AUDITORIA EN SALUD

MED. YURI ALEXEI VILCA BEJARANO

 AUDITORIA EN SALUD

1. DEFINICIÓN:

• Es la revisión de todos los aspectos de la actividad del cuidado clínico

de los pacientes, realizado por profesionales de la salud médico o no
médico, cuya finalidad es mejorar la calidad de atención con la
participación de los diversos grupos profesionales.

• La auditoria en salud está orientada a diseñar, implantar y desarrollar

sistemas de garantía de calidad, establecer criterios de acreditación de
hospitales, diseñar indicadores y estándares de calidad, evaluar
eficiencia, eficacia y efectividad de la administración, evaluar la calidad
de la atención del equipo multidisciplinario de salud y sus impactos.
CICLO DE LA AUDITORIA
 AUDITORIA: PASOS ESENCIALES

1. Selección de tópico.

2. Identificar objetivos específicas.

3. Acordar los criterios y estándares a alcanzar.

4. Planificar y diseñar la metodología para recolección

de información y datos.
 AUDITORIA: PASOS ESENCIALES

5. Recolección de información y datos; observe la

realidad.

6. Analizar y comparar la realidad (información y

datos) con los criterios y estándares.

7. Acordar e implementar los cambios.

8. Colectar nuevo información y datos para evaluar

cambios (seguimiento – re auditoria).
RE-AUDITE SELECCIONE
UN AREA

IMPLEMENTE CICLO DE
LOS CAMBIOS AUDITORIA
OBSERVE LA
REALIDAD

COMPARE LA REALIDAD CON EL

CRITERIO-ESTANDAR
 SELECIONANDO UN AREA

• ¿Es el problema de relevancia para el cuidado del

paciente?
• ¿Es el problema una prioridad?
• ¿Son los datos (la información) realmente accesibles y
fáciles de recolectar?
• ¿Pueden los datos ser recolectados en un tiempo
razonable?
• Si el estándar no ha sido alcanzado, esta preparado para
implementar los cambios que remedien los problemas?
 SELECCIÓN DE UN TÓPICO

Factores a considerar:
• Impacto en la salud.
• Afecta a una población numerosa.
• Evidencia convincente de que un cuidado
apropiado estará disponible.
• Existen buenas razones para creer que el actual
manejo debe ser mejorado.
 CRITERIOS Y ESTANDARES

• CRITERIO DE AUDITORIA: que es lo que se

medirá; parámetro de medición
• Medicina basada en evidencia.
• Priorizable.
• Medible.
• Apropiado para el lugar.
• ESTANDAR: que nivel de rendimiento es el
deseado
 RECOLECCIÓN DE DATOS

• Debe planificarse su metodología.

• La recolección debe ser confiable y precisa.
• Debe tomar un tiempo prudente y no debe ser prolongada.
 IMPLEMENTAR CAMBIOS
ESTRATEGIAS PARA IMPLEMENTAR
CAMBIOS EN LA ORGANIZACIÓN

• Educacional / entrenamiento.
• Cambios en el sistema.
• Ayudas memorias.
• Políticas / Guía de manejos.
• Cambios en el equipo.
 METODOS DE AUDITORIA
•
El éxito de una auditoría descansa en su planificación.
•
Las tres metodologías más comunes para auditoría son:
 Prospectiva: La recolección de información es realizada conforme se
brinda la atención de salud.
 Retrospectiva.
 Eventos significativos o incidentes críticos.
 DESVENTAJAS DE LA AUDITORÍA

 Tiempo requerido para la actividad.

 Especialización del personal involucrado.
 Costos de infraestructura de soporte.
FUENTES DE INFORMACIÓN PARA AUDITORÍA

 Historia clínica.
 Certificado de incapacidad.
 Certificado de defunción.
 certificado de nacimiento.
 Formulario de recetas.
 Órdenes de laboratorio.
 Reglamentos institucionales.
 Informes histopatológicos.
 AUDITORIA EN SALUD
¿Por qué nosotros los auditores debemos intervenir?
• Para mejorar la calidad del cuidado del paciente.
• Para reforzar la educación medica continua y el
entrenamiento profesional.
• Para mejorar el uso de recursos disponibles .
 AUDITORIA: CLASIFICACIÓN

1. Por la relación del equipo auditor con la entidad

auditada:
 Auditoria interna.
 Auditoria externa.

2. Por la materia a evaluar:

 Auditoria financiera.
 Auditoria de gestión.
 Examen especial.
 AUDITORIA: CLASIFICACIÓN

3. Desde el punto de vista de la salud:

 Auditoria médica.
 Auditoria en salud.
 Auditoria odontológica.
 Auditoria en enfermería.
 Auditoria farmacéutica.
 FUTURO DE LA AUDITORIA EN
SALUD
• Contributivo:
• Sistema de recobros de alto costo.
• Sistema de recobro riesgos.
• Contención del Gasto Asistencial.
• Control de Calidad en la Capitación.
• Out sourcing de cuentas asistenciales.
• Indicadores de Gestión.
 FUTURO DE LA AUDITORIA
MEDICA
• Subsidiado:
• Sistema de recobros de alto costo.
• Out sourcing cuentas asistenciales.
• Interventoria.
• Vinculados:
• Control de cuentas asistenciales.
• Sistema de recobro entre niveles de Atención.
ASPECTOS LEGALES DE
LA AUDITORIA
 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA
COLEGIO MEDICO DEL PERU - 2007

 Artículo 21º.- El médico que realiza labores médico-legales,

periciales o de auditoría, debe ceñirse a las normas
establecidas en el presente Código, pues tales labores son
verdaderos actos médicos.

 Artículo 97º.- En sus informes los médicos legistas, peritos

y auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a
establecer causas, hechos y conclusiones de orden
científico-técnico, absteniéndose de formular opiniones o
juicios de valor sobre la probable responsabilidad legal de
sus colegas.
 LEY GENERAL DE SALUD
LEY Nº 26482

 Artículo 38º.- los establecimientos de salud y los servicios

médicos de apoyo, quedan sujetos a la evaluación y control
periódicos y las Auditorías que dispone la Autoridad de Salud
de nivel nacional.

 La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas de

evaluación y control y de auditoría correspondiente.
REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS
MEDICOS DE APOYO. D.S. Nº 013-2006-SA

 Artículo 107º.- Plan de Auditoría de la Atención en Salud. Los

EESS y SMA deben elaborar anualmente el Plan de Auditoría
de la Atención de Salud.

 Artículo 108º.- Proceso de Auditoría. Los instrumentos y

registros que se deben utilizar, como mínimo en el proceso de
Auditoría de la Atención son:
◦ La historia clínica.
◦ Los estudios diagnósticos efectuados.
◦ El tratamiento instituido.
◦ Los eventos adversos que han sobrevenido.
◦ Los días de estancia hospitalaria del paciente.
◦ Los resultados obtenidos.
◦ Los mecanismos que recogen el grado de aceptación u opinión del paciente por los
servicios que ha recibido.
ETAPAS/ FASES DE LA
AUDITORIA
• Definir objetivo y Implementación de las
alcance Recomendaciones
• Obtener Ejecución
• Redactar las no (Jefes de Dpto o
información Servicio)
general del proceso •Verificación conformidades,
y de la atención de conclusiones y
que se va a auditar. la información. recomendaciones.
• Obtener • Elevar Informe
•Análisis y
información sobre discusión para Final a la OGC y
ésta a la Dirección Seguimiento de las
auditorías elaboración de
del ES. recomendaciones (OGC)
anteriores. lista de no
• Definir los criterios conformidades • Documentar el
de auditoría a proceso total para • Elaborar y
.
utilizar. mantener un
•Comunicación su archivamiento y registro d las
• Elaborar Plan de uso para procesos recomendaciones
Trabajo y Listas de de no
de mejora, previo • Elaborar con
chequeo en base a conformidades foliado y involucrados un
los criterios a los ordenamiento de Plan de
establecidos. auditados. los papeles . Implementación
• Establecer el Plan •Reunión de de las
de Trabajo recomendaciones
inicio y de • Solicitar informe
cierre en caso Elaboración del del cumplimiento
Planeamiento de auditoría informe de las
programadas. Final recomendaciones
• Elaborar informe
de seguimiento y
realizar visita
• Auditoría de Oficio.- Es aquella que se encuentra
contenida en el Plan de Auditoría de la Calidad de
Atención en Salud, obedece al análisis de la problemática
organizacional, y se puede basar en indicadores
Asistenciales / Administrativos como:
• Fallecidos con problema diagnóstico o sin diagnóstico definitivo.
• Reoperados.
• Hospitalizaciones prolongadas.
• Tasas de infecciones intrahospitalarias/ de mortalidad materna- perinatal.
• Reingresos.
• Reconsultas.
• Complicaciones anestésicas.
• Complicaciones quirúrgicas.
• Costos.
• Tiempos de espera.
• Quejas/ Reclamos.
• Otros procesos y procedimientos que se consideren pertinentes.
 • Proceso de la Auditoría - Etapas:

• Planeamiento:

• Las auditorias de la calidad de atención en salud

programadas se hacen con la finalidad de evaluar los
procesos de atención, el cumplimiento de las normas y
procedimientos de la organización, así como identificar y
prevenir los riesgos asistenciales y administrativos.
• La etapa de planeamiento comprende:

• Obtener información sobre auditorias anteriores.

• Obtener información general sobre la materia:

organización, funciones, normas, planes, programas.

• Obtener información sobre los procesos de atención del

establecimiento de salud. (Indicadores)

• Definir la norma contra la cual se realizará la auditoría.

PLANEAMIENTO:

• Definir el equipo auditor.

• Capacitar y /o entrenar al equipo.

• Establecer los criterios para evaluar en base a los requerimientos del

sistema.

• Elaborar las listas de verificación en base a las normas

seleccionadas.

• Establecer las fechas de acuerdo con los auditados.

• Elaborar el plan definitivo de auditoría.

 • Ejecución:

• La etapa de ejecución comprende:

• Auditar, de acuerdo al plan, y registrar la información

obtenida.
• Verificar la información
• Analizar en equipo los resultados conforme avanza la
auditoría.
• Proveer de retroalimentación a los auditados.
• Preparar un informe preliminar.
 • Elaboración del Informe Final:

• La etapa de elaboración del Reporte/ Informe Final

comprende:

• Ajustar el Reporte (ver Anexo Nº 2)/ Informe preliminar

incluyendo los cambios.

