Evaluacion Acreditacion C.S. SAN JOSE

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD
ACREDITACIÓN DE CENTRO DE SALUD SAN JOSE
PORCENTAJE DE ESTANDARES CUMPLIDOS PARA ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL
ESTABLECIMIENTO SUPERVISADO: CENTRO DE SALUD SAN JOSE
SUPERVISADO POR: COMITÉ DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION - SEDES SANTA CRUZ

RESUMEN DE ESTANDARES codigos Promedios
Parciales
ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACA) ACA 89
EVALUACION DEL PACIENTE (EDP) EDP 1
ATENCION A LOS PACIENTES (AAP) AAP 1
DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (DPF) DPF 1
EDUCACION Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA EPF 79
GOBIERNO LIDERAZGO Y DIRECCION (GLD) GLD 1
FORMACION Y CALIFICACIONES DEL PERSONAL (FCP) FCP 96
GESTION Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC) GMC 1
CONTROL DE INFECCIONES EN ESTABLECIMIENTOS (CIES) CIES 51
MANEJO DE RS EN ESTABLECIMIENTOS (MRES) MRES 85
BIOSEGURIDAD (BIOS) BIOS 83
GESTION DE LA INFORMACION (GIN) GIN 1
GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES (GSI) GSI 1
PROMEDIO TOTAL 38
Santa Cruz, de 2017
CUMPLIMIENTO DE ESTANDARES DE ACREDITACION
ESTABLECIMIENTO: CENTRO DE SALUD SAN JOSE
FECHA: 25 DE MAYO 2017
ACA
GSI EDP
100
GIN AAP
50
BIOS DPF
0
MRES EPF
CIES GLD
GMC FCP
PORCENTAJE LOGRADO 38 %
SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACA)
ACA.1 Los pacientes tienen acceso a los servicios del establecimiento de salud en función de sus
necesidades de atención y de acuerdo a la misión, el nivel y los recursos del establecimiento
(OBLIGATORIO)
Parámetros de evaluación Medios de verificación Observaciones
SI NO
1. Se facilita a los pacientes, (El cumplimiento de uno de los medios de verificació n califica el
població n y a otros centros de estándar)
atenció n relacionados con el
establecimiento la informació n sobre • Guía de informació n al
usuario 100
los servicios, los horarios y sobre el
proceso de obtenció n de atenció n • Línea telefó nica se cuenta con numero de
preferentemente en el idioma de la gratuita celular del centro de salud
regió n. 0
• Boletines informativos
0
• Página Web 0
• Panel informativo
grá fico 0
• Medios de informació n
audio visuales 0
2. Durante el primer contacto, se · Unidad de

proporciona al paciente y a la informaciones 100
població n informació n referente a su
requerimiento o necesidad. · Funcionario encargado
con capacitació n técnica
y en relaciones humanas,
preferentemente con
conocimiento del idioma 100
de la regió n
3. En base al primer contacto, se • Manual de procesos,

comprueba que las necesidades del operaciones y
paciente se adaptan a la misió n y procedimientos acordes a
nivel de atenció n. la misió n y al nivel de 100
atenció n
4. Se admite a los pacientes sin • Registro de admisió n 100

discriminació n, se informa de los • Registro de referencia
servicios con los que cuenta, y se
registra la referencia si procede 100
TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 55
ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisión de pacientes. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Para estandarizar el proceso de • Manual de Organizació n
admisió n se utilizan normas y y Funciones 100
procedimientos.
1. Para estandarizar el proceso de
SERVICIO
admisió nDEPARTAMENTAL DEySALUDSEDES - SANTA CRUZ
se utilizan normas ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
procedimientos.
• Manual de Procesos,
Operaciones y 100
Procedimientos
• Reglamento de Vigencia
de Derechos en la 0 No aplica
Seguridad Social
• Reglamento de
admisió n de los seguros
pú blicos vigentes 100
2. El personal conoce y sigue las • Entrevista al personal

normas y los procedimientos. del á rea de admisió n
100
3. La admisió n urgente de pacientes Verificar en:

se regula a través de normas y •Manual de organizació n
procedimientos. y funciones 100
Operaciones y
Procedimientos 100
4. La observació n de pacientes se • Verificar existencia de

regula a través de normas y Normas y Protocolos de
protocolos. atenció n 100
5. Cuando no hay espacio disponible Verificar existencia de:

en el servicio o unidad, la gestió n de •Manual de
los pacientes se regula a través de las Procesos, Operaciones y 100
normas y los procedimientos Procedimientos
establecidos. • Formulario de
Referencia 100
ACA 1.1.1 Los pacientes con necesidades urgentes o inmediatas tienen prioridad en su evaluación y
tratamiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento ha determinado • Protocolos de atenció n

criterios para dar prioridad a los de Emergencias 100
pacientes con necesidades
inmediatas.
• Manual de procesos,
operaciones y 100
procedimientos
2. Se prepara al personal para poner • Entrevista al personal
en prá ctica estos criterios. que participo en el
programa de 0
capacitació n (3) se realiza dentro de la
formacion profesional
3. Se da prioridad a los pacientes • Observació n en el
sobre otros segú n la urgencia de sus servicio 100
necesidades
SERVICIO DEPARTAMENTAL
3. Se da prioridad DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ
a los pacientes ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
sobre otros segú n la urgencia de sus
necesidades
• Entrevista al personal
(3) 100

ACA.1.3 El establecimiento procura reducir las barreras físicas, idiomáticas, socioculturales u otras
que impidan el acceso y la provisión de atención. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los Establecimientos de Salud han • Verificar documento de

identificado las barreras de la identificació n de barreras
població n del á rea de influencia. 0
2. Existe un proceso para superar o • Verificar documento de

reducir las barreras durante el soluciones para eliminar 0
proceso de admisió n. barreras
3. Estos procesos está n • Entrevista a 3
implementados. funcionarios
involucrados en el 0
proceso
TOTAL PROMEDIO CARPETA

HOSPITALIZACION
CONTINUIDAD DE LA ATENCION
ACA.2 El establecimiento de salud diseña y desarrolla procesos que permiten la
continuidad de la atención en el mismo y la coordinación entre los diferentes
profesionales de salud, servicios y otros establecimientos proveedores de servicios.
(OBLIGATORIO)
Parámetros de evaluación Medios de Observaciones
verificación SI NO
1. Las autoridades del establecimiento • Manual de procesos,
y servicios diseñ an e implementan operaciones y
procedimientos que facilitan la procedimientos
continuidad y la coordinació n de la 100
atenció n.
2. La indicació n de transferencia • Reglamento de

dentro del establecimiento se Transferencia 80
determina mediante normas o criterios
establecidos. • Manual de procesos,
operaciones y 80
procedimientos
3. La continuidad y coordinació n son Verificar atenció n 24

evidentes a lo largo de todas las fases horas de: 100 se atiende 12 horas
de atenció n al paciente. continuas y 12 horas de
emergencias
• Admisió n o Vigencia
de derechos 100
• Rol de turnos de
personal de salud: 100
• Urgencias 100
• Emergencia de
especialidades 0
• Servicios de
diagnó stico 0
• Servicios de
tratamiento 0
• Insumos y
medicamentos 100
• Servicios generales 100
4. Se coordina la atenció n entre el • Manual de procesos 100
servicio de urgencias y las unidades de
hospitalizació n. • Expediente clínico (5) 100
• Actas del comité de
Auditoria Médica 0
5. Se coordina la atenció n entre los • Manual de procesos 100
servicios de diagnó stico y de • Expediente clínico (5) 100
tratamiento.
Auditoria Médica 0
6. Se coordina la atenció n entre los • Manual de procesos 0
servicios quirú rgicos y no quirú rgicos. • Expediente clínico
0
(5)
6. Se coordina la atenció n entre los
SERVICIO
servicios DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES
quirú rgicos y no quirú rgicos. - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES

Auditoria Médica 0
7. Se coordina la atenció n entre el • Verificar en
establecimiento de salud y otros expediente clínico 50
establecimientos de atenció n.
• Formularios de
referencia y 100
contrarreferencia
• Convenios
interinstitucionales 0
8. Se identifica a los responsables de la • Manual de procesos,
coordinació n con otros operaciones y 100
establecimientos de atenció n. procedimientos
ACA.2.1 En todas las etapas de la atención, existe uno o varios profesionales calificados
e identificados como responsables de la atención al paciente. (OBLIGATORIO)
verificación SI NO
1. El o los profesionales responsables • Verificar en 5
de la atenció n al paciente están expedientes clínicos
identificados. sello y firma del
responsable
100
2. El o los profesionales responsables • Verificar documentos
está n calificados para asumir la en el file de personal
responsabilidad de la atenció n.
100
3. El o los profesionales responsables • Entrevista al personal
de la atenció n está n identificado ante (3)
el personal del establecimiento.
100
ACA.2.2 La información sobre la atención al paciente y la respuesta del paciente a ésta

se comparte entre médicos, enfermeras y otros profesionales de salud durante cada
cambio de personal, entre turnos y durante los traslados entre unidades.
(OBLIGATORIO)
verificación SI NO
1. Existe un procedimiento de registro • Verificar en Manual
y transferencia de informació n de de procesos,
pacientes entre profesionales del operaciones y
establecimiento. procedimientos 100
• Registro de
transferencia 100
2. Existe el registro de transferencia de • Verificar en 5
la informació n entre profesionales de Expedientes clínicos
salud de manera continua o en
momentos clave de la atenció n.
90
3. La informació n intercambiada • Verificar en 5

incluye el estado de salud del paciente. Expedientes clínicos
(sello y firma del
responsable) 95
incluye un informe de la atenció n Expedientes clínicos
prestada. (sello y firma del
responsable) 90
incluye la evolució n del paciente. Expedientes clínicos
(sello y firma del
responsable) 90
6. Cuando se produce una • Verificar en 5
transferencia, se registra el motivo de Expediente clínicos
la misma. (sello y firma del
responsable)
100
ACA.2.3 El expediente clínico del paciente está a disposición de los profesionales de

salud que participan en la atención del paciente, para facilitar el intercambio de
información. (OBLIGATORIO)
verificación SI NO
1. Una norma establece cuáles son los • Verificar en
profesionales con acceso al expediente Reglamento de manejo
clínico del paciente. y uso del Expediente
Clínico
0
2. El expediente clínico está a • Reglamento de
disposició n de estos profesionales y manejo y uso del
bajo la custodia de enfermería o Expediente Clínico
archivo clínico. 95
(3) 90
3. Para garantizar la transmisió n de la • Verificar en 5
informació n má s reciente se actualizan expedientes clínicos
adecuadamente los expedientes
clínicos.
100
TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 71.25
TOTAL PROMEDIO CARPETA 82

ALTA, REFERENCIA Y SEGUIMIENTO
ACA.3 En el Reglamento de manejo del expediente clínico existe un procedimiento para dar el
alta o referir a los pacientes. (OBLIGATORIO)
Parámetros de evaluación Medios de verificación SI NO Observaciones
1. Existe un proceso organizado para • Manual de procesos,

dar el alta o referir a los pacientes. operaciones y
procedimientos
100
2. El alta o la referencia considera las • En 5 Expedientes
necesidades de continuidad de Clínicos 90
atenció n al paciente.
• Protocolos de atenció n
90
3. Se utilizan criterios para • Protocolos de atenció n
determinar que el paciente está 100
preparado para el alta.
• En 5 Expedientes
Clínicos 100
ACA.3.1 El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos de

salud para garantizar referencia oportuna y adecuada o la necesidad de otro tipo de apoyo
posterior al alta. (OBLIGATORIO)
1. El proceso de planificació n del alta • Manual de procesos,

tiene en cuenta la necesidad tanto de operaciones y
servicios de apoyo como de procedimientos
continuidad de atenció n 100
• Protocolos de atenció n
90
• En 5 Expedientes
Clínicos 90
2. El establecimiento conoce los • Listas de
establecimientos de referencia de su establecimientos de
entorno. referencia (Isocronas)
100
• Convenios y contratos
sujetos a las normas
vigentes.
100
3. Las referencias se realizan a • En 5 expedientes
establecimientos específicos de la clínicos copia del
misma zona de procedencia del formulario de referencia,
paciente, siempre que sea posible. con constancia de
recepció n por el
paciente o familiares
100
ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones de seguimiento comprensibles en el

momento de la referencia o del alta. (OBLIGATORIO)
Parámetros de evaluación Medios de verificación si no Observaciones
1. Las instrucciones de seguimiento • En 5 expedientes

tienen son comprensibles. clínicos copia de las
instrucciones de
seguimiento con
constancia de recepció n
por el paciente o
familiares 90
2. Las instrucciones incluyen • En 5 expedientes
cualquier posibilidad de volver por clínicos copia de las
razones de seguimiento. instrucciones de
seguimiento con
por el paciente o
familiares 90
3. Las instrucciones indican en qué • En 5 expedientes
casos será necesario obtener atenció n clínicos copia de las
urgente. instrucciones de
seguimiento con
por el paciente o 100
familiares
ACA.4 Existe un procedimiento de referencia de pacientes a otro establecimiento de salud

para atender las necesidades de continuidad de la atención. (OBLIGATORIO)
1. Existe un procedimiento de • Manual de procesos,

referencia de pacientes que es de operaciones y
conocimiento del personal. procedimientos
100
• Formulario de
Referencia y
contrarreferencia.
100
(3 a 5) 100
2. Los traslados se centran en las • Verificar en 5
necesidades de continuidad de expedientes clínicos
atenció n del paciente.
90
3. El procedimiento contempla el • Manual de procesos,
traslado de responsabilidad a otro operaciones y
profesional o centro. procedimientos
100
4. El procedimiento incluye los • Manual de procesos,
criterios que aconsejan un traslado. operaciones y
procedimientos
100
5. El procedimiento incluye la • Manual de procesos,
responsabilidad durante el traslado. operaciones y
procedimientos
100
6. El procedimiento especifica las • Manual de procesos,

situaciones en que no puede operaciones y
producirse traslado. procedimientos
90
7. Los pacientes se trasladan de • Manual de procesos,
manera segura a otras operaciones y
organizaciones. procedimientos
100
ACA.4.2 El establecimiento de destino recibe un informe por escrito del estado clínico del
paciente y de las intervenciones realizadas por el establecimiento de origen. (OBLIGATORIO)
1. Junto al paciente se traslada la • Verificar en 5

informació n clínica relativa a él o un expedientes clínicos
informe médico.
100
2. El informe médico incluye el • Verificar en 5
estado del paciente. expedientes clínicos 90
3. El informe médico incluye los • Verificar en 5
procedimientos u otras expedientes clínicos
intervenciones realizados al paciente.
100
4. El informe médico incluye las • Verificar en 5
necesidades de continuidad de expedientes clínicos
atenció n del paciente.
100
ACA.4.4 El proceso de traslado se documenta en el expediente clínico del paciente.

