PRESENTACIÓN DE HISTORIA CLINICA

Discapacidad múltiple
8D20-XS25 Parálisis Cerebral, tipo cuadriparesia
espástica Severa.
6A0Z Trastorno del neurodesarrollo severo.

Parálisis Cerebral
PEDIATRIA

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ANAMNESIS. DATOS PERSONALES

▰ Sexo: Femenino
▰ Fecha de nacimiento: 19
/06 /2018 L.P.
▰ Edad: 1 a 1 m
▰ Informante: Madre .
▰ Fecha de Evaluación:
31/07/2019.
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ANAMNESIS. ANTECEDENTES FAMILIARES

▰ Familia:
▰ PADRE: de 32años, desocupado
▰ MADRE: de 40 años comerciante.
▰ Hno. Con Síndrome de Down.
▰ Nivel socioeconómico: Inferior.
▰ Seguro de salud: SUS.

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ANAMNESIS .ANTECEDENTES PERINATALES.

Antecedentes perinatales:
Realizó control prenatal, ---.producto, sin intercurrencias.
▰ Antecedentes natales: Producto único vivo, obtenido por parto
eutócico a las 40 semanas en el Hospital de Villa Dolores.

▰ Peso al nacer: 2.910 Kg.

▰ Talla: 47 Cm. P.C:

▰ APGAR: No tiene.

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ANAMNESIS . ANTECEDENTES PATOLOGICOS.

• Displasia de caderas y TEC.

• DESARROLLO PSICOMOTOR
▰ Primera sonrisa: Meses
▰ Sostuvo la cabeza: 4 Meses./
▰ Sentado solo: No
▰ Gateo: No.
▰ Camina solo: No
▰ Primeras palabras: No.
▰ Control de esfínteres: No.
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▰ Escolaridad: No corresponde
 ANAMNESIS. ALIMENTACION

▰ Seno materno: No

▰ Leche de fórmula: 4 meses. Nutrilon

▰ Frutas: No.

▰ Cereales: No.

▰ Carnes: No.

▰ Huevo: No. 7
MOTIVO DE CONSULTA

No se sienta, cuando come ,llora, tiene evacuaciones con

sangre, no mueve sus miembros superiores.
ENFERMEDAD ACTUAL
Según la madre nació con luxación de caderas y desde los 8 meses
la enyesaron, a los 11 meses tuvo un traumatismo cráneo
encefálico(Caída de 1.5 mts. De nuca), estuvo 20 días en UTI y
dos meses internada en el Hospital del Norte, actualmente la
niña no ve bien, su succión es débil, la madre la alimenta con
cucharilla y jeringa en poca cantidad, no sostiene la cabeza ni
se sienta, no mueve bien los miembros superiores, dificultad a
la abducción de las caderas. Recibe fenobarbital, y
domperidona. 8
 VACUNA 1ERA DOSIS 2DA.DOSIS 3ERA.DOSIS

VACUNAS. BCG 29/06/2018

ANTIPOLIO 17/10/2018 17/12/2018

PENTAVALENTE 17/10/2018 17/12/2018

ANTINEUMOCOCO 17/10/2018 17/12/2018

SRP

ANTIROTAVIRUS 17/10/2018 17/12/2018

SIGNOS VITALES

EDAD 1a1m TEMPERATURA 37º C. TALLA 69 Cm.

PESO 7.500 g . PC 45 Cm.

EXAMEN FISICO
FC 100/Min FR 20/Min SAT
EXAMEN FISICO

ESTADO GENERAL
▰ Hipoactiva , relieves óseos marcados, escaso
▰ panículo adiposo, reacciona lentamente a los estímulos
▰ externos.
PIEL Y ANEXOS
• Elasticidad y turgencia disminuida sin lesiones evidentes. Piel
de coloración normal.
LLENADO CAPILAR. 2 segundos