• Precisar en las conclusiones los hechos hallados y al

personal involucrado en la atención/ situación auditada.
• Seguimiento de las recomendaciones:

• La etapa de seguimiento comprende:

• Obtener las recomendaciones derivadas de la

Auditoría.
• Verificar la implementación de las medidas
recomendadas, de acuerdo a los plazos señalados.
• Elaborar y presentar el Informe de seguimiento.
 TRABAJO DE APLICACIÓN
• PLAN ANUAL DE AUDITORIA:
1. RESULTADO DE REVISIÓN ESTRATÉGICA (ANÁLISIS FODA)

2. ANTECEDENTES
3. ORIGEN DE LA AUDITORÍA
4. BASE LEGAL
5. OBJETIVO GENERAL
6. OBJETIVOS ESPECIFICOS
7. ALCANCE
8. METODOLOGÍA
9. RECURSOS DE PERSONAL
10. CRONOGRAMA
11. MONITOREO Y SEGUIMIENTO DE RECOMENDACIONES
 MATRIZ FODA Y ELABORACIÓN DE OBJETIVOS GENERAL Y ESPECÍFICOS ANÁLISIS FODA
ORGANIZACIÓN

OPORTUNIDAD AMENAZAS
O1   A1  
O2   A2  
O3   A3  
O4   A4  
O5   A5  
O6   A6  
O7   A7  
O8   A8  
O9   A9  
O10   A10  
       
       
       
FORTALEZAS   FORTALEZAS OPORTUNIDADES   FORTALEZAS AMENAZAS
F1   F1O1   F1A1  
F2   F2O2   F2A2  
F3   F3O3   F3A3  
F4          
F5          
F6          
F7          
F8          
F9          
F10          
           
           
DEBILIDADES   DEBILIDADES OPORTUNIDADES   DEBILIDADES AMENAZAS
    D1O1   D1A1  
D1   D2O2   D2A2  
D2   D3O3   D3A3  
D3   D4O4   D4A4  
D4          
D7          
D8          
D9          
D10          

OBJETIVO GENERAL        
         
         
         
OBJETIVOS ESPECÍFICOS        
         
         
         
         
         
         
         
         
         
 PLAN ANUAL DE AUDITORIA
CRONOGRAMA 2016
OBJETIVOS I TRIMESTRE II TRIMESTRE III TRIMESTRE IV TRIMESTRE
OBJETIVO META RESPONSAB
GENERAL ESPECÍFICO ACTIVIDADES INDICADOR ANUAL LE
S ENE. FEB. MAR. ABR. MAY. JUN. JUL. AGO. SET. OCT. NOV. DIC.

                               
 
                               
 
                             
 
 
                               
 
 
                             
 

 
                             

   
                             
 

 
                             
 
 
                             
 

 
 
                               
 
 
                             
 
 
                             
 
 
                                 
 
 
                             
 

 
                               

 
 
                             
 
 
 
                             
 
 MATRIZ DE SEGUIMIENTO

FECHA DE IMPLEMENTACION ESTADO

RESPONSABLE
N° DE RECOMEN RESPONSABLE SERVICIO/UN DEL REPROGRAM OBSERVA
INFORME O DACIÓN DE LA IDAD
SERVICIO/UNID ACION CIONES
REPORTE TEXTUAL AUDITORIA AUDITADA AD EN SIN
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC CONCLUIDO
PROCESO EJECUTAR

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           

                                           
EVALUACIÓN DE LOS
REGISTROS
Evaluación de los Registros.

“ NORMA TECNICA DE AUDITORIA DE

LA CALIDAD DE ATENCION EN
SALUD ” V 2
RM N˚502/2016/MINSA. 18 DE JULIO DEL 2016.
N T N ˚ 0 2 9 - M I N S A / D G S P - V. 0 2
EVALUACIÓN DE LOS REGISTROS
ASISTENCIALES
 EVALUACIÓN DEL REGISTRO
ASISTENCIAL

Verificación seriada o muestral

de la calidad de los registros
médicos y de los formatos
asistenciales de la Historia
Clínica en relación a un
determinado servicio asistencial.
 EVALUACIÓN DEL REGISTRO ASISTENCIAL

Criterios principales: los servicios de

mayor riesgo, los de mayor producción
o los que tuvieran como antecedentes
mayor número de quejas, reclamos o
denuncias.

Tamaño Muestral: Pueden considerarse

la totalidad de registros o trabajar en
base a una muestra seleccionada
estadísticamente.
 EVALUACIÓN DEL REGISTRO ASISTENCIAL

La evaluación se realiza a través de

un modelo preestablecido por cada
Comité Auditor, con parámetros
concordantes con el nivel de
complejidad del establecimiento de
Salud.

La información contenida en la
Historia Clínica en relación a la
atención del paciente debe tener un
ordenamiento cronológico adecuado
y progresivo.
 EVALUACIÓN DEL REGISTRO ASISTENCIAL

Considerar entre otros, los

siguientes aspectos:

•Registro de la anamnesis,
•Examen clínico,
•Diagnóstico,
•Plan de trabajo médico y
•Tratamiento.
EVALUACIÓN DEL REGISTRO ASISTENCIAL

Los modelos que elaboren los

Comités Auditores deberán
ser detallados y variar según
se evalúen atenciones
realizadas en áreas de
Consulta Externa,
Hospitalización, Emergencia,
u otros servicios, Ver Anexo
referencial según
corresponda.
ESTRUCTURA DEL INFORME DE EVALUACIÓN

• Datos generales del

servicio.
• Origen de la auditoría.
• Tipo de auditoría.
• Alcance de la auditoría.
• Antecedentes.
• Observaciones.
• Conclusiones.
• Recomendaciones.
• Anexos.
 HISTORIA CLÍNICA

“ NORMA TECNICA DE SALUD PARA

LA GESTIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA”
RM N˚597-2006/MINSA. 28 DE JUNIO DEL 2006
N T N ˚ 0 2 2 - M I N S A / D G S P - V. 0 2
FORMATOS DE FILIACIÓN
NOTAS DE ENFERMERÍA
HOJA DE CONTROL DE
MEDICAMENTOS
INTERCONSULTAS
REPORTE OPERATORIO
HOJA PREANESTÉSICA
HOJA ANESTESIA
HOJA POST ANESTÉSICA
NOTAS DE OBSTETRICIA
CONSENTIMIENTO INFORMADO
FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO
CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
CUSTODIA Y CONSERVACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
CONFIDENCIALIDAD Y ACCESO A LA HISTORIA
CLÍNICA
REGISTRO DE LA ATENCIÓN DE SALUD
MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
HISTORIA CLÍNICA INFORMATIZADA
 LEY GENERAL DE SALUD
LEY Nº 26482

• Artículo 38º.- los establecimientos de salud y los

servicios médicos de apoyo, quedan sujetos a la
evaluación y control periódicos y las Auditorías que
dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional. La
Autoridad de Salud de nivel nacional dicta las normas
de evaluación y control y de auditoría
correspondiente.

