GUIA SOBRE GESTIÓN DEL RIESGO Y SEGURIDAD DEL PACIENTE

A. Riesgo: es la probabilidad de ocurrencia de un evento no deseado, evitable y

negativo para la salud del individuo, que puede ser también el empeoramiento de
una condición previa o la necesidad de requerir más consumo de bienes y
servicios que hubiera podido evitarse” (MSPS, 2013, p. 51).
B. Gestión del riesgo: es la capacidad de anticiparse a los eventos de interés de
salud pública, las enfermedades y los traumatismos para que no se presenten o si
se tienen su evolución y consecuencias sean lo menos sean lo menos severas
posibles, mediante: la identificación de las circunstancias y condiciones que
inciden en la aparición. La clasificación de las personas afectadas y el diseño y
puesta en marcha de acciones para eliminar, disminuir o mitigar esas
circunstancias y condiciones[ CITATION Fer15 \l 9226 ].
C. Evento centinela/suceso centinela: daño severo para la salud o la vida del
paciente, con riesgo de muerte y de consecuencias graves, o la posibilidad de
sufrirlas a futuro[ CITATION Car11 \l 9226 ].
D. Incidente: Es un evento o circunstancia que sucede en la atención clínica de
un paciente que no le genera daño, pero que en su ocurrencia se incorporan fallas
en los procesos de atención[ CITATION Car11 \l 9226 ].
E. Accidente: es un acontecimiento no deseado producido de manera repentina
que ocasiona daños, ya sea en personas, en las instalaciones o maquinaria. En
cambio, un incidente es un suceso que ocurre en el trabajo que puede, o no,
ocasionar algún daño[ CITATION Fer15 \l 9226 ].
F. Acción insegura: Conducta que ocurre durante el proceso de atención
en salud, usualmente por acción u omisión de miembros del equipo. En un
incidente pueden estar involucradas una o varias acciones inseguras (protocolo de
Londres).
G. Adherencia (desde la perspectiva del proveedor): el grado de coincidencia
entre las orientaciones médico-sanitarias, no limitándose a las indicaciones
terapéuticas, de tal forma que incluye asistencia a citas programadas,
participación en programas de salud, búsqueda de cuidados y modificación del
estilo de vida (Gil y colaboradores).
H. Buenas prácticas en Seguridad del Paciente: aquellas recomendaciones que
debemos incluir en la atención para disminuir los eventos adversos en la atención
con nuestros pacientes (Potes Isabel).
2. Revise el documento LINEAMIENTOS PARA LA IMPLEMENTACIÓN DE LA
POLÍTICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE y consigne tres palabras clave de la
definición que ese documento presenta de cada uno de los siguientes términos:

A. Seguridad del Paciente: fin de minimizar el riesgo o mitigar sus

consecuencias.
Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que propenden por minimizar el riesgo de sufrir un evento
adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias.

B. Evento adverso: no intencional produjo daño

C. Barrera de seguridad: reduce probabilidad incidente o EA
Una acción o circunstancia que reduce la probabilidad de presentación del incidente o evento
adverso.

D. Falla: deficiencia realizar acción prevista

Una deficiencia para realizar una acción prevista según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la ejecución de procesos incorrectos (falla de
acción) o mediante la no ejecución de los procesos correctos (falla de omisión), en las fases de
planeación o de ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.

E. Indicio de atención insegura: acontecimiento incrementar aumento del riesgo.

Un acontecimiento o una circunstancia que pueden alertar acerca del incremento del riesgo de
ocurrencia de un incidente o evento adverso.

F. Violación de la seguridad: Intencional implican desviación procedimiento

Las violaciones de la seguridad de la atención en salud son intencionales e implican la desviación
deliberada de un procedimiento, de un estándar o de una norma de funcionamiento.

G. Sistema de gestión del riesgo: identificar analizar progresión falla

Se define como el conjunto de herramientas, procedimientos y acciones utilizadas para identificar
y analizar la progresión de una falla a la producción de daño al paciente, con el propósito de
prevenir o mitigar sus consecuencias.

H. Complicación: daño atribuible a la enfermedad.

Es el daño o resultado clínico no esperado no atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del paciente.