(OBLIGATORIO)
1. La hoja de referencia debidamente • Verificar en el 100

foliada del evento actual del paciente expediente clínico (3)
referido incluye:
- La constancia de 100
coordinació n con el
establecimiento que
acogerá al paciente.
- Los motivos de la 100

referencia.
- Cualquier 100
circunstancia especial de
traslado.
- Cualquier cambio en la 90
condició n o el estado del
paciente durante el
traslado.
2. La copia de la Hoja de referencia • Verificar en archivo 100

debe retornar al archivo clínico del clínico
establecimiento de origen con la
constancia de recepció n del paciente
por el establecimiento de destino.

EVALUACIÓN DEL PACIENTE (ATENCIÓN INICIAL). (EDP)

EDP. 1. Todos los pacientes atendidos en el establecimiento tienen necesidades de atención
identificadas mediante un proceso de evaluación. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Normas y procedimientos del • Manual de Procesos,
establecimiento definen la Operaciones y
informació n que habrá que obtener Procedimientos
sobre los pacientes hospitalizados y 90
los pacientes ambulatorios.
2. Normas o procedimientos del • Identificar al

establecimiento de salud definen al responsable de realizar
responsable de realizar la evaluació n. la evaluació n 0
3. Normas del establecimiento • Verificar Registro de

identifican la informació n y al pacientes atendidos y
responsable para documentar el admitidos
ingreso del paciente en el servicio de 100
salud.
EDP. 1.1 El establecimiento debe adoptar y utilizar las Normas y protocolos de atención médica
para facilitar la evaluación del paciente y disminuir así la variabilidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los médicos y las autoridades del • Instructivo de 100
establecimiento cumplen con las aplicació n
Normas y protocolos de atenció n • En 5 expedientes
médica. clínicos 100
2. Los médicos y los directores de los • Verificar Protocolos de
hospitales adaptan las Normas segú n Atenció n al Paciente
los pacientes y los recursos del 100
establecimiento.
3. Los protocolos se revisan • Verificar que las

regularmente actualizaciones de los
Protocolos de Atenció n
se realizan mínimo cada 0
tres añ os
EDP. 1.2 Las evaluaciones se completan en el período establecido por el establecimiento

(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los plazos adecuados para realizar • Verificar en Manual de

la atenció n en las distintas procesos, operaciones y
especialidades se establecen para procedimientos 0
todos los servicios
2. Las evaluaciones se completan en • Verificar tiempos

los plazos establecidos por el ejecutados en 0
establecimiento Expediente Clínico
3. Los resultados de las evaluaciones • Verificar Notas de
realizadas fuera del hospital se Referencia,
verifican al ingreso del paciente en contrarreferencia en 5 0
ésta. Expedientes Clínicos
EDP. 1.3 Los resultados de la evaluación se documentan en el expediente clínico del paciente y se
ponen a disposición de los responsables de su atención. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los resultados de la evaluació n se • Verificar en 5
documentan en el expediente clínico Expedientes Clínicos 90
del paciente.
2. Los profesionales que atienden al • Verificar en 5
paciente encuentran las evaluaciones Expedientes Clínicos
en el expediente clínico del paciente. 90
EDP. 2. La evaluación inicial de cada paciente incluye la evaluación física, psicológica, social y
económica, incluyendo un expediente clínico completo (anamnesis, exploración física,
diagnostico presuntivo y plan de estudios). (OBLIGATORIO)

SI NO
1. A cada paciente que ingresa se le • Verificar en 5
realiza una evaluació n inicial Expedientes clínicos
siguiendo las normas del 0
establecimiento.
3. A cada paciente se le realiza a una • Verificar en 5
evaluació n física inicial. Expedientes clínicos 100
4. Se realiza una evaluació n social y • Verificar evaluació n no contamos con trabajo
econó mica inicial por la trabajadora por Trabajo Social 0 social
social, de acuerdo a un Manual de
normas y procedimientos • Verificar Manual de
normas y 0
procedimientos
5. La evaluació n inicial permite • Verificar en 5
establecer el tipo de atenció n que el Expedientes clínicos 0
paciente necesita

establecer un diagnó stico inicial. Expedientes clínicos 100

conocer cualquier atenció n previa. Expedientes clínicos 100
EDP. 2.1 Las necesidades médicas y de enfermería del paciente se identifican desde la
evaluación inicial. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La evaluació n inicial incluye la • Verificar en
identificació n de las necesidades Expediente clínico (5) 100
médicas del paciente.
2. La evaluació n inicial incluye la • Verificar en
identificació n de las necesidades de Expediente Clínico (5) 100
enfermería del paciente
EDP. 2.1.1 La evaluación médica inicial se documenta en el expediente clínico del paciente
dentro de las primeras 24 horas después de su ingreso. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La evaluació n médica inicial se • Verificar en 5
documenta en la historia del paciente Expedientes Clínicos
dentro de las 24 horas posteriores al 100
ingreso.
2. Cualquier cambio significativo en el • Verificar en 5

estado del paciente desde el ingreso Expedientes Clínicos
se anota en el expediente clínico del 100
paciente.
EDP. 2.1.4 La evaluación inicial de enfermería se documenta en el expediente clínico del

paciente en el espacio de tiempo que fija el establecimiento (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La evaluació n inicial de enfermería • Verificar en 5
se documenta en el expediente clínico Expedientes Clínicos
del paciente en un plazo de tiempo
que cumple las normas del 100
establecimiento.
EDP. 3 Todos los pacientes se reevalúan en determinados intervalos para determinar su

respuesta al tratamiento y para planificar un tratamiento continuado o el alta (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Se reevalú a a los pacientes para • Verificar en 5
determinar su respuesta al expedientes clínicos las 100
tratamiento notas de evolució n
2. Se reevalú a a los pacientes para • Verificar en 5
planificar el alta o la continuidad del expedientes clínicos las 100
tratamiento. notas de evolució n
3. Se reevalú a a los pacientes a • Verificar en 5
intervalos segú n su condició n, plan de expedientes clínicos
atenció n y necesidades individuales. 100
4. La reevaluació n se documenta en el • Verificar en 5

expediente clínico del paciente expedientes clínicos 100
EDP.4 Las evaluaciones y reevaluaciones son realizadas por profesionales calificados

(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se identifica a los profesionales • Verificar en 5
calificados para realizar evaluaciones expedientes clínicos la
clínicas y reevaluaciones dentro del firma y sello del
establecimiento. profesional 100
2. Las evaluaciones de urgencias las • Verificar en 5

realizan profesionales calificados expedientes clínicos la
firma y sello del 100
profesional
3. Las evaluaciones de enfermería las • Verificar en 5

realizan profesionales calificadas expedientes clínicos la
firma y sello del 100
profesional
ANALISIS E INTEGRACION DE LAS EVALUACIONES
EDP.5 Personal médico, de enfermería y otros profesionales y servicios responsables de la

atención al paciente colaboran para analizar e integrar las evaluaciones de los pacientes.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se integran y analizan todos los datos • Verificar en el

y la información de la evaluacion del expediente clínico el
paciente registro de juntas
médicas, interconsultas 0
2. Los responsables de la atenció n al • Verificar firmas y

paciente toman parte en el proceso sellos del personal
responsable de la 100
atenció n
EDP.5.1 Se identifican las necesidades de atención más urgentes o inmediatas. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Las necesidades del paciente se • Verificar en el
priorizan en funció n de los resultados expediente clínico las
de la evaluació n. conclusiones y
sugerencias del aná lisis 100
integral
PROMEDIO ATENCIÓN INICIAL 77
LABORATORIO
EDP. 6 El establecimiento cuenta con laboratorio, que tiene los servicios necesarios para atender las
necesidades de los pacientes, y que cumplen con las normas y la legislación nacional y departamental.
OBLIGATORIO SI CUENTA CON EL SERVICIO.

SI NO
1. El laboratorio cumple con la • Verificar la 0 no se cuenta con
legislació n y normas nacional y autorizació n de ambientes necesario para
departamental vigentes. habilitació n y el laboratorio según las
funcionamiento del 0 normas nacionales
laboratorio de acuerdo a vigentes.
normas establecidas.
EDP. 6.1 El establecimiento dispone de servicios de laboratorio para atender a los pacientes, o
bien puede acceder a ellos mediante acuerdos con laboratorios externos (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se cuenta con servicios de • Verificar que la 0 no se cuenta con

laboratorio adecuados al nivel de infraestructura, recursos ambientes necesario para
complejidad para atender las humanos, insumos y el laboratorio según las
necesidades de los pacientes. materiales respondan al normas nacionales
nivel de complejidad del vigentes.
establecimiento de 0
salud.
2. Se dispone de servicios de • Horarios de atenció n,

laboratorio de urgencias durante las con responsables
24 horas del día asignados con visto
bueno de la direcció n del 0
establecimiento
3. La compra de servicios de • Contratos o convenios SE REALIZA LAS

laboratorios externos se realiza en vigentes con SOLICITUDES
funció n a la norma vigente. laboratorios habilitados. CORRESPONDIENTES DE
FORMA TRIMESTRAL
SEGÚ N LAS ATENCIONES
0 PRESTADAS, PERO NO SE
RECIBE DE ESA FORMA DE
LA GAMU
EDP. 6.2 Existe un programa de seguridad de laboratorio que se controla y documenta (OPCIONAL)
OBLIGATORIO SI SE CUENTA CON EL SERVICIO
SI NO
1. Existe un programa de seguridad • Verificar Normas de
de laboratorio adecuado para los Bioseguridad de
riesgos y peligros encontrados laboratorio 0
2. Existe un plan de contingencia en • Verificar plan de

situaciones de accidentes en el contingencia 0
laboratorio
90
3. El programa se coordina con el • Verificar
programa de gestió n de la seguridad incorporació n en el
del establecimiento Programa de Seguridad 90
del establecimiento
4. Normas y procedimientos escritos • Verificar normas de

regulan el manejo y traslado de Manejo de Residuos
materiales infecciosos y peligrosos só lidos 50
5. Se dispone de los dispositivos de Verificar: •

protecció n y bioseguridad adecuados Que el personal utilice
guantes, gafas
protectoras, mandiles y 90
otros
6. Se capacita al personal de Verificar: •

laboratorio en prá cticas y Programa de 0
procedimientos de bioseguridad capacitació n contínua
• Lista de asistentes 0
7. Se educa al personal de laboratorio Verificar: •
sobre nuevos procedimientos y sobre Programa de 0
materiales peligrosos reconocidos o capacitació n contínua
de reciente adquisició n
• Lista de asistentes
EDP. 6.3 Profesionales con formación, habilidades y experiencia adecuados se encargan de realizar los
examenes de laboratorio y de interpretar los resultados. (OPCIONAL)
SI NO
1. El establecimiento de salud cuenta Verificar: •
con un responsable del servicio de Estructura
laboratorio organizacional 100
(organigrama)
• Manual de
organizació n y funciones 0
• Designació n de
responsable de 100
laboratorio
2. Profesionales y técnicos con la Verificar: •
experiencia y formació n adecuada En manual de cargos el
realizan las pruebas perfil de personal
asignado de
profesionales pató logos
clínicos, bioquímicos y 90
técnicos en laboratorio
• Documentos que
acrediten formació n
profesional o técnica en 100
files personales
3. El laboratorio cuenta con personal • Verificar capacitació n

auxiliar capacitado específica en los files
personales 0
4. Profesionales con experiencia y • Verificar en manual de

formació n adecuadas interpretan y cargos el perfil de 90
reportan los resultados de pruebas de personal asignado
laboratorio
• Sello y firma del
responsable de la
interpretació n y reporte
de los resultados de 100
laboratorio
EDP. 6.4 El establecimiento define el plazo de tiempo para entregar los resultados de las
pruebas de laboratorio. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El laboratorio tiene establecido el • El laboratorio tiene
plazo de entrega de los resultados en establecido el plazo de
base a la norma. entrega de los resultados
en base a la norma. 80
2. Los resultados de laboratorio se • Verificar en 5

entregan en funció n de las expedientes clínicos 90
necesidades del paciente, los
servicios ofrecidos y los • Verificar hora de
requerimientos del personal médico solicitud y hora de
entrega del resultado de 90
la prueba
EDP. 6.5 Todo el equipo y material de laboratorio se revisa, se mantiene y se calibra de manera regular,
conservando los informes de estas actividades (OPCIONAL)
SI NO
1. Existe un programa de gestió n del • Verificar programa de
equipo de laboratorio gestió n de equipo 0
2. El programa incluye la selecció n y • Verificar programa de
adquisició n de equipo gestió n de equipo 0
3. El programa incluye el • Verificar programa de
inventariado de equipo gestió n de equipo 90
4. El programa incluye la inspecció n y • Verificar programa de
las pruebas de funcionamiento del gestió n de equipo 0
equipo
5. El programa incluye la calibració n • Verificar programa de
y el mantenimiento del equipo gestió n de equipo 0
6. Se realiza un seguimiento del • Verificar informes de

programa seguimiento del
programa de gestió n de 0
equipo
7. Se documentan adecuadamente las • Verificar en informes y

pruebas de funcionamiento, de registros
mantenimiento y calibració n del correspondientes 0
equipo
EDP. 6.6 Se dispone de manera regular de reactivos esenciales y de otros suministros. (OPCIONAL)
(Obligatorio si se cuenta con el servicio)
SI NO
1. Se identifican los reactivos y • Verificar la lista de
suministro esenciales de laboratorio rectivos y suministros 90
esenciales
2. El responsable de laboratorio • Verificar participació n
participa en el proceso de adquisició n de jefe de laboratorio en
de los reactivos y suministros en base el ú ltimo proceso de
a la norma vigente, para garantizar la adquisició n 100
disponibilidad oprtuna y adecuada de
los mismos
• Existencia de reactivos falta compra municipal, se
cuenta con rectivos de los
que proporcionan algunos
90 programas nacionales
(tuberculosis, fiebre,
amarilla, VIH)
3. Todos los reactivos está n • Verificar Manual de

almacenados y son distribuidos de procesos, operaciones y 90
acuerdo con las directrices del procedimientos
servicio
• Verificar manual de
distribució n de insumos 50
4. Todos los reactivos se evalú an • Verificar registros de se informan a los

perió dicamente para valorar su evaluació n perió dica diferentes programas
precisió n y sus resultados mensualmente,
50 trimestralmente a los
diferentes programas
5. Todos los reactivos y soluciones • Verificar en sitio

está n etiquetados de forma completa nombre del reactivo o
y precisa solució n, fecha de
vigencia y responsable 80
de su preparació n

EDP. 6.7 Se siguen procedimientos de toma, identificación, manejo, transporte seguro y eliminación de
muestras. (OPCIONAL) (Obligatorio si cuenta con el servicio)
SI NO
1. La solicitud de pruebas se • Verificar Protocolos de
establece mediante procedimientos diagnó stico y 100
definidos tratamiento
• Verificar formularios
de solicitud de pruebas 100
2. La obtenció n e identificació n de • Verificar Manual de

muestras se establece mediante los Procesos 0
procedimientos definidos
3. Existen procedimientos para • Verificar manual de
regular el transporte, almacenaje, Procesos 60
conservació n y eliminació n de
muestras • Observació n directa
60
4. La recepció n y el seguimiento de • Verificar manual de
muestras se establecen a través de Procesos 50
procedimientos definidos
5. Se cumplen los procedimientos • Verificar manual de no se ha obtinido las
definidos cuando se compran Procesos compras municipales hasta
servicios de laboratorios externos la fecha y es el Municipio
0 que realiza estos
procedimientos.
• Contratos con
laboratorios externos 0
EDP. 6.8 Se utilizan normas y rangos establecidos para interpretar e informar de los resultados
del laboratorio clínico. (OPCIONAL) (Obligatorio si cuentan con el servicio)

SI NO
1. El laboratorio ha establecido • Verificar existencia de
rangos de referencia para cada rangos de referencia 0
prueba que se realiza
2. El rango se incluye en el expediente • Verificar inclusió n de
clínico como parte del informe de los rangos de referencia en
resultados de la prueba informe de resultados 90
3. Cuando las pruebas las realizan • Verificar inclusió n de

laboratorios externos, se incluyen los rangos de referencia en
rangos correspondientes informe de resultados 90
4. Los rangos se ajustan a la edad, • Verificar inclusió n de

género y las características rangos de referencia en
geográ ficas de residencia de los informe de resultados de
pacientes que atiende el acuerdo al paciente 90
establecimiento
5. Estos rangos se revisan y se • Verificar actualizació n

actualizan perió dicamente mínima anual 100
EDP. 6.9 Personal calificado se encarga de la gestión del servicio de laboratorio. (OPCIONAL)
SI NO
1. El laboratorio clínico está bajo la • Verificar
direcció n de profesionales calificados cumplimiento de perfil
en la especialidad profesional del jefe de
laboratorio en file de 90
recursos humanos
2. Las responsabilidades incluyen el Verificar: •

desarrollo, actualizació n, Manual de organizació n
socializació n y archivo de normas y y funciones de
procedimientos laboratorio 90
• Manual de procesos y
procedimientos
• Archivo de laboratorio
80
3. Las responsabilidades incluyen la • Verificar registros de
supervisió n administrativa supervisió n 0
administrativa
4. Las responsabilidades incluyen el • Verificar registros de se cuenta con registro de
mantenimiento de programas de control de calidad control de calidad del
control de calidad vigentes 90 programa de tuberculosis
5. Las responsabilidades incluyen la • Verificar actas de dentro del programa de

participació n en el proceso de proceso de contratació n Tuberculosis se realiza de
contratació n de servicios de manera trimestral
laboratorio de establecimientos 0
externos
6. Las responsabilidades incluyen el • Verificar registros de

control y seguimiento de los servicios control y seguimiento
de laboratorio perió dico y actualizado
de los servicios de 0
laboratorio

PROMEDIO LABORATORIO 46

ATENCIÓN A LOS PACIENTES (AAP)

AAP.1 La atención uniforme a los pacientes está establecida en normas, procedimientos y
programas de salud vigentes en la legislación nacional. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las instancias responsables de la • Manual de
gestió n en salud y las autoridades del organizació n y funciones 100
establecimiento determinan procesos
de atenció n uniformes, basados en la • Manual de procesos,
legislació n vigente. operaciones y 100
procedimientos
• Normas y protocolos
de atenció n 90
2. La calidad de la atenció n es • Verificar las actas de

uniforme en los diferentes servicios. Comité de Gestió n de
calidad y auditoria 0
médica.
• Resultados de
supervisió n por 90
autoridad competente
AAP.2.1 La atención suministrada a cada paciente se planifica y se anota en su expediente

clínico. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se planifica la atenció n para cada • Verificar en 5
paciente. expedientes clínicos 100
2. La atenció n planificada para cada • Verificar en 5
paciente se registra en el expediente expedientes clínicos 100
clínico.
3. Se lleva a cabo la atenció n • Verificar en 5
planificada. expedientes clínicos 90
4. La atenció n facilitada a cada • Verificar en 5
paciente se anota en el expediente expedientes clínicos 100
clínico.
AAP. 2.2 El personal autorizado para realizar órdenes o prescripciones médicas las escribe
en un lugar específico del expediente clínico (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las ó rdenes o prescripciones se • Verificar en 5
registran. expedientes clínicos 100
2. Só lo puede hacerlas el personal • Verificar en 5

autorizado. expedientes clínicos
firma y sello del médico 100
tratante
3. Las ó rdenes se hallan en un lugar • Verificar en 5
específico en el expediente clínico del expedientes clínicos 100
paciente.
AAP.2.3 Los procedimientos realizados se anotan en el expediente clínico del paciente. (OBLI
SI NO
1. Los resultados de los • Verificar en 5
procedimientos realizados se expedientes clínicos
introducen en el expediente clínico del 100
paciente.
AAP.2.4 Los profesionales en salud autorizados tienen acceso a los registros de otros
profesionales, de acuerdo con la normas de el establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los registros está n disponibles para • Revisar en 5
todos los profesionales responsables expedientes clínicos 100
de la atenció n del paciente
médico (3 mínimo) 100
AAP.2.5 El plan de atención del paciente se revisa cuando los cambios en el estado del
paciente lo requieran. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El plan de atenció n se va • Verificar en 5
modificando segú n los cambios en las expedientes clínicos 100
necesidades de los pacientes.

SEVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
CONSULTA EXTERNA
AAP. 3 El establecimiento de Salud cuenta con un Servicio organizado de consulta externa de
acuerdo a su nivel de complejidad (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Existe un panel de informació n • Panel de informació n
respecto a nombres de profesionales respecto a los
y especialidades, horarios de atenció n profesionales, horarios
y asignació n de consultorios. de atenció n y asignació n 50
de consultorios.
2. Existe un sistema de señ alizació n • Sistema de 50

visible y comprensible. señ alizació n
• Entrevista a 3 50
pacientes
3. Existe una sala de recepció n, • Verificar ambientes SE CUENTA CON
espera y bañ os con el mobiliario por muestreo AMBIENTE DE ESPERA,
necesario PERO NO CON TODO LO
10 REQUERIDO.
AAP.3.1 Sistema de obtención de la atención (OBLIGATORIO)

1. Existe un sistema y proceso • Verificar Manual de
definidos para la obtenció n de procesos, operaciones y
atenció n médica procedimientos 75
2. Existe un ambiente adecuado para • Verificar el ambiente

la espera de obtenció n de la atenció n 10
3. Existe personal responsable del • Recursos humanos

sistema de obtenció n de atenció n asignados a este servicio. 100
• Manual de funciones 100

• Memorando de
designació n 100
4. El tiempo de espera para la • Manual de procesos,
obtenció n de la atenció n se cumple de operaciones y 75
acuerdo a las normas del procedimientos
establecimiento
• Hora de inicio de
actividades del personal 100
responsable
AAP. 3.2 El servicio de consulta externa cumple con las normas establecidas, referentes a
infraestructura, equipamiento, recursos humanos y funcionamiento (OBLIGATORIO)
1. Existe el servicio de consulta • Panel de informació n no se cuenta con

externa en las especialidades que respecto a las 0 especialidades
correspondan al nivel de especialidades medicas
complejidad.
• Observació n directa 0
de la existencia de 0
atenció n
SEVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
2. El consultorio externo debe contar • Verificar ambientes NO CUENTA CON

con ambientes adecuados para por muestreo de LAVAMANOS EN
proporcionar privacidad y acuerdo a anexo CONSULTORIO DE LA
tranquilidad al paciente. 50 PARTE MEDICA DE LOS
MEDICOS DE PLANTA.
3. El consultorio externo cuenta con • Existencia de el consultorio no

el mobiliario, instrumental y inventario actualizado cuenta con los
equipamiento de acuerdo a la 10 equipamientos
especialidad necesarios
• Comprobar existencia
y funcionamiento
aleatoriamente (10
items) 10
4. El establecimiento cuenta con • Listado de personal del NO SE CUENTA CON LO

recursos humanos calificados de servicio en recursos SUFICIENTE DE RRHH
acuerdo a nivel de atenció n en la humanos PARA EL
consulta externa 75 ESTABLECIMIENTO
• File de personal (2 por SE CUENTA CON TODOS

disciplina) LOS FILES DE RRHH CON
100 QUE SE CUENTA.
5. El servicio de consulta externa • Manual de

cuenta con normas de organizació n y organizació n y funciones 75
funcionalidad
Operaciones y 50
Procedimientos
• Manual de cargos SE ENTRGA LOS RIP A
100 TODO EL PERSONAL DE
SALUD
• Rol de turnos de
personal que garantice
funcionamiento
continuo 100
• Memorando de
designació n del
responsable del servicio 100
• Instrumentos de
registros de atenció n 100
6. La atenció n de pacientes de • Normas y Protocolos
consulta externa está regulada por de atenció n 100
normas y protocolos
• Actas del Comité de NO SE CUENTA CON
Auditoria 0 COMITÉ DE AUDITORIA

ODONTOLOGÍA
AAP. 4 El establecimiento de salud cuenta con servicio de Odontología. (OPCIONAL) (Obligatorio

si cuenta con el servicio)
Medios de verificación Observaciones
Parámetros de evaluación SI NO
• Verificar panel de
informació n respecto a
1. Existe un panel de informació n los profesionales,
respecto a nombres de profesionales, horarios de atenció n y
horarios de atenció n y asignació n de 0
asignació n de
consultorios consultorios
• Verificar sistema de
señ alizació n 80
2. Existe un sistema de señ alizació n
adecuado, visible y comprensible • Entrevistar a 3 - 5
pacientes 80
• Verificar ambientes por 0 NO SE CUENTA CON
3. Existe una sala de recepció n, espera y muestreo 0 BAÑOS
bañ os con mobilario necesario
AAP. 4.1 sistema de obtención de la atención. (OPCIONAL) (Obligatorio si cuenta con el servicio)

1. Existe un sistema y proceso definido • Verificar manual de

para la atenció n ordenada de los procesos, operaciones y 90
pacientes prodecimientos
• Verificar el ambiente SOLO SE CEUNTA CON
UN AMBIENTE EN
2. Existe un ambiente adecuado de 50 TODA LA INSTITUCION
espera para la obtenció n de atenció n
3. Existe personal responsable para • Verificar recursos

facilitar la atenció n ordenada de los humanos asignados a este 100
pacientes servicio
AAP. 4.2 El servicio de odontología cumple con las normas establecidas, referentes a
infraestructura, equipamiento, recursos humanos y funcionamiento. (OPCIONAL) (Obligatorio si
cuenta con el servicio)

1. el consultorio de Odontología debe • Verificar ambientes por
contar con ambientes adecuados para muestreo
proporcionar privacidad y tranquilidad 100
al paciente
2. El consultorio de Odontología cuenta Verificar: NO SE CUENTA CON

con el mobiliario, instrumental y • Existencia de inventario 0 EQUIPAMIENTO,
equipá miento de acuerdo al nivel y actualizado INSUMMOS,
especialidad INSTRUMENTAL
• Aleatoriamente NECESARIO EN ELQUE
INSTRUMENTOS
existencia y AMBIENTE
SE CUENTA SE
funcionamiento (10 ENCUENTRA EN MALAS
items) 0 CONDICIONES
3. El establecimiento cuenta con Verificar:

recursos humanos calificados de • Listado de personal del
acuerdo al nivel de atenció n servicio de recursos 50
humanos
• File de personal 100

4. El servicio de consulta odontoló gica Verificar:
cuenta con normas de organizació n y • Manual de organizació n
funcionalidad y funciones 90
operaciones y 90
procedimientos
• Manual de cargos 100
• Memorando de
designació n del
responsable del servicio 100
• Instrumentos de
registro 100
5. La atenció n de pacientes de consulta Verificar existencia de:
odontoló gica está regulada por normas • Normas y protocolos de 0
y protocolos atenció n
• Actas de auditoría del NO SE CUENTA CON
expediente clínico 0 COMITÉ DE AUDITORIA
TOTAL PORCENTAJES CARPETA 60

ENFERMERÍA
AAP.5 El establecimiento cuenta con personal de enfermería organizado en cumplimiento a

normas vigentes (OBLIGATORIO)
• Verificar documentos
1. El establecimiento cuenta con una en file de RRHH
Jefe de Enfermería (seleccionadas
100
preferentemente por Concurso de
Meritos).
2. Existe un ambiente para la jefatura • Verificar ambiente NO SE CUENTA CON

de Enfermería con mobiliario 0 ESTE AMBIENTE
necesario
3. Existe un rol de turno mensual y • Verificar rol de turnos
anual y rol de vacaciones del personal y de vacaciones 100
de enfermería
• Existencia de
4. El establecimiento cuenta con protocolos de 90
protocolos de enfermería, manuales enfermería
de procedimientos y manual de
funciones actualizados y está n a • Manual de funciones 100
disposició n del personal de • Manual de
enfermería. procedimientos 50
• Verificar informe de
5. Se supervisa la correcta aplicació n supervisió n
de los protocolos, manuales de 80
procedimientos y funciones.
• Verificar 5 expedientes
6. El personal de enfermería realiza clínicos
correcto manejo del expediente
clínico de acuerdo a normas (notas de 100
enfermería en forma clara, legible,
colocada de sello y firma)
• Verificar á rea de
7. El establecimiento cuenta con un enfermería
á rea específica de enfermería, que
reú ne los requisitos para dar una 100
atenció n garantizada y libre de riesgo
tanto para el paciente como para el
personal.
• Verificar acceso a NO SE CUENTA CON
vestuario, bañ o y ducha ESTE AMBIENTE PARA
VESTUARIO Y EL
8. En caso necesario, el personal de BAÑ O SE ENCUENTRA
enfermería cuenta con acceso a EN MALAS
vestuario, bañ o, ducha para el 0 CONDICIONES.
personal de turno.

ESTERILIZACIÓN
AAP.11.4 El Establecimiento cuenta con el servicio de esterilización. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. El Establecimiento de salud tiene • Verificar ambientes NO SE CUENTA CON
un ambiente exclusivo con á reas AMBIENTES DE
diferenciadas (lavado, empaque, ESTERILIZACION, SOLO
esterilizació n y almacenamiento) SE LOS REALIZA EN EL
destinado al servicio de 0 AREA DE ENFERMERIA
esterilizació n, contiguo a quiró fano, CON UN PUPINEL.
con circulació n restringida.
2. El servicio tiene un responsable y • Responsable del EN CADA TURNO EL

personal de apoyo. servicio PERSONAL DE
ENFERMERIA SE
20 ENCARGA DE ESTERIZAR
MATERIALES
• Servicio de 24 horas
(rol de turnos) 0
3. Cuenta con normas y • Manuales de

procedimientos establecidos Organizació n y 0
funciones,
operaciones y 0
procedimientos
• Flujograma de
procedimientos visible 0
4. Cuenta con sistemas de Verificar sistemas de
esterilizació n esterilizació n in situ: 0
• Calor seco, 75
• Calor hú medo, 0
• Ó xido de etileno con
autoclave 0
• Desinfecció n de alto
nivel cumpliendo de
recomendaciones del 0
fabricante
5. Se realiza control de calidad • Verificar registro de

perió dico del procedimiento de control de calidad
esterilizació n químico y bioló gico 0
6. Se realiza mantenimiento • Verificar registro de

preventivo de los equipos. mantenimiento
preventivo de equipos 0
7. El personal cumple con las normas • Verificar actas del

de bioseguridad. Comité de bioseguridad 50
8. Los empaques deben tener fecha • Verificar fechas en 5
del día de esterilizació n y fecha de empaques
vencimiento no mayor a 7 días. 90
9. Cuenta con lista de desinfectantes a • Verificar listado

ser utilizados y especificaciones de actualizado y
uso especificaciones de uso 0
del fabricante

GESTION DE MEDICAMENTOS – FARMACIA
AAP.12 Profesionales con formación, habilidades y experiencia adecuados se encargan de la

farmacia, de acuerdo al nivel de atención en base a la normativa vigente (OBLIGATORIO).
SI NO
1. El establecimiento de • Estructura 50 SOLO SE CUENTA 1
salud cuenta con un responsable del organizacional PERSONAL CON
servicio de farmacia, preferentemente (organigrama), LICENCIATURA EN
por concurso de méritos. FARMACIA RESPONSABLE
PERO POR CONTRATO
MUNICIPAL.
• Manual de 100 SE CUENTA EN EL

Organizació n y Funciones
• Designació n 100 SE CUENTA CON

del responsable de DESIGNACION POR
farmacia PARTE MUNICIPAL
2. La farmacia cuenta con • Verificar 60 SOLO SE CUENTA 1

personal auxiliar capacitado capacitació n específica en PERSONAL CON
los files personales LICENCIATURA PARA EL
TURNO SE LA MAÑANA
Y 1 AUX. DE
ENFERMERIA PARA EL
TURNO DE LA TARDE
3. Existe un nú mero • Rol de 0 NO SE CUENTA CON LOS

adecuado de profesionales para turnos ROLES DE TURNO DEL
atender la demanda del servicio de RRHH DE ESTA AREA.
acuerdo a normas
AAP.13 La gestión de medicamentos en el establecimiento se regula de manera eficiente para

atender las necesidades del paciente ajustándose a la ley y las normas vigentes. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se regula la gestió n de • Manual de 90
medicamentos en el establecimiento procesos, operaciones y
para atender las necesidades de procedimientos
medicació n del paciente.
• Existencia 100

de una lista de
medicamentos
concordante con la Lista
Nacional de
Medicamentos Esenciales
LINAME
2. La farmacia y la gestió n • Existencia 80

de medicamentos cumplen las leyes y Reglamento de gestió n de
normas vigentes. medicamentos en base a
la Ley del Medicamento,
Manual de Farmacia
Institucional Municipal, y
sistema Nacional Ú nico
de Suministros
AAP.13.1 Se dispone de una selección adecuada de medicamentos para su prescripción o puede

accederse a ella. (OBLIGATORIO)
1. La lista de • Verificar 100
medicamentos se ajusta a los Lista de medicamentos en
Protocolos de atenció n, a las funció n de Protocolos de
necesidades del paciente y a los atenció n, servicios
servicios que se prestan. ofertados y prevalencia
de enfermedades
concordante con la
LINAME
2. Existe registro de • Registro de 100

medicamentos en stock y de los que medicamentos en stock y
puede accederse rá pidamente a través su existencia física por
de fuentes externas. muestreo
• Listado de 10 SE REALIZA
proveedores inmediatos PREVIAMIENTE CON
de medicamentos que no SOLICITUDES
está n en stock TRIMESTRALES A LA
GAMU
3. Se utiliza un proceso • Verificar 0
participativo para elaborar la lista de actas de Comité de
medicamentos esenciales Farmacia y Terapeú tica

AAP.13.1.4 Existen medicamentos de urgencias disponibles que se controlan y se conservan

seguros cuando están fuera de la farmacia. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El Establecimiento • Verificar 100 SE REALIZA EL
dispone de medicamentos de urgencias stock de medicamentos REQUERIMIENTO DE
en un plazo de tiempo adecuado para en el servicio de FORMA TRIMESTRAL
atender las necesidades de los urgencias PERO LA COMPRA ES
pacientes. MUNICIPAL Y RECIBE
DE FORMA
PERMANENTE.
• Entrevista 100

al personal de farmacia
2. Los medicamentos de • Verificar en 50 FALTA UN LUGAR MAS
urgencias está n protegidos contra el á rea ADECUADO
pérdida y robo.
3. Los medicamentos de • Verificar 100
urgencias se monitorizan y sustituyen reposició n de
en el momento adecuado después de medicamentos en
su utilizació n, caducidad o deterioro. emergencias (kardex)
AAP.13.2 La prescripción y dispensación de medicamentos está definida por normas y

procedimientos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Existen normas y • Verificar 100
procedimientos que definen la Manual de Procesos,
prescripció n y dispensació n segura de operaciones y
medicamentos dentro del procedimientos
establecimiento.
• Manual de 100

Procesos operaciones y
procedimientos
2. Se definen el
procedimiento de registro de la • Documento 100
prescripció n y dispensació n de prescripció n (receta)
y dispensació n
1. Se limita el • Verificar 80

procedimiento del uso excepcional de Manual de procesos
prescripciones verbales de operaciones y
medicamentos y su posterior registro a procedimientos
casos de emergencia.
4. El personal pertinente • Verificar 50

recibe formació n en las prá cticas Plan de capacitació n
correctas de prescripció n y continua
dispensació n de medicamentos.
• Entrevista a 50 SOLO SE CUENTA CON 2

al personal (3) PERSONAL ES ESTA
AREA
AAP.13.2.1 El establecimiento identifica a los profesionales calificados y autorizados para la

prescripción de medicamentos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Só lo los médicos y • Firma y 100
odontó logos autorizados por el SELLO del médico en las
establecimiento, pueden prescribir o recetas.
recetar medicamentos segú n las
normas y procedimientos vigentes.
Verificar en 3 recetas 100

elegidas aleatoriamente:
2. La prescripció n debe cumplir con la • Nombre del paciente 100

normativa vigente • Nombre genérico del 100
medicamento
• Forma farmacéutica 100
• Concentració n 100
• Có digo del 100
medicamento cuando
corresponda
• Cantidad 100
• Fecha 100
• Firma, sello con 100
matricula profesional del
medico y especialidad
cuando corresponda
Indicaciones de uso:
• Dosis 100
• Frecuencia y Horario 100
• Vía de administració n 100
• Duració n del 90
tratamiento
Resultados de Auditorias 0
de recetas
3. Existe un procedimiento • Verificar en el Manual 0 NO SE MANEJA
que establece los límites de de Procesos, operaciones MEDICAMENTOS
prescripció n en caso de sustancias y procedimientos CONTROLADOS EN LA
controladas, radioactivas, de FARMACIA
investigació n y otros.
• Auditoria de recetas 0
4. El personal autorizado • Verificar en farmacia 100 SE REALIZAN LA

para prescribir y recetar listado de personal PRESCRIPCION POR
medicamentos es conocido por el autorizado para PARTE DE LA Y PROGRA,
servicio de farmacia y por otros que prescripció n de
suministran medicamentos. medicamentos
• Entrevista al personal 100

de farmacia
AAP.13.3 Los medicamentos se almacenan y se dispensan en un entorno seguro y limpio. (OBLIGAT

Si No
1. Los medicamentos se • Manual de procesos, 80 NO SE CUENTA CON
almacenan de acuerdo a normas. operaciones y DEPOSITOS NI EL
procedimientos AMBIENTE ADECUADO
PARA ESTA AREA.
• Observació n in situ 80
2. Los medicamentos se • Manual de procesos, 100
dispensan en á reas limpias y seguras. operaciones y
procedimientos
• Observació n in situ 100
AAP.13.3.3 El establecimiento cuenta con un sistema de disposición y baja de medicamentos e

insumos médicos. (OBLIGATORIO)
Si No
1. Se aplica el Reglamento • Verificar la 100
de disposició n y baja de medicamentos previsió n de las
e insumos aprobado mediante disposiciones
Resolució n Ministerial Nº 0478 contempladas en el POA
(permuta o enajenació n)
2. Se aplican normas y • Verificar 100

procedimientos que regulan el uso de informe técnico de
medicamentos a punto de caducar. productos a disponer
(pró ximos a vencer u
obsoletos)
3. Se aplican normas y • Informe 30

procedimientos que regulan la técnico de productos
destrucció n de medicamentos vencidos, descompuestos,
vencidos, descompuestos, alterados, o alterados o deteriorados.
deteriorados.
• Informe de 0
instrucció n de baja
aprobada
• Aprobació n 0
de la resolució n
• Acta de 0
destrucció n y verificació n
4. Se implementan las • Verificar 0

normas y los procedimientos. lista de productos a
disponerse en formato
establecido segú n
reglamento.
AAP.13.3.4 Se emplea un sistema de administración de medicamentos en las dosis correctas, al

paciente adecuado y en el momento adecuado. (OBLIGATORIO)
Si NO
1. Existe un sistema • Verificar 100
uniforme del suministro y distribució n Manual de Procesos de
de medicamentos en el suministros y
establecimiento. distribució n de fá rmacos
2. El sistema permite el • Verificar 70

suministro preciso, puntual y oportuno Manual de Procesos de
a la farmacia y unidades o servicios suministros y
autorizados para contar con un stock distribució n de fá rmacos.
de medicamentos
Cumplimiento de tiempos 70 0
y cantidades entre el
pedido y dotació n de
medicamentos a farmacia
y unidades autorizadas
• Stock de 80
medicamentos en
servicios autorizados
3. Los medicamentos se • Manual de 90
suministran y distribuyen de tal forma Procesos de suministros
que minimizan la manipulació n. y distribució n de
fá rmacos.
AAP.13.4 Se identifica a los pacientes antes de administrar la medicación y se administra la dosis

correcta de medicamentos en el momento indicado. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se identifica a los • Verificar 3 100

pacientes antes de administrar el procesos de
medicamento. administració n de
medicamentos en sitio
(enfermería)
2. Se verifican si los • Verificar 3 100

medicamentos a administrarse procesos de
correspondan a la prescripció n administració n de
medicamentos
(enfermería) con
expediente clínico y
tarjeta de enfermería
3. La cantidad de las dosis • Verificar 3 100

se verifica con la prescripció n procesos de
administració n de
medicamentos
(enfermería) con
4. Las vías de • Verificar 3 100
administració n se verifican con la procesos de
prescripció n administració n de
medicamentos
(enfermería) con
5. Los medicamentos se • Verificar 3 100

administran en la hora indicada procesos de
administració n de
medicamentos
(enfermería) con
AAP.13.5 La medicación prescrita y administrada se registra en el Expediente Clínico del paciente.

(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se registran los • Verificar 100
medicamentos prescritos para cada indicaciones médicas
paciente. diarias en 5 expedientes
clínicos
2. La administració n de • Verificar en 90

medicamentos se registra por cada hoja de administració n de
dosis. medicamentos en 5
expedientes clínicos
AAP.13.5.1 Se registran en el Expediente Clínico del paciente las reacciones adversas. (OBLIGATORI
SI NO
1. El establecimiento • Verificar en 0
determina un mecanismo para la Manual de procesos,
identificació n, registro y notificació n operaciones y
de reacciones adversas procedimientos
2. Se registra y comunica • Verificar en 0

los efectos adversos de los expediente clínico
medicamentos.
• Verificar la 0
tarjeta de notificació n de
reacciones adversas.