• Implementación de Auditorías en organizaciones públicas y privadas

REGLAMENTO DE ESTABLECIMIENTOS Y SERVICIOS MEDICOS
DE APOYO
D.S. Nº 013-2006-SA

• Artículo 107º.- Plan de Auditoría de la Atención en Salud. Los

EESS y SMA deben elaborar anualmente el Plan de Auditoría de la
Atención de Salud
• Artículo 108º.- Proceso de Auditoría. Los instrumentos y registros
que se deben utilizar, como mínimo en el proceso de Auditoría de
la Atención son:
• La historia clínica.
• Los estudios diagnósticos efectuados.
• El tratamiento instituido.
• Los eventos adversos que han sobrevenido.
• Los días de estancia hospitalaria del paciente.
• Los resultados obtenidos.
• Los mecanismos que recogen el grado de aceptación u opinión del paciente por los servicios que
ha recibido.
 MEDICO TRATANTE
CONSENTIMIENTO INFORMADO

En los establecimientos con internamiento, el FECHA

médico tratante será aquel que siendo competente
EESS o CAS
para manejar el problema del paciente, conduce el
diagnóstico y tratamiento. NOMBRES Y APELLIDOS
En aquel establecimiento en el que hubiere un
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
grupo de médicos a cargo de la atención en
internamiento, el médico tratante es aquel que DIAGNOSTICO
atiende por primera vez al paciente a su ingreso
en el servicio de hospitalización en tanto NOMBRE DE LA Q/P/T
permanezca en este. DESCRIPCION DE LA Q/P/T
Cuando el paciente es trasladado a otro servicio o
OBJETIVOS Y BENEFICIOS
unidad, el médico tratante es el que asume su
tratamiento médico quirúrgico. En ambos casos, RIESGOS
en ausencia del médico tratante, corresponde al
médico jefe del servicio o quien a haga sus veces ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no
RIESGOS DE NO REALIZARSE
incluye a los médicos residentes por estar en fase
de formación. DECLARACION DEL PACIENTE

DECLARACION DEL MEDICO

D. S. N° 013-2006-SA, Reglamento de Establecimientos de
Salud y Servicios Médicos de Apoyo. Artículo 66° REVOCATORIA
LEY DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION PUBLICA
LEY Nº 27815
• Artículo 7º.- Deberes de la Función Pública.
• Transparencia: debe ejecutar los actos del servicio de manera transparente, ello
implica que dichos actos tienen en principio carácter público y son accesibles al
conocimiento de toda persona natural o jurídica.

• Discreción: debe guardar reserva respecto de hechos o informaciones de los que

tenga conocimiento con motivo o en ocasión del ejercicio de sus funciones, sin
perjuicio de los deberes y las responsabilidades que le correspondan en virtud de
las normas que regulan el acceso y la transparencia a la información pública.

• Artículo 8º.- Prohibiciones éticas de la función pública. El servidor público

está prohibido de:
• Mantener intereses en conflicto: mantener relaciones o de aceptar situaciones
en cuyo contexto sus intereses personales, laborales, económicos o financieros
pudieran estar en conflicto con el cumplimiento de los deberes y funciones a su
cargo.
 CODIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA
COLEGIO MEDICO DEL PERU - 2007
• Artículo 21º.- El médico que realiza labores médico-legales,
periciales o de auditoría, debe ceñirse a las normas establecidas en el
presente Código, pues tales labores son verdaderos actos médicos.

• Artículo 90º.- El médico debe guardar reserva o la confidencialidad

sobre el acto médico practicado por él o del que hubiere podido
tomar conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o
médico legista.

• Artículo 97º.- En sus informes los médicos legistas, peritos y

auditores, deberán ser veraces, prudentes y limitarse a establecer
causas, hechos y conclusiones de orden científico-técnico,
absteniéndose de formular opiniones o juicios de valor sobre la
probable responsabilidad legal de sus colegas.
 LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN
PUBLICA
LEY Nº 27806

• Artículo 15º-B.- Excepciones al ejercicio de derecho:

Información Confidencial. El derecho de acceso a la
información pública no podrá ser ejercido respecto de lo
siguiente:
• La información que contenga consejos, recomendaciones y opiniones
producidas como parte del proceso deliberativo y consultivo previo a la
toma de una decisión de gobierno, salvo que dicha información sea
pública. Una vez tomada la decisión, esta excepción cesa si la entidad
de la Administración Pública opta por hacer referencia en forma expresa
a estos consejos, recomendaciones y opiniones.
 LEY DE TRANSPARENCIA Y ACCESO A LA INFORMACIÓN
PUBLICA
LEY Nº 27806 (2)

• Artículo 15º-C.- Regulación de las Excepciones.

