RELATORÍA CASO CLINICO 13 DE ABRIL

Juan David Morales Rudas

Especialización en Psiquiatría
Universidad Tecnológica de Pereira

DATOS DE IMPORTANCIA CONCERNIENTES AL CASO

1. Paciente género femenino de 60 años, con escolaridad hasta octavo grado, estilista de
profesión, católica y diestra.
2. Cuadro clínico de aproximadamente 15 años de evolución, de curso insidioso y progresivo,
caracterizado inicialmente por aumento de la actividad intencionada, disminución de la
necesidad de sueño, logorrea, conductas de riesgo, alteraciones sensoperceptivas que
alterna con periodos de síntomas depresivos. Al año se presentan mas de 4 crisis con
estas características con aparentes periodos Inter críticos de eutimia.
3. En el contexto de esta sintomatología fue valorada por psiquiatría, iniciando tratamiento
con mirtazapina y quetiapina, con mejoría clínica parcial, abandonando el tratamiento
rápidamente.
4. La exacerbación progresiva de la sintomatología y la asociación de ideas delirantes de
contenido mágico y persecutorio decanto en una hospitalización, de la cual egresa con
clonazepam, acido valproico y risperidona, con adecuado control sintomático adecuado
5. Dentro de su historia psicosocial se resalta:
o Maltrato físico y psicológico desde la niñez por parte de su padre
o Inicia consumo de alcohol a los 16 años, con actual patrón de dependencia
soportado por puntaje de 36 en escala AUDIT
o Estuvo detenida desde sus 25 hasta sus 32 años en Francia por trafico de
estupefacientes. En dicho periodo estuvo presento síntomas depresivos e intentos
de suicidio
o Su primer matrimonio duro 15 años y termino por infidelidad de su pareja.
o De su segundo matrimonio tuvo una hija, pero no convive con su esposo por que
su madre fue diagnosticada con enfermedad de Parkinson y asumió su cuidado.
6. Su madre tiene antecedente de trastorno neurocognitivo mayor y parkinson. Tia materna
con diagnóstico de trastorno bipolar.
 ANÁLISIS DEL CASO

En una cultura, como la nuestra, que demuestra una desproporcionada

preocupación por la apariencia física y una reverencia por la juventud, el cabello, o
su ausencia, representa una parte importante de la imagen corporal; esos
pensamientos, sentimientos y comportamientos relacionados con la apariencia y la
identidad propia. Para un adolescente, que todavía está en proceso de
maduración física y mental, la pérdida del cabello plantea interrogantes
fundamentales sobre ser querido y atractivo como futuro adulto en el mundo.

La tricotilomanía, el impulso compulsivo de arrancarse el cabello, es una

enfermedad crónica poco estudiada que afecta de 2 a 8 millones de personas, el
90% de las cuales son mujeres. Se desconoce la prevalencia exacta de
tricotilomanía en la población general. Un estudio encontró una prevalencia de por
vida del 0,6% entre los estudiantes universitarios (Cristenson, 1991) Otro estudio
encontró una prevalencia de del 1%entre adolescentes de 17 años (King, 1995) La
prevalencia estimada varía entre 0,6 y 4 por ciento, con la mayor incidencia
observada en la niñez. Sin embargo, las estimaciones pueden cambiar debido a
los diferentes criterios de diagnóstico utilizados. Se han logrado avances
significativos sobre la naturaleza y la presentación clínica de este trastorno y, sin
embargo, las conceptualizaciones de la tricotilomanía siguen siendo inconsistentes
y controvertidas. En consecuencia, los tratamientos para la tricotilomanía han
demostrado ser en gran medida ineficaces. Los estudios de casos anecdóticos
nos han proporcionado datos preliminares sobre el impacto de esta afección en el
bienestar emocional, psicológico y social. Hasta la fecha, no existen estudios
empíricos que se centren en las experiencias subjetivas de los pacientes con su
trastorno

Una persona que sufre de tricotilomanía, puede simplemente no sentirse lo

suficientemente bien consigo misma como para participar en interacciones
sociales de cualquier tipo, pueden sentir que no son dignas de compartir tiempo
con personas que no tengan el único objetivo de generar un juicio acerca de su
condición. En cierto modo, este compromiso en el autoestima edifica las bases
para el desarrollo de la ansiedad, la depresión y las cogniciones negativas que
puede experimentar una persona que sufre de tricotilomanía.  Debido a la baja
autoestima, el paciente se siente tan inseguro e inadecuado, que
automáticamente asume que los demás comparten la misma perspectiva, que
probablemente será rechazado, que probablemente será constantemente
irrespetado. En consecuencia, y de manera subconsciente, las distorsiones
cognitivas adquiridas en el curso del trastorno, generan una tendencia a estar
atentos a señales que soporten aun más su propio prejuicio , lo cual refuerza la
continuidad de este ciclo.

