Documentación

Interdisciplinaria: Un Nuevo
Enfoque para la Practica
Leticia Fuentes MSN
Directora de Enfermería
Hospital de Niños San Jorge
 Documentación Interdisciplinaria: Un
Nuevo Enfoque para la Practica
Objetivos
Al finalizar la conferencia, los participantes podrán:
 Integrar a la practica de la profesión los principios
que sirven de base para el cuidado integrado
(Interdisciplinario)
 Reconocer los beneficios de la documentación
interdisciplinaria desde el punto de vista del
paciente/familia, hospital y personal
Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario

¿Cuál es la
meta de cada
disciplina con
relación al
paciente?
Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
 Indica que el
expediente clínico
debe ser una
reflexión completa y
exacta del contacto
que tuvo el paciente
con el sistema de
provision de
servicios de salud
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
Comisión Conjunta de Acreditación de Hospitales
(JCAHO). PC.01.02.01
 El hospital define por escrito la información a ser
recolectada durante el estimado y re-estimados, a
saber: físico, psicológico, social, espiritual, estado
nutricional, estado funcional, cuidado al final de la vida
(“end of life care”), manejo de dolor, percepción del
paciente respecto a la efectividad de los medicamentos
y sus efectos secundarios.
 Se lleva a cabo un estimado inicial según definido por
el hospital, y según unos márgenes de tiempo
específicos. Máximo: 24 horas.
 Principios que Sirven de Base para el Cuidado
Interdisciplinario-JCAHO – Planificación del
Cuidado PC. 01.03.01
 La planificación del cuidado es basado en
las necesidades identificadas en el estimado,
en los re-estimados y en los resultados de
estudios diagnósticos. Debe ser
individualizado a apropiado a las necesidades
del paciente, fortalezas, limitaciones y metas
 El plan esta basado en unas metas para el
paciente. A base de estas se evaluará el
progreso.
 Se revisa según las necesidades del paciente.
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario-JCAHO
 El hospital provee cuidado, tratamientos y
servicios de manera interdisciplinaria y
colaborativa. PC. 02.01.05.
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario-
JCAHO
 PC. 02.03.01- El paciente recibe educación y
adiestramiento de acuerdo a sus necesidades y en
armonía con el cuidado, tratamientos y servicios
provistos
 PC. 04.01.01 El hospital cuenta con un proceso para
llenar las necesidades de continuidad del cuidado,
tratamientos y servicios después del alta o traslado
 Cuando el paciente es trasladado o dado de alta, se
comparte con los otros proveedores de servicio
información relevante en relación al cuidado,
tratamientos y servicios provistos
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario-
JCAHO
 IM. (Information Management). Se mantiene
la seguridad y la integridad de los datos clínicos
 IM. Se mantiene la continuidad de la
información
 IM. El sistema provee información para la toma
de decisiones
 IM. La información está disponible y
actualizada
Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario -
JCAHO
 IM. El expediente
contiene información
especifica sobre el
cuidado, tratamientos
y servicios provistos al
paciente
 IM. Personal
cualificado acepta y
transcribe ordenes
telefónicas o verbales
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario -
JCAHO
 MS (Facultad
Medica) El manejo y
coordinación del
cuidado, tratamientos y
servicios del paciente
es responsabilidad de
un Facultativo con
privilegios apropiados.
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
Reglamento # 117 de la Ley 101 del 26 de junio
de 1965 (Ley que regula la operación y
funcionamiento de las facilidades de salud en
PR)
 Articulo G, Sección 1b: Expedientes Clínicos

“El contenido del expediente clínico debe ser

suficientemente detallado y organizado, de
manera tal que refleje el modo y momento en
que ocurren los eventos.
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario – Ley
101
 Sección 1c: Contenido del expediente clínico
“El expediente clínico deberá contener
suficiente información que identifique al
paciente, sustente el diagnostico, justifique el
tratamiento y documente los resultados finales
del caso”
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario – Ley
101
Notas de Progreso
Notas de Progreso
 Estarán escritas por el medico y cualquier otro
miembro autorizado del equipo de salud, tales
como: Enfermería, Trabajo Social, Terapia
Respiratoria, Terapia Física, Dietas y otros que
intervengan en el cuidado ofrecido al paciente
 Todo expediente tendrá un estimado inicial, nota
de admisión, notas subsiguientes de progreso
diario (re-estimados) y una nota de alta. Dichas
notas serán redactadas al momento de ocurrir el
evento correspondiente
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario – Ley
101
Sección 14: Disponibilidad, Seguridad y
Custodia del Expediente
 El expediente clínico deberá ser confidencial,
actualizado periódicamente, legible, completo
y estar debidamente protegido
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
Ley HIPPA
 Asegura la privacidad y seguridad de la
información de salud
 Provee al paciente mayor control sobre su
información de salud
 Establece limites al uso y divulgación de la
información protegida
American Health Information Management
Association (AHIMA) – provee guías para
las mejores practicas de documentación
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario

 Cuidado Multidisciplinario – Muchas

disciplinas
 Cuidado Interdisciplinario – Integración entre
las muchas disciplinas
 Cuidado Unidisciplinario – Una misma
percepción entre los miembros del equipo
interdisciplinario
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
 Proceso de Enfermería – Es un todo, cuyos
componentes, unidos apropiadamente
formarán una estructura llamada calidad de
cuidado.
 Estimado

 Planificación

 Intervención

 Evaluación
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
 Método Científico de Solución de Problemas
 Observar y reconocer el problema (Estimado)
– Se colecciona y documentan los datos para
el estimado del paciente
 Definir el problema (Diagnóstico)

 Formular posibles soluciones al problema

(Planificación). Se determinan formas para
resolver cada problema y decidir la mejor
estrategia. Se documenta un plan de cuidado
individualizado
 Principios que Sirven de Base para
el Cuidado Interdisciplinario
 Continuación del Método Científico de
Solución de Problemas
 Ejecutar dichas soluciones (Implementación)
– Se implementa el plan de acuerdo a los
objetivos del cuidado y se monitorea su
progreso o deterioro
 Determinar si las soluciones han sido exitosas
(Evaluación)
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Aspecto Medico Legal
El expediente clínico debe:
 Reflejar todo lo que se ha hecho por el
paciente mientras ha sido cuidado por los
profesionales de la salud
 Ser la mejor defensa y hablar por nosotros
 Proveer datos necesarios para planificar y
asegurar continuidad del cuidado
 Ser un medio de comunicación entre los
profesionales
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Aspecto Medico Legal
El expediente clínico debe:
 Ser la evidencia escrita que justifique el
cuidado brindado: qué respuestas tuvo el
paciente sobre el mismo y qué revisiones se
hicieron al plan de cuidado
 Ser la evidencia del cuidado ante una auditoría
 Es un documento legal que puede ser utilizado
para proteger al paciente, al hospital y a los
profesionales que brindaron el cuidado
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Aspecto Medico Legal

El expediente clínico debe:

 Proveer datos para investigación y educación

 Puede ser la única evidencia de que el cuidado

provisto cumple con los estándares de cuidado
y aquellos de las agencias acreditadoras
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Auditoría de los Planes Médicos

 La calidad de la documentación determinará el

nivel de recobro (facturación)
 Evita días denegados
 Revisión concurrente
 La evaluación sistemática del contenido del
expediente beneficia al paciente, miembros del
equipo interdisciplinario y el hospital
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Auditoría de los Expedientes – Beneficios

 Mejora el cuidado del paciente al señalar las

áreas del proceso de Enfermería que deben ser
mejor aplicadas
 Brinda dirección para el cambio al identificar
deficiencias por la falta de guías o normas
 Promueve la comunicación y coordinación
entre los miembros del equipo interdisciplinario
 Principios que Sirven de Base para el
Cuidado Interdisciplinario
Auditoría de los Expedientes – Beneficios

 Los resultados son evidencia que justifica el

diseño e implantación de programas educativos
 Evidencia tanto al publico como a la Junta de
Gobierno del hospital que el cuidado al paciente
se monitoriza sistemáticamente, proveyendo un
medio para evaluar la calidad de ese cuidado
 Revisión de
Pares – es más
beneficiosa….
 Que este tipo
de
revisión…
 Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria
 Paciente
 El resultado final es un mejor nivel de
cuidado y satisfacción
 mejora la continuidad del cuidado

 Evita que se reciba información conflictiva

con relación al cuidado
 Evita el cuidado fragmentado como un
resultado de la información fragmentada
 Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria
 Equipo Interdisciplinario
de Salud
 Emplaza a las disciplinas a
convertirse en expertos,
debido a que las decisiones
de un miembro del equipo
estarán basadas en los
hallazgos de otros
 Produce un cambio de
actitud con relación a lo
que es trabajo en equipo.
Promueve la integración
 Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria
 Equipo Interdisciplinario de Salud
 Promueve en los miembros del equipo a
profundizar en conocimiento
 Promueve en mejorar la comunicación

* uso de términos comprensibles para todos

los miembros del equipo
* orden cronológico de los eventos
* legibilidad
 Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria
 Equipo Interdisciplinario
de Salud
 Promueve el juicio critico

“ El cuidado fragmentado
produce atrofia de
conocimiento, destreza y
juicio”

Tomado de la revista California Nurse,

jun./jul. 1999
Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria

 Hospital

 Ahorra dinero

 Ahorra tiempo
 Ahorra espacio
 Beneficios de la Documentación
Interdisciplinaria
 Hospital
 Mejora la
calidad
de la
documentación
sin
comprometer
el cuidado
Documentación Interdisciplinaria
Logros en el SJCWH

 Plan de Cuidado
Interdisciplinario
 Hoja de Educación
Interdisciplinaria
 Nota de Progreso
Interdisciplinaria
 Documentacion Interdisciplinaria
¿Cómo hacerlo?

 El primer paso para mejorar un proceso es

comprender el proceso:
 Documentación interdisciplinaria

 Proceso de Enfermería

 Proceso de cambio
 Documentacion Interdisciplinaria
¿Cómo hacerlo?
 Determinar/Desarrollar los requisitos de
documentación consistentes y estandarizados
entre todas las disciplinas:
 Método científico de solución de problemas
 Uso de términos
 Legibilidad
 Consistentes con las agencias o leyes reguladoras
 Determinar qué elementos se repiten en el
proceso de documentación de cada disciplina
 Documentacion Interdisciplinaria
¿Cómo hacerlo?
 Determinar qué miembro del equipo será
primordialmente responsable por la colección de
los datos, los cuales servirán de referencia para la
toma de decisiones del resto del equipo
 Diseño de los instrumentos y las guías de
documentación
 Programa educativo a todo el personal
involucrado
 Evaluación concurrente del expediente clínico
para medir la calidad de la documentación
 Documentación Interdisciplinaria: Un
Nuevo Enfoque para la Practica
Conclusión:
El desarrollar un sistema de documentación
interdisciplinaria levanta muchos retos, pero es
esencial para:
 Mejorar la calidad del cuidado

 Asegurar que la practica de las distintas

profesiones sea una realidad funcional