Pago por presupuesto

global prospectivo
Modelo contractual que se impone.

Danny Viviana Moreano MD.

Octubre 2017
Introducción
 Análisis macroeconómico - Ramon
Abel Castaño
2016 – 2017 Desequilibrio Estructural del Sistema

Plan implícito

Autonomía
medica

Egresos
mayores
Con un entorno desfavorable, un problema
estructural, el peso de los servicios no
cubierto que generan costos…

¿QUÉ DEBEMOS HACER?

 Estrategias
• Optimizar
• Explorar nuevos mercados en el caso de los
prestadores y diversificar el portafolio de
clientes
• Retar a los proveedores
 ¿Cómo los modelos de
contratación y prestación de
servicios pueden adaptarse al
cambio y apoyar la sostenibilidad
en el largo plazo?
• Buscar eficiencias en todos los niveles.

• Conservar el compromiso con la calidad

y entender que la eficiencia es uno de
los atributos del concepto.

• Innovar buscando nuevos modelos de

relacionamiento.

• Comprometer a todos los actores en el

proceso, incluyendo grupos clínicos y
proveedores.
COMPONENTES DEL COSTO
MEDICO
 Los mecanismos de pago según los
componentes del costo médico que involucran

NÚMERO NÚMERO DE NÚMERO Y NÚMERO DE COSTO POR

DE CONDI- EPISODIOS TIPO DE PROCESOS, PROCESO,
CIONES DENTRO DE SERVICIOS INSUMOS O INSUMO O
MEDICAS UNA UTILIZADOS FACTORES DE FACTOR DE
POR PERSONA X CONDICIÓN X DURANTE EL
X PRODUCCIÓN
X PRODUCCIÓN
MEDICA EPISODIO POR SERVICIO

Pagos retrospectivos

Pago por episodios de atención

Pago ajustado por condiciones médicas
Capitación tradicional
RIESGO TÉCNICO (PERFORMANCE RISK)

RIESGO PRIMARIO
(INSURANCE RISK)
Fuente: Castaño Ramón Abel (2014). Mecanismos de pago en salud: Anatomía,
fisiología y fisiopatología. ECOE Ediciones. Basado en Miller (2008)
CLASIFICACIÓN DE LOS
MECANISMOS DE PAGO
 Mecanismos de pago

PAGO POR CONDICIÓN MEDICA

• Ajuste por la frecuencia de aparición de la

condición.
• Población con la condición medica (incidencia
y/o prevalencia).
• Puede ser ajustado por edad.
• Puede ajustar por ubicación geográfica.

• PAGADOR ENTREGA PARCIALMENTE EL

RIESGO AL PRESTADOR
• AUDITORIA PARA QUE SE PRESTEN LOS
SERVICIOS
• GENERAN RECOBROS DENTRO DE LA RED
 Mecanismos de pago

PAGO POR EPISODIO DE ATENCIÓN

• Ajuste por la frecuencia de aparición de la

condición.
• Población con la condición medica
(incidencia).
• Puede ser ajustado por edad.
• Puede ajustar por severidad o complejidad.

• PAGADOR SOLO EL RIESGO TÉCNICO DEL

COSTO DE LA AGRUPACIÓN DE ACTIVIDADES
QUE HACEN PARTE DEL EPISODIO.
 Mecanismos de pago

PAGO RETROSPECTIVOS
• No aplica ajuste por edad.
• Pago por evento.
• Pago por actividad.
• Pago por servicio.
• Puede ajustar por severidad o
complejidad.

• PRESTADOR FACTURA CADA UNA DE LAS

ACTIVIDADES O PAQUETES DE ATENCIÓN
SOLO ASUMIENDO UNA PORCIÓN DEL
RIESGO TÉCNICO.
 Transformación de los modelos
De la Capitación y los pagos retrospectivos
a transferencia de riesgos (Ramon Abel Castaño
mayo 2017)

Tendencia a
transferir
riesgo a
prestadores

¿Qué capacidades y
competencias de
gestión de riesgo
tiene el prestador
receptor de este?
Comportamiento de la Probabilidad
de hacer vs criterio de decisión -
Ramon Abel Castaño
Pagos por
servicio

Pagos
prospectivos
Probabilidad de hacer vs criterio de
decisión - Ramon Abel Castaño

Incentivos

Rendición de cuentas entre

pares, otros

Pagos basados en
indicadores de proceso y
resultado
 Ejemplos y experiencias de pagos
globales y otros mecanismos
emergentes de contratación
• Pagos por episodio (pagos calculados desde los GRD, PAF,
paquetes quirúrgicos con rehabilitación, medicación, y
seguimientos)
• Pagos por condición médica (PGP por patología, como VIH,
artritis reumatoide, riesgo cardiovascular, embarazo y
parto, etc).
• PGP por componente del servicio (medicamentos, apoyos
diagnósticos, etc),
• PGP por especialidades (dermatología, oftalmología,
ortopedia, urología, etc).
 Ejemplos y experiencias de pagos
globales y otros mecanismos
emergentes de contratación
• PGP por escenario de atención (UCI, urgencias, atención
domiciliaria, etc).
• En cada una de las modalidades de PGP se puede
segmentar incluyendo únicamente riesgo técnico o si
hay inclusión del riesgo primario y esto depende de cómo
se paga: (si es por cada caso nuevo, solo incluye riesgo
técnico; si es por un número esperado de casos en una
población dada, incluye riesgo técnico y riesgo primario).
¿En dónde esta la INNOVACIÓN?