Un estudio realizado por el Centro de Adicciones y Salud Mental, Departamento

de Psiquiatría, Universidad de Toronto, Ontario, Canadá, que tenía la finalidad de
caracterizar los principales factores psicosociales asociados a la tricotilomania
describió que la vergüenza corresponde a la emoción mas frecuentemente
expresada por los participantes; la sensación de no ser aptos para hacer parte de
la sociedad ocuparía el segundo lugar. El miedo a que su caída del cabello pueda
ser descubierta por otros, se traduce en sentimientos de culpa relacionados con el
hecho de no poder pasar tiempo con amigos. Sentimientos negativos derivados de
la incertidumbre, se sustentan en pensamientos recurrentes sobre el compromiso
a largo plazo que este patrón de conducta podría tener sobre salud física (Casati,
2000).

En la actualidad se incluye a la tricotilomanía en la categoría de “Trastorno

obsesivo-compulsivo y trastornos relacionados, según el DSM” y trastorno de los
hábitos y de los impulsos, según GLAP -VR. Continúa en controversia si forma
parte de los trastornos obsesivo-compulsivos (TOC) (Sigall, 2010).

De la presentación clínica del caso en estudio quisiera mencionar los diagnósticos

a tener en cuenta y realizar un corto análisis sobre cada uno (Lista 2):

1. Trastorno obsesivo compulsivo vs Tricotilomania

2. Trastorno depresivo mayor
 3. Trastorno negativista desafiante
4. Otros trastornos bipolares especificados.
5. Trastorno de personalidad limite.

En cuanto a la relación entre la tricotilomanía y el trastorno obsesivo

compulsivo, cabe destacar que, si bien el arrancamiento del cabello puede ser
entendido como compulsión y existe una relación epidemiológica y bioquímica
claramente descrita entre ambas entidades (aumento del tono dopaminérgico
nigroestriado ) (Sigall, 2010). Hay varias diferencias a descatar:

- las compulsiones en TOC son egodistónicas, no placenteras y se realizan

con gran preocupación para evitar una gran cantidad de ansiedad.
- A pesar que el arrancamiento del pelo es egodistónico (provoca mayor
estrés emocional en forma de vergüenza, miedo, disfunción social y
deterioro de calidad de vida), en el caso en estudio, se entiende la
descripción de la paciente que el acto de arrancar el pelo es placentero
- En este caso, el arrancamiento del pelo no se realiza secundario a una idea
obsesiva, se produce en el contexto de situaciones ansiógenas como el
bullying, la adjudicación de labores domesticas o pensamientos
relacionados con el plan prospectivo.
- Los pacientes con TOC otorgan una explicación lógica de su
comportamiento, y en tricotilomanía rara vez exponen una relación directa
entre la situación ansiógena y la conducta de arrancarse el cabello

En este orden de ideas, haciendo además uso del reduccionismo implícito en

el DSM, considero que el diagnóstico de TOC puede ser descartado por la
ausencia de obsesiones claramente identificables y por que en el numeral D,
se que para el diagnostico de TOC se debe de haber excluido tricotilomanía.

La presencia de síntomas depresivos es indiscutible, así como su

temporalidad, siendo esta mayor a 15 días. Me parece importante destacar la
presencia de una reactividad adecuada del afecto durante estos episodios y la
hipersomnia como síntomas atípicos, sin clara información en historia sobre
componente motor, patrón de mejoría o empeoramiento vesperal; información
que ayudaría a descartar un trastorno primario del afecto (Sin desestimar el
evidente componente psicosocial). En esta via, considero el Trastorno
depresivo mayor, con síntomas atípicos, sin síntomas psicóticos, con
ansiedad grave como un diagnostico a instaurar.

Para instaurar un diagnostico de trastorno negativista desafiante es

necesario confirmar que la presentación sintomatológica no se da
exclusivamente en el contexto de un trastorno del afecto, cualquiera que este
fuera. La irritabilidad, la tristeza, la ansiedad se presentan sobre el contexto
de estresores psicosociales identificables, y sobre este, se establecen las
conductas “negativistas” lo que descartaría este trastorno.

Llama especial atención que si bien los rasgos de personalidad tienen mayor
tendencia hacia características de tipo limite, el síntoma principal corresponde
claramente a un equivalente motor de ansiedad. Adjudico esta discrepancia a
una conducta de aprendizaje. Es decir, se observa de base impulsividad,
inestabilidad de relaciones interpersonales (parejas de madre y expareja),
variaciones en la autoimagen y conductas autolíticas; y sobre este
temperamento/carácter, se establece una conducta con un componente
neurótico importante que, a mi concepto, es aprendida de la madre, quien
presentaba tricotilomanía cuando la paciente inicia con el trastorno.

