PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

La aplicación del método científico en la práctica asistencial de Enfermería es

conocida como Proceso de Atención de Enfermería.

Los objetivos y características de la atención de enfermería son muy diversos y

variados, tanto como son las personas, familias, o comunidades, sus
necesidades específicas y eventuales problemas de salud que presenten.

ETAPAS DEL PROCESO DE ENFERMERIA

Valoración
Diagnóstico de Enfermería
Planificación
Ejecución
Evaluación

Valoración: Es la primera fase del Proceso de Enfermería que consiste en la

recogida y organización de los datos que conciernen a la persona familia
entorno, con esto se intenta tanto como sea posible, dentro de las limitaciones
que imponga cada situación específica, poder identificar necesidades,
problemas y preocupaciones y sobre esta base tomar decisiones y actuaciones
posteriores.

Diagnóstico de enfermería: Es el juicio y conclusión que se produce como

resultado de la valoración de enfermería.

Planificación: Se desarrollan estrategias para prevenir, minimizar o corregir los

problemas, así como para promocionar la salud.

Ejecución: Es la realización o puesta en práctica de los cuidados maternos

programados.

Evaluación: Comparar las respuestas de la paciente, determinar si se ha

conseguido los objetivos establecidos.

Objetivos del Proceso de Atención de Enfermería:

Construir una estructura que pueda cubrir, individualizando las

necesidades del paciente, familia y comunidad.
Identificar las necesidades reales y potenciales del paciente, familia y
comunidad.
Establecer planes individuales, familiares o comunitarios.
Actuar para cubrir y resolver problemas, prevenir, curar la enfermedad o
patología obstétrica.
 Ventajas
La aplicación del Proceso de Atención de Enfermería tiene repercusiones
en las usuarias y en la profesión, ya que define el campo de su ejercicio
profesional y contiene normas de calidad.

Para el Paciente:
Participa en su propio cuidado.
Continuidad en la atención.
Mejora la calidad de atención.
Para la Enfermera/o
Se convierte en experta.
Satisfacción en el trabajo.
Crecimiento profesional.

Características:

Es dinámico.
Es interactivo
Es flexible.
Tiene una Base teórica

Dinámico: responde a un cambio continuo.

Interactivo: en las relaciones recíprocas que se establece Enfermera usuaria/o.

Flexible: se puede adaptar al ejercicio de la enfermería en cualquier lugar o área

especializada que trate con personas, grupos, o comunidades.

Tiene una fase teórica: el proceso ha sido concebido a partir de numerosos

conocimientos que incluyen conocimientos científicos técnicos, humanos y se
puede aplicar a cualquier Modelo y Teorías de Enfermería.

Planificación de los Cuidados de Enfermería: El plan de cuidados además de

ser una herramienta básica para el trabajo del y las profesionales que tiene a su
cargo a la usuaria/o, constituye un instrumento de comunicación y de unificación
de las intervenciones del equipo de salud, resulta de suma importancia para
potenciar la actividad coordinada de todos los miembros y garantizar la eficacia
y continuidad de los cuidados.

Etapas en el plan de cuidados:

Establecer prioridades en los cuidados: selección de los problemas y

necesidades que pueda presentar la usuaria, familia, comunidad, se trata
de ordenar jerárquicamente los problemas detectados.
Planteamiento de los objetivos de la clienta con los resultados esperados:
es determinar y describir los criterios de resultados necesarios para
proporcionar al equipo de enfermería, de tal manera que todas las
 acciones alcancen la meta de atención propuesta, formular los objetivos
permite evaluar la evolución de la usuaria así como los cuidados
proporcionados.
Deben formularse en términos de conductas observables o cambios
mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles, tener
en cuenta que el principal apoyo es la familia, sus motivaciones, sus
conocimientos y capacidades así como los recursos de la comunidad. Se
deben fijar a corto y largo plazo.
Elaboración de las actuaciones de Enfermería: esto es determinar los
objetivos de enfermería. Determinación de actividades, las acciones
específicas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas
que la Enfermera/o, familia realizan para responder a los objetivos. Estas
acciones se consideran instrucciones que llevan a la práctica todo el
personal de enfermería que tiene la responsabilidad del cuidado de la
usuaria. Las actividades propuestas se registran en instrumentos
correspondientes y debe especificar que hay qué hacer, cuándo hay que
hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y quién ha de
hacerlo.
Documentación y registro: es el registro ordenado de los diagnósticos y
resultados esperados y actuaciones de Enfermería.
El plan de cuidado de enfermería, “es un documento para documentar y
comunicar la situación del y la paciente, los resultados que se esperan,
las estrategias, indicaciones, intervenciones y la evaluación de todo ello”

Partes que componen el plan de cuidados

Los planes de cuidados deben tener los siguientes registros

documentales:
Diagnóstico de enfermería.
Objetivos del y la paciente para corto y largo plazo (criterios de
resultados).
Indicaciones de enfermería (actividades).
Evaluación (informe de evolución).

Tipos de Planes de Cuidado

Individualizados: son los que permiten documentar los problemas del

paciente, los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería
para un paciente concreto, este se tarda más tiempo en elaborar.
Estandarizado: según Meyeres “un plan de cuidados estandarizado es
un protocolo específico de cuidados, apropiado para los y las pacientes
que padecen los problemas normales o relacionados con el diagnóstico
concreto o una enfermedad”.
Estandarizado con modificaciones: este tipo de planes permite que la
individualización al dejar abierta opciones en los problemas del paciente,
los objetivos del plan de cuidados y las acciones de enfermería se
modifican en función de las particularidades y complicaciones.
 Computarizado: requieren de la informatización previa de los diferentes
tipos de planes de cuidados estandarizados, son útiles si permiten la
individualización del y la paciente.
Kahletal nos indica que la informatización de los servicios de salud, la
documentación tiende a disminuir. Veamos cuales son los objetivos de la
información de los planes de cuidados mediante la revisión de autores
que hace Serrano Sastre M.R recoge de autores como Hannah Hoy, Kahl
y otros, los objetivos para informatizar los planes de cuidados de
enfermería y estos son:

Registrar la información de manera rápida, clara y concisa.

Recabar la información precisa sobre el estado de salud, que permita
una óptica planificación de los cuidados, su revisión y la mejora del plan.
Facilitar la continuidad de los cuidados, tanto en el hospital como en la
comunicación con otros servicios de salud.
Evitar la repetición de los datos.
Facilitar datos a la investigación y a la educación.
Posibilitar el gasto costo-beneficio del servicio hospitalario.
Los beneficios que se obtiene tras la informatización de la
documentación enfermera- enfermero son según Kahlelal
Eliminación del papeleo.
Los planes de cuidado mantiene su flexibilidad y son personalizados.
Los datos incluidos son más relevantes y más exactos.

Protocolización de la Atención de Enfermería

Los protocolos de atención de Enfermería es un tipo de plan de cuidados dentro

del Proceso de Atención de Enfermería utilizado en cualquier organización
moderna proyectado hacia la calidad de atención del y la paciente estos
acreditan la buena práctica de los cuidados de enfermería en un hospital,
además esto favorece a la seguridad motivación y desarrollo profesional diario.

Estructura del protocolo:

Título del Protocolo

Definición
Objetivos
Equipo y material (dividido en recursos y materiales)
Valoración de Enfermería
Diagnósticos de Enfermería
Procedimiento dividido en actividades (explicación de los pasos a seguir
para la realización de la técnica).
Fundamentos (explicación o precauciones a tener en cuenta en el
momento de desarrollar cada actividad de la técnica).
Complicaciones asociadas.
Lista de Verificaciòn
Fichero de Medicamentos
 Glosario
Bibliografía consultada.

A lo largo de la revisión de los aportes señalados que son conocimientos

y herramientas que deben ser recreadas en la práctica para cambios y
transformaciones.

Otro referente son los Derechos humanos.-Son acuerdos y obligaciones

que se han establecido a través de un proceso histórico y garantizan la
dignidad y el desarrollo integral de los seres humanos.
Los derechos humanos son obligaciones y responsabilidades del estado
y de todos los seres humanos para garantizar nuestro desarrollo integral
y una vida digna.
Los derechos humanos están por encima de los estados o gobiernos
ningún país puede negar o rechazar el cumplimiento de los derechos.
No se refieren únicamente a la preservación física y emocional de las
personas, sino a todo su entorno y a los procesos de desarrollo social y
de las relaciones interpersonales, que tiene que ver con el mejoramiento
de la calidad de vida y el desarrollo de las potencialidades humanas.
No se puede hablar de derechos humanos sin considerar las condiciones
específicas de las mujeres, esa violencia que ha sido considerada a lo
largo de la historia un problema privado.

Retrospectiva histórica.- Para la concepción liberal ilustrada, todavía

dominante en los países Latinoamericanos, la historia de la humanidad,
casi siempre identificada con la historia de los países económicamente
avanzados, ha pasado por varias etapas de evolución acorde al momento
histórico.
He aquí Un ejemplo de Protocolo de cuidados estandarizados de
Enfermería.

PROTOCOLO DE ENFERMERIA

ELABORADO POR: GABRIELA RIERA ESTRADA

FECHA DE ELABORACIÓN: Jueves 10 a sábado 15 de septiembre del 2016

TÍTULO DEL PROTOCOLO:

Protocolo de Cuidado Estandarizado para la Atención de Enfermería de la Primera
Etapa de la Distocia.

DEFINICIÓN:

Se define por distocia a una dificultad para el progreso adecuado del parto vaginal o
normal.

CAUSAS DE LA DISTOCIA.

 Potencia. : Anormalidades de las fuerzas expulsivas.

 Producto: Anormalidades del producto.
 Pelvis: Anormalidades del canal de parto.

OBJETIVO GENERAL.

Aplicar cuidados de Enfermería con calidad y calidez que permitan determinar la

disfunción anatómico -estructural que dificulta el trabajo de parto normal a fin de
prevenir complicaciones tanto para la madre como para el feto.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS.

 Determinar alteraciones de las contracciones uterinas que interfieran en la normal

progresión del parto.

 Identificar precozmente la fase de labor Latente Prolongada mayor a 20 horas de

evolución en nulíparas y 14 horas o más en multíparas.

NIVEL DE ATENCIÓN

Nivel II (debe ser hospitalizado para su tratamiento y evitar complicaciones)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERA

 Dolor relacionado con la fase prolongada de la dilatación

manifestada por contracciones anormales.
 Malestar relacionado con las contracciones hipotónicas
manifestado por labor de parto prolongado.
 Déficit de conocimiento relacionado con la falta de
preparación para el parto, manifestado con temor a lo
desconocido.
 Alteración de la eliminación urinaria relacionado con la
presión del descenso fetal manifestada por polaquiùria.
CUIDADOS DE ENFERMERIA.

 Demostrar la manera de realizar ejercicios respiratorios

 Mantener reposo y ayudar a relajar para que pueda conservar la energía.
 Fomentar los vínculos familiares explicar los procedimientos de enfermería.
 Control de signos vitales.
 Vigilancia de la duraciòn, frecuencia e intencidad de las contracciones uterinas.
 Vigilar la evolución del trabajo de parto, dilatación y borramiento.
 Control del Estado de las membranas uterinas.
 Asistir en el examen especular para contribuir a determinar oportunamente las
distocias de las partes blandas, cervicales o vaginales.
 Brindar apoyo emocional continuo y tranquilidad.

EQUIPOS Y MATERIALES:

EQUIPOS

 Camilla
 Porta suero
 Termómetro
 Guantes de manejo
 Semiluna
 Frascos de Soluciones: Stavlon, Povidona
 Torundas
 Alcohol
 Bidet
 Gradilla
 Tachos para desechos
 Reloj de pared
 Equipo de venoclisis
 Vaso fix 18 – 20
 Esparadrapo suave
 Torniquete

MATERIALES

 Campana Pinart
 Fonendoscopio y tensiómetro
 Flujo metro y humidificador
 Bomba de infusión.
 Monitorizaciòn fetal
 Dopler
MEDICAMENTOS

 Dextrosa 5 % en agua
 Solución Salina
 Lactato Ringer
 Oxitócina

PROTOCOLO DEL MANEJO DE LA PRIMERA ETAPA DE LA DISTOCIA

No ACTIVIDADES PUNTO CLAVE

1. Recibir con calidez a la usuaria en la Ayuda a que la paciente se tranquilice y tenga

unidad operativa, darle la bienvenida y confianza con el personal.
presentarse.

2. Asistir al médico en la revisión de la Permite observar cual es el diagnóstico

Historia Clínica materno perinatal y el médico y así poder tomar decisiones
Carnet Perinatal de la usuaria con oportunas para realizar las acciones e
todos los formularios completos. intervenciones de enfermería.

3. Tomar signos vitales T.A, frecuencia Para valorar posibles alteraciones en el

cardíaca, temperatura, frecuencia organismo de la paciente y actuar de
respiratoria. inmediato.

4. Brindar apoyo emocional continuo, El apoyo emocional ayuda o calmar la

según sea factible. Durante el proceso ansiedad y disminuir las molestias.
de la dilatación.

5. Asistir al médico en la evaluación Valora el estado actual de la madre-hijo, para

obstétrica: altura de fondo uterino, dar una atención oportuna, lo realiza el
actividad y tono uterino, Maniobras de médico tratante o residente, el personal de
Leopold , FCF, tacto vaginal enfermería controla signos vitales,
preparación del material para la evaluación
obstétrica

6. Canalizar vía periféricas con Catlon 16 Para mantener hidratada a la paciente y

-18. administrar medicamentos prescritos
aplicando los cinco principios correctos.
7. Asistir al médico en el llenado del Es una representación visual gráfica de los
partograma de manera estricta y valores y eventos relacionados al curso del
completa, la historia clínica materna trabajo de parto.
perinatal para evaluar registrar y
controlar el progreso de la labor hasta
el momento del parto.

8. Administrar medicamentos prescritos La oxitocina es un tocolítico, uterotónico,

por el médico. (oxitócina)
inductor del trabajo de parto para el control
del sangrado uterino del post parto después
de la expulsión de la placenta. Comenzar la
inducción con 8 gotas por minuto cada media
hora duplicar el goteo hasta llegar a 60 gotas.
Salvo prescripción.

9. Tomar muestras de sangre para: Los exámenes de laboratorio sirven para

Biometría hemática, TP TTP, orientar al diagnóstico y tratamiento médico.
Plaquetas, grupo sanguíneo y factor
Rh, VDRL; HIV (con consentimiento
informado).

10. Valorar las contracciones uterinas. Por La contracción tiene una intensidad que
palpación abdominal cada 30 minutos puede ser leve, moderada o fuerte, duración
y registrar. se mide en segundos, frecuencia o intervalo,
desde el final hasta el inicio de otra
La intensidad, duración, frecuencia o
contracción y ver cómo evoluciona la
intervalo.
dilatación.

11. Explicar a la madre como respirar Ayuda a que las contracciones sean menos
durante las contracciones dolorosas.

El útero es quien determina la cantidad de

esfuerzo y el momento en que debe realizar
las contracciones

12. Controlar la frecuencia fetal. Permite valor la condición del feto la FC debe
permanecer entre 120- 130 latidos por
minuto.

13. Asistir al médico en el tacto vaginal y Si las membranas están rotas debe anotarse
examen pélvico donde se valora el y reportar al médico la hora, el olor, el color,
 estado de las membranas, si están
intactas o rotas, la salida de líquido por
la vagina, presentación y variedades
de posición.
las característica del líquido amniótico la
presentación para contribuir a determinar la
distocia de partes blandas cervicales o
vaginales, para ver qué procedimiento va a
seguir el equipo de salud ya sea por cesárea o
episiotomía.

14. Ayudar a la madre a relajarse y Permite que la paciente este más segura y
conservar la energía, recurrir a conserve la energía para el momento del
medidas que brinden comodidad dar parto.
masajes.

15. Registre una nota explicativa en el Permitirá al médico de turno conocer la

reporte de Enfermería sobre situación actual de la usuaria, así como al
hallazgos preparto o pre cesárea que personal de enfermería conocer el problema.
justifican su intervención.

