QUE ES ?

El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de

un documento previo conocido como “Protocolo para
Investigación y Análisis de Incidentes Clínicos ” . Constituye una
guía práctica para administradores de riesgo y otros
profesionales interesados en el tema.
RECORDAR
ORIGEN Y PROPÓSITO
❖ Experiencia en la investigación de accidentes ( Sector
de la salud y otras industrias)

Su propósito es facilitar la investigación clara y objetiva

de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más
allá de simplemente identificar la falla o de establecer
quién tuvo la culpa.
 PROCESO
INVESTIGATIVO
➢ Enfoque estructurado y sistemático

➢ El personal entrevistado se siente menos

amenazado.

➢ Ambiente de apertura
 CONCEPTOS FUNDAMENTALES

Contexto clínico. Factores contributivos.

INVESTIGACIÓN Y ANÁLISIS DE
INCIDENTES
EQUIPO INVESTIGADOR
 EQUIPO DEBE CONTAR CON:
1- Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos.
2- Punto de vista externo (miembro de Junta Directiva sin
conocimiento médico específico).
3- Autoridad administrativa senior (Director Médico, Jefe de
Enfermería,etc).
4- Autoridad clínica senior (Director Médico, Jefe de Departamento,
Jefe de Sección, especialista reconocido, etc).
5- Miembro de la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no
involucrado directamente.
Es posible que para investigar un incidente menor una persona con
competencias múltiples (investigador, autoridad administrativa y
clínica) sea suficiente.
 OBTENCIÓN Y ORGANIZACIÓN DE
INFORMACIÓN
Estos incluyen como mínimo:
o Historia clínica completa.
o Protocolos y procedimientos relacionados con el incidente.
o Declaraciones y observaciones inmediatas.
o Entrevistas con los involucrados.
o Evidencia física (planos del piso, listas de turnos, hojas de vida de
los equipos involucrados, etc).
o Otros aspectos relevantes tales como índice de rotación del
personal y disponibilidad de personal bien adiestrado.
 Protocolo de entrevista
Lugar Privado y relajado, lejos del sitio donde ocurrió el
incidente.
El entrevistado puede estar acompañado por quien
desee.
Explique el Explique al entrevistado el motivo de la entrevista.
propósito Evite el estilo confrontacional y los juicios de valor.
Garantícele que lo que diga no va a ser objeto de
represalias y va a mantenerse bajo estricta
confidencialidad.
Establezca la Identifique el papel del entrevistado en el incidente y
cronología del registre el límite de su participación.
incidente Establezca con su ayuda la secuencia de hechos
que llevaron al incidente, tal como él la vivió.
Compare esta información con la secuencia general
que se conoce hasta el momento.
 Explique al entrevistado el significado del término acción
insegura e ilustre el concepto con un ejemplo diferente al
Identifique las caso que se investiga.
acciones Invite al entrevistado a identificar acciones inseguras
inseguras relevantes para el caso, sin preocuparse por si alguien es
o no culpable.
Cuando hay protocolos es relativamente fácil identificar no
adherencia a recomendaciones específicas. Recuerde
que en la práctica diaria es aceptable algún grado de
variación.
Identifique Explique al entrevistado el significado del término factor
los factores contributivo e incentive su identificación sistemática
contributivos mediante ejemplos ilustrativos.
Cuando el entrevistado identifica un factor contributivo
pregúntele si es específico para la situación actual o si se
trata de un problema general de la unidad asistencial.
Cierre Permita que el entrevistado haga todas las preguntas que
tenga.
Las entrevistas deben durar entre 20 y 30 minutos.
ESTABLECER CRONOLOGÍA DEL
INCIDENTE
-IDENTIFICAR ACCIONES INSEGURAS

-IDENTIFICAR FACTORES CONTRIBUTIVOS

-RECOMENDACIONES Y PLAN DE ACCIÓN

 PLAN DE ACCIÓN DEBE
CONTENER:
o Priorización de los factores contributivos de acuerdo con su impacto
sobre la seguridad futura de los pacientes.
o Lista de acciones para enfrentar cada factor contributivo
identificado por el equipo investigador.
o Asignar un responsable de implementar las acciones.
o Definir tiempo de implementación de las acciones.
o Identificar y asignar los recursos necesarios.
o Hacer seguimiento a la ejecución del plan.
o Cierre formal cuando la implementación se haya efectuado.
o Fijar fecha de seguimiento para evaluar la efectividad del plan de
acción.
 EJEMPLO:
CASO CLÍNICO
Al comité de seguridad de una IPS llega información de un reporte de
una paciente que ha sido notificada con VIH positivo posterior al parto
vaginal y que hacía parte del grupo de pacientes que estaba dentro del
grupo prenatal de la organización. Así mismo su bebé fue reportado
como VIH positivo.
 El equipo investigador realiza análisis de la
historia clínica:

20 de Febrero de 2019: Paciente desplazada del municipio de Caucasia

que consulta para ingreso a control prenatal, se realiza captación e
ingreso por enfermería, se solicitan todos los exámenes incluyendo VIH.
18 de Marzo de 2019: Ingreso a control prenatal por médico
Diagnostico: embarazo de 33+2 semanas de gestación, ARO por ingreso
tardío y LIE, se remite a ginecobstetricia, prueba de VIH no ha llegado.
Como antecedentes importantes relata tener dos hijos de 8 y 4 años.
Fecha probable de parto: 5 de Mayo de 2019.
23 de Marzo de 2019: 4:00 am Paciente que ingresa al servicio de
urgencias en trabajo de parto activo, dilatación 8-9.
16 de Abril de 2019: Cita con pediatra, retira lactancia materna, se
ordena carga viral.
7 de Mayo de 2019: Se solicita cita con infectología.
 ENTREVISTA A PERSONAL ASISTENCIAL
¿Qué recuerda del caso?
Se trataba de una paciente de 23 años, desplazada, que consultó de manera
tardía para ingreso a control prenatal, según relata la paciente por no haber
podido realizar las vueltas del sisben, se realizó captación de ingreso por
enfermería, donde se le solicitaron todos los exámenes incluyendo VIH.
Posteriormente, ingreso a control prenatal por médico con edad gestacional
de 33+2 semanas de gestación, fecha probable de parto 5 mayo de 2019. Se
clasificó como ARO por ingreso tardío y LIE, no relato ningún antecedente
importante, sin embargo luego del parto relata que su esposo murio de
cancer hace 2 años, pero que en el pueblo se comentaba que lo que tenía
era “SIDA”, pero nunca e prestó importancia al comentario.
El médico remite la paciente a ginecobstetricia pero no alcanza a tener la
cita, al momento del ingreso no había llegado la prueba de VIH.
El 23 de Marzo de 2019 a las 4:00 am ingreso al servicio de urgencias en
trabajo de parto activo, con dilatación 8-9 a las 6:00 Parto vértice nace bebé
de sexo femenino de peso 2900 gr y talla 49 cm.
¿Qué día fue tomada la prueba de HIV?
El 27 de febrero de 2019 se toman los exámenes de laboratorio
ordenados incluyendo la prueba de HIV.
¿Cuando llega el resultado de HIV a la institución?
El día 13 de Abril de 2019 llega el resultado a la IPS, 20 días después del
parto.
¿Qué protocolo tiene la institución para el manejo de pacientes de
trabajo de parto sin prueba de HIV?
En la actualidad no se cuenta con ningún protocolo, se recibió una
capacitación sobre el manejo de este tipo de situaciones al equipo de
salud por parte del ente departamental y se dotó de pruebas rápidas de
diagnóstico y kit de medicamentos, sin embargo el personal que estaba
de turno no recibió la capacitación, las pruebas rápidas se habían
agotado hace 5 meses y el kit de medicamentos fue utilizado en un
accidente ocupacional
¿Como se aseguró que la paciente suspende la lactancia
materna?
El pediatra ordenó la suspensión de la lactancia materna, se le
dieron las explicaciones a la madre del niño y ella comprendió
estas instrucciones, cuando se le iba a suministrar la leche de
tarro a la mamá.
¿Cuáles cree que fueron los factores que contribuyeron para que
se presentará el evento adverso?
No se cuenta con protocolos , ni se garantizan los insumos para el
manejo de este tipo de situaciones.
La paciente relata como causa de su ingreso tardío, no haber
podido hacer los trámites del sisbén.
 ENTREVISTA A PERSONAL DE
LABORATORIO
¿Cuando llegó la muestra de VIH del paciente?
El 27 de Febrero de 2019 llega al laboratorio de referencia, en la orden
se resalta sisben en trámite, FPP: 05/05/2019 (Orden firmada por
auxiliar de enfermeria)
¿Cuando sale el resultado de HIV?
El 3 de Abril de 2019 Sale el resultado de VIH Western blot positivo
¿De Acuerdo a los estándares de oportunidad que el laboratorio tiene
cual seria la fecha probable de entrega del resultado de la prueba?