• La información contenida en la excepción señalada en el artículo 15-B,
son accesibles para el Congreso de la República, el Poder Judicial, el
Contralor de la República y el Defensor del Pueblo.
• El Congreso solo tiene acceso mediante una Comisión Investigadora.
• El Poder Judicial, solamente el Juez en ejercicio de sus atribuciones
jurisdiccionales en un determinado caso y cuya información sea
imprescindible para llegar a la verdad.
• El Contralor solamente tiene acceso a esta información dentro de una
acción de su especialidad.
• El Defensor del Pueblo tiene acceso en el ámbito de sus atribuciones de
defensa de los derechos humanos.
• En los ámbitos de aplicación del Nuevo Código Procesal Penal, el Fiscal
tiene las mismas atribuciones que un Juez.
 EL MUESTREO EN LA
EVALUACIÓN EN SALUD
APLICACIONES
 MEDICIÓN

2 3
1 4
7 Valores
5 6 8 de una
9
12 VARIABLE
10 11 13
para cada
14 15 16 17 UNIDAD

18 20
19
UNIVERSO : { UNIDADES }
 PORQUE TOMAR UNA MUESTRA
• Reducir costos.
• Agilizar el proceso de recopilar datos.
• Mejorar efectividad.
• Reducir errores en la recopilación de datos.
 SELECCIÓN

MARCO MUESTRA
UNIVERSO

Archivo Historias Historias Clínicas Historias

Clínicas de Cirugía Seleccionadas
 REQUISITOS DE LA MUESTRA
• Ser representativo de la totalidad (Selección aleatoria).
• Ser precisa en su estimación (Tamaño muestral).
 REPRESENTATIVIDAD
• Selección aleatoria:
• Implica que todos los elementos tienen la misma posibilidad de ser
elegidos.
• Si no es posible numerar los elementos, entonces se puede delimitar por
otra característica como el tiempo.
• El azar es necesario si la población es heterogénea.
MUESTREO ALEATORIO SIMPLE

2 3
1 4
15
5 6 7 8
9 7
10 11 12 13
19
14 15 16 17

18 2
19 20
MUESTREO ALEATOREO ESTRATIFICADO

proporcional
2 4 A 2
1 3 5

6 7 8 9
10 B 7 15
15
11 12 13 14

16 18 20
17 19 C 19

Estratos (‘naturales’) homogéneos intra, heterogéneos entre.

 MUESTREO ALEATOREO POR
CONGLOMERADOS
varios clusters
2
1 4 5 6
6 3
7 8
7 8 12 14
9 11 15 9
13
10 10
17 19
16 20
18

Clusters (‘administrativos’) homogéneos entre, heterogéneos

intra.
DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRA

Criterio Aproximado
estadístico por experiencia

2
n = z2 ——
2
Precisión
requerida
por objetivo
Se deduce de la fórmula del IC  TCL :  =|x-|=±z(/n).
 Muestra

Error=0.05
100
105
110
115
120
125
130
135
140
50
0

Proporción=0.1
10
00
50
0
10 0
00
20 0
00
30 0
00
40 0
00
50 0
00
60 0
00
70 0
Tamaño del marco

00
80 0
00
90 0
00
0
DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRA
DETERMINAR TAMAÑO DE LA MUESTRA
AUDITORIA DE CASO
RM N˚474-2005/MINSA RM N˚889-2007/MINSA
23 de Junio del 2005 23 de Octubre del 2007
 RM N˚502-2016/MINSA
15 DE JULIO DEL 2016
• NTS Nº 029 -
MINSA/DIGEPRES - V.02
• “Norma Técnica de Salud
de Auditoria de la Calidad
de la Atención en Salud”
RM N˚502-2016/MINSA
15 DE JULIO DEL 2016
 AUDITORIA DE CASO

• Tipo de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud,

que no esta incluida en el Plan Anual.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA DE LA CALIDAD DE
ATENCIÓN EN SALUD

• Es el procedimiento sistemático y continuo de

evaluación del cumplimiento, por los profesionales de
salud, de estándares y requisitos de calidad de los
procesos de atención en salud a los usuarios de
manera individual, y que tiene como finalidad
fundamental la búsqueda de la mejora continua de las
atenciones en los EESS y SMA.

ANEXO N˚01
 PLAN ANUAL DE AUDITORIA DE LA
CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

• Constituye el documento en el cual se establece la

relación de actividades de auditoria que a lo largo del
año serán desarrolladas por las diferentes unidades o
comités de auditoria, en coordinación con la Oficina
de Gestión de la Calidad del establecimiento o su
equivalente.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA DE CASO

• Tipo de Auditoria de la Calidad de Atención en Salud, que no

esta incluida en el Plan Anual.

• Se realiza ante un incidente de tipo clínico, que ha generado

daño real (evento adverso) o potencial al usuario en el proceso
de atención, independiente de que genere repercusión en los
medios públicos, o denuncias, reclamos o quejas de parte
afectada o interesada.

ANEXO N˚01
 INCIDENTE

• Suceso imprevisto y no intencional durante la atención de

salud que no ha causado daño, pero que es susceptible de
provocarlo en otras circunstancias.

• El daño que podría haber ocasionado al paciente es innecesario

e imprevisto (hay daños en la atención que son necesarios,
como una incisión en la piel en una cirugía, y que no
constituyen un incidente).

• Cuando un incidente causa daño o lesión es denominado

evento adverso.
ANEXO N˚01
 EVENTO ADVERSO

• Una lesión o resultado indeseado, no intencional, en

la salud del paciente, directamente asociado con la
atención en salud.

• Puede estar causado por errores o por la imprevisible

reacción del organismo del paciente.