10
.
EXAMEN FISICO

CABEZA
Normocefalia de implantación pilosa normal sin lesiones evidentes.
OIDOS
Simétricos con pabellones auriculares normales, con escaso cerumen.
OJOS
Simétricas hendiduras palpebrales normales , conjuntivas húmedas, pupilas isocóricas no
responden al estimulo fotomotor..
NARIZ
Pirámide nasal simétrica. Fosas nasales permeables.
BOCA
Simétrica , labios simétricos, lengua simétrica con movimientos lentos.
CUELLO.
Simétrico, con movimientos conservados. No se palpan adenomegalias. 11
 TORAX. INSPECCION.PALPACION.PERCUSIÓNAUSCULTACION.PULMONES
Simétrico. Movimientos respiratorios conservados. Parrilla costal visible. Expansión y sonoridad
conservadas. Murmullo vesicular conservado sin sobreagregados.
AUSCULTACION CARDIACA
Ruidos cardiacos normofonéticos sin soplos.
ABDOMEN . INSPECCION. PALPACION. PERCUSIÓN AUSCULTACION.
Simétrico .Blando, depresible no se palpan visceromegalias.. Timpanismo conservado. Ruidos
hidroaéreos lentos. EXTREMIDADES SUPERIORES
Hipotrofia. Pulsos periféricos conservados en intensidad, amplitud y aumentados en frecuencia.
Espasticidad e hiperreflexia.
EXTREMIDADES INFERIORES
Hipotrofia. Pulsos periféricos conservados en intensidad, amplitud y aumentados en frecuencia.
Espasticidad de ambos miembros inferiores que se entrecruzan en tijeras
SISTEMA GERITOURINARIO .
De características femeninas, acordes con la edad, no se evidencian alteraciones. 12
 EXAMEN NEUROPEDIATRICO
1.1Estado de alerta 1.1. Alterado
1.2 Postura en reposo 1.2 normal
1.3.Perimetro cefálico 1.3 Normocefalia
1.4 Fontanelas y suturas del cráneo 1.4. Cerradas.

1.5 Forma del cráneo 1.5. Ausencia de alguna asimetría, deformidad ósea y/o forma anormal del cráneo.
1.6 Simetría de la expresión facial y fasciculaciones linguales. 1.6. Movimientos faciales lentos y Movimientos simétricos linguales lentos..
1.7 Seguimiento ocular y
movimientos oculares 1.7. Ausencia de seguimiento visual de ambos globos oculares .
1.8 Fondo de ojo

1.11 Tono activo. 1.11.1 Sostén cefálico 1.11.1. Ausente

1.11.2 Sedestación 1.11.2 Ausente
1.11.3 Bipedestación 1.11.3
1.11.4 Marcha 1.11.4.
Resumen de resultados de gabinete Hospital
Holandés
TAC de cráneo: Se observa edema cerebral en área de hipoperfusión
en la corteza cerebral que impresiona un infarto, además de factura
lineal en región occipital izquierda.
ECO de rastreo abdominal:
- aerocólia
Tomografía de cráneo:
- atrofia cerebral difusa no acorde a la edad, quiste aracnoideo
temporal izquierdo, fractura lineal región occipital lado izquierdo
ECO torácica:
- atlectasia pulmonar derecha, líquido libre en espacios sub hepático
Signos de alarma: Si presenta alzas térmicas, tos, dificultad
respiratoria( no puede respirar, respira muy rápido y cansado), vomita 14
lo que ingiere, distensión abdominal.
4. DIAGNOSTICO DE EGRESO
 Laringitis pos extubación bajo manejo
 Estado epiléptico controlado
 Enfermedad de reflujo gastroesofágico
 Traumatismo ocular cerrado
 Hemorragia prerretinal
 Luxación de cadera congénito
 Neumonia tratada
5 TRATAMIENTO
 Dexametasona a 0,6mg/kg/dia
 Nebulizaciones con soluciones hipertónicas
 Nebulizaciones con Hidrocortisona
 Oxigenoterapia / soporte parenteral
 Levetiracetam 100mg Vo c/12 horas
 Fenobarbital 25 mg VO c/12 horas
 Omeprazol 1,4mg7KG/DOSIS
 Domperidona 8 gotas VO c/8 horas
 Manejo de gastroenterología pediátrica
 Diagnostico y manejo por oftalmología
 Manejo traumatología
 Cefotaxima 150mg/Kg dia 10
15
PSICOLOGIA

16
Fecha De evaluación: 2022-11-24

Comunicación: exterioriza retraso en el lenguaje expresivo

conductual Inquieta,
Afectivo :Baja autoestima,
conducta Adaptativa: No cumple su rol..

