EXPERIENCIA EN LA IMPLEMENTACIÓN DEL

PROCESO AUDITORÍA CLÍNICA DE CALIDAD Y

RECUPERACIÓN DE CARTERA EN
FUNDACIÓN CLÍNICA INFANTIL CLUB NOEL

LUZ MYRIAM CLAROS

G.
MD-MsC
MARIA EUGENIA MERA
G.
MG GERENCIA SERVICIOS EN
SALUD
La Eficiencia Clínica, Administrativa y
Financiera Nuestro Reto

Optimizar los recursos humanos, físicos, tecnológicos y

financieros, que faciliten el buen funcionamiento de los
procesos organizacionales, impactando positivamente
en la eficiencia y la eficacia; propendiendo por la
rentabilidad social, el equilibrio financiero y su
permanencia en el tiempo.
La Fundación Clínica Infantil ha venido fortaleciendo sus procesos
clínicos, financieros y administrativos con el objetivo que permita una
trazabilidad clara y precisa para la gestión del cobro de los servicios
prestados a nuestros diferentes clientes.

Es por ello que contamos con áreas que tienen actividades fundamentales
que soportan este propósito y que constantemente evolucionan a las
necesidades que exige continuamente nuestro sistema de salud.

Fundamentado en el SGC con énfasis en gestión del riesgo y en la

Circular 030 de 2013 y la Resolución 6066/2016, Resolución 372 /2017
se ajustaron además del proceso de Cartera, los procesos de Facturación,
Cuentas Médicas y Auditoría Clínica de Calidad.
PROCESOS INTERRELACIONADOS

Cartera

PRESTACIÓN
Cuentas Facturación
DE
Médicas SERVICIOS

Auditoría
Clínica de
Calidad
 AUDITORIA CLINICA DE CALIDAD

AUDITORIA DE HISTORIA CLÍNICA

Resolución 1995 de 1999 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE
LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO

MUESTRA ALEATORIA CRITERIOS DE INCLUSIÓN

Índice de confianza 95%

CRITERIOS CRITEROS NO
UCI HOSPITALIZADOS URGENCIAS CIRUGIA
CRITICOS 80% CRITICOS 20%

HALLAZGOS ANALIZADOS Y DESAGREGADOS

POR SERVICIO, ESPECIALIDAD Y PROFESIONAL

COMITÉ DE HISTORIAS COMITÉ DE AUDITORIA COMITÉ DE LIDERES

CLINICAS CLÍNICA DE CALIDAD DE PROCESO
 CRITERIOS DE INCLUSIÓN DE HISTORIAS
EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN.

URGENCIAS
• OBSERVACIÓN MAYOR A 6 HORAS
• PACIENTES DE NEUROCIRUGÍA.
HOSPITALIZACIÓN
• ESTANCIAS MAYORES A 4 DIAS
• POST QUIRÝRGICOS DE
ORTOPEDIA, UROLOGÍA Y NEUROCIRUGÍA
• ENFERMEDADES CRÓNICAS
NEFROLOGÍA, REUMATOLOGÍA, NEUROLOGÍA (PCI)

UNIDAD DE CUIDADO INTENSIVO

• CUMPLIMIENTO DE CRITERIOS DE ESTANCIA EN CIRUGIA
INTENSIVO O INTERMEDIO • NEUROCIRUGIA
• VERIFICACIÓN DE COHERENCIA DE ENTRE EL • ORTOPEDIA
PLAN DE MANEJO Y ORDENES MÉDICAS REEMPLAZOS DE CADERA; ARTROSCOPIAS.
• PERTINENCIA DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS Y • UROLOGÍA
PROCEDIMIENTOS HIPOSPADIAS; NEFROLITIASIS.
• REVISIÓN DE INDICACIÓN CLÍNICA Y • CIRUGÍA PEDIATRICA
ADHERENCIA A INDICACIÓN INVIMA DE FUNDUPLICATURAS; DECORTICACIÓN PULMONAR;
MEDICAMENTOS DE ALTO COSTO PECTUS; MALROTACIÓN INTESTINAL
 SEGUIMIENTO A ORDENAMIENTOS NO PBS