NUTRICION
AAP.17 Fomento a la lactancia materna (OBLIGATORIO)

Parámetros de evaluación Medios de verificación
SI NO Observaciones
1. El establecimiento aplica la de • La existencia de la Ley 0 NO SE CUENTA CON
Fomento a la Lactancia Materna correspondiente en el ESTE SERVIO
servicio materno-infantil
del establecimiento. 0
involucrado 0
• Existencia de material
educativo sobre lactancia 90
materna
2. El establecimiento cuenta con • Verificar que las normas
normas de la Iniciativa de Hospitales está n visibles, disponibles
Amigos y escritas en el idioma
má s utilizado por el 0
personal y pacientes.
3. El establecimiento cuenta con un • Memorandums de

Comité de Lactancia Materna designació n de los 100
miembros
• Plan de acció n del
Comité, de la gestió n 100
• Actas de reuniones del
Comité de Lactancia 0
Materna
4. El establecimiento ha implementado • Informes del Comité 0
los 11 pasos para una lactancia exitosa • Seguimiento a
recomendaciones 0
5. El control de calidad incluye la • Verificar documentació n
documentació n de los resultados y respaldatoria 0
acciones correctivas

DERECHOS DEL PACIENTE Y SU FAMILIA (DPF)
DPF.1 El establecimiento es responsable de facilitar los procesos que apoyen los derechos de
los pacientes y de sus familias durante la atención. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades del establecimiento • Reglamento sobre
elaboran participativamente derechos de los
estrategias para proteger y avanzar pacientes y familiares
en los derechos del paciente y de su 100
familia.
2. Las autoridades implementan las • Acta de conformació n, 0

estrategias para proteger y avanzar memorandums,
en los derechos del paciente y de su cronograma y
familia. Reglamento del Comité
Gestió n de Calidad y
Auditoría Médica
• Actas de reuniones del 0
Comité con constancia
de actividades referidas
a los derechos del
paciente
3. El personal puede explicar sus • Verificar cartilla de 0

responsabilidades sobre la protecció n derechos en el lugar de
de los derechos del paciente, conoce trabajo
las normas y los procedimientos.
de salud (3 funcionarios)
sobre conocimiento de la
declaració n de derechos
del paciente establecidos
en la Ley 3131 y
estrategias 50
implementadas en el
establecimiento
4. Los pacientes han recibido • Entrevista a 3 90

informació n sobre sus derechos y pacientes recientemente
deberes ingresados referente al
conocimiento de la
declaració n de derechos
y deberes del paciente
establecidos en la Ley
3131
5. El establecimiento dispone de un • Existencia de unidad de 0

proceso de informació n a los informaciones
pacientes sobre sus derechos cuando
la comunicació n por escrito no sea
eficaz o adecuada.
5. El establecimiento DE de
dispone SALUDSEDES
un - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
proceso de informació n a los
pacientes sobre sus derechos cuando
la comunicació n por escrito no sea • Informació n verbal
eficaz o adecuada. preferentemente en el 90
idioma del paciente
DPF 1.1. El establecimiento informa a los pacientes y sus familias sobre la atención y los
servicios ofrecidos, así como la forma de acceder a los mismos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se facilita informació n a los • Panel informativo
pacientes y sus familiares sobre el grá fico 100
acceso y los servicios que se ofrecen
en el establecimiento • Informació n verbal
preferentemente en el 100
idioma del paciente
2. Cuando el establecimiento no • Listas de
puede prestar la atenció n o los establecimientos de
servicios necesarios de acuerdo a su referencia (Isocronas,
capacidad resolutiva, se informa direcció n, teléfono) 90
sobre las fuentes y servicios
alternativos de atenció n
DPF.1.2 La atención es considerada y respetuosa con los valores y creencias de los pacientes.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Existe un procedimiento para • Verificar listado de
identificar y respetar los valores y practicas culturales y 100
creencias del paciente. creencias de la
comunidad
2. Existe procedimiento de • Verificar listado de
adecuació n y respeto a las practicas, adecuació n y respeto de
valores y creencias identificadas practicas, valores y
(OPCIONAL) creencias
(infraestructura y 80
equipamiento)
(OPCIONAL)
3. El personal de salud respeta los • Programas y plan de

valores y creencias del paciente que capacitació n para
contribuyen a estilo de vida desarrollar el respeto de 100
saludables. valores y creencias
3. El personal de salud respeta los
valores y creencias del paciente que
contribuyen
SERVICIO a estilo de
DEPARTAMENTAL DEvida
SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
saludables.
• Listado de
participantes 50
DPF.1.3 La atención es respetuosa con la necesidad de intimidad del paciente. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Existe normas sobre el derecho de • Verificar Reglamento
privacidad en la atenció n de los de Derechos de los 100
pacientes pacientes y familiares
• Verificar Manual de
procesos, operaciones y 100
procedimientos
2. La necesidad de privacidad en la • La disposició n física de
atenció n al paciente es adecuada en la los consultorios, salas de
prestació n de servicios hospitalizació n y
exá menes 100
complementarios
• Entrevista a 3
pacientes para verificar 80
respeto de su intimidad
en la atenció n
• Verificar Manual de
procesos, operaciones y
procedimientos
DPF.1.7 La información sobre el paciente tiene carácter confidencial y está protegida ante
pérdida o uso indebido. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Para evitar el uso indebido y la • Reglamento de Manejo
pérdida de la informació n sobre el y uso de expediente 100
paciente se elaboran normas y clínico
procedimientos.
• Reglamento de
derechos de los 90
pacientes y su familia.
operaciones y 90
procedimientos
2. El establecimiento respeta la • Entrevista al personal

informació n sobre la salud del (3 funcionarios)
paciente y la considera confidencial. respecto a los
Reglamentos de Manejo
y uso de expediente
clínico Reglamento de 100
derechos y deberes de
los pacientes
DPF.2 El establecimiento apoya los derechos del paciente y de su familia a participar en el

proceso asistencial. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se elaboran normas y • Verificar Reglamento 0
procedimientos que apoyan y de derechos y deberes
promueven la participació n del del paciente
paciente y su familia en los procesos
de atenció n.
2. Se educa al personal acerca de las • Verificar si existe plan 0

normas y procedimientos, y su papel de capacitació n
de apoyo a la participació n en los
procesos de atenció n. • Verificar si el personal 0
ha sido capacitado en los
dos ú ltimos añ os
(control de asistencia-
fecha).
• Entrevista a 3
funcionarios 90
DPF.2.1 El establecimiento informa a los pacientes, familiares o persona responsable sobre

el estado clínico y terapéutico de aquellos y la relación en la participación sobre las
decisiones a tomar en la atención en la medida en que estén dispuestos a participar.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los pacientes, su familia o la • Manual de Procesos,
persona responsable saben có mo y operaciones y 100
cuá ndo se les informará acerca del procedimientos
estado clínico y del tratamiento
propuesto. • Reglamento de
derechos y deberes de 100
pacientes
• Entrevista a 3
pacientes 100
2. Los pacientes, su familia o la • Verificar en

persona responsable conocen el Reglamento de derechos
proceso utilizado para obtener y deberes del paciente
consentimiento informado. (acá pite de 50
consentimiento
informado.
• Entrevista a 3
pacientes 100
3. Los pacientes, su familia o la • Entrevista a 3
persona responsable participan en las pacientes 100
decisiones de atenció n.
DPF.2.2 El establecimiento informa a los pacientes, familiares o persona responsable sobre

sus derechos y responsabilidades relacionadas con el rechazo o interrupción del
tratamiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento informa a los • Incorporació n en
pacientes su familia o la persona Reglamento de derechos
responsable de su derecho a rechazar y deberes del paciente 100
o interrumpir un tratamiento.
• Entrevista a 3
pacientes 100
• Constancia en
expediente clínico
(nombre, firma, C.I. del
paciente, familiar o 100
persona responsable)
(5)

responsable de las consecuencias de y deberes del paciente 100
sus decisiones.
• Entrevista a 3
pacientes 90
• Constancia en
expediente clínico (5) 100
responsable de las responsabilidades y deberes del paciente 100
relativas a estas decisiones.
• Entrevista a 3
pacientes 100
• Constancia en
expediente clínico (5) 90

DPF. 5 El establecimiento informa a los pacientes y a las familias del proceso de recepción y
tramitación de denuncias, conflictos y diferencias de opinión respecto a la atención al
paciente y del derecho del paciente a participar en estos procesos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los pacientes conocen su derecho a • Registro de reclamos 0
realizar reclamos y del procedimiento • Cartilla de derechos y 0
a seguir deberes del paciente
• Reglamento de 0
derechos y deberes del
paciente
operaciones y 90
procedimientos
2. Los reclamos se revisan segú n el • Verificar la existencia 0
mecanismo establecido por las de un Comité de gestió n
normas vigentes de calidad y auditoria
médica
• Acta de conformació n, 0
memorandums,
cronograma y
Reglamento del Comité
Gestió n de Calidad y
Auditoría Médica

Comité con constancia
de actividades referidas
a análisis y resolució n de 90
quejas y reclamos
3. Los dilemas que se originan • Verificar si se emiten y 0

durante el proceso de atenció n se se implementan acciones
revisan de acuerdo a Reglamento del correctivas.
Comité de gestió n de calidad y
auditoria médica.
4. El personal debe estar capacitado • Verificar capacitació n 0

para orientar al paciente donde del personal
presentar y canalizar su queja o
reclamo por escrito

DPF. 6 El consentimiento informado del paciente, se obtiene mediante un procedimiento
definido por el establecimiento y conducido por personal capacitado. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento cuenta con un • Verificar la existencia

proceso de consentimiento de normas y
informado, que se describe en las procedimientos para el
normas y los procedimientos. proceso de 100
consentimiento
informado
• Verificar existencia del 0

formulario de
consentimiento
informado en el
expediente clínico
2. Los médicos recibe formació n para • Programa de 0

implementar las normas y los capacitació n y
procedimientos. constancia de
participació n
3. Los pacientes firman el • Verificar en 5

consentimiento informado en expedientes clínicos
concordancia con las normas y los 90
procedimientos.
DPF. 6.1 Los pacientes y sus familias reciben la información pertinente sobre la enfermedad,
el tratamiento propuesto y los profesionales para poder tomar decisiones de atención a
través del consentimiento informado. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se informa a los pacientes de su
estado clínico. 100
2. Se informa a los pacientes sobre la

propuesta de tratamiento. 100
3. Se informa a los pacientes sobre
beneficios potenciales e
inconvenientes del tratamiento 100
propuesto.
4. Se informa a los pacientes de

posibles alternativas al tratamiento 100
propuesto.
5. Se informa a los pacientes de las • Verificar
probabilidades de éxito del en formulario de 100
tratamiento. consentimiento
informado
6. Se informa a los pacientes de
posibles riesgos y problemas 100
relacionados con el tratamiento.
7. Se informa a los pacientes de las
consecuencias de no tratarse. 100
8. Los pacientes conocen la identidad

del médico o profesional responsable 100
de su atenció n.
9. Cuando se planifican los
tratamientos o procedimientos, los
pacientes conocen a las personas 90
autorizadas para intervenir.
DPF. 6.1.1 La información se facilita en un lenguaje y forma evidente para los que toman dec
SI NO
1. La informació n se facilita al • Verificar en 5
paciente de manera sencilla y clara formularios de
consentimiento 100
informado
DPF. 6.2 El establecimiento establece un proceso, dentro del marco legal y cultural vigente,
para cuando alguien distinto al paciente deba dar el consentimiento. Cuando alguien
distinto al paciente da el consentimiento informado, se anota en el expediente clínico del
paciente. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento tiene un proceso • Verificar Manual de 0
que prevé la concesió n de Procesos, Operaciones y
consentimiento informado por parte Procedimientos.
de una persona distinta al paciente.
2. El proceso respeta la normativa • Verificar en Manual de

vigente, la cultura y las tradiciones. Procesos, Operaciones y
Procedimientos. 100
3. La identidad de las • Verificar

personas distintas al paciente que dan en formulario del
consentimiento informado se consentimiento
documenta en el expediente clínico informado en el 80
del paciente. expediente clínico

DPF. 6.3 (NO APLICA)
DPF. 6.5 (NO APLICA)
DPF. 6.5.1 (NO APLICA)
DPF. 7 El establecimiento de salud como empresa social presta atención al paciente dentro
de un marco ético, legal y financiero, que protege a los pacientes y sus derechos.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades hacen pú blica la • Verificar la misió n de la 0

declaració n de la misió n del institució n en lugar
establecimiento que contemple el visible
marco señ alado.
2. Las autoridades del establecimiento • Verificar existencia de

aplican normas éticas y legales Có digo de ética y
vigentes que protegen a los pacientes Reglamento de Derechos
y sus derechos. y deberes de los 100
pacientes.
3. El establecimiento presenta de • Verificar

manera veraz sus servicios a los funcionamiento de
pacientes. servicios en funció n a la 90
oferta

EDUCACIÓN Y COMUNICACIÓN AL PACIENTE Y SU FAMILIA (EPF)

EPF.1 La educación apoya la participación del paciente y de su familia en las decisiones y los
procesos de la atención sanitaria. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento planifica la • Verificar la misió n
educació n segú n su misió n, sus Institucional 0
servicios y los pacientes que atiende.
• Verificar el plan de
educació n anual a la
població n protegida 0
2. Existe una estructura o mecanismo • Organigrama que

adecuado para la educació n en todo el contemple la unidad de
establecimiento. enseñ anza e investigació n 0
• Programa local de
educació n en salud
(cronograma, personal, 0
material educativo, etc.)
3. Los recursos educativos se • POA 60

organizan de manera efectiva y • Instrumentos de
eficiente. educació n. 75
EPF.3 Los métodos educativos tienen en cuenta las preferencias, cultura y los valores del
paciente y de su familia y permiten la interacción suficiente entre el paciente, la familia y el
personal para facilitar el aprendizaje. (OBLIGATORIO)
1. Los métodos educativos se • Verificar los métodos

seleccionan en funció n de los valores empleados (videos, rota
culturales y preferencias del paciente y folios, afiches, etc.) 90
de su familia.
2. La interacció n entre el personal, el • Entrevista a 3 pacientes

paciente y la familia confirma que la o familiares sobre la
informació n se ha entendido. informació n recibida. 90
3. Se educa al paciente y a su familia • Entrevista al paciente y

en un lenguaje que sea entendible su familia (3) 90
• Material educativo de
acuerdo a su cultura,
idioma y nivel de 0
educació n

SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DEHOSPITALES
GOBIERNO, LIDERAZGO Y DIRECCION DEL ESTABLECIMIENTO (GLD)
GLD.1 Las responsabilidades de los órganos de gestión están descritas en estatutos, normas y
procedimientos, o en documentos que regulan su funcionamiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La responsabilidad de los ó rganos de • Verificar reglamentos y
gestió n está n descritas en documentos normas 90
2. Existe un organigrama • Verificar el organigrama

actualizado institucional
0
GLD.1.1 Los responsables del establecimiento aprueban la declaración de la misión del establ
SI NO
1. El establecimiento tiene • Verificar la misió n del
determinada la misió n establecimiento 50
GLD.1.2 Los responsables del establecimiento aprueban los planes para dirigir el
establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Existe el plan estratégico y de • Verificar existencia de
gestió n, reglamentos y manuales estos documentos
operativos. aprobados por autoridad 90
competente
GLD.1.3 Los responsables del establecimiento elaboran el presupuesto y solicitan los recursos
necesarios para cumplir con la misión. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento cuenta con un • Verificar la aprobació n
presupuesto asignado del presupuesto del
establecimiento 100
2. El establecimiento solicita los • Verificar en el POA

recursos necesarios para cumplir con 100
la misió n.
GLD.1.4 Los responsables del establecimiento apoyan y promueven esfuerzos de gestión y

mejora de la calidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades apoyan y • Verificar programa de

promueven esfuerzos de gestió n y gestió n en el POA
mejora de la calidad del 10
establecimiento.
LIDERAZGO DEL ESTABLECIMIENTO

