ARMANDO ALVARADO KURZER

ADRIANA ROA PIEDRAHITA

 1.999 el Instituto de Medicina (IOM) de la Academia Nacional de
Ciencias de los Estados Unidos publicó To Err is Human.
 2004 la OMS crea la "Alianza Mundial para la Seguridad del
Paciente"
 2007 Ministerio de la Protección Social establece la política de
seguridad del paciente.
 2008 "Lineamientos para la implementación de la política de
seguridad del paciente“
 2010 Se publica la Guía Técnica No. 1 de Buenas Prácticas en
Seguridad del Paciente.
 2014 Obligatoriedad de contar con una Política de Seguridad,
un programa de Seguridad del Paciente y de definir procesos
institucionales asistenciales seguros. (R.2003)
 2015 MSPS presenta 23 paquetes instruccionales para las
buenas prácticas de seguridad del paciente.
La Política de Seguridad del Paciente, liderada
por el SOGCS, pretende prevenir la ocurrencia
de situaciones que afecten la seguridad del
paciente, para contar con instituciones seguras
y competitivas internacionalmente.
Enfoque de atención centrado en el
usuario
Cultura de seguridad
Integración con el Sistema Obligatorio de
Garantía de Calidad de la Atención en
Salud
Validez
Alianza con el paciente y su familia.
Alianza con el profesional de la salud
• Direccionar las políticas • Coordinar los diferentes
institucionales y el actores del sistema hacia
diseño de los procesos mejoras en la calidad de
de atención en salud la atención.
hacia la promoción de • Homologar la
una atención en salud terminología utilizada en
segura. el país.
• Disminuir el riesgo en la • Educar a los pacientes y
atención en salud sus familias en el
brindada a los pacientes. conocimiento y abordaje
• Prevenir la ocurrencia de de los factores que
eventos adversos en los pueden potencialmente
procesos de atención en incidir en mejorar la
salud. seguridad de los
procesos de atención de
que son sujetos.
• Del latín securitas

EXCENTO DE PELIGRO, DAÑO

O RIESGO
 INSTITUCIÓN
DESCONOCIDA

PERSONAL PROCEDIMIENTOS
DESCONOCIDO DESCONOCIDOS

CONSECUENCIAS
TOTAL O
PARCIALMENTE
DESCONOCIDAS.
Conjunto de elementos estructurales, procesos,
instrumentos y metodologías basadas en
evidencias científicamente probadas que
propenden por minimizar el riesgo de sufrir un
evento adverso en el proceso de atención de salud
o de mitigar sus consecuencias.
 Existen otras
condiciones que se
deben conocer, para
que los servicios
Pero no se puede sean de calidad
hablar sólo de
seguridad… Para
hablar que la atención
es segura y por lo
tanto de calidad…
No se puede hablar de
calidad en la
atención…Si no se
piensa en la
seguridad.
 •Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud
ACCESIBILIDAD que le garantiza el SGSSS

•Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere,
sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud.
OPORTUNIDAD Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de
servicios en relación con la demanda y con el nivel de coordinación
institucional para gestionar el acceso a los servicios.

•Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren,
con la mejor utilización de los recursos de acuerdo con la evidencia
PERTINENCIA científica y sus efectos secundarios son menores que los beneficios
potenciales

•Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas,

CONTINUIDAD mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el
conocimiento científico.

•Conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y

SEGURIDAD metodología que minimizan el riesgo de sufrir eventos adversos durante la
atención.
Muchas veces, en nuestras
manos no está el cumplimiento
de todos los atributos.