ANEXO N˚01
• 5.4. La Auditoria de la Calidad de Atención en Salud debe
realizarse en todos los EESS y SMA, públicos, privados y
mixtos, según corresponda, de manera planificada (Auditoria
Programada) o coyuntural (Auditoria de Caso) cuando se
presenta un incidente o un evento adverso.
 AUDITORIA DE CASO

• Por lo general obliga a la participación de diferentes

especialidades medicas, y puede incluir aspectos
administrativos, relacionados directamente con la
atención brindada.

• La metodología sugerida es el análisis de causa raíz.

ANEXO N˚01
 AUDITORÍA

• Registros, declaraciones de hechos o cualquier información objetiva

que sustenta la existencia o veracidad de los hallazgos y que son
Evidencia verificables.

• Son documentos que registran la atención de salud del usuario y que

constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la Historia
Clínica la fuente por excelencia. Se incluyen Libros de Registro de
Fuentes Emergencia, Sala de Operaciones, Sala de Partos y otros.

• Son los resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría de la

calidad de la atención en salud, recopilada frente a los criterios de
auditoría. Pueden indicar conformidad o no conformidad con los
Hallazgos criterios de auditoría u oportunidades de mejora.
 INICIO DEL PROCESO

6.4.6. Las Auditorias de Caso deben realizarse, entre otros, ante:

• Casos de mortalidad materno – perinatal
• Reingresos por el mismo diagnostico
• Eventos adversos en anestesiología: Complicaciones
anestésicas
• Eventos adversos en cirugía: Complicaciones
postoperatorias
• Eventos centinela
 INICIO DEL PROCESO

6.4.6. Las Auditorias de Caso deben realizarse, entre otros, ante:

• Asimismo, deben realizarse cuando ocurre un hecho
evidente que vulnere los derechos de los usuarios de
los servicios de salud, independientemente que
genere o no una queja o denuncia del usuario o de sus
familiares.
 INICIO DEL PROCESO
• 6.5.1. La Dirección del EESS o
SMA debe disponer la realización
de la Auditoria de Caso, siempre
como Auditoria Medica, siendo
una Auditoria Interna.
 AUDITORIA MEDICA

• Tipo de auditoria sobre un Acto Medico, realizada por

profesionales médicos, que no han participado en la
producción de datos o la información, ni en la atención
medica.

• Es la revisión detallada de registros y procesos médicos

seleccionados con el objetivo de evaluar la calidad de la
atención medica brindada.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA MEDICA

• Incluye los aspectos de prevención, promoción, recuperación y

rehabilitación en salud, así como el diagnostico, tratamiento y
evolución, y el uso de recursos, según corresponda.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA INTERNA
• Tipo de Auditoria realizada
por el Comité de Auditoria del
establecimiento de salud para
una atención que se realizó allí
mismo.

ANEXO N˚01
 PROCEDIMIENTO AUDITORÍA DE CASO

1 2
Inicia como Puede realizarse Auditoría Interna: Comité del propio ES/SMA
Auditoría Auditoria en Auditoría Externa: Comité de otro ES/SMA u
Médica Salud Comité Especial

4 ES/SMA entrega en 24
ASR/ASN comunica
3 a la Dirección del horas copia foliada o
ES/SMA fedateada de la HCL

Interna Externa Dirimente

ES/SMA dispone las ES/SMA eleva
acciones Informe Final a la
5 correctivas una vez ASR/ASN cuando lo
concluido la dispuso
Auditoría Interna
ASR/ASN dispone ASR/ASN evalúa
Auditoría Informe Final según
ES/SMA ASR/ASN ASR/ASN
Externa y/o requisitos,
ASR/ASN 6 Auditoría devuelve por única
Dirimente según vez
corresponda
 INICIO DEL PROCESO

• 6.9. La Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la

Calidad debe comunicar mediante documento, a la Dirección
del EESS, o SMA, el inicio de la Auditoria de CAS,
precisando los datos identificatorios del paciente y de la HC .
 INICIO DEL PROCESO

• 6.8.7. La Dirección del EESS, o SMA, y el responsable de la

Unidad Orgánica a cargo de la Gestión de la Calidad, son
responsables de entregar la Historia Clínica, o copia fedateada
y completa de la misma, al Comité de Auditoria
correspondiente, dentro de las 48 hs de dispuesta la Auditoria
de Caso.
 INICIO DEL PROCESO
• 6.9.1. La Dirección del EESS, o SMA, es
responsable de:
• Proporcionar, dentro de las primeras 24 horas, a la
Unidad Orgánica responsable de la Gestión de la
Calidad, una copia foliada y fedateada, de la
correspondiente Historia Clínica, para que sea
puesta a disposición del Comité de Auditoria
correspondiente.
 INICIO DEL PROCESO

6.5.2. Cuando el Comité de Auditoria Medica tuviese elementos

de juicio suficientes para presumir que el incidente, en una
auditoria de caso hubiese sido motivado por la participación de
otros profesionales de la salud no médicos, que participaron en la
atención, podrán proponer que se realice una Auditoria en
Salud, en lugar de la Auditoria Medica.
 PLAZOS

6.8.1. Para una Auditoría Programada, no mas de 20

días hábiles.