Fecha aproximada sería el 13 de Marzo de 2019, de acuerdo a los
estándares de oportunidad que la organización maneja.
¿Cual es la razón por la cual le llega el resultado a la IPS 10 días
después de que salió el resultado?
Generalmente la institución envía por los resultados de las pruebas,
el dia que salio el examen era viernes antes de semana santa y
durante la semana no se recogieron los resultados
¿Existe algún mecanismo por el cual el laboratorio retroalimenta a
las instituciones cuando se obtengan resultados positivos?
Aunque existe el procedimiento, en este caso no se realizó el reporte
a la entidad.
¿cual es la causa del retraso para que salieran los resultados de HIV?
La demora en la entrega del examen en el laboratorio de referencia
es causada por falta de reactivo
 CRONOLOGÍA DEL INCIDENTE
20 de febrero de 2019: Consulta para ingreso a control prenatal,
se realiza captación de ingreso por enfermería, se le solicitan
todos los exámenes incluyendo HIV.
27 de Febrero de 2019: se toman los exámenes de laboratorio
ordenados incluyendo la prueba de HIV.
13 de Marzo de 2019: fecha de entrega de resultados de HIV
Western si se hubiera cumplido los estándares de oportunidad
que la organización maneja
18 de marzo de 2019: Ingreso a control prenatal por médico:
Embarazo de 33+2 semanas de gestación, ARO por ingreso tardío
y LIE, se remite a ginecobstetricia, prueba de VIH no ha llegado
23 de marzo DE 2019: Ingreso al servicio de urgencias en trabajo
de parto activo, dilatación 8-9.
3 de Abril de 2019: Sale el resultado de HIV Western blot
positivo
13 de abril de 2019: Llega el resultado de HIV Western blot
positivo a la IPS
16 de abril de 2019: Cita con pediatra, retira lactancia materna,
se ordena carga viral.
5 de Mayo de 2019: Fecha probable de parto
7 de Mayo de 2019: se solicita cita con infectología.
 IDENTIFICACIÓN DE ACCIONES
INSEGURAS:
1 No aplicación del 2 No entrega oportuna
protocolo en de los resultados
pacientes sin
prueba de VIH.
 IDENTIFICACIÓN DE
FACTORES CONTRIBUTIVOS
Paciente Individuo Tarea Organizacional Equipo
-Omisión de -Falta de -Institución no -No había -El personal de
antecedentes conocimiento en cuenta con pruebas rápidas turno no tenía
importantes el manejo de protocolo ni kits de capacitación en
estos casos medicamentos el protocolo
-Bajo nivel
educativo
Paciente Tarea organizacional Ambiente
-Ingreso tardío -No se aplicó No había -No había
al CPN protocolo para reactivos en el personal para
el reporte a la laboratorio de recoger los
entidad referencia resultados por
remitente en semana santa
caso de
resultados +
 RECOMENDACIONES Y PLAN
DE ACCIÓN
Actividad Responsable Fecha de Fecha de Evidencia
inicio terminación
Instruir al paciente Médico tratante Desde inicio de Hasta final de -Historia clínica con
sobre su estado clínico cada consulta con tratamiento de cada antecedentes claros
y brindarle un espacio cada paciente paciente y completos
de confianza para que
no omita antecedentes.

Capacitación Grupo de Cada 4 meses NA -Lista de asistencia

permanente del manejo investigación obligatoria para todo
de pacientes sin prueba clínica o el personal
de VIH. infectólogo vinculado en el
momento.

Crear un protocolo o Director médico o 15 de Mayo de 30 de Mayo de 2019 -Protocolo para

guía de práctica clínica especialistas 2019 pacientes sin
para atención de encargados de las prueba de VIH
pacientes sin prueba de guías de práctica
VIH clínica

Aplicar un plan de Regente de 15 Mayo de 2019 Durante todo el - Stock de pruebas y

abastecimiento para farmacia periodo de atención medicamentos
pruebas rápidas de VIH
Y kits de medicamentos.
REGISTRO DE EVENTOS
 TODOS PODEMOS CAER EN EL
ERROR, PERO SÓLO LOS NECIOS
PERSEVERAN EN ÉL.
Marco Tulio Cicerón 106-43 AC