UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA HUMANA
“Dr. Wilfredo Erwin Gardini Tuesta”
 
ACREDITADA POR SINEACE
RE ACREDITADA INTERNACIONALMENTE POR RIEV

TRATAMIENTO BIOLOGICO EN PSIQUIATRIA Y

EMERGENCIAS PSIQUIATRICAS
DOCENTE RESPONSABLE DE LA ASIGNATURA
DR. HECTOR RUBEN MONTOYA MOLINA
MEDICO PSIQUIATRA
CMP 20620 RNE 8932
TERAPIA ELECTROCONVULSIVA

• Consiste en provocar una crisis comicial (convulsión tónico-clónica) generalizada de una

determinada duración, mediante la aplicación de energía eléctrica, en un paciente anestesiado,
con finalidad terapéutica.
• La TEC se puede definir como el conjunto de electroconvulsiones para completar un tratamiento;
es variable y depende de la patología y de las peculiaridades de cada paciente.
• Las crisis comiciales tienen una duración de 200 a 250 segundos. La carga de electrones
produce una despolarización sincrónica de todas las neuronas.
• Se administra 275 a 300 mCoulombs de energía eléctrica de corriente pulsátil, con impulsos
breves.
• El voltaje despolariza las neuronas. En la zona situada entre los electrodos, se produce una
primera fase de puntas y polipuntas, que se irá extendiendo a las neuronas adyacentes,
ocasionado la fase tónica de la contracción muscular.
• Luego se inician los procesos de inhibición neuronal, que darán lugar a la fase clónica, con
relajación y contracción musculares, hasta que el proceso inhibitorio se imponga, finalizando la
crisis comicial.
• Cuando el estímulo eléctrico despolariza un número suficiente de neuronas, se produce la crisis
generalizada cuya duración debe ser mayor de 30 segundos para ser efectiva.
 TERAPIA ELECTROCONVULSIVA
• Durante 1 a 2 meses después de la terapia, se registra en
el EEG un incremento de la actividad lenta en la corteza
prefrontal de los pacientes que han respondido bien.
• Las mejores respuestas se han logrado mediante la
estimulación bilateral de alta intensidad.
• La estimulación unilateral de baja intensidad ha producido
una respuesta menor.

Kaplan & Sadock 2015

TEORÍAS QUE SUSTENTAN LA TEC
Teoría Neuroendocrina diencefálica
• La TEC genera aumento de los niveles de oxitocina que produce aumento de los mecanismos de
vinculación social.
• También el aumento de endorfinas podrían reflejar la liberación de dopamina.
Teoría ictal anatómica
• Las TEC crónicas incrementan la expresión de factores neurotróficos cerebrales y de sus
receptores en la región límbica del cerebro. Esto genera un aumento de las neuronas
hipocampales, disminuidas en la depresión. Esto explica la remisión posterior de la sintomatología
depresiva.
Teoría de los neurotransmisores
• Las despolarizaciones neuronales inducidas por estimulación eléctrica, provoca un restablecimiento
de la ratio intravesicular de los neurotransmisores que se encuentran desequilibrados .
Teoría del flujo sanguíneo cerebral
• Durante las convulsiones aumentan el riego sanguíneo cerebral, consumo de glucosa, de oxígeno
y la permeabilidad de la barrera hematoencefálica. Después de la convulsión, el metabolismo de la
glucosa y el riego sanguíneo disminuyen, más en los lóbulos frontales.
Torales Et al. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2017; 15(3):99-110
CONTRAINDICACIONES DE LA TEC
Absolutas:
• No se han descrito.
• En caso de enfermedad médica no psiquiátrica asociada, valorar el riesgo asociado a la
realización (o no) del tratamiento y, asimismo, el beneficio buscado.
Relativas:
• Alteraciones cerebrales con efecto de masa o patología cerebral que aumente la presión
intracraneal (tumores, aneurismas, malformaciones vasculares, etc); hemorragia
intracraneal reciente; IM reciente; HTA grave; arritmias; desprendimiento de retina;
glaucoma; feocromocitoma; y riesgo a la anestesia.
Reacciones adversas más frecuentes:
• Cefalea, dolor muscular y náuseas. Confusión postictal con desorientación breve, déficit de
atención, praxias y memoria.
• Amnesia retrógrada como anterógrada por minutos, horas o hasta días.
• Tasa de mortalidad es de 1:10000 pacientes y 1:80000 procedimientos ( otros autores :
0.01% x paciente y 0.002% x procedimiento). El riesgo es similar al de cualquier cirugía
menor, y menor a los de la anestesia general y el parto.
TEC EN POBLACIONES ESPECIALES
Niños y adolescentes:
• Con depresión mayor con o sin síntomas psicóticos, episodios maniformes, trastorno
esquizoafectivo, esquizofrenia o certeza de síndrome neuroléptico maligno.
• Certeza de intensión suicida o autolisis, psicosis refractaria, manía refractaria.
Adultos mayores:
• Igual que el adulto joven.
• Intensidad de los estímulos debe ser algo mayor, porque umbral convulsivo eléctrico
puede aumentar con la edad.
• TEC útil cuando depresión se acompaña con Parkinson o demencia.
Mujeres embarazadas:
• TEC es segura y eficaz.
• Transmisión del estímulo eléctrico a feto es mucho menor que riesgos por
psicofármacos. Gineco-obstetra debe dar el visto bueno para la realización del
procedimiento y acompañe monitoreo fetal.
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCRANEAL
• Es un impulso eléctrico que se administra de una bobina de estimulación y produce un
campo magnético. Dicho campo atraviesa cuero cabelludo, hueso e induce un campo
eléctrico; al encontrarse con el tejido nervioso (a 2 y 3 centímetros) que es un medio
conductor fluye a través de él y logra una estimulación eléctrica focal y a distancia del
tejido cerebral.
• Los estímulos magnéticos pueden aplicarse de manera única o repetitiva. Es una técnica
segura e indolora.
• La EMT se utiliza para pacientes con depresión, esquizofrenia, TOC y TEPT
TERAPIA CONVULSIVA MAGNÉTICA
• Combina aspectos de la TEC y de la EMT, a fin de lograr la eficacia de la primera y la
seguridad de la segunda. Se utiliza estimulación magnética transcraneal a parámetros
convulsivos con el fin de generar convulsiones terapéuticas, bajo anestesia general.
• Efectiva para depresión en un 30% a 40%. Pacientes recobran orientación rápidamente;
menos dificultades en la atención o amnesia en comparación con TEC.
ESTIMULACIÓN MAGNÉTICA TRANSCANEAL
Estimulación cerebral profunda
• Implantación quirúrgica de un electrodo que provee modulación focal eléctrica de la red neuronal, dentro
de un circuito (o circuitos) de interés.
• Se implanta electrodo en zona profunda del cerebro (estriado ventral, pedúnculo talámico inferior,
cíngulo subcalloso, núcleo accumbens, núcleo talámico centromedial, globo pálido, núcleo subtalámico,
otros), que puede modular un circuito cerebral disfuncional.
• El electrodo se conecta a una batería (neuroestimulador), localizada en el tórax, debajo de la clavícula. La
batería envía pulsos de electricidad a la región cerebral donde está implantado el electrodo.
• Lo pulsos eléctricos modulan los circuitos cerebrales, para aliviar depresión mayor refractaria, síndrome
de Gilles de la Tourette y TOC .
Estimulación del nervio vago
• Implantación de un electrodo estimulador conectado a un generador de pulsos eléctricos, que envía
corriente intermitente.
• El generador de pulso programable es implantado en la pared torácica izquierda y conectado con un
electrodo colocado alrededor del nervio vago en su tramo cervical.
• Paciente dispone de un dispositivo que puede bloquear la estimulación en determinadas circunstancias
(intervenciones públicas, realización de ejercicio físico intenso) como minimizar efectos secundarios
molestos, como el temblor de la voz o disnea.
ESTIMULACIÓN CEREBRAL PROFUNDA
ESTIMULACIÓN DEL NERVIO VAGO
Torales Et al. Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2017; 15(3):99-110
FOTOTERAPIA
• Trastorno afectivo estacional: Son episodios depresivos recurrentes, en “otoño/invierno” (menos luz solar),
caracterizada por anergia, hipersomnia, apetito aumentado e hiperfagia, aumento de peso y consumo
compulsivo de carbohidratos. Este trastorno más frecuente en mujeres entre 35 y 50 años.
• En trastorno afectivo estacional, la disminución de luz solar es principal factor etiológico precipitante.
• Fototerapia mejora trastorno afectivo estacional, trastorno obsesivo compulsivo, depresión mayor,
trastornos del sueño, el “jet-lag” y demencia.
PRIVACIÓN TERAPÉUTICA DEL SUEÑO
• La privación aguda de sueño es beneficiosa como tratamiento de la depresión. Una noche de privación del
sueño tiene efecto antidepresivo. La privación del sueño puede ser total o selectiva de la fase de
movimientos oculares rápidos (REM). La privación total parece ser superior.
• En la privación del sueño: Disminución del hipermetabolismo límbico; aumento del recambio de dopamina;
aumento de las citocinas periféricas; aumento del cortisol; aumento de la secreción de la hormona de
crecimiento (al recuperar el sueño); y aumento de las hormonas tiroideas.
• La privación aguda de sueño por una noche mejora el ánimo en hasta un 60% de los pacientes deprimidos
el día después. El efecto es transitorio, por esto recomiendan asociar con fototerapia o asociada con
psicofármacos como el litio.
TÉCNICAS NEUROQUIRURGICAS: TÉCNICAS LESIVAS
TRACTOTOMÍA SUBCAUDADA
• A nivel de la sustancia innominada (debajo de la cabeza del núcleo caudado), se interrumpe
los tractos de sustancia blanca que conectan la corteza orbitofrontal y las estructuras
subcorticales.
• Se produce lesión por radiofrecuencia (daño térmico) Indicada para depresión mayor,
trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad graves.
• Resultados: Mejoría considerable en el 68% de pacientes con depresión mayor; 50% de
pacientes con trastorno obsesivo-compulsivo y 62,5% de pacientes con otros trastornos de
ansiedad.
CINGULOTOMÍA ANTERIOR
• Lesión por termocoagulación en la corteza de la circunvolución cingulada anterior (áreas 24
y 32 de Brodmann), en el margen del haz de sustancia blanca conocido como el cíngulo.
Indicada para depresión mayor y trastorno obsesivo-compulsivo.
• Resultados: Mejoría considerable en 62% de los pacientes con trastornos afectivos; 56%
en trastorno obsesivo-compulsivo y en 79% en trastornos de ansiedad.
LEUCOTOMÍA LÍMBICA
• Combina tractotomía subcaudada y cingulotomía anterior en un único procedimiento.
• Lesiones se realizan por termocoagulación; indicada en depresión mayor, el trastorno
obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad graves.
• Resultados: Mejoría considerable en el 89% de los pacientes con trastorno obsesivo-
compulsivo, 78% en pacientes con depresión mayor y 66% en pacientes con otros
trastornos de ansiedad.
CAPSULOTOMÍA ANTERIOR
• Lesiones en el borde anterior de la cápsula interna, que impacta sobre el estriado ventral
contiguo, interrumpiendo fibras de paso entre la corteza prefrontal y núcleos subcorticales
como el tálamo dorsomedial. Se utiliza termocoagulación o bisturí de rayos gamma que hace
innecesaria la craneotomía.
• Puede ser un procedimiento ambulatorio u hospitalario máximo de una noche.
• Indicada en depresión mayor, el trastorno obsesivo-compulsivo y otros trastornos de ansiedad
graves.
• Resultados: En Termocápsulotomía: mejoría en 50% de TOC y 48% en pacientes con
depresión mayor. En Capsulotomía ventral gamma: Mejoría en 60% de pacientes con TOC.
NEUROCIRUGÍA PSIQUIÁTRICA
EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA
• Situación en la que el trastorno del pensamiento, del afecto o de la conducta son
en tal grado disruptivo, que el paciente mismo, la familia o la sociedad, consideran
que requiere atención inmediata.
• Son manifestaciones de una alteración psicológica aguda, ansiedad, pánico,
depresión, trastorno de adaptación.
• Implican riesgo de daño personal o interpersonal ( agresión, suicidio, homicidio.
• Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado ( psicosis, delirio).
MOTIVOS DE CONSULTA
• Heteroagresividad-agitación psicomotriz;
• Conducta suicida,
• Conducta desorganizada,
• Crisis de angustia-pánico,
• Síndromes extrapiramidales : distonía, acatisia.
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Psicosis.
• Trastorno bipolar; esquizofrenia; trastorno esquizoafectivo; psicosis por consumo de
sustancia
Cuadros orgánicos
• Retardo mental; epilepsia
Consumo de sustancias: Cocaína, otros psicoestimulantes.
CONDUCTA SUICIDA
• Trastorno borderline de la personalidad: mas frecuente; episodio depresivo
• Trastorno bipolar: fase maníaca y depresiva. Mas frecuente en fase maníaca
• Psicosis
CONDUCTA DESORGANIZADA
• Principalmente esquizofrenia
• Retardo mental
EVALUACIÓN EN EMERGENCIA PSIQUIÁTRICA
• Rápida
• En compañía de personal técnico
• No cerrar la puerta
• En compañía de un familiar
• Paciente debe estar lucido
SUJECIÓN MECÁNICA
• Para casos de agitación psicomotriz en caso el medicamento demore en actuar, o este muy
agresivo
• Se sujeta al paciente momentáneamente, con observación del personal; la amarra debe dejar
un espacio de dos dedos entre la muñeca y la amarra para evitar edemas. Solo hasta que el
medicamento haga efecto de ahí se deja la sujeción mecánica.
EN EMERGENCIA
• En casos de pacientes psicóticos evitar refutarlos para no exacerbar su agresividad
• En ideación suicida se permite catarsis del paciente, el tratamiento psicoterapéutico se realiza ya
en tratamiento ambulatorio
CONSENTIMIENTO INFORMADO Y EMERGENCIA

• En caso de hospitalización, debe firmar consentimiento informado el familiar y el

paciente si pudiera.
• Si paciente está lucido (no psicótico) puede y debe firmar; sobre todo en
aquellos estados depresivos con ideación suicida. En caso que no desee el
familiar será el responsable.
• Sin consentimiento informado el paciente no se puede internar. Es necesario la
presencia del familiar.
• En caso que no firmen se realiza exoneración de responabilidad y no se interna
al paciente. Explicar las consecuencias tanto al paciente como al familiar.
CRISIS O ATAQUES DE ANGUSTIA
Cuadro severo, de comienzo brusco y espontáneo, de breve
duración y de carácter episódico, con síntomas de
aprehensión y temor intolerable, no relacionados con un
evento identificable. También sentimientos de terror o
miedo intenso, lo cual es interpretado por el paciente como
un temor a morir o a perder la razón.
TRATAMIENTO: Benzodiacepinas.
• Alprazolan Tabletas 0.5 mg V.O. Lorazepan Tabletas 2 mg
V.O o sublingual. Diazepam Tabletas 10 mg V.O.
• Si se presenta agitación severa, manejar vía parenteral
Diazepam 10mg, 1 ampolla EV Stat; Midazolan 5mg
ampolla EV stat.
CONDUCTA SUICIDA
• Diazepan 10mg 2 amp EV
• En cuadro Psicótico de fondo se adiciona haloperidol.
• Evaluar factores de riesgo para tratamiento ambulatorio u
hospitalización
• Intoxicación por BZD: Flumazenilo (antagonista GABA y del
receptor de BZD); 7.5 a 45mg/día, ajustando dosis.
• Intoxicación por anticolinérgicos: Fisostigmina (inhibidor de
la acetilcolinesterasa) EV 0.5mg a 2 mg.
AGITACIÓN PSICOMOTRIZ
Acto violento o agresivo por trastorno médico, neurológico o mental.
Debe descartarse intoxicación o retiro de alcohol u otras drogas
TRATAMIENTO
• Haloperidol 5 a 10 mg I.M o EV
• Lorazepán 1 mg IM; Midazolán 5 mg; ampollas = 15 mg
• Diazepan 5-10 mg; ampollas =10 mg EV
• Mayoría prescribe haloperidol más benzodiacepina.
• Niños agitados: Clorpromazina 25 a 50 mg I.M. (1 mg/kg peso en
24 horas); alternativamente difenilhidramina 50 mg ampollas,
aplicar 25 mg I.M. Reevaluar a las 12 horas.
• Vía EV produce menos efectos secundarios, una mejor posibilidad
de controlar la dosis de acuerdo con el progreso clínico del
paciente y una efectividad mayor.
• Otros autores :Haloperidol 5mg 2 amp IM; Diazepam 10 mg 2 amp
EV previa toma de PA; no administrar vía muscular por absorción
es errática, Clorpromazina 25 mg 2 amp IM.
PSICOSIS AGUDA
• Estadío de cualquier tipo de psicosis; corresponde a
instalación rápida y dramática de síntomas como:
agitación; delirios; alucinaciones ; alteración del ciclo
vigilia-sueño, apetito; desequilibrio afectivo;
comportamientos que no miden consecuencias.
• Se presentan: Esquizofrenia, trastornos afectivos, Psicosis
reactiva breve, catatonía.
TRATAMIENTO:
• Haloperidol entre 5-10 mg/día ; clorpromacina 300mg a
1.000 mg/día.
Si respuesta no es adecuada se puede usar:
• Risperidona a dosis de 4 a 6 mg/día; la clozapina sería una
tercera opción a dosis de 100 a 400 mg/día.
En sintomatología intensa y desorganizada, insomnio
prolongado, catatonia se recomienda:
• Lorazepán 2-4mg/día oral o 1-2mg/día EV o IM;
Midazolam 5 mg IM c/hora por 1 a 4 veces; diazepán a
dosis de 5 mg IM o clonazepam oral.
• Para evitar efectos extrapiramidales: Biperideno 4 mg/día.
DELIRIUM
• Síndrome cerebral orgánico agudo caracterizado por alteración de la
cognición, atención y comportamiento psicomotor. Causas:
• TRAUMA DE SNC; PROCESOS TUMORALES
• TOXICAS: Alcohol, alucinógenos, inhalantes, sedantes, fármacos de uso
médico (anestésicos, analgésicos, anticonvulsivos,
antihipertensivos),tóxicos industriales y ambientales.
• VASCULARES: Hipertensión, embolismo cerebral, hemorragia
subaracnoidea, hematoma subdural, vasculitis, falla cardíaca.
• INFECCIONES: Meningitis, encefalitis, abscesos, septicemia, neumonía,
sífilis, malaria.
• NEUROLOGICAS: Epilepsia.
• METABOLICAS: Encefalopatía hepática, uremia, alteraciones
hidroelectrolíticas, alteración de la glicemia, hipoxia, porfiria,
deficiencia de vitaminas (tiamina, ácido nicotínico, B12, ácido fólico),
desnutrición.
• ENDOCRINOLOGICAS: Hipo o hiperfunción de hipófisis, tiroides,
paratiroides, suprarrenales.
• TRATAMIENTO:
• Haloperidol. En casos leves vía oral 2 a 10 mg cada 12 horas ; en
caso de agitación, ampollas 5mg , 2 amp IM; o 1 amp EV lento o
1/2m amp EV c/12hrs. Agregar según el caso Diazepan 10 mg 2
amp EV.
ABUSO DE SUSTANCIAS
SINDROME DE RETIRADA DE ALCOHOL: Se
presenta a la suspensión del alcohol después de
un consumo prolongado o a niveles tóxicos.
TRATAMIENTO:
• Tiamina 100-200 mg VO
• Diazepán 10-20 mg VO o IM para suspender
síntomas de retiramiento. c/ 1hr o 2hr hasta
que paciente esté calmado.
• Si presenta convulsión: Difenilhidantohina 15
mg/Kg de peso, diluídos en 100 c.c. de solución
salina y administrados en una hora en infusión
EV
ANFETAMINA O COCAINA
En caso de agresión, exaltación proceder como
en agitación Psicomotriz.
CANNABIS
Sedación: Midazolam 5 mg via IM
TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS POR NEUROLEPTICOS
PARKINSONISMO:
• Biperideno 2 mg vía oral c/8hr o Biperideno 5 mg vía IM; luego continuar la
vía oral.
• Difenhidramina (antihistamínico) 25 mg ,c/6hr,VO o 1 ampolla 50 mg IM,
luego la VO.
• Trihexifenidilo, 2 mg c/8hr. VO . Lorazepán, 1 mg c/8hr. VO
DISTONIA AGUDA: Afecta cuello, mandíbula, la lengua, y cuerpo completo. Por
drogas de alta potencia, o de depósito, o de aplicación intramuscular.
• Biperideno (1 ampolla de 5 mg, vía intramuscular).
• Difenhidramina (50 mg, vía intramuscular).
ACATISIA AGUDA: Sensación subjetiva y objetiva de inquietud motora, paciente
está agitado y se sienta disfórico.
• Bloqueadores beta adrenérgicos, como Propanolol (30-120 mg día).
• Biperideno o Trihexifenidilo (2-6 mg/día).
• Benzodiacepina. Diazepan 10mg IM
DISQUINESIA TARDIA: Movimientos involuntarios de la boca y coreoatetoides
de la cabeza, extremidades y tronco; los movimientos periorales son los más
frecuentes.
• Cambiar Psicofarmaco a Olanzapina, clozapina Risperidona. En casos graves
no hay tratamiento eficaz ; se han utilizado litio, carbamazepina, agentes
gabaérgicos y dopaminérgicos y vitamina E.
SINDROME NEUROLEPTICO
• Grave complicación del uso de neurolépticos . Puede causar la muerte y puede presentarse en
cualquier momento durante el curso del tratamiento con antipsicóticos. Presenta síntomas
motores como rigidez muscular, distonía, mutismo, embotamiento y agitación. Síntomas
autonómicos como hiperpirexia (hasta 41o C), sudoración, aumento de la tensión arterial y del
pulso.
• Los principales hallazgos de laboratorio son aumento de los leucocitos, de las enzimas hepáticas,
mioglobinuria; también puede haber insuficiencia renal.
• Mortalidad es del 20%-30%.
• Suspensión inmediata del antipsicótico, bajar la temperatura y controlar los signos vitales,
electrolitos e hidroterapia
• Bromocriptina ( agonista DA 20- 30 mg/día) en cuatro dosis.
• Benzodiacepinas para agitación e hipertermia
• Dantrolene sódico(potente relajante muscular ) 1mg/kg EV rápido cada 1 a 3 min hasta obtener
relajación muscular o dosis máxima de 10 mg/kg
• El tratamiento debe sostenerse durante 5 a 10 días.
Conclusiones

• La TEC resulta ser muy eficaz sobre todo para la Depresión mayor,
Trastorno Bipolar, Manía, Esquizofrenia entre otros o en aquellos casos en
que el paciente no puede recibir o no tolera Psicofármacos .
• Las herramientas Biológicas de estimulación y lesivas son en la
actualidad una buena opción para trastornos refractarios como la
depresión mayor y TOC, entre otros.
• El uso de Psicofármacos en las emergencias psiquiátricas son
importantes, necesarios y requiere que el profesional conozca la
dosificación y las respectivas vías de administración para realizar un
tratamiento oportuno y eficiente.
Bibliografía
• Kaplan & Sadock, Sinopsis de Psiquiatría. Ciencias de la Conducta/ Psiquiatría Clínica.
Decimopriera Edición. NY. 2015
• Urgencias Psiquiátricas en el Hospital General. Rodrigo Nieto, Catherine Iribarne, Mauricio
Droguett, Roberto Brucher, Cristian Fuentes, Paulina Olivia. Rev. Med. Clin. Condes –
Chile .2017; 28(6) 914-922. file:///C:/Users/Administrador/Downloads/S0716864017301505.pdf
• Urgencias Psiquiátricas. Guías de Práctica Clínica Basada en las evidencias. Carlos Enrique
Climent López, Dr. Eduardo Castrillón Muñoz, Carlos Alberto Miranda, César Hernando
González Caro, Severo Alberto Conde Ramírez, Francisco Torres. Colombia.
http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Urgencias%20Psquiatricas.pdf
• Torales J, Barrios I, Chávez E. Tratamientos biológicos (no farmacológicos) en Psiquiatría.
Mem. Inst. Investig. Cienc. Salud. 2017; 15(3): 99-110. Paraguay
• Psicocirugía: historia y situación actual. Lucía Galletero Pandelo. Bilbao, 2018.
https://addi.ehu.es/bitstream/handle/10810/30862/TFG_Galletero_Pandelo_Rev.pdf?
sequence=4&isAllowed=y
• Introducción a la Neurocirugía Psiquiátrica. Fiacro Jimenez Ponce.
http://www.scielo.org.mx/pdf/sm/v29n1/0185-3325-sm-29-01-3.pdf