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 RESUMEN DE PUNTUACIONES
AREAS PUNTUACION NIVEL DE CRITERIO PUNTUACI DECICION EDAD
DIRECTA EQUIVALENTE
ON DE
CRITERIO
PERSONAL 7 5=>5 meses 9% R. P. E
SOCIAL
ADAPTATIVA 4 4=> 4 meses 7% RPE
Escala de batelle

MOTORA 2 7=> 7meses 13% RPE

GRUESA
MOTORA 1 3 => 3meses 6% RPE
FINA
MOTORA 3 4 => 4meses 7%RPE
RECEPTIVA 1 3 => 3 meses 6% RPE
EXPRESIVA 2 5=> 5 meses 9% RPE
COMUNICACI 3 4=> 4 meses 7%RPE
ON
COGNITIVA 2 3=> 3 meses 6% RPE
PUNTUACION 19 4 => 4 meses 7% RPE
TOTAL
RECOMENDACIONES
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FISIOTERAPIA Y KINESIOLOGIA

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Fecha de evaluación :16 /03/20

Actividades de la vida
diaria

Impresión de huella plantar

Pie izquierdo: varo zambo
Pie derecho: varo zambo leve
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 CONCLUSIÓN A LA EVALUACIÓN
Estructuras corporales
alteradas
Conclusion: Alteracion del tono
posturales movimiento y visión
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
KINÉSICA
Insuficiencia motora de origen central
de tipo cuadriparecia espastica
. desarrollo psicomotor deficiente
alerta en Primer trimestre del
neurodesarrollo
. Deformidad de la pelvis pulgares y
pies varo
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OBSERVACIONES Y SUGERENCIAS
realizar terapias en todas las áreas de neurodesarrollo
integrativo , control por Traumatología y ortopedia, conducta a
seguir por deformidades , control por neurología , pediatría.
OBJETIVOS TERAPEUTICOS (PLAN DE TRATAMIENTO)
Regular tono postural,global facilitar patrones neuromusculares
y prop.estimular desarrollo psicomotor , estimular integración
sensorial, prevenir mayores deformidades, orientar a la familia

22
ATENCION TEMPRANA

23
 DIAGNOSTICO: DISCAPACIDAD MULTIPLE
GESTIÓN2020
G80.-Paralisis Cerebral Infantil tipo cuadriparesia
espástica

SEGUIMIENTO Y EVOLUCIÓN DE ATENCION TEMPRANA (CEE)

DESARROLLO INTEGRAL DE LA NIÑA Y NIÑO EN LA FAMILIA:

Se comunica mediante el llanto, ocasionalmente dice " má", emite algunos sonidos
para rechazar alguna actividad, llora y hace ruido cuando tiene hambre .

NUTRICIÓN Y SALUD:
Come sus papillas con ayuda de su madre. escupe el medicamento en señal de
rechazo.

ACTIVIDADES LÚDICAS Y PRODUCTIVAS DE LA FAMILIA

patalea con fuerza cuando esta incomoda.,cuando su hermano se acerca y le pasa un juguete, intenta interactuar con él.
EVALUACIÓN DE LA MODALIDAD DE TRABAJO APLICADO:
La modalidad a distancia para el caso de la niña es poco beneficiosa, porque ella y su entorno necesita una orientación y manejo más
personalizado, con objetivos muy específicos, para que el entorno familiar pueda realizar un manejo adecuado centrado en la familia por
su evolución casi estacionaria. 24
 GESTIÓN 2021
MODALIDAD A DISTANCIA (visita en su domicilio) los primeros trimestres, luego
PRESENCIAL.

DESARROLLO INTEGRAL DE LA NIÑA Y NIÑO EN LA FAMILIA:

Le gusta escuchar las rondas infantiles, se sonríe al hacerlo y dice "a", también cuando
escucha hablar a los padres y hermano.
NUTRICIÓN Y SALUD:
Llora y se irrita cuando tiene el pañal mojado.
Ahora come alimentos licuados y está comenzando a comer también alimentos aplastados.

ACTIVIDADES LÚDICAS Y PRODUCTIVAS DE LA FAMILIA

se toca la nariz y boca, también sostiene el papel y bolsa con la mano derecha, Patalea más con el
miembro inferior izquierdo. Sostiene la cabeza al levantarla de los brazos.
DIFICULTADES:
La severidad de la discapacidad hace que la niña logre muy pocos avances, además el déficit visual
limita que la niña pueda explorar en su entorno.

EVALUACIÓN DE LA MODALIDAD DE TRABAJO APLICADO:

Se trabajó en la modalidad presencial en domicilio que no fue muy frecuente, benefició de alguna
manera a la niña y su entorno, ya que ella necesita un manejo personalizado y con objetivos
específicos, para que el entorno familiar pueda realizar un manejo adecuado centrado en la familia
por su evolución casi estacionaria.

25
MODALIDAD PRESENCIAL.
GESTIÓN 2022
DESARROLLO INTEGRAL DE LA NIÑA Y NIÑO EN LA FAMILIA:
sonríe y dice "a" cuando escucha las rondas. grita para llamar la atención de
la madre. emite sonidos cuando está feliz y renegando.

NUTRICIÓN Y SALUD:
Emite sonidos frecuentemente., escupe la sopa si no es de su agrado
Llora y hace ruido cuando tiene hambre, niega con la cabeza.
ACTIVIDADES LÚDICAS Y PRODUCTIVAS DE LA FAMILIA
Patalea alternando con ambos pies.
Dependiente de la madre en todas las actividades de la vida diaria.

OBJETIVOS: Estimular integralmente a la niña desarrollando

especialmente la comunicación en las actividadesde la vida diaria
DIFICULTADES: La severidad de la discapacidad hace que la niña logre
muy pocos avances, además el déficit visual limita que la niña pueda
explorar en su entorno.