REVISIÓN DE LA TOTALIDAD DE ORDENAMIENTOS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO RÉGIMEN SUBSIDIADO

FORMATOS DE JUSTIFICACIÓN
ORDENAMIENTOS MIPRES DE MEDICAMENTOS NO PBS
(CTC)

CUMPLIMIENTO DE NORMATIVIDAD; PERTINENCIA Y DOSIFICACIÓN

 ACTIVIDADES DE APOYO

• EMISIÓN DE CONCEPTOS A FACTURACIÓN

• DIFUSIÓN DE ACTUALIZACIONES DE NORMATIVIDAD A MÉDICOS Y ENFERMERAS
• ENLACES CON AUDITORES CONCURRENTES Y GESTIÓN DE AUTORIZACIONES ESPECIALES
• PARTICIPACIÓN EN COMITÉS TÉCNICOS ASISTENCIALES POR SERVICIO.
• REALIMENTACIÓN PERSONALIZADA A MÉDICOS POR HALLAZGOS EN HISTORIA CLÍNICA.
• DEFINICIÓN DE CRITERIOS A EVALUAR EN ADHERENCIA A GUÍAS CLÍNICAS.
 TIPS

• SEGUMIENTO A CONCENTRACIÓN DE AYUDAS DIAGNÓSTICAS

• DEFINICIÓN DE CRITERIOS PARA EVALUACIÓN DE ADHERENCIA A GUÍAS
• GENERAR ALERTAS A LAS ASEGURADORAS SOBRE UTILIZACIÓN DE TECNOLOGÍAS POR
FUERA DEL PLAN DE BENEFICIOS EN SALUD.
D ADMISIONES Y FACTURACIÓN
ES
C
E
N
Ayudas Admisiones
T Diagnosticas Urgencias
R
A
LI
Z
Hospitalización
A Salas y Uci
D
A

Cirugía

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 TIPS PROCESO DE FACTURACIÓN

• Seguimiento a través de Pre - Cierre semanal (Reporte de

Cuentas que genera Software)
Elaboración de Precierres. • Garantiza Facturación oportuna de servicios prestados, previo
al cierre final (ultimo día mes).
• Participan Coordinadores de Áreas.

• Cuentas de pacientes de larga estancia.

Realizar Cortes de Facturación. • Facturación separada POS vs No Pos, según normatividad.

• Entrega diaria de Facturas de los diferentes puntos al Área de

Realizar Entrega de Facturación. Facturación Central, para su respectiva auditoría.

• Armado de cuentas - generación y validación de RIPS

• Radicación ante la aseguradora
Seguimiento a la Radicación. • Mínimo el 80% de la facturación es radicada durante los
primeros 10 días del mes.

• Informe al Área de Cartera con los motivos por los cuales quedo
Realizar Informe de Pendientes. pendiente facturación por radicar.
 DEPARTAMENTO DE CUENTAS MÉDICAS

-Solución de Glosas:

*Notifica Gestion citas Realimenta a

*Subsana la Generar Generar
Glosa a de los Servicios
Recepción Cuentas glosa y conciliación actas notas debito de los
radica las /compromis o crédito de
de Glosas Medicas de glosas hallazgos
por el Dpto. Glosas respuestas con las EPS os de pago las glosas para cerrar
de Cartera (Formato de glosa (t (según con base a la efectivas brechas de
norma) glosa para depurar
Remision de normativida futuras
Glosas) * d) conciliada. la cartera glosas.

