar y representar conceptos clave de la relación clínica.

•Conectar: con el paciente o la familia.

•Identificar los problemas de salud que el paciente y la familia
•Comprender los problemas de salud del paciente familia
•Acordar con el paciente sobre el problema las decisiones y las acciones
•Ayudar al paciente a entender elegir y actuar

HABILIDADES ESTRATÉGICAS:
Son las habilidades comunicativas que permiten la consecución de las tareas comunicativas recibir escuchar empatizar cerrar preguntar integrar la
información comprobar negociar informar motivar.

TÉCNICAS COMINUCATIVAS: Elementos conceptuales que configuran las habilidades: una habilidad es una secuencia de acciones intencionadas que
se pueden repetir de manera voluntaria, por ejemplo, la escucha activa es una habilidad para conseguir una escucha activa es preciso integrar una
serie de elementos comunicativo, por ejemplo, mantener una baja reactividad facilitar el discurso del paciente mantener contacto visual facial
adecuado.
D EGR AD AC I ÓN D E H ABI L I D AD ES Y
ESTR U CTU R AC I ÓN D E L A ENTR EGA

• El método clínico debe integrar explícitamente el médico tradicional y

las técnicas eficaces de comunicación de tal manera que la
contribución de ambos sí enfatice por igual.

• Ordenar la consulta evitando que sea caótica y se pierdan aspectos

importantes de información orientar el uso de habilidades
comunicativas.

• El aprendizaje de este tipo de habilidades es de tipo experiencial .

• Finalmente, esta guía resulta las habilidades que se han demostrado

para conseguir objetivos de consulta, pero no explica para ponerlas en
práctica, también refiere la personalidad.
MARCO CONCEPTUAL DEL MODELO

• Se establece una propuesta didáctica para integrar diferentes habilidades comunicativas durante la entrevista. La comprensión de la dolencia del
paciente se hace la luz del marco conceptual que el modelo biopsicosocial ofrece

• El paciente

• Su dolencia: la idea de que la comprensión de la dolencia del paciente y la realización del diagnóstico esté adecuada o sea preciso.

• Su persona: para entender la dolencia y el sufrimiento de esta causa el médico debe entender el significado personal que tiene para el paciente y
comprender la experiencia individual de la dolencia que tiene en el paciente esto va a estar determinado por su cultura.

• Su contexto familiar: cómo influye el entorno familiar en la salud y en la enfermedad del paciente y el papel que desempeñan los miembros a la hora de
solicitar atención.

• El médico

• Su persona: debe tomar en cuenta las cualidades personales y necesidades para poder tener autoconocimiento y responder de manera
emocionalmente adecuada y así conseguir una mayor eficacia diagnóstica y terapéutica

• Su contexto PROFESIONAL: se refiere a las relaciones entre profesionales e influyen directamente en la calidad de la atención es decir cómo se
desarrolla el médico con otros profesionales..
R E L AC I Ó N M É D I C O PAC I E N T E
Te propone el modelo CICA de
Conectar establecer y mantener Información y comprensión
entrevista incluyen tareas
la relación. obtener integrar la información
cómo:

Acordaré ayudar explicar y Canales de comunicación:

Contextos comunicativos y
tomar decisiones e directa escrita oa través de
específicos:
implementarlas. alguna tecnología

Situaciones delicadas: darme

las noticias duelo donación
Manejo de emociones: estrés
temas sexuales asuntos
temor negación colusión Diversidad cultural y social
estigmatizados como el
vergüenza enfado agresividad
maltrato enfermedades
mentales mala praxis

Contextos clínicos específicos Pacientes específicos: niños y

Promociones de salud y
siquiátricos demencia deterioro padres adolescentes, adultos
modificación de conductas
cognitivo mayores

Pacientes con problemas

sensoriales visuales auditivos de
expresión verbal..,
REFERENCIAS

• Comunicación clínica. Principios y habilidades para la práctica, Ruiz Moral, Roger, Médica
Panamericana, 2015