6.8.2. Para la Auditoría Interna: 10 días hábiles.

6.8.2. Para la Auditoría Externa: 15 días hábiles.
6.8.4. Para la Auditoría Dirimente: 15 días hábiles.
 PLAZOS

• 6.8.3. Cuando se rechace el Informe Final al Comité de

Auditoría de Caso, este dispondrá de: 5 días hábiles, por única
vez, para reformularlo.
 PLAZOS

• 6.8.6. Los plazos establecidos se cuentan a partir del Acta de

Instalación del Comité de Auditoria; dicho Comité para
proceder a la instalación deberá tener a su disposición la
Historia Clínica correspondiente o la copia fedateada y
completa de la misma.
 PLAZOS

• 6.8.8. La Dirección del EESS o SMA, o la Autoridad de Salud

Nacional o Regional, según corresponda, podrá disponer que
la Auditoria de Caso se realice de manera sumaria, en un plazo
que no exceda los 07 días hábiles, especialmente en los
incidentes clínicos que impliquen un riesgo potencial o de un
grave impacto en la Salud Publica.
 INMOVILIZACIÓN DE LA HISTORIA
CLÍNICA
• 6.9.1. La Dirección del EESS, o SMA es responsable de
disponer la inmediata inmovilización de la historia clínica
correspondiente para garantizar la no modificación posterior
de los registros.
MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• 6.9.1. La Dirección del EESS, o SMA es responsable de:

• Brindar acceso a la HC original
• Proporcionar las otras fuentes para la auditoria dentro de las
48 hs de efectuada la solicitud mediante documento formal
 MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA
otras fuentes para la auditoria:
• ROF
• MOF
• Normas internas
• Programación de personal
• Protocolos o GPC
• Libros de registros at medica y/o qx
• Libro de sala de operaciones, etc
MANEJO DE LA HISTORIA CLÍNICA

• 6.9.2. La historia clínica original debe devolverse en un plazo

no mayor de 72 horas de proporcionadas al Comité de
Auditoría.
 LA HISTORIA CLÍNICA

• 6.9.2. Si antes de cumplirse este plazo el paciente necesita

hacer uso de su historia clínica, el Comité tendrá que
devolverla; si cree por conveniente podrá solicitarla
nuevamente las veces que sean necesarias.
 ORDEN DE HC AL EGRESO

RM N˚597-2006/MINSA
 ORDEN DE HC AL EGRESO

RM N˚597-2006/MINSA
 OTROS ASPECTOS SOBRE LA AUDITORÍA DE
CASO
 El Informe Final de Auditoría de
Caso ante un incidente o evento
adverso, podrá ser utilizado para
las acciones administrativas que
correspondan, si así lo dispone el
Director del ES/SMA
 En la Auditoría de Caso se debe
identificar mediante códigos al
personal que participó en el
proceso de atención, información
que será de conocimiento del
Director del ES/SMA.
 OTROS ASPECTOS SOBRE LA AUDITORÍA DE
CASO
 El paciente puede solicitar
una fotocopia del Informe
de Auditoria de Caso.
 La auditoría de la calidad de
la atención ante un
incidente, puede concluir en
la Auditoría Interna o
Externa y excepcionalmente
en la Auditoría Dirimente.
 METODOLOGÍA DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN
EN SALUD

 Concordancia de las prácticas

sanitarias con la evidencia disponible
(criterios)
 Coherencia entre anamnesis, examen
clínico, diagnóstico y plan de trabajo
 Congruencia entre diagnóstico y
tratamiento
 Pertinencia del Plan de Trabajo
 Oportunidad de la atención
 Adecuado manejo posterior al
diagnóstico
 Pertinencia del apoyo de especialistas
 Evaluación de la seguridad de la
atención y reporte de eventos adversos
hallados
 EVALUACIÓN DE LA
CALIDAD DEL INFORME
DE AUDITORÍA DE CASO
 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO

• 6.2.1. El presidente del Comité es responsable de

garantizar que los informes y el informe final
cumplan con los requisitos de calidad de la auditoria
descritos en la presente norma.
• 6.2.4. El Coordinador de Equipo es responsable de
garantizar que los informes y el informe final
cumplan con los requisitos de calidad de la auditoria
descritos en la presente norma.
 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
• 6.4.4. El Comité de Auditoria elevara su Informe
Final a la Unidad Orgánica responsable de la
Gestión de la Calidad, donde se evaluara si cumple
con los requisitos de calidad de la Auditoria.
• 6.10.2. El responsable de la Unidad Orgánica de
Gestión de la Calidad del Establecimiento analiza
la calidad y contenido de los informes de auditoria, en
especial las conclusiones y rcomendaciones.
 EVALUACIÓN DE LA CALIDAD DEL
INFORME DE AUDITORÍA DE CASO
• 6.10.1. El Director del Establecimiento puede
devolver el Informe Final cuando dicho informe no
cumple con los requisitos de calidad de la Auditoria.
• 6.5.8. La ANS/ARS a través de la unidad orgánica
correspondiente, determinara si la Auditoria de Caso
y el Informe Final cumplen con los requisitos de
calidad de la Auditoria.
 AUDITORIA INTERNA
• Tipo de Auditoria realizada
por el Comité de Auditoria del
establecimiento de salud para
una atención que se realizó allí
mismo.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA DE CASO EXTERNA

• Tipo de Auditoría realizada por un Comité de

Auditoría ajeno al Establecimiento de Salud donde se
realizó la atención auditada.

ANEXO N˚01
 AUDITORIA DE CASO DIRIMENTE

• Tipo de Auditoría de la Calidad de la Atención en

Salud que se realiza en determinadas circunstancias y
dispuesta por la Autoridad de Salud. Establece la
evaluación definitiva cuando tiene el antecedente de
Auditoria de la Calidad previas sobre el mismo
incidente clínico, y que han tenido conclusiones
contradictorias u objetables. Se dispone como
Auditoria de Caso y es externa.