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 DEPARTAMENTO DE CUENTAS MÉDICAS

-Solución de Devoluciones:

Si la Genera
Recepción Notifica devolución actas Retroalimen
Analista de Subsana el es reiterada soporte que Entrega ta a los
de
notificación cuentas las motivo de la por la se subsano soportes al Servicios de
devolucione devolución , entidad, se el motivo de Departamen los hallazgos
de
Devolucione s (Formato dentro del gestiona cita la to de para cerrar
s por el de Remisión mismo mes de devolución, cartera, para brechas de
de de conciliación y se deja en gestión de futuras
Dpto. de
Cartera Devolucione notificada. mesa de area de cobro. Devolucione
s) devolucione auditoria en s.
s la entidad..

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 PORCENTAJE NOTIFICACION GLOSA/DEVOLUCION
2017
14.0% $ 6,000,000

12.0% 11.6%
$ 5,000,000

10.7%

10.0% 9.6%
$ 4,000,000

8.0%
7.3%
Axis Title

7.0%
6.8% $ 3,000,000
6.6%
6.0% 6.1%
6.0%

4.3% $ 2,000,000
4.2% 4.1%
3.9% 4.0%
4.0%

3.0% 3.0% 3.0%

2.8%
2.5% 2.5%
$ 1,000,000
2.0%

0.0% $-
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 DEPARTAMENTO CARTERA
Cuenta con cuatro analistas de cartera:
- 3 tienen distribuidas todos los clientes que nos adeuda (38 c/u) que
realizan trazabilidad a la cartera adeudada

Recibir las glosas y devoluciones y

Identificar fechas de radicación en
Descargue de la facturación del cada una de las facturas para
mes inmediatamente anterior
asignarle los días de vencimiento
registrarlas con el fin de
identificar el estado de las
facturas
Conciliar permanentemente las
entidades y realizar el cobro de la
misma

Identificar los pagos realizados, Integrar mensualmente la cartera Presentar informes de estado de
solicitar el cruce y depurar la de sus entidades con los demás cartera a la Dirección
cartera analistas y consolidar información Administrativa y Comité Financiero

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 DEPARTAMENTO CARTERA
Genera el El reporte Se diligencia
- 4. realiza los informes internos, circular 030 la
Se sube a la
Resolución 6066/2016,generado
nueva
y seguimiento al cumplimiento de la
reporte (foto) Se estructura
modificada por Res. 332/2017. plataforma
PISIS el
(foto) cruza con el con las nuevo
novedades
desde la consolidado correspondie reporte y con
de cartera la nueva foto
platafor ntes de:
existente “Ingreso” y/o se asiste a las
Esto con base a unos

ma
anexos internos que nos

del corte a “Actualizació mesas de

indica la trazabilidad de
las facturas

“PISIS” trabajar n”
saneamiento
TIPS PARA LA GESTION DE CARTERA

• Realiza cronograma de trabajo para conciliar la cartera y subsanar

diferencias antes de las fechas de conciliación en las mesas de saneamiento
y así optimizar el tiempo durante la jornada. (RECONCOMIENTO A LA
GOBERNACION Y SECRETARIA DEPARTAMENTAL DE SALUD)

• Para el alistamiento de la conciliación ante las mesas de saneamiento se

realiza un listado con las entidades reportadas en la Circular 030 de 2016
con el propósito de que estas sean programadas y citadas dentro del
cronograma correspondiente a Club Noel.

• El día de las mesas de saneamiento asiste la Dirección Administrativa en

compañía de los analistas de cartera con el propósito de abarcar todas las
entidades citadas y generar los anexos No. 1 y No. 2 para así cerrar los
acuerdos de pago.

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

 CARTERA RECONOCIDA
Octubre 2017

VALOR TOTAL
% CARTERA CORRIENTE % CARTERA VENCIDA % CARTERA RECONOCIDA %
CARTERA
$ 32.053.727.291,00 100% $ 14.845.300.098,00 46% $ 17.208.427.193,00 54% $ 16.548.836.220,00 96%

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel

Gracias

Julieth Cardona - Cel 321 841 9159 - FCI Club Noel