Sin embargo, la característica

de calidad que si es necesario
garantizar en cada consultorio o
institución es: LA SEGURIDAD.
Es la probabilidad de que un incidente o
evento adverso ocurra.
Conjunto de servicios que se prestan al usuario en el
marco de los procesos propios del aseguramiento, así
como de las actividades, procedimientos e
intervenciones asistenciales en las fases de
promoción y prevención, diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación que se prestan a toda la población.
Indicio de atención insegura
Un acontecimiento o una circunstancia
que puede alertar acerca del incremento
del riesgo de ocurrencia de un incidente
o evento adverso.
Una deficiencia en la realización de una acción prevista
según lo programado o la utilización de un plan
incorrecto, lo cual se puede manifestar mediante la
ejecución de procesos incorrectos (falla de acción) o
mediante la no ejecución de los procesos correctos
(falla de omisión), en las fases de planeación o de
ejecución. Las fallas son por definición no intencionales.
Es el resultado de una atención en salud
que de manera no intencional produjo
daño.
Prevenible No prevenible
 Leves
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta que no prolonga la
estancia.

Moderados
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta que prolonga la
estancia al menos un día.

Graves
Resultado no deseado, no intencional, que se presenta y que ocasiona
fallecimiento, incapacidad residual y que requiere intervención quirúrgica.
Es un evento o circunstancia que sucede en la
atención en salud de un paciente que no le
genera daño, pero que en su ocurrencia se
incorporan fallas en los procesos de atención
Ej: Evolución en la historia clínica del paciente
equivocado, paciente erróneamente identificado
que no se le llega a administrar medicación de
otro paciente, porque la enfermera lo detecta
previamente.
Es el daño o resultado clínico no esperado no
atribuible a la atención en salud sino a la
enfermedad o a las condiciones propias del
paciente.
Las violaciones de la seguridad de la
atención en salud son intencionales e
implican la desviación deliberada de un
procedimiento, de un estándar o de una
norma de funcionamiento
Diez acciones básicas para mejorar
la seguridad del paciente
1. Identificación del paciente.
2. Manejo de medicamentos.
3. Comunicación clara.
4. Uso de protocolos y/o guías diagnósticas y
terapéuticas.
5. En cirugías y procedimientos, los 4 “correctos”.
– El paciente correcto
– Cirugía o procedimiento correcto
– Sitio correcto
– Momento correcto (oportuno)
6. Caída de pacientes
7. Infecciones nosocomiales
8. Factores humanos.
9. Haga corresponsable al paciente de su enfermedad y
tratamiento.
10. Clima de seguridad para el paciente.

Minprotección social. Guía Práctica de Preparación para la Acreditación en Salud. 2007

Indicio de atención insegura
IPS
• Cirugías o procedimientos cancelados por factores
atribuibles al desempeño de la organización o de los
profesionales
• Pacientes con trombosis venosa profunda a quienes no se
les realiza control de pruebas de coagulación
• Ingreso no programado a UCI luego de procedimiento que
implica la administración de anestesia
• Reingreso al servicio de urgencias por misma causa antes
de 72 Horas
• Reingreso a hospitalización por la misma causa antes de
15 días
• Utilización inadecuada de elementos con otra indicación
• Entrega equivocada de reportes de laboratorio
 Indicio de atención insegura
EAPB
 Usuarios detectados por suplantación
 Afiliados duplicados.
 Quejas por no prestación de servicios POS
 Quejas interpuestas por reconocimiento de
copago o cuota moderadora
 Pacientes a los cuales se les reconoce servicio
inicialmente rechazado
 Servicio negado por inadecuado proceso de
afiliación
 Devoluciones de liquidación de aportes por
inadecuado diligenciamiento y liquidación
 Pacientes insatisfechos por lo que consideran
injustificadas barreras de acceso a la atención
Indicio de atención insegura
 Solicitud de traslado antes del período
mínimo legal
 Pacientes que mueren encontrándose en
lista de espera para la autorización o
realización de alguna ayuda diagnóstica o
procedimiento relacionado con la
enfermedad
 Tutelas por no prestación de servicios
POS
 Tutelas o quejas por registro incorrecto de
períodos mínimos de cotización
Minprotección Social . Guía de “ Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010.
Indicio de atención insegura
 Demora en suministro de insumos o
medicamentos por trámites administrativos
 Pacientes que son remitidos repetidas veces a
instancias equívocas o erróneas antes de ser
referidos al punto definitivo de atención.
 Notorias colas o congestión de pacientes y/o
acompañantes en las taquillas o estaciones de
asignación de citas
 Pacientes en lista de espera por más de tres
meses