ANEXO N˚01
 INFORME FINAL DE AUDITORIA

• Documento que se emite al termino de la auditoria,

describe todos los pasos seguidos en el proceso, las
conformidades, así como las recomendaciones
necesarias para su corrección.
ESTRUCTURA DEL INFORME
ANEXO N° 2
 ENCABEZADO
Auditoria Nº - 2016

A : Director del Hospital

De : Equipo Auditor

Asunto : Auditoria de la Calidad de Atención en Salud brindada al paciente XX Nº

HC XX del servicio XX

Referencia :

Fecha del informe:

INFORME (A. PROGRAMADA)
INFORME (A. DE CASO)
 HALLAZGO

• Resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoria de

la calidad de atención en salud, recopilada frente a los criterios
de auditoria.

• Los hallazgos de la auditoria pueden indicar conformidad o no

conformidad con los criterios de auditoria, u oportunidades de
mejora.
 HALLAZGO

• Se consignan las no conformidades identificadas en la

Auditoria, al analizar la atención brindada al paciente, en
función de la información que sustente el mejor proceder
según los conocimientos científicos, el avance tecnológico
disponible y las conductas éticas recomendadas.

• Cada hallazgo deberá redactarse en forma narrativa.

HALLAZGO (A. DE CASO)
 ESTRUCTURA DE UN HALLAZGO
Auditoría de la Calidad

• Título que resume el hallazgo

Sumilla
Auditoría de Caso

• Descripción del hallazgo, situación o deficiencia

encontrada,
irregular debe ser demostrado con evidencia objetiva
Condición

• Dispositivo legal, documento normativo, disposición, parámetro o

requisito basado en evidencia científica que ha sido vulnerado o
Criterio incumplido y que afecta la calidad de atención

Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición, se

relaciona al incumplimiento del criterio, se incluye si existe
Causa evidencia irrefutable o debido sustento.
 SUMILLA

• Título que resume el hallazgo. Es parte de la redacción de cada

uno de los hallazgos en una auditoria
 SUMILLA

• Ej: El paciente fue sometido a una intervención quirúrgica

electiva sin una evaluación preoperatoria exponiendo al
paciente a un riesgo mayor.
 CONDICIÓN

• Descripción del hallazgo, situación irregular o deficiencia

encontrada, cuyo grado de desviación debe ser demostrado
con evidencia objetiva.
 CONDICIÓN

• Ej: En el folio Nº 16 se ubica el formato de Planificación

Familiar, donde no se registra el examen físico de la paciente.
 CRITERIO

• Es aquel dispositivo legal, documento normativo, disposición,

parámetro o requisito, basado en evidencias científicas, que ha
sido vulnerado o incumplido, y que genera que se afecte la
calidad de atención. Durante el proceso de auditoria sirve para
contrastar la atención de salud.
 CAUSA

• Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición, y que

para la auditoria se relaciona al incumplimiento dl criterio.

• Solo se podrá incluir en la redacción de los Hallazgos en una

Auditoria de Caso, siempre y cuando exista la evidencia
irrefutable o el debido sustento.
 CONCLUSIÓN

• Juicios de carácter profesional, basados en hechos objetivos y

probados, y el desarrollo de la ciencia y la tecnología de la
salud, aplicados a la evaluación auditoria realizada.
 CONCLUSIÓN (A. PROGRAMADA)

• La primera conclusión es sobre la calidad de la atención y las

siguientes sobre las no conformidades encontradas en orden
jerárquico o de importancia.
CONCLUSIÓN (A. DE CASO)
 RECOMENDACIONES

• Constituyen las propuestas o sugerencias que hace el Comité

de Auditoria, orientadas a la adopción de las acciones
tendientes a mejorar o superar las condiciones de los
Hallazgos en la Auditoria, mediante acciones correctivas y/o
preventivas.

• Las recomendaciones deben responder el que, quien, y el

cuando respecto a las propuestas planteadas
 RECOMENDACIONES

• Describe las acciones correctivas a adoptar y/o procesos que

requieran ser modificados o mejorados, en concordancia con
el análisis y las conclusiones emitidas.
 FIRMAS

• Registrar al pie del informe: Nombre, Sello, Nº de colegio

profesional de los miembros del Comité o Equipo de Auditoria
que participaron.

• Anexos
 ANEXOS

• Se consigna la codificación de la Auditoria, el numero de HC

y el personal involucrado en el proceso de atención, según lo
indicado en el numeral 6.6.13 de la presente NT.
 REQUISITOS DE CALIDAD DEL INFORME
DE AUDITORÍA DE CASO

1. Observa la estructura del Informe de Auditoría.

2. El contenido del mismo está orientado siempre a la mejora

continua de los procesos, no a acciones de carácter punitivo.

RM N˚889-2007/MINSA
 REQUISITOS DE CALIDAD DEL INFORME
DE AUDITORÍA DE CASO

3. En relación a las hallazgos y conclusiones:

a. Los hallazgos guardan coherencia con la(s) conclusión(es).

b. Cada conclusión deriva en una o más recomendaciones de

mejora de los hallazgos.
 REQUISITOS DE CALIDAD DEL INFORME
DE AUDITORÍA DE CASO
4. Cada recomendación consta de tres partes:
• El cargo de la Autoridad a la que va dirigida.
• Lo que se recomienda, precisando las acciones a
seguir,
• El plazo que se otorga para el cumplimiento de la
misma, con excepción de las actividades cuyos
plazos están registrados en normas especificas.
 REQUISITOS DE CALIDAD DEL INFORME
DE AUDITORÍA DE CASO

5. El Informe será redactado de forma ordenada, en lenguaje

sencillo y objetivo.

6. El Informe será integral (audita todos los aspectos

pertinentes sobre el incidente clínico).

7. Utiliza todos los criterios de Auditoría necesarios y

pertinentes.