SUGERENCIAS: Por su evolución muy lenta y desarrollo en proceso se

sugiere asistir al programa de EDUCACION en CASA. 26
ETAPA 1 2 3 4 5
EDAD 0 A 6 MESES 6 A 12 MESES 12 A 18 MESES 18 A 3 AÑOS 3 A 5 AÑOS
Habla ¿Hace gorgoritos y Repite sonidos y Usa sonidos con Usa palabras Junta palabras para
balbucea? balbucea de significado y singulares y a formar oraciones
manera melodiosa algunas palabras veces junta dos una persona que
0️⃣ 0️⃣
que reconocen 0️⃣
palabras conoce al niño lo
0️⃣
puede entender
Entender Entiende Como Entiende Sigue instrucciones Entiende el Puede conseguir
satisfacer sus instrucciones cuando no se usan lenguaje siempre una conversación
necesidades básicas siempre es cuando gestos por ejemplo
por ejemplo llora señala las partes de su como tus niños de y participar en
0️⃣
se usan gestos 0️⃣
su edad 0️⃣
ella
cuando tiene hambre 0️⃣
cuerpo
Gestos Puede sonreír Señala objetos o Vincula gestos con Usa gestos para Usa gestos
consigo el seño y personas que le una situación Por lograr que otras
reír se estira para 0️⃣
interesan ejemplo hacia Dios personas hagan
para mandar
alcanzar un objeto con la mano o algo por ejemplo sus
0️⃣ aplaude cuando señala el agua sí 0️⃣
mensajes
0️⃣
algo le gusta 0️⃣
tiene sed
Juego Está interesado en Explora objetos o Le gustan juegos Construye algo con Finger roles por
personas y objetos juega con ellos simples de fingir bloques o piedras y
Mitad actividades ejemplo mamá y
toma contacto con Busca objetos por ejemplo fingir domésticas simples le papá con otros
0️⃣
los ojos 0️⃣
escondidos 0️⃣
de alimentarse gustan juegos con 0️⃣
niños
0️⃣
reglas
Atención Mira la madre Mira hacia nuevos Realiza tareas Realiza tareas Puede escuchar
cuando le habla☑️ sonidos u sencillas sin más difíciles a la persona
0️⃣
objetos dejarse distraer durante periodos mientras realiza
por nuevos más prolongados una tarea
sonidos u por ejemplo
0️⃣
simple
0️⃣
objetos construir una 27
0️⃣
torre
Escuchar Responde a voces Reconoce diferentes Escucha cuando Escucha cuando Trata de imitar
y mira en sonidos y sus la madre le habla una persona le palabras en un lugar
dirección de significados por 0️⃣
habla con mucho ruido
sonidos☑️ ejemplo un perro puede ignorar este
que ladra El ruido ruido y escuchar a
de un carro 0️⃣
la madre
Turnarse e imitar Se turna en hacer Repite sus propios Imita acciones y Trata de imitar Puede tomar y
sonidos con su sonidos jugando sonidos de adultos palabras que oye esperar su turno
madre es decir si la 0️⃣ le gusta que los
alegremente 0️⃣
madre imita los adultos participen en una
sonidos del niño 0️⃣
en su juego 0️⃣
conversación
este lo repite
Actividades de la Puede cerrar los Mastica alimentos Se alimenta solo Se lava la cara y las Puede lavarse y
vida diaria labios en una y toma de una se puede quitar manos se puede secarse solo
cucharadita(no taza coopera ropa simple está vestir con ropa
sencilla logra casi puede vestirse
barre del todo) cuando la madre empezando a solo va al baño
siempre usar el
0️⃣
lo viste 0️⃣
usar el baño
baño 0️⃣
solo
0️⃣
Movimientos Junta las manos Gatea trata de Camina solo Puede correr bien Puede brincar
gruesos en la línea media pararse camina puede correr a un puede brincar con en un pie puede
se sienta con 0️⃣
con apoyo. 0️⃣
torpemente. dos pies juntos 0️⃣
dar saltos
0️⃣
apoyo 0️⃣

28
Metas a corto tiempo
Metas a corto plazo ¿Cómo? ¿Quién?

Imitar sonidos acompañado con gestos Todo su entorno familiar

1. Primera meta a corto plazo Repetir repetir ma ma ma ma , y similares
palabras cortas

Imitar sonido de los animales gua gua, Todos con quien este en contacto dentro
2. Segunda meta a corto plazo: realizar miau y del agua pla pla. este presente la familia
sonidos relacionados a las actividades en las actividades cotidianas y del que
cotidianas hacer en la casa

Todos los miembros de la

.3. Tercera meta a corto plazo: Incentivar el Realizar actividades con los sentidos familia
reconocimiento de su autoimagen a través tocando la orejitas, boca, los ojos ,la nariz
de l juego

Acercamiento a la boca y estimular la Todos con quien forman parte de su

succión , y darle alimentos de su agrado. familia
Aditamentos con cucharas que se adecuen y
4. M. de corto plazo AVD sirvan de ayuda a su alimentación

alineación del cuerpo ,realizar movimientos La familia

5 meta motricidad gruesa de miembros superiores hacia la luna media 29
PAN DE METAS A LARGO PLAZO

30
31
FORTALEZAS DEBILIDADES

Puede realizar de 0 a 6 Que no logra realizar

meses en las área desarrollo normal ,
Habla,entender,gestos, desde los 6 meses a
juego atención escuchar 5 años. Siendo la
, turnarse metas.
imitar ,AVD,motricidad
gruesa 32
PLAN DE ACTIVIDADES