3. Sobre el Protocolo de Londres indique:

a. Qué es el Protocolo de Londres?
El protocolo de Londres es una versión revisada y actualizada de un documento
previo conocido como “Protocolo para Investigación y Análisis de Incidentes
Clínicos. Constituye una guía práctica para administradores de riesgo y otros
profesionales interesados en el tema. Su propósito es facilitar la investigación
clara y objetiva de los incidentes clínicos, lo cual implica ir mucho más allá de
simplemente identificar la falla o de establecer quién tuvo la culpa.
b. Cuál es la utilidad de esta metodología sobre otros usados para analizar
eventos adversos?
Por tratarse de un proceso de reflexión sistemático y bien estructurado tiene
mucha más probabilidad de éxito que aquellos métodos basados en tormenta de
ideas casual o en sospechas basadas en valoraciones rápidas de expertos. No
reemplaza la experiencia clínica, ni desconoce la importancia de las reflexiones
individuales de los clínicos. Por el contrario, las utiliza al máximo, en el momento y
de la forma adecuada. El abordaje propuesto mejora el proceso investigativo
porque el campo y alcance es planeado y hasta cierto punto predecible, el
personal entrevistado se siente menos amenazado (sistemático), los métodos
utilizados fueron diseñados pensando en promover un ambiente de apertura que
contrastan con los tradicionales basados en señalamientos personales y
asignación de culpa.
c. Cuáles son los pasos que se deben seguir para usar esta herramienta?
La investigación de incidentes (errores o eventos adversos) se lleva a cabo a
través de los siguientes pasos:
 Identificación y decisión de investigar: detrás de la identificación está el
reporte, una vez sucede esto la institución decide si investigarlo. En
términos generales, esta determinación se toma teniendo en cuenta la
gravedad del incidente y el potencial aprendizaje organizacional.
 Selección del equipo investigador: 3-4 personas lideradas por un
investigador. Experto en investigación y análisis de incidentes clínicos,
punto de vista externo (miembro junta directiva sin conocimiento medico
especifico), autoridad administrativa senior (director Médico, jefe de
Enfermería, etc.), autoridad clínica senior (director Médico, jefe de
Departamento, jefe de Sección, especialista reconocido, etc.), miembro de
la unidad asistencial donde ocurrió el incidente, no involucrado
directamente.
 Obtención y organización de la información: todos los hechos, conocimiento
y elementos físicos involucrados deben recolectarse tan pronto como sea
posible.
 Establecer cronología del incidente: las entrevistas, las declaraciones y las
observaciones de quienes participaron de alguna manera en el incidente,
junto a la historia clínica, deben ser suficientes para establecer qué y
 cuándo ocurrió. El equipo investigador tiene la responsabilidad de identificar
cualquier discrepancia entre las fuentes
 Identificar las acciones inseguras: puntualizar acciones inseguras, pueden
salir en las entrevistas, la historia clínica. Útil reunión con todos los
involucrados para entre todos hallarlas.
 Identificar factores contributivos: identificar las condiciones asociadas con
cada acción insegura.
 recomendaciones y plan de acción: hacer una serie de recomendaciones
cuyo propósito es mejorar las debilidades identificadas.

4. Sobre la herramienta “Triggers” de la IHI:

a. Qué dio origen a la herramienta?
El instituto para para la mejora de los servicios de salud (IHI9) creo la herramienta
gatillo global (global Trigger Tool) que provee un método fácil de usar para
identificar acertadamente eventos adversos y medir la proporción de estos a
través del tiempo.
b. Qué mide la herramienta?
Mide los daños ocasionados al paciente en la atención sanitaria, no tiene como fin
detectar errores ni oportunidades de mejora.
c. Cuál es la fuente de información consultada cuando se usa esta herramienta?

d. Qué se considera un evento adverso cuando se usa esta herramienta?