Finalmente, cabe mencionar que no se han descrito signos o síntomas

compatibles con hipomanía, sin embargo, existen síntomas atípicos en los
cuadros depresivos descritos. Desde un punto de vista técnico se podría
descartar este diagnóstico, pero considero dejarlo como un diagnostico en lista
3 a evaluar en la progresión de la historia natural de este paciente.

El tratamiento en los adolescentes requiere relaciones sólidas entre el médico

y el paciente y entre el médico y los padres (Henkel 2019) Para los niños en los
que se puede identificar un factor desencadenante el asesoramiento breve y el
apoyo o la tranquilidad de los padres pueden ser suficientes para revertir el
hábito (Tay, 2004)
La eficacia de la terapia conductual y la farmacoterapia para TTM se ha
evaluado en una pequeña cantidad de ensayos aleatorizados y metanálisis,
como se resume a continuación:

- Un metanálisis de 2014 de 11 ensayos aleatorios examinó la eficacia del

inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS) y la terapia
conductual para el tratamiento de la TTM; la diferencia de medias
estandarizada (DME) del cambio en la gravedad del tirón del cabello fue
la medida de resultado (Mcguire, 2014) . Este metanálisis encontró un
tamaño del efecto grande para la terapia conductual en comparación
con ninguna intervención (DME 1,56; IC del 95%: 0,99 a 2,14) y solo un
tamaño del efecto moderado para los ISRS en comparación con placebo
(DME 0,46; IC del 95%: 0,06 a 0,86).
- El beneficio de la terapia conductual se confirmó en un metanálisis de
2020 de 24 ensayos que incluyeron 857 participantes (Farhat, 202). Este
estudio demostró un gran tamaño de efecto para la terapia cognitivo-
conductual con componentes de entrenamiento de reversión de hábitos,
en comparación con los tratamientos de control o ningún tratamiento,
utilizando la Escala de extracción de cabello del Hospital General de
Massachusetts o la Escala de gravedad de la tricotilomanía del Instituto
Nacional de Salud Mental (DME -1,66, 95%). CI -2,31 a 1,02).
- Una revisión Cochrane de 2013 de ocho pequeños ensayos
aleatorizados examinó el efecto de la farmacoterapia para la TTM
(Rothbart, 2013). En general, no hubo evidencia de la eficacia de los
ISRS para TTM. En dos ensayos incluidos, la fluoxetina no fue más
eficaz que el placebo para reducir la calificación media de gravedad de
los tirones de cabello. Se encontró que la clomipramina es más eficaz
que el placebo en un estudio pequeño, aunque 3 de 10 participantes
que recibieron clomipramina abandonaron debido a los efectos adversos
relacionados con el fármaco (Ninan, 2020)
 - La eficacia del modulador de glutamato N-acetilcisteína se evaluó en un
pequeño ensayo aleatorizado que incluyó a 50 adultos con TTM (Grant,
2009). La N-acetilcisteína fue más eficaz que el placebo para reducir los
síntomas de arrancarse el cabello según lo medido con la Escala de
arrancarse el cabello del Hospital General de Massachusetts. Un ensayo
posterior en niños y adolescentes no encontró ningún efecto beneficioso
de la N-acetilcisteína en comparación con el placebo (Bloch, 2013)

Partiendo de lo descrito, es destacable la evidencia que sustenta la ineficacia del

tratamiento con ISRIS, lo cual aumenta aun mas la brecha entre TOC y
tricotilomanía. En el tratamiento actual se puede observar cómo el diagnostico
tenido en cuenta es “TOC”, dado que se lleva el ISRS a dosis máxima y se utiliza
risperidona para disminuir el tono dopaminérgico. Sin embargo, basándonos en la
evidencia previamente descrita, considero cambiar la sertralina a clorimipramina +
N-acetilcisteina, suspendiendo el antipsicótico, teniendo en cuenta los efectos a
largo plazo (Riesgo/Beneficio). Observo que desde el punto de vista clínico, se
está perdiendo de vista la alopecia, siendo esta una de las principales
preocupaciones de la paciente. Esta afirmación es sustentada en el inicio de ácido
valproico, conociendo la importante alopecia que genera este fármaco;
Suspendería progresivamente el tratamiento con este fármaco.

DIAGNÓSTICO

Lista 2:
TOC
Trastorno negativista desafiante
Lista 3:
Espectro del trastorno bipolar
Trastorno límite de personalidad

Diagnósticos principales DSM 5:

o Tricotilomanía
o Trastorno depresivo mayor
 Con características atípicas
 Sin síntomas psicóticos
  Con síntomas de ansiedad grave
o Alopecia como alteración orgánica que agrava el cuadro
o Buena red de apoyo psicosocial.

Mecanismos de defensa:
- Abstracción
- Desplazamiento
- Alternancia entre devaluación e idealización.

BIBLIOGRAFÍA

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