Minprotección Social . Guía de “ Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010.
 Eventos adversos IPS
• Pacientes con neumonías broncoaspirativas en pediatría o
UCI neonatal
• Pacientes con úlceras de posición
• Distocia inadvertida
• Shock hipovolémico post – parto
• Maternas con convulsión intrahospitalaria
• Cirugía en parte equivocada o en paciente equivocado
• Pacientes con hipotensión severa en post - quirúrgico
• Pacientes con infarto en las siguientes 72 horas post –
quirúrgico
• Entrega equivocada de un neonato
• Robo intra – institucional de niños
 Eventos adversos IPS
• Suicidio de pacientes internados
• Consumo intra - institucional de sicoactivos
• Caídas desde su propia altura intra – institucional
• Retención de cuerpos extraños en pacientes
internados
• Quemaduras por lámparas de fototerapia y
electrocauterio
• Estancia prolongada por no disponibilidad de
insumos o medicamentos
• Flebitis en sitios de venopunción.
• Ruptura prematura de membranas sin conducta
definida
 Eventos adversos IPS
• Revisión de reemplazos articulares por inicio tardío
de la rehabilitación
• Luxación post - quirúrgica en reemplazo de cadera
• Accidentes postransfusionales
• Asalto sexual en la institución
• Neumotórax por ventilación mecánica
• Asfixia perinatal
• Deterioro del paciente en la clasificación en la
escala de Glasgow sin tratamiento
• Secuelas post – reanimación
• Pacientes con diagnóstico que apendicitis que no
son atendidos después de 12 horas de realizado el
diagnóstico
Eventos adversos EAPB
 Sífilis Congénita en nacimientos en la EAPB
 Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica
terminal a causa de enfermedad obstructiva
 Pacientes con transmisión vertical de VIH
 Detección de Cáncer de Cérvix en estadios
avanzados
 Complicaciones atribuibles a no disponibilidad de
insumos o medicamentos
Eventos adversos EAPB
 Complicaciones de los pacientes o fallas en la
continuidad de los tratamientos atribuibles a
tiempos de espera prolongados
 Reacciones por medicamentos vencidos
 Complicaciones relacionadas con oxigenoterapia
atribuibles a monitorización, seguimiento o
suministro de oxígeno
 Paciente en estado critico sin asistencia.

Minprotección Social . Guía de “ Buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en salud” 2010.
 Elementos estratégicos para la
seguridad del paciente
 Asumir una mirada eminentemente técnica.
 Aplicar un modelo explicativo del evento.
 Procurar una respuesta no punitiva ante la
presencia de eventos adversos.
 Involucrar al paciente y la familia.
 Promover la cultura de la seguridad del
paciente.
 Evidenciar los resultados como oportunidad
de mejoramiento en la atención.
Algunos resultados de Estudio
IBEAS.
 Total de pacientes estudiados 11.379 en 58
Instituciones en Argentina, Colombia, Costa
Rica, México y Perú.
 Total de EA graves IBEAS 19.8% , IBEAS
Colombia 15,8%.
 Total de EA evitables IBEAS 58,9%, IBEAS
Colombia 58,6%.
 EA leves o ninguna incapacidad IBEAS 64,5%
IBEAS Colombia 76,1%
 Total de IPS que reportan en Colombia 2017.
Minprotección social “Gestión de la calidad de la atención en salud basada en hechos y datos”. 2010
 Santiago Ramón y Cajal
Premio Nobel de fisiología y medicina 1906