Nocivo y no intencionado y ocurre en dosis utilizadas en el hombre para profilaxis,
diagnóstico, terapia o modificación de funciones fisiológicas. IHI incluye este tipo
de eventos, pero va más allá de los medicamentos para incluir cualquier evento
nocivo o involuntario que ocurra en asociación con la atención médica.
e. Revise en el Apéndice B la hoja de trabajo para capturar información
sobre losTriggers. ¿En cuántos módulos se divide y cuáles son?
Se divide en 6 módulos, los cuales son:
 Módulo de cuidado
 Módulo quirúrgico
 Módulo de medicación
 Módulo de cuidado intensivo
 Módulo perinatal
 Módulo del departamento de emergencias
5. Sobre los factores contributorios:
a. Defina qué es un factor contributorio
Son las condiciones que predisponen una acción insegura (falla activa).
Condiciones que facilitaron o predispusieron a una acción insegura:  
b. Busque la clasificación de los factores contributorios de la NPSA y del
Centro de Gestión Hospitalaria. Haga un comparativo de las dos
clasificaciones, estableciendo sus similitudes y diferencias.
Clasificación Similitudes Diferencias
Factores influyentes  Influye en la
ocurrencia o en el
resultado del
evento adverso.
 La eliminación del
efecto influyente
no afecta en que
Su eliminación conlleva a no suceda.
Factores causantes la mejora de seguridad  Provoca
del sistema. directamente el
efecto adverso.
 Eliminación lleva a
la desaparición del
evento adverso o
a la reducción de
posibilidades de
ocurrencia a
futuro.
 Íntimamente
ligados al evento
adverso

6. Sobre cultura de Seguridad del paciente responda:

a. Qué es la cultura de seguridad del paciente?
el conjunto de características y actitudes en organizaciones e individuos que
aseguren que, como prioridad esencial, las cuestiones de seguridad reciban la
atención que merecen debido a su significación. Concretándose como “el producto
de valores individuales y grupales, actitudes, percepciones, competencias y
patrones de comportamiento que determinan el compromiso, el estilo y la
capacidad de manejo de la seguridad de una organización”.
b. Busque la versión 2.0 del instrumento usado por la AHRQ (la dirección de
la
página web de la AHRQ es: ahrq.gov) para medir la cultura de seguridad del
paciente EN HOSPITALES e identifique las dimensiones que mide.
 Sección A: su área/unidad de trabajo
 Sección B: su jefe/supervisor.
 Sección C: comunicación
 Sección D: frecuencia de sucesos notificados
 Sección E: grado de seguridad del paciente
 Sección F: su centro (hospital/ área, comarca,etc)
 Sección G: números de sucesos notificados
 Sección H: características de los encuestados
 Sección I: sus comentarios

7. Busque en internet los denominados “paquetes instruccionales” del

Ministerio de Salud y Protección Social. Haga un listado de los paquetes
instruccionales que encontró.
Paquetes instruccionales versión 2. Paquetes de buenas prácticas
 Procesos institucionales seguros
 Seguridad del paciente y la atención segura.
 Evaluación de la frecuencia de eventos adversos y monitoreo de aspectos
claves relacionados con la seguridad del paciente.
 Modelo pedagógico.

 Procesos asistenciales
 Detectar, prevenir y reducir infecciones asociadas con la atención en salud.
 Mejorar la seguridad en la utilización de medicamentos.
 Procesos para la prevención y reducción de la frecuencia de caídas.
 Mejorar la seguridad en los procedimientos quirúrgicos.
 Prevención ulceras por presión.
 Asegurar la correcta identificación del paciente en los procesos
asistenciales.
 Garantizar la correcta identificación del paciente y las muestras de
laboratorio.
 Reducir el riesgo en la atención a pacientes cardiovasculares.
 Prevenir complicaciones asociadas a disponibilidad y manejo de sangre,
componentes y a la transfusión.
 Reducir riesgo de la atención del paciente crítico.
 Reducir el riesgo de la atención de pacientes con enfermedad mental.
 Prevención de la malnutrición o desnutrición.
 Garantizar la atención segura de la gestante y el recién nacido.
 Atención de urgencias en población pediátrica.
  Evaluación de pruebas diagnósticas antes del alta hospitalaria.
 Sistema de reporte de seguridad en la unidad de cuidados intensivos.

 Actuación profesional
 Gestionar y desarrollar la adecuada comunicación entre las personas que
atienden y cuidan a los pacientes.
 Prevenir el cansancio en el personal de salud.
 Garantizar la funcionalidad de los procedimientos de consentimiento
informado.