GLD.2 Las autoridades tienen la responsabilidad de gestionar el establecimiento y hacer que
se cumplan las leyes y normativas vigentes. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades tienen la formació n • Verificar en el file de
y la experiencia para desarrollar sus recursos humanos de 50
responsabilidades. acuerdo al organigrama
2. Las autoridades elaboran el plan Verificar vigencia y
estratégico, plan operativo anual y aprobació n de: 100
presupuesto del establecimiento.
• Plan estratégico 90
• Programa operativo
anual 100
• Presupuesto 100
3. Las autoridades elaboran y • Manual de organizació n
proponen normas de organizació n y y funciones 0
funcionamiento interno a las instancias
correspondientes
operaciones y 0
procedimientos
• Manual de cargos 0
4. Las autoridades implementan y • Instructivos de
hacen seguimiento del plan implementació n 0
estratégico, POA, presupuesto y las
normas nacionales e internas. • Informes perió dicos de
acuerdo a normas 0
vigentes
5. Las autoridades responden a la • Verificar copias de
solicitud de informes de los ó rganos de respuesta a informes
fiscalizació n o control. solicitados. 50 0

GLD.3 (NO APLICA)
GLD 4. Las autoridades del establecimiento identifican y planifican el tipo de servicios

necesarios para atender las necesidades de los pacientes del establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades del establecimiento • Plan estratégico
determinan el tipo de servicios y de institucional 100
atenció n que se presta en el
establecimiento • Manual de organizació n
y funciones 100
2. La atenció n y los servicios facilitados • Verificar si el Programa

son coherentes con el nivel de Operativo Anual está
complejidad, capacidad resolutiva y acorde con el Plan
normativa vigente. Estratégico Institucional 90
• Indicadores de
rendimiento por servicio 0
GLD 5. Las autoridades del establecimiento reciben formación en gestión y mejora de la

calidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades del establecimiento Verificar en file de las 0
reciben formació n en los conceptos y autoridades:
los métodos de gestió n y mejora de la
calidad. • Certificados de
formació n relacionados
con la gestió n de la 0
calidad
2. Las autoridades participan en los • Verificar en el

procesos de gestió n de la calidad. Programa de Gestió n de 0
la Calidad
TOTAL PORCENTAJES PARCIALES ###
GLD.6 Las autoridades impulsan la comunicación, coordinación e integración del personal y de

los servicios del establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La institució n fomenta la • Estrategias de
comunicació n entre las autoridades, el Comunicació n 100
personal y los servicios. Institucional.
• Medios de
comunicació n 100
2. Las autoridades fomentan la • Verificar actas de
coordinació n entre los servicios. reuniones de
coordinació n del Comité
Técnico administrativo 100
• Seguimiento a las
recomendaciones 90
TOTAL PROMEDIO CARPETA ###

FORMACIÓN Y CALIFICACIONES DEL PERSONAL (FCP)

NO APLICA: FCP. 1, FCP 2, FCP.3, FCP.3.1, FCP.4
FCP.5 El personal recibe orientación sobre el establecimiento (misión, objetivos) y sobre

su responsabilidad específica (funciones, atribuciones) cuando ingresan en la institución
(inducción) (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se orienta al nuevo personal sobre el • Verificar manual de 100
funcionamiento y normas del inducció n
establecimiento, sus
responsabilidades de trabajo y sobre
sus funciones específicas.
2. Los trabajadores de empresas • Verificar manual de 90

subcontratadas, profesionales inducció n
(residentes) y alumnos de pregrado
reciben orientació n sobre el
funcionamiento y normas del
establecimiento, sus responsabilidades
de trabajo, sus funciones específicas
3. Los grupos de voluntariado reciben • Entrevista a miembros 0 no se cuenta con

informació n sobre el funcionamiento y de estos grupos si es que voluntarios en la
normas del establecimiento, sus existen en el institucion
responsabilidades de trabajo y sus establecimiento
atribuciones específicas.

FCP 6.1 (NO APLICA)
FCP.6.3 (NO APLICA)
PERSONAL DEL EQUIPO DE ATENCION EN SALUD DEL ESTABLECIMIENTO
FCP.7 (NO APLICA)
FCP.8 El establecimiento difunde y respeta los derechos del personal de salud en base a la
ley y normativa vigente (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los derechos del personal médico • Verificar publicació n de 0
establecidos en la Ley del ejercicio derechos del médico en
profesional del médico y su Decreto lugar visible
reglamentario está n expuestos en
forma visible al alcance de los
pacientes y pú blico en general.
2. El establecimiento respeta los • Verificar existencia de 100

Estatutos y Reglamentos del Colegio Estatutos y Reglamentos
Médico de Bolivia. del Colegio Médico
vigentes
• Entrevista a 5 médicos 90
3. Los derechos del personal está n • Verificar en Manual de 100

registrado en el Manual de cargos y se Cargos
cumplen

GESTIÓN Y MEJORA DE LA CALIDAD (GMC)
PLANIFICACIÓN DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

GMC.1 Las autoridades del establecimiento participan en la planificación y
monitorización del programa de gestión de la calidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades del • Verificar Programa de
establecimiento participan en la gestió n de la calidad
planificació n y la monitorizació n del aprobado por las
programa de gestió n y mejora de la autoridades del 100
calidad establecimiento,
incorporado en el POA
• Informes
de seguimiento del 0
Programa
GMC.1.1.1 Existe un programa de gestión de la calidad en el ámbito de todo el

establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El programa de gestió n • Verificar
y mejora de la calidad involucra a en actas de reuniones
todo el establecimiento. del Comité la
participació n de todos 50
los servicios del
establecimiento
GMC.1.1.2 El programa incluye los componentes de organización y responsables de

gestión de calidad, políticas y objetivos de la calidad, actividades de monitorización,
supervisión de la calidad del establecimiento y acciones orientadas a la mejora continúa.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. El programa de gestió n de la Verificar en el programa: 80
calidad contempla todos los • Organizació n del
componentes programa 90
• Responsables 50
• Políticas y objetivos 50
• Monitorizació n 50
• Supervisió n de la
calidad 100
• Estrategias de mejora
continua 100
GMC.1.2 Los líderes identifican procesos críticos de atención y de gestión, luego priorizan
los procesos que serán sujetos de monitorización y las actividades de mejora que deberá
llevarse a cabo. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Los líderes identifican procesos • Verificar en el
críticos de atenció n y de gestió n Programa de gestió n de
la calidad el listado de 0
procesos críticos
2. Se priorizan los procesos que será n • Verificar en el

sujetos de monitorizació n. Programa de gestió n de
la calidad las prioridades
de monitorizació n 0
3. Los líderes priorizan las • Verificar en el

actividades de mejora. Programa de gestió n de
la calidad las actividades
de mejora priorizadas 0
GMC.1.3 Las autoridades gestionan y otorgan recursos financieros, tecnológicos y otros al

programa de gestión y mejora de la calidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las autoridades • Verificar informes de
gestionan los recursos financieros, seguimiento del
tecnoló gicos y otros en funció n a los Programa de Gestió n de
recursos del establecimiento para el la Calidad 0
desarrollo del programa de gestió n
de calidad y mejora

GMC.1.4 El programa de gestión y mejora de la calidad está coordinado por el Comité de
gestión de la calidad y la información del programa se comunica al personal.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se coordina el programa de gestió n • Actas de reuniones del
y de mejora de la calidad en el comité de gestió n de la 0
establecimiento. calidad
• Informes de
seguimiento a las 0
recomendaciones
2. Se informa regularmente al • Verificar documentos
personal sobre el avance y logros del de informació n y
programa. difusió n del programa al
personal del 0
establecimiento
GMC.1.5 Se capacita al personal para participar en el programa. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Existe un programa de capacitació n • Programa de

para el personal que participa en el capacitació n del
programa de gestió n y de mejora de personal 0
la calidad.
• Listado de asistencia
GMC.1.6 Todo el personal implicado en la gestión del establecimiento y en la atención de

salud participa en el programa. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Tanto el personal de salud como el • Entrevista al personal
de gestió n mas pró ximo a las del servicio incorporado
actividades que se van a monitorizar, en el programa para
estudiar o mejorar participa en las verificar su participació n 100
actividades de gestió n y mejora de la
calidad.
• Verificar en actas de
Comité la participació n
de todo el personal en el
seguimiento de 100
actividades de mejora
DISEÑO DEL PROGRAMA DE GESTIÓN DE LA CALIDAD

RECOLECCIÓN DE DATOS PARA LA MONITORIZACIÓN DE LA CALIDAD
GMC.3 Las autoridades del establecimiento identifican indicadores para monitorizar:

estructuras, procesos y resultados del área de salud y de gestión (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El Comité determina los • Verificar la lista de
indicadores para monitorizar las indicadores 100
á reas de salud. determinados
2. El Comité determina los • Verificar la lista de
indicadores para monitorizar las indicadores 100
á reas de gestió n. determinados
3. La monitorizació n incluye • Verificar indicadores
indicadores relacionadas con de estructura, procesos y 100
estructura, procesos y resultados. resultados
4. Se define el alcance, el • Verificar en el Manual

método y la frecuencia de obtenció n de Gestió n de la calidad
de los datos para cada indicador. del establecimiento 100
GMC.3.1 hasta GMC.3.9 Programa de monitorización de calidad de atención al paciente

SI NO
1. La monitorizació n del á rea de salud Verificar los indicadores
incluye los procesos identificados en de: 100
el estándar.
Evaluació n del paciente
100
a. Evaluació n del
paciente 100
b. Uso de antibió ticos,
otros medicamentos, y 0
errores de medicació n.
c. Disponibilidad,
contenido y uso de los 100
expedientes clínicos.
GMC.3.17 La Auditoría médica. (OBLIGATORIO)

GMC.3.10 hasta GMC.3.17

SI NO
1. La monitorizació n de gestió n a. Gestió n de
incluye los procesos identificados en suministros rutinarios y 100
el está ndar. de medicamentos.
b. Satisfacció n del
paciente y de su familia. 100
c. Satisfacció n del
personal. 80
d. Epidemioló gicos. 90
e. Gestió n financiera. 0
f. Auditoría médica. 0
ANÁLISIS DE DATOS DE LA GESTION DE LA CALIDAD
GMC.4 Profesionales con experiencia y conocimiento consolidan y analizan de manera

sistemática los datos del establecimiento. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. Los datos se consolidan, analizan y • Verificar informes del
transforman en informació n ú til. Comité de Gestió n de la 90
calidad.
2. Personal con experiencia y • Memorandums de
conocimientos participan en el designació n de los
proceso. miembros del Comité de
Gestió n de la calidad 90
• Actas de reuniones,
conclusiones y 90
recomendaciones
MEJORA DE LA CALIDAD
GMC.5 Se alcanza y mantiene la mejora de la calidad de la atención. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento utiliza un • Verificar programa de
proceso de planificació n e mejora de calidad
implementació n de mejoras de la 100
calidad.
2. El establecimiento documenta las • Verificar en informes

mejoras logradas y mantenidas. del Comité de gestió n de
la calidad el registro de
mejoras logradas y 100
mantenidas
GMC.5.1 Las actividades de mejora se llevan a cabo en las áreas prioritarias identificadas
por el Comité de gestión de la calidad. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Las á reas prioritarias identificadas • Verificar á reas
por el Comité de gestió n de la calidad priorizadas en el
se incluyen en las actividades de programa de mejora de 90
mejora. la calidad
GMC.5.2 Se realizan las actividades asignadas por la dirección del establecimiento y se

facilita el apoyo necesario. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se involucra a personal y servicios • Documento de

del á rea seleccionada en el programa designació n del
de mejora de la calidad responsable y el equipo
del á rea seleccionada 90
GMC.5.3 Se capacita al personal, se realizan los cambios de normativa adecuados y se

asignan los recursos necesarios. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se realizan los cambios de • Verificar instructivos
normativa necesarios para de las autoridades en
desarrollar las mejoras. base a las
recomendaciones del 90
comité
2. Se asignan los recursos necesarios. • Verificar inclusió n en

el presupuesto y POA 0
GMC.5.4 Se planifican, comprueban y llevan a cabo las estrategias de mejora efectivas.

(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se ejecutan y evalú an los cambios • Verificar en Informes
propuestos. del Comité el resultado
de la implementació n de
pruebas piloto 90
2. Se oficializa la implementació n de • Documentos de

los cambios que producen mejoras. aprobació n por
autoridades del
establecimiento de 0
nuevos procesos
mejorados
• Documentos de
difusió n de nuevos 0
procesos
GMC.5.5 El establecimiento recopila datos que demuestran que la mejora se mantiene.

(OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se dispone de datos para • Verificar Informes de

documentar el mantenimiento de las seguimiento del Comité
mejoras. de gestió n de la calidad 0

PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES RELACIONADAS CON

ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (CIES)
CIES.1 El establecimiento de salud diseña e implementa un programa coordinado para reducir

los riesgos de infección en los establecimientos de salud. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Existe un programa para reducir el • Verificar la existencia 0
riesgo de infecciones en los de un programa de la
establecimientos de salud, en presente gestió n y sus
pacientes y personal de salud reglamentos en vigencia
no mayor a 3 añ os
2. El programa se ajusta a la • Verificar la coherencia 0

complejidad y características del del programa con la
establecimiento, a los servicios y a los complejidad del
pacientes en base a las normas establecimiento y en
vigentes nacionales. base a las normas
vigentes
3. El proceso de control de la • Verificar en el Manual

infecció n está integrado en el de Gestió n de Calidad
programa global de gestió n y mejora 50
de la calidad.
4. El Programa Operativo Anual de la • Verificar en el POA del 0

gestió n incluye presupuesto para las establecimiento
actividades de prevenció n y control
de infecciones
CIES.3 El establecimiento identifica los procesos y procedimientos asociados con el riesgo de

infección e implementa estrategias para reducir el riesgo. (Obligatorio si cuenta con el Servicio)
SI NO
1. El establecimiento ha identificado • Verificar Manual de
los procesos asociados con riesgo de procesos, operaciones y
infecció n y ha introducido estrategias procedimientos 90
para reducir el riesgo de infecció n en
los procesos.
• Verificar tasas de
incidencia y prevalencia
de infecciones 50
2. El personal del establecimiento • Existencia de norma

cumple con las normas de lavado de 90
manos
2. El personal DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ
del establecimiento ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
cumple con las normas de lavado de
manos
• Existencia de
lavamanos e insumos 90
operables (jabó n líquido
y toallas de papel)
• Observació n de la
práctica in situ 90
3. Las prá cticas para la reducció n del • Verificar Manual de
riesgo incluyen la inactivació n, procesos, operaciones y
limpieza, desinfecció n y esterilizació n procedimientos
del equipo y material, de manera 80
especial el equipo invasivo y su
almacenamiento en el servicio de
esterilizació n.
• Observació n directa de
todo el proceso 80
4. Los equipos y material tienen • Fecha de esterilizació n
control de calidad de la esterilizació n, y caducidad 100
fecha de esterilizació n y su caducidad
• Registro de control
químico (cinta) y 90
bioló gico (cá psulas de
bacilos subtilis)
riesgo incluyen la gestió n de la procesos, operaciones y
lavandería y la ropa de cama procedimientos de 90
lavandería
• Observació n directa del

proceso 90
riesgo incluyen la eliminació n de manejo de residuos
residuos só lidos, fluidos corporales y só lidos 90
control de vectores.
• Observació n directa del
proceso 90
7. Las prá cticas para la reducció n del • Manual de procesos,

riesgo incluyen la eliminació n de operaciones y
objetos corto punzantes. procedimientos 100
• Observació n directa en 0
tres servicios diferentes
(quiró fano, laboratorio,
enfermería)

riesgo incluyen la manipulació n y la procesos, operaciones y 90
eliminació n de sangre y hemo- procedimientos
componentes.
• Observació n directa del 0
proceso en 3 servicios
(quiró fano, laboratorio,
enfermería)
• Manual de procesos, 0
operaciones y
9. Las prá cticas para la reducció n del procedimientos
riesgo incluyen la limpieza de la
cocina y la preparació n y
manipulació n de alimentos. • Observació n directa del 0
proceso
10. Las prá cticas para la reducció n del • Verificar á rea de 0
riesgo incluyen la utilizació n del á rea depó sito de cadá veres
del depó sito de cadáveres y á rea post
mortem • Verificar manual de 0
procesos, operaciones y
procedimientos
encargado
11. Las prá cticas para la reducció n del • Protocolos de 0

riesgo incluyen la separació n de los aislamiento
pacientes con enfermedades infecto-
contagiosas de otros pacientes y
personal con má s riesgo debido a
inmunodeficiencias u otras razones.
• Á rea de aislamiento 0
acorde con la norma
establecida
12. Las prá cticas para la reducció n del • Protocolos de atenció n
riesgo incluyen la atenció n a 50
pacientes con hemorragias.
(3 a 5)
13. Las prá cticas para la reducció n de • Protocolos de atenció n 0
riesgo incluyen la atenció n a
pacientes quemados
(3 a 5)
CIES.4 Se dispone y se hace buen uso de las barreras físicas (guantes, mascarillas), barreras
químicas (jabón y desinfectantes) y barreras biológicas (inmunizaciones). (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento identifica las • Verificar Manual de
situaciones y servicios en las que se procesos, operaciones y
requiere el uso de barreras físicas. procedimientos 100
2. Las barreras físicas se utilizan • Verificar a través de

correctamente en esas situaciones y observació n directa 80
servicios
3. El establecimiento identifica • Manual de procesos,

aquellas á reas en que se llevan a cabo operaciones y
procedimientos de desinfecció n y procedimientos 50
lavado de manos.
4. Los procedimientos de desinfecció n • Verificar a través de

y lavado de manos se realizan observació n in situ
correctamente en aquellas á reas. 60
5. Los lavamanos e insumos está n • Existencia de insumos:

dispuestos en á reas pró ximas a salas jabó n líquido, toallas de
de pacientes papel, alcohol
glicerinado 60
6. Se capacita al personal en los • Verificar a través de 0

procedimientos de desinfecció n y entrevista al personal
lavado de manos
7. Existe un programa de • Programa de 0
inmunizaciones para el personal de inmunizaciones
salud
• Registro de 0
inmunizaciones al
personal actualizado
CIES.10 El establecimiento facilita capacitación en la práctica de prevención y control de las

infecciones relacionadas con el establecimiento, al personal de salud, a los pacientes y, si es
necesario, a la familia y a otro personal. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento cuenta con un • Verificar programa de 0
programa de capacitació n para capacitació n de la
prevenció n y control de las gestió n 0
infecciones que incluye normas,
procedimientos y las practicas
• Contenido del 0
programa en
concordancia con el
Manual de control de
infecciones relacionadas 0
con el establecimiento
2. El establecimiento desarrolla el • Verificar 0

programa de capacitació n para implementació n del
prevenció n y control de las programa de 0
infecciones e incluye al personal de capacitació n
salud, familiares y a otros.
• Verificar lista de 0
asistentes 0

TOTAL PROMEDIO CARPETA CIES 51
MANEJO DE RESIDUOS GENERADOS EN ESTABLECIMIENTOS DE SALUD (MRES)
MRES.1 El establecimiento cuenta con un sistema de manejo de residuos generados en establecim

SI NO
1. Existe el Sub-Comité o responsable • Designació n de
de manejo de residuos generados en miembros del Sub-
el establecimiento. comité o responsable
• Informes de la gestió n
evaluada
Verificar existencia de:
2. El establecimiento cuenta con un • Norma interna
instrumentos para implementar el
sistema de manejo de residuos
generados en el mismo, en base a la
norma nacional vigente • Manuales de procesos,
operaciones y
procedimientos
• Plan institucional e 0
incorporació n en el POA
3. El establecimiento cuenta con un Verificar que el plan

plan institucional contemple:
• Diagnó stico
actualizado de residuos
generados
• Clasificació n y
separació n en origen,
almacenamiento
primario, tratamiento,
recolecció n y transporte
interno, almacenamiento
intermedio y
almacenamiento final.
• Existencia de convenio 0
vigente para la
recolecció n, transporte
externo y disposició n
final de residuos.
4. Si el establecimiento tiene • Verificar participació n 0

terciarizado el servicio de limpieza del Sub-comité en
deberá cumplir con la norma vigente proceso de contratació n
•delExistencia
servicio de contrato 0
vigente
• Informes de 0
evaluaciones internas
realizadas por el Sub-
comité
• Cobertura de seguro de
corto plazo de su 90
personal
5. El establecimiento cuenta con • Existencia de espacios
infraestructura, equipamiento e físicos para
insumos para el manejo de residuos almacenamiento
generados primario (donde se
generan los residuos),
intermedio
(almacenamiento 90
temporal) y terminal
(depó sito final del
establecimiento).
• Recipientes de
plá sticos identificados 100
• Bolsas de polietileno de
colores establecidos por
la norma 100
• Bidones rígidos para

corto-punzantes 100
• Cajas de cartó n para
residuos especiales 100
• Carros de recolecció n 0
interna
6. El establecimiento implementa un • Verificar Programa de 0
programa de capacitació n continua a capacitació n
todo el personal
• Ejecució n del programa 0
• Registro de 0
participantes
7. El personal que manipula los • Inmunizaciones del

residuos conoce y cumple con las personal 90
normas de Bioseguridad.
• Ropa de trabajo
90
• Equipo e insumos de
trabajo 90
80
8. Se realizan evaluaciones internas • Verificar informes
semestrales de 1
evaluaciones internas
TOTAL PROMEDIO CARPETA MRES 85
BIOSEGURIDAD (BIOS) (OBLIGATORIO)
BIOS 1. El establecimiento cuenta con un sistema de Bioseguridad (OBLIGATORIO)

SI NO
1. El establecimiento cuenta con un • Verificar programa 0 no se cuenta con
programa anual de control médico a programa anual
todo el personal de la institució n
2. Se realiza control de laboratorio a • Verificar registros 0 no se realiza el cotrol de

todo el personal de salud del laboratorio
establecimiento por lo menos una vez
al añ o
3. Todo el personal de salud recibe • Verificar registros

vacuna anti hepatitis B en esquema 100
completo.
4. Todo el personal femenino en edad • Verificar registros 0
fértil recibe vacuna contra la rubéola
materna
5. El personal que manipula residuos • Verificar registros

só lidos recibe vacuna anti tetá nica
100
6. El establecimiento cuenta con • Verificar ambientes 0 no se cuentacon vestuarios

ambientes exclusivos para vestuario, ni dormitorios
servicios higié nicos, duchas,
dormitorio para médicos y otros.
7. El establecimiento cuenta • Verificar manuales 0

manuales de Organizació n y
Funciones, Procesos, Operaciones y
Procedimientos para seguridad e
higiene laboral, que son de
conocimiento del personal
50
8. El establecimiento de salud • Verificar registros 0 no proporciona ropa de

proporciona a su personal ropa de trabajo al personal
trabajo una vez al añ o
9. Todo el personal lleva una placa de • Verificar en el personal 0 el personal no lleva placa de
identificació n identificacion
TOTAL PROMEDIO CARPETA BIOS 83

GESTION DE LA INFORMACION (GIN)

GIN.1 (NO APLICA)
GIN 1.1 El Sistema contempla instrumentos que define el sistema nacional de información
que son (OBLIGATORIO):
a. De captación: expediente clínico, carnets de salud, certificado de defunción
b. De sistematización: cuadernos de registro
c. De consolidación: informes de vigilancia epidemiológica, de producción, laboratorio, banc
d. De retroalimentación: reportes internos y externos

SI NO
Verificar existencia de: 90
1. El sistema de informació n cuenta • Formularios de
con instrumentos de captació n expediente clínico, 100
• Carnets de salud, 100
• Certificado de
defunció n 100
2. El sistema de informació n cuenta • Verificar existencia de
instrumentos de sistematizació n Cuadernos de registro por
servicios y actividades 100
3. El sistema de informació n cuenta Verificar informes de 100

con instrumentos de consolidació n • Vigilancia 100
epidemioló gica
• Producció n 90
• Laboratorio 100
• Banco de sangre o
unidad transfusional 0
• Anatomía patoló gica 0
4. El sistema de informació n contempla Verificar existencia de: 0
con instrumentos de retroalimentació n
• Reportes internos 0
• Reportes externos 0
GIN 1.2 El Sistema cuenta los mecanismos para mantener la confidencialidad, la seguridad y
la integridad de los datos y de la información. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El sistema incluye los mecanismos • Normativa de manejo
de mantener la confidencialidad de la de la informació n
informació n y los datos 100
2. El sistema incluye los mecanismos • La seguridad del

de mantener la seguridad para cada sistema de archivo 0
categoría de datos y de la informació n.
2. El sistema DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ
incluye los mecanismos ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
de mantener la seguridad para cada
categoría de datos y de la informació n.
• Existencia de archivos
por categorías 0
3. El sistema incluye los mecanismos • Verificar la seguridad
para mantener la integridad de los del sistema 0
datos y de la informació n.
• Copias de seguridad 0
GIN 1.3 El Sistema define los niveles de seguridad necesarios. (OBLIGATORIO)

SI NO
1. El sistema determina las personas a • Normativa de manejo
las que se les permite el acceso a cada de la informació n que
categoría de datos e informació n. determine el personal
autorizado para el acceso 90
a cada categoría de datos
e informació n
GIN 1.3.1 La normativa del establecimiento especifica el personal autorizado para

introducir datos en el expediente clínico del paciente y establece el contenido y el formato
de los archivos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La normativa del establecimiento • Verificar que la
determina el personal autorizado para normativa determine el
introducir datos en los diferentes personal autorizado para
instrumentos del sistema de la introducció n de datos 50
informació n. en cada uno de los
instrumentos.
2. La normativa del • Verificar que la

establecimiento determina el formato y normativa determine la
la ubicació n de los datos en base a la ubicació n de datos en
norma nacional. cada uno de los 50
instrumentos
GIN 1.3.2 Solo el personal autorizado puede introducir datos en el expediente clínico del paciente. (OBLIGATOR
SI NO
1. Existe una norma que asegura que • Verificar en el
solamente introduce informació n en el Reglamento de manejo de 0
expediente clínico el personal expediente clínico
autorizado.
• Entrevista a 3
funcionarios sobre el
conocimiento de este 0
Reglamento

GIN 1.3.3 En cada registro del expediente clínico se debe especificar el responsable, la fecha y la hora. (OBLIGA
SI NO
1. En cada registro se identifica al • Verificar en 5
profesional que introduce datos en el expedientes clínicos, 90
expediente clínico del paciente. firma y sello.
2. Identificar la fecha y hora de cada • Verificar en 5

registro en el expediente clínico del expedientes clínicos,
paciente. fecha y hora de cada 50
registro.
GIN 1.4 El establecimiento tiene una normativa sobre el tiempo y confidencialidad en la

conservación de los expedientes clínicos y documentos administrativos. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento cuenta con una • Normativa de archivo
normativa para archivar los de documentació n 100
expedientes clínicos y documentació n
administrativa, de acuerdo a normas
vigentes. • Reglamento de archivo
del Expediente Clínico. 100
2. El establecimiento cumple con el • Verificar Normativa de

tiempo de conservació n de los archivo de
expedientes clínicos y documentos documentació n 100
administrativos
3. Este proceso de archivo garantiza la • Verificar Reglamento
confidencialidad y la seguridad de archivo del 100
deseadas. Expediente Clínico.
4. Todos los archivos y documentos • Normativa de archivo
administrativos se destruyen de documentació n 100
adecuadamente.
GIN 1.5 El Sistema de archivo del expediente clínico y los documentos administrativos se
implementa y se mantiene mediante personal adecuado y otros recursos necesarios.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento implementa el • Unidad de archivo
sistema de archivo de expedientes clínico en el Organigrama
clínicos e incorporació n en el
Programa Operativo 0
Anual
• Manual de organizació n
y funciones de la unidad 90
operaciones y
procedimientos de la 50
unidad
archivo en funció n de 50
manuales existentes
2. El establecimiento implementa el • Manual de organizació n
sistema de archivo de documentació n y funciones 90
administrativa
operaciones y 90
procedimientos
archivo en funció n de 80
manuales existentes
3. El establecimiento determina un • Memorando de
responsable de la unidad de archivo designació n 100
clínico, con la capacitació n
correspondiente • Proceso de inducció n y
confirmació n en el puesto 50
4. El sistema cuenta con el personal • Verificar Manual de

necesario y capacitado de acuerdo a la Cargos 90
complejidad del establecimiento
• Memorando de
designació n 100
• Proceso de inducció n 90
5. La implantació n del sistema cuenta • Verificar en el
con la tecnología y los recursos Programa Operativo 0
necesarios Anual
• Evaluació n de
cumplimiento del POA 0
GIN 1.6 Se protege la información y los Expedientes clínicos de la pérdida, la destrucción y el

acceso o uso indebido o no autorizado. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se protegen los Expedientes Clínicos • Ambiente de archivo
y la documentació n administrativa 0
contra la pérdida o destrucció n.
• Reglamento de archivo
0
• Observació n directa 0
2. Se protegen los Expedientes Clínicos • En el Reglamento de
y la documentació n administrativa archivo 90
contra la manipulació n y el acceso o
uso indebido o no autorizado.
50
y la documentació n administrativa
contra la manipulació n y el acceso o
uso indebido
SERVICIO o no autorizado.
DEPARTAMENTAL DE SALUDSEDES - SANTA CRUZ ACREDITACIÓN DE HOSPITALES
• Registro de movimiento
de expedientes clínicos y
documentació n
administrativa 0
GIN. 1.7 El establecimiento cuenta con un Sistema de información y procesamiento de datos,

para satisfacer las necesidades de datos e información del personal del establecimiento y de
instituciones externas al mismo, que se atienden en el momento oportuno, en un formato
que cumpla con la norma vigente. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La transmisió n de informació n y • Copia de informes
datos atiende las necesidades del 0
personal e instituciones externas. • Entrevista al personal
0
2. El personal e instituciones externas • Entrevista al personal
reciben datos e informació n en el 0
momento oportuno. • Copias de informes
0
3. El personal e instituciones externas • Formato de formularios
reciben datos e informació n en un 0
formato que facilite su uso. • Entrevista al personal
0
NO APLICA: GIN 1.8, GIN 1.9
GIN 1.10.La información generada en las distintas unidades está integrada para apoyar la
gestión y el gobierno del establecimiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. La informació n generada en las • Informes por unidades
distintas unidades se integran para 100
apoyar la toma de decisiones y
planificació n en forma participativa. • Informació n procesada
y analizada por unidades,
con determinada 100
periodicidad
2. Se cumple con el envío de la • Verificar registros de
informació n solicitada por el SNIS a envío de informació n al
través de los canales correspondientes SNIS con conformidad de 100
y de acuerdo a normas establecidas. recepció n
3. Se consigna los datos estadísticos • Verificar registros de

referentes a enfermedades de envío de informació n de
notificació n obligatoria y se notifica enfermedades de
inmediatamente notificació n obligatoria 90
con conformidad de
recepció n
GIN 1.11 Los que toman decisiones y otro tipo de personal pertinente reciben capacitación
sobre el sistema de información. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los que toman decisiones y otro tipo • Programa actualizado
de personal pertinente reciben de capacitació n elaborado
capacitació n en el sistema de gestió n por el sub – comité del 0
de la informació n CAIH
• Registro de 0
participantes
2. La formació n se adecua a las • Programa actualizado
distintas necesidades y de capacitació n por
responsabilidades laborales unidades y niveles 0
jerá rquicos
• Registro de 0
participantes.
GIN 1.12 El establecimiento analiza y toma decisiones a través del Sub - Comité de análisis
de la información hospitalaria (CAIH) (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento cuenta con el sub- • Memorando de
comité de aná lisis de la informació n designaciones 0
hospitalaria (CAIH)
sub – comité 0
2. El sub-comité CAIH realiza aná lisis • Resultados de aná lisis
perió dico de la informació n e perió dico de la
indicadores para evaluar el informació n e 0
comportamiento y tendencia de los indicadores
mismos
• Recomendaciones
emanadas del aná lisis 0
• Seguimiento de
cumplimiento de 0
recomendaciones.
3. El sub-comité CAIH cumple y hace • Manual de Procesos,
cumplir las normas y procedimientos operaciones y
del SNIS relacionados con el manejo de procedimientos acorde 0
los datos y la informació n con las normas de SNIS
• Instrumentos de
evaluació n perió dica 0
• Resultados de la
evaluació n 0
4. El subcomité prepara y realiza el • Informe de resultados
CAIH del establecimiento e informes del CAIH de la gestió n 0
para las autoridades superiores
5. El sub- comité participa en la • Programa de

capacitació n del personal en el manejo capacitació n vigente 0
de la informació n
• Registro de
participantes en la 0
capacitació n
• Resultados de
evaluació n de 0
capacitació n

EXPEDIENTE CLÍNICO DEL PACIENTE

GIN. 2 El establecimiento inicia y conserva el expediente clínico de cada paciente
diagnosticado o tratado. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Se abre un Verificar aleatoriamente:

expediente clínico para cada paciente 90
tratado o diagnosticado por el
establecimiento. • Concordancia del
registro de pacientes con
existencia de
Expedientes Clínicos 90
individuales
2. Los expedientes • Codificació n en

clínicos se archivan a través de una archivo de expedientes
codificació n ú nica para cada paciente, clínicos. 90
de acuerdo a normas.
TOTAL PORCENTAJES
GIN.2.1 El Expediente Clínico contienePARCIALES 90 para identificar al paciente,
la información suficiente
apoyar el diagnóstico, justificar el tratamiento, documentar la evolución y los resultados del
tratamiento, y promover la continuidad de la atención entre los profesionales en salud.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento Verificar aleatoriamente
cumple con la norma vigente que en 3 expedientes clínicos
determina el contenido específico del de pacientes egresados, 100
expediente clínico. existencia de:
• Informe de ingreso y
egreso 100
• Epicrisis 90
• Historia clínica 100
• Hojas de evolució n 90
• Hojas de ó rdenes
médicas 100
• Informes de
laboratorio y gabinete 100
• Consentimiento
informado 100
• Registro pre, trans y 0

post anestesia
• Protocolo quirú rgico 0
• Informe de anatomía 0
patoló gica
• Grá fica de temperatura
y signos vitales 100
• Hoja de medicamentos
100
• Notas de enfermería100
• Otros de acuerdo a
normas 100
Verificar en 3
expedientes clínicos de
forma aleatoria: 100
2. El expediente clínico • En todas las hojas del

contiene la informació n adecuada expediente clínico. 100
para identificar al paciente.
3. El expediente clínico Verificar en 3

contiene la informació n adecuada expedientes clínicos de 100
para apoyar el diagnó stico. forma aleatoria:
• Historia clínica (listado

de diagnó sticos) 100
• Resultados de
exá menes auxiliares al 100
diagnó stico

para justificar la atenció n y el forma aleatoria:
tratamiento prestado.
• En hojas de evolució n 100

para documentar la evolució n y los forma aleatoria:
resultados del tratamiento prestado.
• En hojas de evolució n 100
• Resultados de
interconsultas, exá menes
auxiliares y otros 100

promueve la continuidad de la expedientes clínicos de 100
atenció n. forma aleatoria:
• Indicaciones de alta al
paciente 100
GIN.2.2 Como parte de las actividades de mejora, el establecimiento evalúa regularmente el

contenido del expediente clínico del paciente y comprueba que esté completo.
(OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento • Memorandum de

cuenta con el Comité de Gestió n de designació n 90
calidad y Auditoria médica que tiene • Programa y
un programa y cronograma de trabajo cronograma de trabajo
de acuerdo a la norma vigente, 50
de la gestió n
elabora el reglamento interno de
manejo del expediente clínico. • Reglamento de manejo
del expediente clínico 50
• Actas de reunió n 50
2. El Comité de gestió n de Calidad y • Informes del Comité de 0
auditoría Mé dica cumple con el Gestió n de calidad y
programa y cronograma de trabajo de Auditoria médica
acuerdo a normas vigentes.
• Recomendaciones 0
• Seguimiento de
cumplimiento de
recomendaciones. 90

GIN.2.3 Los profesionales en salud tienen acceso a la información del expediente clínico del
paciente cada vez que le atienden. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. Los profesionales en salud tienen • Entrevista a los
acceso al expediente clínico cada vez profesionales de salud.
que asisten o tratan al paciente. (3 – 5) 90
GIN 2.4 El establecimiento utiliza procedimientos estandarizados para la codificación de la información. (OBLIG

SI NO
1. Se utilizan có digos de diagnó stico • En 5 Expedientes
estandarizados clasificació n Clínicos. 90
internacional de enfermedades (CIE-
vigente), así como abreviaturas y • En los formularios de
símbolos de acuerdo a normativa recolecció n de 50
actualizada. informació n

GESTION Y SEGURIDAD DE LAS INSTALACIONES

DIRECCION Y PLANIFICACION
GSI.3.3 El establecimiento cumple con la ley referida a la prohibición del uso de tabaco en
establecimientos de salud. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento ha elaborado una • Verificar plan y 0
normativa y un plan para eliminar el normativa
consumo de tabaco.
2. El plan se aplica a los pacientes, las • Verificar cumplimiento 0
familias, las visitas y el personal. del plan
GSI.3.4 El establecimiento cuenta con sistemas de emergencia para proteger a sus ocupantes, en
caso de avería del sistema eléctrico o de falta de abastecimiento de agua, contaminación o
alteración de funcionamiento. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El establecimiento ha identificado • Verificar identificació n 0
las á reas y los servicios de mayor de á reas y servicios de
riesgo en caso de avería eléctrica o de mayor riesgo en el
contaminació n o interrupció n de programa de gestió n de
suministro de agua. las instalaciones
2. El establecimiento busca reducir los • Verificar plan de 0

riesgos de incidentes de ese tipo. contingencias dentro del
programa de gestió n de
las instalaciones
3. El establecimiento planifica fuentes • Verificar existencia y 0

alternativas de suministro de agua y funcionamiento de
electricidad en caso de emergencia. generador electró geno y
tanques de suministro de
agua
EQUIPAMIENTO MÉDICO Y SUMINISTROS GENERALES
GSI.6. El establecimiento planifica e implementa un programa para supervisar, evaluar y

mantener el equipamiento médico y documentar los resultados. (OBLIGATORIO)
SI NO
1. El equipamiento médico del • Verificar plan de gestió n
establecimiento se gestiona segú n un de equipamiento 50
plan.
• POA de la gestió n 0
2. Existe un inventario del • Verificar inventario de

equipamiento médico. la gestió n 90
3. El equipamiento médico se • Verificar documentos 0

inspecciona regularmente. de inspecció n regular del
equipo
4. El equipo médico se comprueba • Verificar revisió n del 0

cuando es nuevo y se revisa equipo al ingreso y
posteriormente. perió dicamente
5. Existe un programa de • Verificar programa de 0

mantenimiento preventivo. mantenimiento
preventivo
6. Profesionales calificados del • Perfil del profesional 0
establecimiento a o través de compra del encargado de
de servicios facilitan el mantenimiento mantenimiento
del equipamiento.
• Convenio con empresas 0
o profesionales que
brinden el servicio de
mantenimiento

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SERVICIO DEPARTAMENTAL DE SALUD

ACREDITACIÓN DE CENTRO DE SALUD SAN JOSE

PORCENTAJE DE ESTANDARES CUMPLIDOS PARA ACREDITACION DE ESTABLECIMIENTOS DE SALUD DE PRIMER NIVEL

ESTABLECIMIENTO SUPERVISADO: CENTRO DE SALUD SAN JOSE

SUPERVISADO POR: COMITÉ DEPARTAMENTAL DE ACREDITACION - SEDES SANTA CRUZ

ACCESIBILIDAD Y CONTINUIDAD DE LA ATENCIÓN (ACA)

2. Durante el primer contacto, se · Unidad de

3. En base al primer contacto, se • Manual de procesos,

4. Se admite a los pacientes sin • Registro de admisió n 100

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 55

ACA 1.1 El establecimiento tiene un proceso de admisión de pacientes. (OBLIGATORIO)

2. El personal conoce y sigue las • Entrevista al personal

3. La admisió n urgente de pacientes Verificar en:

4. La observació n de pacientes se • Verificar existencia de

5. Cuando no hay espacio disponible Verificar existencia de:

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 90

1. El establecimiento ha determinado • Protocolos de atenció n

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 80

1. Los Establecimientos de Salud han • Verificar documento de

2. Existe un proceso para superar o • Verificar documento de

TOTAL PROMEDIO CARPETA

2. La indicació n de transferencia • Reglamento de

3. La continuidad y coordinació n son Verificar atenció n 24

• Actas del comité de

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 60

ACA.2.2 La información sobre la atención al paciente y la respuesta del paciente a ésta

3. La informació n intercambiada • Verificar en 5

ACA.2.3 El expediente clínico del paciente está a disposición de los profesionales de

TOTAL PROMEDIO CARPETA 82

ALTA, REFERENCIA Y SEGUIMIENTO

1. Existe un proceso organizado para • Manual de procesos,

ACA.3.1 El establecimiento coordina con otros profesionales y otros establecimientos de

1. El proceso de planificació n del alta • Manual de procesos,

ACA.3.2 Los pacientes y su familia reciben instrucciones de seguimiento comprensibles en el

1. Las instrucciones de seguimiento • En 5 expedientes

ACA.4 Existe un procedimiento de referencia de pacientes a otro establecimiento de salud

1. Existe un procedimiento de • Manual de procesos,

6. El procedimiento especifica las • Manual de procesos,

1. Junto al paciente se traslada la • Verificar en 5

ACA.4.4 El proceso de traslado se documenta en el expediente clínico del paciente.

1. La hoja de referencia debidamente • Verificar en el 100

- Los motivos de la 100

2. La copia de la Hoja de referencia • Verificar en archivo 100

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 98.33

TOTAL PROMEDIO CARPETA 97

EVALUACIÓN DEL PACIENTE (ATENCIÓN INICIAL). (EDP)

2. Normas o procedimientos del • Identificar al

3. Normas del establecimiento • Verificar Registro de

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 63

3. Los protocolos se revisan • Verificar que las

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 75

EDP. 1.2 Las evaluaciones se completan en el período establecido por el establecimiento

1. Los plazos adecuados para realizar • Verificar en Manual de

2. Las evaluaciones se completan en • Verificar tiempos

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 0

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 90

Parámetros de evaluación Medios de verificación Observaciones

6. La evaluació n inicial permite • Verificar en 5

7. La evaluació n inicial permite • Verificar en 5

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 43

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 100

2. Cualquier cambio significativo en el • Verificar en 5

TOTAL PORCENTAJES PARCIALES 100

EDP. 2.1.4 La evaluación inicial de enfermería se documenta en el expediente clínico del