Código: FBE.

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HISTORIA CLÍNICA DE PSICOLOGÍA
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l. DATOS PERSONALES

No. Historia:____________ Fecha:_____________

Nombres:________________________________________
Apellidos:______________________________
Documento de identidad: T.I.___ C.C.___ No. _______________________________
Edad:______________ Sexo:__________ Estado Civil:______________
Lugar y fecha de
Nacimiento:________________________________________________________________
Carrera:_______________________ Código:_______________ Semestre:___________
Nivel:________
Créditos cursados: ____________ Créditos Aprobados: ____________
Promedio Acumulado: ________ Promedio del Semestre Anterior: _______
Dirección
actual:________________________________________________________________________
Teléfono: _____________
Dirección de la Familia: _____________________________________
Ciudad:____________________
Teléfono: _______________

Ha recibido algún tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico:

_________________________________________________________________________________
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ll. MOTIVO DE CONSULTA:

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lll. DEFINICIÓN DEL PROBLEMA:

● EVOLUCIÓN:_________________________________________________________________________________
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● CAUSAS:____________________________________________________________________________________
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● ACCIONES REALIZADAS EN BUSCA DE SOLUCIÓN:

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● IMPLICACIONES: (a nivel familiar, social, académico, etc.):

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lV. ESTRUCTURA Y FUNCIONALIDAD FAMILIAR:

● FAMILIOGRAMA:

MIEMBRO PARENTESCO EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN

● VINCULOS AFECTIVOS CONFLICTIVOS Y REDES DE COMUNICACIÓN:

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V. HISTORIA PERSONAL:

● INFANCIA:
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● ADOLESCENCIA:
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VI. HISTORIA ESCOLAR:

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VII. OBSERVACIONES: (descripción física, lenguaje no verbal, actitud, etc.)

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VIII. DIMENSIONES:

● COMPORTAMENTAL:
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● AFECTIVA:
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● SOMATICA:_______________________________________________________________________________
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● COGNITIVA:_______________________________________________________________________________
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● SOCIAL:
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IX. PRUEBA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS:

● PERSONALIDAD:__________________________________________________________________________
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● INTELIGENCIA:
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● HABILIDADES:_____________________________________________________________________________
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● OTRAS:__________________________________________________________________________________
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X. IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA:
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XI. TRATAMIENTO A SEGUIR:

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EVOLUCIÓN

Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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Sesión No. ________ Fecha: ______________________

Objetivo:
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Descripción:
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EVALUACIÓN REALIZADA POR: ____________________________________

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03 Abril 23 de 2009 - Inclusión de Documento de identidad.