1. En el mecanismo que abordamos la

información. Método Cuantitativo para el
calculo. (Aspectos Técnicos del Diseño)

2. En la forma como vemos el proceso de atención

y las decisiones que seamos capaces de tomar
para transformar, salirse del status quo.
3. Referenciarse para identificar oportunidades,
herramientas y retos de otros actores
¿En dónde esta la INNOVACIÓN?

4. Ser flexible en la negociación buscando

ampliar las posibilidades para todos. Abrir las
posibilidades de construcción del modelo
entre las partes.

5. Incluir a toda la cadena en el proceso,

médicos, otros profesionales de la salud.

6. Incluir a los proveedores de insumos y

medicamentos en el modelo.
Métodos cuantitativos -
Aspectos Técnicos
 Métodos cuantitativos – Aspectos
Técnicos

• Reorganizar la base de datos.

Para el calculo de las
frecuencias.
– Frecuencias por actividad o
servicio.
– Frecuencias de diagnósticos
– Frecuencias de
comorbilidades (si las hay).
 Métodos cuantitativos – Aspectos
Técnicos
• Cálculo de los costos medios evento.
– Desde la óptica del prestador - Costos de prestación,
costos por actividad.
– Desde la perspectiva del asegurador - Costos medios
evento.
– Costos ocultos para ambos lados de la cadena.
– Costos de los insumos y medicamentos
– Costos de oportunidad - Costos de honorarios según la
disponibilidad de especialidades.
¿Qué pasa después de la
estadística y la
matemática?
¿Qué pasa después de la estadística y
la matemática?
• Se vuelve a la medicina:
– Se caracterizan los out-liers (De este análisis vendrán
las exclusiones a la agrupación). Este trabajo va en
conjunto con los grupos clínicos.
– Se caracteriza los in-liers (De este análisis vendrán las
inclusiones). Este trabajo se hace en conjunto con los
grupos clínicos.
¿Qué pasa después de la estadística y
la matemática?

– ¿Cuál punto de medición definir? - media, P75, P90…

esto depende del nivel de riesgo que quiera asumir. O
de la certeza de la calidad de los datos.
– Se define el proceso de atención..
• Privilegie el manejo integral del paciente. Por favor
no atomizar la atención. Esto conlleva a fracasos
clínicos y mayor costo de bolsillo. (Transporte,
tiempo, reducción de la productividad)
Referenciar
 Referenciar:
• Existen experiencias exitosas que han funcionado para
bien del paciente y de los demás actores:

FUENTE: PROGRAMA REUMATOLOGIA COMFANDI

Referenciar:

FUENTE: PROGRAMA REUMATOLOGIA COMFANDI

Referenciar:

FUENTE: PROGRAMA REUMATOLOGIA COMFANDI

TRABAJO EN EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
PROGRAMA REUMATOLOGIA COMFANDI CALI

FUENTE: PROGRAMA
Abril 2016 REUMATOLOGIA COMFANDI
CALI
 Referenciar:
• Estrategia 360

• PAF
• PGP
• Modelo Integrado de
Atención para pacientes
Oncológicos.
• Modelo de atención De
Seguimientos
postrasplantes.
• Clínica de Anticoagulación
• Clínica de Falla Cardiaca
Flexibilizar la Negociación
 Flexibilizar la Negociación
• Puede ser trabajar con las “cartas abiertas”
Muestre su base de datos.
• Analizar con el cliente los costos medios.
• Analizar las causas de desviación.
• Revisar las exclusiones, discutirlas.
• Calcular una franja de riesgo.
• Calcular incentivos.
• Calcular los riesgos y buscar compartirlos.
• Definir si hay o no carga inicial.
 Incluir a toda la cadena
en el proceso, médicos,
otros profesionales de la
salud
 Incluir a toda la cadena en el proceso,
médicos, otros profesionales de la salud

• Negociación de honorarios médicos.

• Definición del grupo médico y asistencial
del proceso de atención.
• Tener en cuenta:
• Otros Actores involucrados: Transporte, hogares de
paso, cuidado domiciliario y otros aliados de la
prestación.
Incluir a los proveedores
de insumos y
medicamentos en el
modelo
Incluir a los proveedores de insumos
y medicamentos en el modelo
• Negociación con los proveedores – Calcular un
valor que también lo incluya en la agrupación.

– Se puede calcular un valor fijo, medio, o

prospectivo para los actores encargados del
suministro de insumos y medicamentos.
– Se puede reducir los costos de transacción entre
los actores.
– Se puede mejorar el nivel de negociación
 Y ahora…
• Defina un día cero.
• Inicie la implementación:
– Se requiere de muchas horas de divulgación y
capacitación.
– Escuchar temores, resolverlos, o plantear alternativas.
– Defina canales de comunicación: Es la única manera de
prever desvíos del modelo.
– Haga seguimiento, con indicadores, datos y hechos.
– Haga continuamente ajustes en la medida que sean
necesarios y acorde con las experiencias. El modelo
matemático puede distar del día a día.
• Ejemplo: Caso de Oncología Año 2006
 Conclusiones:
• Los mecanismos o modelos de contratación innovadores
pueden apoyar a los actores del sistema a encontrar nuevos
espacios de relacionamiento, en procura de la integralidad de la
atención, y en la búsqueda de eficiencias para la sostenibilidad
del sistema.
• Se requiere de un método claro, probado, con experiencias de
éxito y fracaso. A mayor práctica, mayor nivel de exactitud.
• Se requiere de un grupo multidisciplinario para el diseño.
• Los grupos clínicos con esenciales en el diseño, puesta en
marcha y seguimiento.
• Defina los incentivos correctos.
• Busque escenarios de negociación permanente.
Agradecimientos: