Caso Clínico Viernes

C.H.C

María José Pedemonte G.

Becada de Neurología Infantil

Paciente en control por Dra. Mónica Troncoso

 C.H.C
11 años

MC: FATIGA MUSCULAR Y

PTOSIS PALPEBRAL

PTVE
HIJA 1/3 RNT 41 semanas AEG
Embarazo controlado precoz
PSNC PN 3650 gr TN 52 cm
Sin complicaciones
Hermanos sanos APGAR 9-9
Sin complicaciones neonatales
EVOLUCIONA CON DSM NORMAL

FEBRERO 2018
DIPARECIA FACIAL
DISFAGIA
DEBILIDAD Y
OCTUBRE 2017 ENERO 2018 FATIGA
GENERALIZADA

FATIGABILIDAD
PTOSIS
PROXIMAL
PALPEBRAL
CERVICAL Y
DERECHA
EESS
• Test de Hielo (+) MIASTENIA
• TC tórax timo
GRAVIS
normal
• Abril 2018
Neurologí Mestinon 60 mg
cada 6 hrs
a
JUNIO 2018 ENERO A MARZO 2019 MAYO 2019
Hospitalización
CRISIS MIASTÉNICA DETERIORO CLÍNICO LENTO
+ IGIV 2g/kg en 5 días
HOSPITALIZADA HPUC 1 MES
LEVE MEJORÍA
5 CICLOS PLASMAFERESIS
+ VMNI 7 DÍAS
Alta: Mestinon + prednisona

IC NEUROMUSCULAR BOSTON octubre 2018 a enero 2019

+ MICOFENOLATO MOFETIL 500 MG CADA 12 HRS
+MESTINON
+TITULAR CORTICOIDES
Prednisona 10 mg mínimo
JULIO 2019 HOSPITALIZACIÓN EN HCSBA
2° CRISIS MIASTÉNICA DETERIORO PROGRESIVO
HOSPITALIZADA UPC HPUC 7 DÍAS SINTOMATOLOGÍA BULBAR PROGRESIVA

VMNI 16/ AGOSTO/ 2019

+ IGIV 2G/KG EN 5 DÍAS 3° CRISIS MIASTÉNICA UCI VMNI
IGIV 2G/KG EN 5 DÍAS

CONTEXTO INFECCIOSO:
NEUMONÍA METANEUMOVIRUS
 ESTUDIO REALIZADO
TC TORAX 2018 TIMOSindromático
Diagnóstico NORMAL A LA EDAD
AC ANTI-AchR
Síndrome (+)
Miasténico
AC ANTI MuSK (-)
TC TORAX 2019 TIMO NORMAL A LA EDAD

Localizatorio
Unión Neuromuscular

Etiológico
Miastenia Gravis
Generalizada Osserman IIa Ac anti-AchR (+)

EXAMEN FÍSICO
Examen Físico General
Facie Cushingoide
Cardiopulmonar:
RR2T s/ soplo; MP+ SRA
Abdomen: Prominente, sin estrías.
BDI RHA + sin visceromegalia
EEII sin edema, pulsos distales (+/+)
Examen Neurológico
Mental: Vigil, OTE, nomina, repite y comprende
órdenes simples y complejas. Lenguaje sin
disartria.
PC: FO normal, pupilas isocóricas, rfm (+/+), OCM
sin oftalmoparesia, sin diplopía, r. corneal (+)
bilateral, debilidad facial simétrica, pares bajos
conservados.
Motor: Tono normal, trofismo conservado,
Debilidad M3 predominio cervical y EESS. ROT (+)
vivos en EEII, sin difusión. Reflejo plantar flexor
bilateral.
Cerebelo: disdiadococinesia (-), dismetría (-), sin
temblor, nistagmo.
Sensitivo: conservado.
Marcha: Logra marcha en punta de pies y en
talones.
Ptosis no se evidencia en mirada superior
sostenida por 20 segundos.
Fatigabilidad al contar hasta 50
 Fármacos EN ESPERA PARA
TIMECTOMÍA
Mestinon 60 mg cada 4 hrs

Micofenolato mofetil 500 mg

cada 12 hrs

Prednisona 20 mg cada 8 hrs

 Actualización en manejo de
Miastenia Gravis

María José Pedemonte Dra. Susana Lara

Becada Neurología Infantil Neuróloga Infantil
HCSBA HCSBA
Hoja de ruta
• Introducción
• Definición – Mecanismo fisiopatológico de miastenia gravis (MG)
• Diagnóstico MG
• Actualización de tratamiento en MG:
1. Sintomático
2. Inmunomodulador
• Manejo en crisis Miasténica
 Introducción
• Los síndromes miasténicos son defectos de la transmisión en la unión
neuromuscular.
• Miastenia Gravis  MI: músculo; ASTENIA: debilidad; GRAVIS latín: grave
• Descrita por primera vez por en 1672 por Thomas Willis

• Patología autoinmune  destrucción de membrana de placa muscular

• DEBILIDAD CON FLUCTUACIÓN EN EL DÍA  ALTA SOSPECHA
Miastenia Pediátrica
Miastenia Síndromes Miastenia
transitoria Miasténicos Gravis
neonatal Congénitos Juvenil
Miastenia Pediátrica
Miastenia Síndromes Miastenia
transitoria Miasténicos Gravis
neonatal Congénitos Juvenil
POST SINÁPTICOS 70%
1. Defecto 1° receptor ach
2. Defectos del desarrollo y mantención placa motora
 Rapsina y Dok 7
3. Defectos cinéticos del receptor (Canal lento y canal rápido)

Sinápticos
Deficit de acetil colinesterasa

Pre sinápticos
Déficit de acetil transferasa de colina
 Miastenia Gravis Juvenil
• Autoimune  Auto anticuerpos contra receptores de Ach – Kinasa
específica muscular (Musk) o lipoproteína específica de membrana 4
(Lrp4).
Ac anti receptor Ach 41 -72%
Ac anti Musk 40%
Doble negativo  18% (+) Ac anti Lrp4
Journal of the Neurological Sciences 406 (2019) 116428
Journal of the Neurological Sciences 406 (2019) 116428
Myasthenia gravis: from autoantibodies to therapy Mantegazza et al. 2018
• Incidencia general 1.7- 30 casos en 1 millón personas/ año.
Mac Grogan et al. 2010: Meta análisis MGJ incidencia 1- 5 casos por millón
personas
• Prevalencia 77%
• MGJ 10 -15% del total de MG  hasta 50% en población asiática.
• Relación H:M/ 1:1 Pre adolescencia
• Se divide en inicio pre puberal o post puberal (igual a la MG adulto)
• MG pre puberal 
50% seronegativos – más MG ocular – Tasa de remisión entre 13 - 24% – igual
proporción H:M
Manifestaciones Clínicas

MG
MG Ocular
generalizada
Manifestaciones Clínicas
• 10 – 35% MGJ
• Ptosis – Estrabismo – Diplopia
MG
• Pseudo parálisis de pares
Ocular craneanos, sin afectación
pupilar
• Progresión a MG generalizada
8-49%, en MGJ 8-33% 
primeros 2 años

• Inicio preadolescente menos

probabilidad de progresión
Foto https://medicinainternaaldia.wordpress.com/2014/09/18/a-proposito-de-un-caso-de-miastenia-gravis-ocular/
Manifestaciones Clínicas
• Compromiso ocular y
otros músculos:
MG Facial
generalizada Extremidades
Respiratorios
Bulbares
• Puede ser grave 
crisis miasténica
Diagnóstico

Test de Mestinon/
Clínico
neostigmina

EMG:
Estimulación
Anticuerpos
repetitiva/ Fibra Ac anti receptor Ach 41 -72%
única Ac anti Musk 40%
Doble negativo  18% (+) Ac anti Lrp4
Clasificación de severidad

Seguimiento
clínico:
Progresión de
enfermedad
Respuesta a
tratamiento
Puesta al día en el manejo de
Miastenia Gravis
 Inhibidores de Acetil
SINTOMÁTICO
colinesterasa

Corticoides

TRATAMIENTO

Ahorradores de
corticoides

INMUNOMODULADO
Ac monoclonales
R

IGIV / Plasmaféresis

En general sigue los principios utilizados en pacientes adultos

Timectomía
Desde tratamiento sintomático hasta inmunosupresión
Journal of the Neurological Sciences 406 (2019) 116428
 Inhibidores de Acetilcolinesterasa
Physostigmine
Ambenonium Chloride
Edrofonio (Tensilon)
Bromuro Neostigmina

Piridostigmina
Utilizada desde 1950  seguridad y eficacia conocida
Utilizada como 1° línea en tratamiento MG ;
Largo plazo: en MG generalizada leve o MG ocular
Como co adyuvante en pacientes recibiendo terapia inmunosupresora
Inicio de acción a los 30 minutos, peak 1 hora  vida media 3-4 hrs
Dosis: Inicio 1 mg/kg cada 4 -6 hrs. hasta máximo 7 mg/kg/día; evaluando según sintomatología de cada
paciente. (máx. 150-200 mg/día)
Contraindicada en pacientes con obstrucción intestinal o urinaria. Relativo en pacientes asmáticos.
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
C.M. Ionita, G. Acsadi / Pediatric Neurology 48 (2013) 95e104
• Uso en primer línea
• Buena respuesta a ptosis en MG ocular
• En general pobre respuesta en MGJ generalizada, con compromiso
respiratorio y de deglución

• Uso a largo plazo  disminución de eficacia  Sobre producción de

isoformas de Acetil colinesterasa
• Efectos adversos:
Efectos muscarínicos
Efectos nicotínicos
• Oligonucleotido anti sentido : Monarsen (EN 101)
Pacientes con MG en periodos de estrés aumentan un subtipo de ACHE,
ACHE-R disminuyendo aun más los niveles de Ach.
Monarsen oligonucleótido antisentido se uniria a RNAm de ACHE-R
disminuyendo asi la metabolización rápida de Ach en la UNM
Estudios de Fase 1b y 2a han demostrado incremento en los puntajes de
funcionalidad en pacientes con MG.

Angelini et al. Drug Design, Development and Therapy 2013:7 13–17

 Tratamientos modificadores de enfermedad:
Inmunomoduladores
Corticoides
• 1960  disminución en mortalidad
• Principal mecanismo de acción desconocido
• Pocos RCT en población pediátrica 
eficacia metilprednisolona ev.
• RCT en población adulta  mejoría en un
80.2% ( 27.6% remisión completa)
• Respuesta en 2 a 3 semanas  peak en
pocos meses.
• Estudios retrospectivos en población
pediátrica  mejoría sintomática hasta de
60% con prednisona vo. Hoffmann et al
C.M. Ionita, G. Acsadi / Pediatric Neurology 48 (2013) 95e104
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Corticoides
Dosis alta
1-2 mg/kg/día

Dosis baja
0.2 – 0.75 mg/kg/día
Hoffmann et al.
• Mayoría de pacientes con MGJ generalizada se benefician del tratamiento
con corticoides
• Inicio en altas dosis  hospitalizar para monitorizar aumento
sintomatología
• Al alcanzar dosis efectiva  mantener 3-6 semanas  régimen alternante 
mejor tolerabilidad y menos efectos adversos
• Discutido su uso en MG ocular
• Inicio previo o post timectomía
Previo: Mayor control de sintomatología pre quirúrgica  menor riesgo quirúrgico
• Uso a largo plazo  seguimiento multidisciplinario por efectos adversos
asociados.

Hoffmann et al
C.M. Ionita, G. Acsadi / Pediatric Neurology 48 (2013) 95e104
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Inmunomoduladores no
esteroidales Azatriopina Ciclosporina A

• Usos
Falla de respuesta a tratamiento
convencional Micofenolato
Altas dosis de corticoides requeridas Ciclofosfamida
Mofetil
• Como “ahorradores de corticoides”
• Efecto se observa en forma más
lenta
• Faltan estudios retrospectivos Tacrolimus Metrotrexato
respecto a la respuesta a
inmunoterapia sin asociación a
timectomía en población pediátrica. Hoffmann et al
C.M. Ionita, G. Acsadi / Pediatric Neurology 48 (2013) 95e104
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Azatriopina
Anti metabolito de purinas  Inhibe proliferación de células T y B
Intervalo de efectividad 3-12 meses

Estudios avalan efectividad

 Mayor asociado a corticoides  logrando disminución de dosis de
corticoides

Dosis: 1 mg/kg/día diario o cada 12 hrs, aumento de 0,5 mg/kg/día cada 4

semanas
Max: 2.5 mg/kg/día; Monitorización hepática y leucocitaria; suspender en caso
de linfopenia menor a 3000.
Ojo  teratogénica / efecto cancerígeno

T.L. Ware et al 2012  resultados favorables MGJ generalizada como

tratamiento inmunosupresor sin corticoides. T.L. Ware et al. / Neuromuscular Disorders 22 (2012) 118–121
C.M. Ionita, G. Acsadi / Pediatric Neurology 48 (2013) 95e104
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Micofenolato Mofetil

Inhibe síntesis de purinas  bloquea la síntesis de Linfocitos T

Dosis en población pediátrica poco establecidas

Efecto teratogénico
Dar 2 horas separado de antiácidos  disminuyen efecto de MFM
Estudios retrospectivos  buena respuesta como monoterapia y como ahorrador de corticoides.
2 estudios RC doble ciego  no mostraron diferencia con placebo en monoterapia.
Efectividad como ahorrador de corticoides
Experiencia en niños limitada
MUSCLE & NERVE May 2010
Curr Treat Options Neurol (2019)
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
 Tacrolimus (FK 506)

Inmunosupresor derivado de “Streptomyces tsukubaensis”

Inhibe la producción de IL2 y proliferación y diferenciación de células T

Reporte de casos en pacientes pediátricos en población asiática con MG, con buena
respuesta y seguridad. Y. Kakisaka et al. 2006; K. Ishigaki et al. 2009

No existe consenso de dosis en población pediátrica

Y. Kakisaka et al. 2006 utiliza dosis 0.028 mg/kg/día con incremento cada 3-4
semanas , hasta niveles 5-6 ng/mL

MUSCLE & NERVE May 2010

Curr Treat Options Neurol (2019)
Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Anticuerpos monoclonales
Rituximab
 Contra Linfocitos CD 20
 No reporta toxicidad a corto plazo
 Uso 1° vez en MG el 2003; Estudios RCT en
población adulta (+)
 Dosis 375 mg/m2 semanal por 4 semanas
 Reporte de Leucoencefalopatía Multifocal
Progresiva
 Uso en MGJ, refractaria a tratamiento
convencional.
Eculizumab
 Inhibe la activación del complemento
 Aprobado por FDA para su uso en MG refractaria
Ac AchR (+)
 No hay estudios en población pediátrica MUSCLE & NERVE May 2010
Curr Treat Options Neurol (2019)
 Costo muy elevado Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
Sultan Qaboos University Med J, May 2018, Vol. 18, Iss. 2, pp. e223–227, Epub. 9 Sep 18
 Buena respuesta en MGJ generalizada
Seguimiento con CD19;
Repetir dosis de rituximab si
normalización de valores
Tiempo de supresión variable
Tandan et al. reporta mejor respuesta a
rituximab en pacientes anti MuSK (+)
Ac anti AchR (-) predictor de respuesta

Sultan Qaboos University Med J, May 2018, Vol. 18, Iss. 2, pp. e223–227, Epub. 9 Sep 18
 Terapia inmunomoduladora con Plasmaferesis o IGIV en
MGJ
Indicaciones:
1. Exacerbaciones agudas
2. Optimización de fuerza previo a timectomía
3. Niños que no logran toleran o no responden medicamentos
inmunosupresores.

Plasmaferesis Inmunoglobulina
IGIV 1 g/kg/día EV
Recambio del volumen sanguíneo total del paciente 1 o 2 veces
por sesión o.4 g/kg/día por 5 días
3 a 5 recambios en 1 -2 semanas Vía venosa periférica
Vía venosa central (periférica)
Neurology 76 June 7, 2011
Gajdos and colleagues (1997)  Estudio randomizado controlado  IVIG vs Plasmaferesis en
exsacerbaciones  IVIG mejor tolerado.
Gajdos et al. (2005)  Estudio doble ciego comparando infusión de IVIG en 1 dosis total en 1 día vs
separada en 2 dosis en 2 días  sin diferencia significativa
Zinman and colleagues  estudio prospectivo, doble ciego randomizado, placebo controlado 
Respuesta favorable para IVIG, mejor en MG Osermann III.
Barth and colleagues  estudio prospectivo, asesor ciego comparativo entre uso de IVIG vs
Plasmaféresis  Respuesta similar entre ambos tratamientos.
Journal of the Neurological Sciences 406 (2019) 116428
• Estudio retrospectivo clase III
MGJ generalizada tendría mejor respuesta a Plasmaferesis vs IVIG como
tratamiento de mantención (p0.04)

 N 27: 7/7 responden a plasmaferesis – 9/10 responden a IVIG – 5/10

respondieron a los dos
 IVIG pudo administrarse por vía periférica con una minima de edad 9 meses
vs Plasmaferesis 9 años
 Evaluar costo beneficio
Tratamiento Quirúrgico
• Función del Timo en MG
Órgano linfoide central
En MG > cantidad de células mioides que presentan rACH mediante CMH II y activan linfocitos
T que pueden permanecer en el timo o circular al torrente sanguíneo.

• Rol de Timectomía
Aumenta las probabilidades de remisión de enfermedad
Reducción de terapia farmacológica, disminuyendo efectos adversos
Reduce el riesgo de progresión de enfermedad

• Distintas técnicas de timectomía (transesternal, toracoscópica) han sido

investigadas y en general, muestran eficacia similar
Pediatric Surgery International (2019) 35:603–610
• 16 estudios retrospectivos, N total 1131 pacientes MGJ
• 57% mujeres, Rango de edad de diagnóstico 3.5 – 13.2 años
• Timectomía a 488 pacientes;
• Severidad pre operatoria: 50% Osserman (O) I, 30% O II, 13% O III y 6% O IV; 85% anticuerpos
anti rAch (+).
• Timectomía transesternal 82%, toracoscopía 17% y trans cervical 1%
• 36% timectomía antes de un año de diagnóstico; 100% en tratamiento con piridostigmina, 69%
recibiendo corticoides, 73% recibió plasmaféresis y 23% IGIV.
• Histología: Hiperplasia timo 86%, timo normal 9% y timoma 6% (n:24)
• Seguimiento post operatorio en rango de 2 a 5 años.
• Resultados Peri operatorios
Mortalidad 0.4% (N:2 casos) en relación a MGJ
Complicaciones post operatorias 0-30%
Neumonía/ atelectasia (n: 10)
VMI (n: 6)
Infección leve de herida (n:5)
Repetición de timectomía (n:4)
Pneumotorax/ pneumomediastino
Derrame pleural
Quilotorax
Hemotorax
Derrame pericárdico
• 3 estudios compararon la técnica quirúrgica
 No existen diferencias significativas respecto al tiempo de duración quirúrgico.
No existen diferencias significativas respecto al porcentaje de complicaciones intra
operatorias.
Todos los pacientes evolucionaron con mejoría sintomática, independiente de la
técnica quirúrgica.

NO
AMBULATORI
AMBULATORI
O
O

Post Timectomía
77% mejoría de síntomas
29% remisión completa
10% no se observaron cambios significativos y 3% aumentó severidad
3 estudios compararon resultados respecto a timectomía vs solo tratamiento farmacológico 
Resultados muy variados; DISMINUYE SÍNTOMAS EN MGJ GENERALIZADA
ESTERNOTOMÍA TORACOSCOPÍA

Menor tiempo de
hospitalización

Menor tasa de re
operación Menor pérdida de
volumen de sangre

Evaluación timo Levemente menore

ectópico s
complicaciones po
st
qx
Menores de 18 años
72% mujeres
62% Ac AChR (+)
MAYORÍA HISTOPATOLOGÍA TIMO NORMAL EN EDAD
PEDIÁTRICO CON BAJO RIESGO DE TIMOMA

TORACOSCOPÍA TÉCNICA SEGURA CON MENOR

REQUERIMIENTO DE TRANSFUSIÓN
INTRAOPERATORIA Y MENOR ESTADÍA
HOSPITALARIA POST QUIRÚRGICA.
 Timectomía en sospecha de timoma  Mejor opción qx Timectomía
transesternal
Timectomía en MGJ  mayor porcentaje de hiperplasia linfoide 
timectomía por toracoscopía.

• H.S. Heng 2014  20 pacientes MGJ generalizada rAch (+) Pronóstico

post timectomía, en un promedio de seguimiento a 3 años. La mayoría
demostró mejoría y 1/3 remisión completa.
• Timectomía en pacientes con MGJ ocular  No existe consenso, 30%
presentan remisión espontánea o buena respuesta con inhibidores de
acetilcolinesterasa.

H.S. Heng et al. / Neuromuscular Disorders 24 (2014) 25–30

F.J. Vázquez-Roque et al.
 Crisis Miasténica
EPISODIO RIESGO VITAL
Aumento de debilidad muscular en forma severa, asociada a insuficiencia
respiratoria con requerimiento de apoyo ventilatorio: Osserman V
MG generalizada riesgo de crisis 10-20%
Buscar factores precipitantes:
Infecciones
Inicio corticoides altas dosis
Disminución inmunomoduladores
Sobre dosis de acetilcolinesterasicos
Fármacos
 Ingreso UTI- UCI
Manejo Insuficiencia respiratoria
Suspensión de Inhibidores de la acetilcolinesterasa
 si paciente requiere VMI
Inicio de Plasmaféresis vs IVIG

Estudios evidencian efectividad en ambos

Tiempo de respuesta a plasmaféresis más rápido
International consensus statement by the
Myasthenia Gravis Foundation of America
2016
Recomienda uso 1° línea en adultos
 CONCLUSIONES
Enfermedad autoinmune de baja prevalencia en población pediátrica que puede evolucionar en
forma grave

No existen consensos por falta de estudios clínicos-controlados- randomizados en población

pediátrica

Evidencia apoya inicio 1 línea con inhibidores de acetilcolinesterasa

Pacientes con progresión sintomática sumar inmunomoduladores

Corticoides crónicos riesgos a largo plazo lo hacen ser menos costo efectivos que terapias
inmunomoduladoras endovenosas

Timectomía en población pediátrica – histopatología normal o hiperplasia linfoide  toracoscopía

como buena alternativa
RECOMENDACIONES EN MGJ…

Neuropediatrics Vol. 45 No. 2/2014

RESPECTO AL CASO CLÍNICO…
MGJ Generalizada
Ac anti AchR (+)
Abril 2018 Inicia tratamiento 1° línea: Piridosgtigmina (Mestinon)
1° Crisis miasténica (plasmaféresis) Junio 2018
Mestinon + Corticoides
Octubre 2018 Mestinon + corticoides + micofenolato mofetil; se sugiere
timectomía
Se intenta disminución de corticoides

2° Crisis miasténica (IVIG) Julio 2019

3° Crisis miasténica Agosto 2019 contexto infeccioso

Mestinon dosis máxima + Corticoides dosis altas + Micofenolato Mofetil
En espera de Timectomía
 Bibliografía
1. Jason H. Peragallo, MD; Pediatric Myasthenia Gravis, Semin PediatrNeurol 24:116-121 C 2017 ElsevierInc. All rights
reserved.
2. Cristian M. Ionita MD*, Gyula Acsadi MD; Management of Juvenile Myasthenia Gravis, Pediatric Neurology 48 (2013)
3. Anna Rostedt Punga, Myasthenia Gravis: New Insights into the Effect of MuSK Antibodies and Acetylcholinesterase
Inhibitors.
4. Arin L. Madenci, George Z. Li, Brent R. Weil, David Zurakowski, Peter B. Kang, Christopher B. Weldon; The role of
thymectomy in the treatment of juvenile myasthenia gravis: a systematic review, Pediatr Surg Int. DOI
10.1007/s00383-017-4086-3
5. Aimee G. Kim, Sydney A. Upah, John F. Brandsema, Sabrina W. Yum, Thane A. Blinman, Thoracoscopic thymectomy for
juvenile myasthenia gravis, Pediatric Surgery International (2019) 35:603–610
6. F.J. Vázquez-Roque, M.O. Hernández-Oliver, Y. Medrano Plana, A. Castillo Vitlloch , L. Fuentes Herrera y D. Rivero-
Valerón, Resultados del tratamiento quirúrgico en la miastenia gravis juvenil, Neurología. 2017;32(3):137—142
7. H.S. Heng, M. Lim, M. Absoud, C. Austin, D. Clarke , E. Wraige, C. Reid, S.A. Robb, H. Jungbluth, Outcome of children
with acetylcholine receptor (AChR) antibody positive juvenile myasthenia gravis following thymectomy, Neuromuscular
Disorders 24 (2014) 25–30
8. Imran Zahida, Sumera Sharifa, Tom Routledgeb, Marco Scarcib, Video-assisted thoracoscopic surgery or transsternal
thymectomy in the treatment of myasthenia gravis?, Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 12 (2011) 40–46
9. Renato Mantegazza, Pia Bernasconi, and Paola Cavalcante, Myasthenia gravis: from autoantibodies to therapy, 1350-
7540 Copyright 2018 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.
10. S. Hoffmann, S. Kohler, A. Ziegler, A. Meisel, Glucocorticoids in myasthenia gravis – if, when, how, and how much?,
Acta Neurol Scand 2014: 130: 211–221 DOI: 10.1111/ane.12261
1. MICHAEL K. HEHIR, MD, TED M. BURNS, MD, JOSHUA ALPERS, MD, MARK R. CONAWAY, PhD, MICHAEL SAWA, MD and DONALD B. SANDERS, MD,
MYCOPHENOLATE MOFETIL IN AChR-ANTIBODY-POSITIVE MYASTHENIA GRAVIS: OUTCOMES IN 102 PATIENTS, Muscle Nerve 41: 593–598, 2010
2. Chanchan Liu 1, Mengcui Gui 1, Yayun Cao, Jing Lin, Yue Li, Suqiong Ji, Bitao Bu, Tacrolimus Improves Symptoms of Children With Myasthenia Gravis Refractory
to Prednisone, Pediatric Neurology 77 (2017) 42–47
3. Wendy K. M. Liew, MBChB, MRCPCH; Christine A. Powell, MA; Steven R. Sloan, MD, PhD; Robert C. Shamberger, MD; Christopher B.Weldon, MD, PhD; Basil T.
Darras, MD; Peter B. Kang,MD, Comparison of Plasmapheresis and Intravenous Immunoglobulin as Maintenance Therapies for Juvenile Myasthenia Gravis,
JAMA Neurol. 2014;71(5):575-580. doi:10.1001/jamaneurol.2014.17
4. Lorenzo Maggi and Renato Mantegazza, Treatment of Myasthenia Gravis Focus on Pyridostigmine, Clin Drug Investig 2011; 31 (10)
5. Corrado Angelini, Sara Martignago, Michela Bisciglia, New treatments for myasthenia: a focus on antisense oligonucleotides, Drug Design, Development and
Therapy 2013:7
6. Maria F. Finnis and Sandeep Jayawant, JuvenileMyasthenia Gravis: A Paediatric Perspective, Autoimmune Diseases Volume 2011, Article ID 404101
7. Tyson L. Ware ⇑, Monique M. Ryan, Andrew J. Kornberg , Autoimmune myasthenia gravis, immunotherapy and thymectomy in children, Neuromuscular
Disorders 22 (2012) 118–121
8. Kristen Fisher, DO, Veeral Shah, MD, PhD, Pediatric Ocular Myasthenia Gravis, Curr Treat Options Neurol (2019) 21:46
9. Yosuke Kakisaka a,*, Kazuhiro Haginoya a, Hiroyuki Yokoyama a, Mamiko Ishitobi a, Keisuke Wakusawa a, Ikuko Sato a, Noriko Togashi a, Taro Kitamura ,Naomi
Fukuyo a, Yasushi Yoshihara b, Kazuie Iinuma, Successful treatment of a 2-year-old girl with intractable myasthenia gravis using tacrolimus, Brain &
Development 28 (2006) 534–536
10. Yusuke Hirata,1 Masayoshi Inoue,1 Shin Nabatame,2 Meinoshin Okumura1 and Keiichi Ozono, Multidisciplinary treatment for prepubertal juvenile myasthenia
gravis with crisis, 2016 Japan Pediatric Society
11. Adela Della Marina, Heike Trippe, Soeren Lutz, Ulrike Schara, Juvenile Myasthenia Gravis: Recommendations for Diagnostic Approaches and Treatment,
Neuropediatrics 2014;45:75–83.
12. D. Barth, MD, M. Nabavi Nouri, MD, E. Ng, MD, P. Nwe, MD, V. Bril, MD, Comparison of IVIg and PLEX in patients with myasthenia gravis, Neurology 76 June 7,
2011
13. Xiao-Jun Cai, Zai-Wang Li, Jian-Ying Xi, Hui-Zhu Song, Jue Liu, Wen-Hua Zhu,Yi Guo and Zheng Jiao, Myasthenia gravis and specific immunotherapy: monoclonal
antibodies, Ann. N.Y. Acad. Sci. 1452 (2019)
14. Tam M. Nguyen-Caoa,⁎, Deborah Gelinasa, Rhonda Griffinb, Elsa Mondoub, Myasthenia gravis: Historical achievements and the “golden age” of clinical trials,
Journal of the Neurological Sciences 406 (2019) 116428
Gracias!