Caso clínico

Comité temático Enfermedad Desmielinizantes

ACN
 • Datos Demográficos

Edad 36 años
Sexo Masculino
Ocupación Cesante
Estado civil Soltero
Etnia Mestizo

Enfermedad Actual / Motivo de Consulta

14 años de evolución, 2007,
Actualmente requiere traslados en silla de ruedas fuera de su casa
Viene en manejo con natalizumab. 2016.
Hace 2 meses realizó consulta acerca del uso e indicación de OCRELIZUMAB. No se recomendó.
Nueva hospitalización hace 1 semana; 25-30/05/21, por empeoramiento clínico, debilidad generalizada.
“Paciente con EM, EDSS 6.5, cuadro agudo de alteración en habla y cuadriparesia en la ultimas 24 horas”
EF disartria, escandida, cuadriparesia 3/5 MSs, y 2/5 Mis.
Plan: 5 días de Corticosteroides MP, 500 mgr día.
 • Antecedentes

Personales
NEGATIVOS

Inicio Enfermedad Desmielinizante (si aplica): Se especifica inicio de síntomas, evolución, recaídas, tratamientos recibidos, pródromos.

2007, primer brote clínico, ataxia, disartria, nistagmus no agotable bilateral, manejo primer brote?, consultó
ambulatoriamente a Neurología, imágenes compatibles con placas desmielinizantes supratentoriales. EDSS
3.0, persistencia de síntomas cerebelosos, alteración moderada en la marcha. Uso de Bastón. Sin afección de
otros sistemas.

Inicio de tratamiento con IF B1A semanal. Síntomas pseudogripales con la aplicación.

Inicio seguimiento 2010, IRM de control no evidencia de nuevas lesiones, no captación de medio de
contraste. EDSS 3.0.
RM 2012. “leve mejoría con respecto a 2010”
• Paraclínicos
• Paraclínicos
 • Antecedentes

Continuación: Inicio Enfermedad Desmielinizante (si aplica): Se especifica inicio de síntomas, evolución, recaídas, tratamientos
recibidos, pródromos.
2014, 2 meses después de debilidad de MIS. Recibió corticoides. Progresión EDSS 3,5. Síntomas piramidales.
Adición de FAMPYRA (NO TOLERÓ). Empeoramiento de tolerancia interferón. RM de control, aumento de
número de lesiones cerebrales, supra infratentoriales, sin captación del medio de contraste, aparición de
lesiones en MEDULA TORAXICA y CERVICAL.
Plan FINGOLIMOD.

2015, Nuevo brote, Aumento de Ataxia, uso de caminador, aparición de temblor cerebeloso. Independiente,
ambulatorio, diligencias personales, supermercado. EDSS 5.0. Deambula >200mts
RM. No cambios significativos con estudio previo de junio 2014.
2015/09. Se indica inicio de natalizumab (2016/01).

2017/01. NO CRISIS? Deterioro, EDSS 6.0 Ayuda unilateral, 100 mts. Se consideró cambio en terapia.
Alentuzumab. No se acepta por tener terapia altamente efectiva y efectos secundarios de nueva terapia.
 • Antecedentes

Continuación: Inicio Enfermedad Desmielinizante (si aplica): Se especifica inicio de síntomas, evolución, recaídas, tratamientos
recibidos, pródromos.

2017/01. RM cerebral, no lesiones nuevas, ni captación de medio de contraste. Mas fácil caídas. Trastorno
deglución, asistencia de cuidador, inicio de suplementos nutricionales por Nutrición. EDSS 6.0.
2017/08. No lesiones captantes de medio de contraste. No cambios con imagen previa enero 2017.

2018/07.” Paciente quien viene a control EM, viene en manejo con NATALIZUMAB, mensual. Realiza terapia
física, Abandono terapia ocupacional y lenguaje. Esta estable sin cambios. Controla esfínteres. Leve disfagia
en ocasiones si come bastante. Realiza caminatas diarias con apoyo en bastón.”

2019/01. Uso de silla de ruedas fuera de casa. En Cuadra deambula con ayuda. EDSS 6.5.
RM Estabilidad en imágenes de cerebro. (2017), RM cervical captación + de contraste, cervical. C5-C6.
• Neuroimágenes
 • Antecedentes

Continuación: Inicio Enfermedad Desmielinizante (si aplica): Se especifica inicio de síntomas, evolución, recaídas, tratamientos
recibidos, pródromos.

2019 /08, Hospitalizado, deterioro motor, ataxia, control troncular, recibió corticoides. RM de hospitalización
sin cambios significativos, no captación del medio de contraste. No hubo cambios en EDSS 6.5
2020/02 Sin cambios EDSS, se siente mas cansado, dejo de fumar. Ultimo control JC virus negativo. Camina
con ayuda. Mejoría EDSS 6.0.

2021/05. Deterioro en fuerza, principalmente en miembros inferiores. Hospitalizado, recibió terapia 5 días
corticoides. No mejoría.
RM cerebral. Aumento número de lesiones principalmente cerebelosas derechas, No captación.
RM col cervical. Lesiones múltiples sin cambios con 2019.
• Neuroimágenes
• Neuroimágenes
 • Antecedentes

Evolución EDSS en el tiempo: se especifica en línea de tiempo la evolución de la EDSS, si corresponde a recaída o no, grado recuperación.

Fecha ( MM/AA) 2007 2014 2015 2017 2019 2021

EDSS 3.0 3.5 5 6 6.5 7.0

Asociado a
recaída (Si o No) si si ??? ??? si si

Tratamiento de
recaídas* CS CS CS CS

Recuperación
recaídas** Parcial Parcial Parcial No

*Tratamiento Recaídas: Cort: Corticoides. PLEX: Plasmaféresis. IVIG : inmunoglobulina

**Recuperación recaídas: C: Completa. P: Parcial
 • Examen Físico de ingreso

Examen Físico General

Alerta, PA 116/78, FR 16, Afebril, Cabeza normal. Cardiopulmonar sin agregados, sin alteración en patrón
respiratorio.
Examen de abdomen sin alteraciones, plano.
Extremidades sin edemas, ligera perdida del trofismo.

Examen Neurológico
Alerta, consciente, adecuada relación con examinador, lenguaje conservado, orientado en 3 esferas, obedece
ordenes, calculo conservado, praxias conservadas, gnosias conservadas.
Pares, pupilas simétricas, nistagmus agotable con mirada extrema bilateral, no parálisis de pares
oculomotores, facies simétrica, disartria severa, atáxica, escandida. Lengua centrada, movilidad adecuada.
Motor, reflejos exaltados, Fuerza en MSS, vence gravedad no resistencia, MIS no vence gravedad 2/5.
Dismetria dedo nariz, disdiadococinesia movimientos alternantes manos, no logra bipedestación sin ayuda.
EDSS 7.0
 • Caso clínico

Diagnostico

1.Esclerosis Múltiple tipo R-R. Vs Secundaria progresiva? EDSS 7.0

Examen Neurológico
Preguntas.
1.Como debe seguirse el tratamiento del paciente. ¿Debe continuarse manejo con Terapias modificadoras de
la enfermedad? .