16. Verificar que el parte operatorio este Deberá recordarse que todo procedimiento
legalizado y con consentimiento deberá realizarse bajo el consentimiento de la
informado. usuaria, previo conocimiento de sus ventajas
al igual que sus desventajas.

17. Preparar física y psicológicamente a la Ayudará a la usuaria a entender situaciones

usuaria para cirugía de emergencia por las cuales deberá atravesar antes y
(ver protocolo de Cesárea en el después de la cirugía, dando a conocer todas
Manual de Normas Maternas del M. S. sus inquietudes.
P.).

18. Informar a quirófano conjuntamente Una comunicación interdepartamental

al anestesiólogo, sobre la cirugía permite preparar el ambiente hospitalario
programada. para una atención oportuna, integral y de
calidad.

19. Trasladar a la paciente a sala de Los niveles de comunicación garantizan la

operaciones previa comunicación a continuidad del cuidado de enfermería
Centro Obstétrico y al personal del previniendo posibles complicaciones al
servicio de Neonatología. binomio madre- niño.
HOJA DE VERIFICACIONES DE LAS ACTIVIDADES

No ACTIVIDADES Si N
O

1. Recibe con calidez a la usuaria en la unidad operativa, da la bienvenida 

y se presenta la enfermera/o.

2. 
Asiste al médico en la revisión de la Historia Clínica materno perinatal y
el Carnet Perinatal de la usuaria con todos los formularios completos.

3. Toma signos vitales T.A, frecuencia cardíaca, temperatura, frecuencia 

respiratoria.

4. Brinda apoyo emocional continuo, según sea factible. Durante el proceso 

de la dilatación.

5. Asiste al médico en la evaluación obstétrica: altura de fondo uterino, 

actividad y tono uterino, Maniobras de Leopold , FCF, tacto vaginal

6. Canaliza vía periféricas con Catlon 16 -18. 

7. Asiste al médico en el llenado del partograma de manera estricta y 

completa, la historia clínica materna perinatal para evaluar registrar y
controlar el progreso de la labor hasta el momento del parto.

8. Administra medicamentos prescritos por el médico. (oxitócina) 

9. Toma muestras de sangre para: Biometría hemática, TP TTP, Plaquetas, 

grupo sanguíneo y factor Rh, VDRL; HIV(con consentimiento informado)

10. Valora las contracciones uterinas. Por palpación abdominal cada 30 

minutos y registrar.

La intensidad, duración, frecuencia o intervalo

11. Explica a la madre como respirar durante las contracciones 

12. Controla la frecuencia fetal. 

13. Asiste al médico en el tacto vaginal y examen pélvico donde se valora el 

estado de las membranas, si están intactas o rotas, la salida de líquido por
la vagina, presentación y variedades de posición.
 14. Ayuda a la madre a relajarse y conservar la energía, recurrir a medidas 
que brinden comodidad dar masajes.

15. Registra una nota explicativa en el reporte de Enfermería sobre hallazgos 

preparto o pre cesárea que justifican su intervención.

16. Verifica que el parte operatorio este legalizado y con consentimiento 

informado.

17. Prepara física y psicológicamente a la usuaria para cirugía de emergencia 

(ver protocolo de Cesárea en el Manual de Normas Maternas del M. S. P.).

18. Informa a quirófano conjuntamente al anestesiólogo, sobre la cirugía 

programada.

19. Traslada a la paciente a sala de operaciones previa comunicación a Centro 

Obstétrico y al personal del servicio de Neonatología.

INDICADOR 100 % DE CUMPLIMIENTO

 100 % EXCELENTE
 90 % MUY BUENA
 70 % REGULAR
 50 % DEFICIENTE
 Evaluación.- El grado de cumplimiento del indicador es del 100% ,
equivalente a Excelente la atención ofertada a la usuaria.

GLOSARIO

 DISTOCIA: Se emplea cuando el parto o alumbramiento procede de

manera anormal o difícil.
 DILATACIÓN: El primer período del trabajo de parto tiene como
finalidad dilatar el cuello uterino.
 PARTOGRAMA Es una representación visual gráfica de los valores
y eventos relacionados al curso del trabajo de parto.

FICHERO DE MEDICACION

OXITÓCINA

NOMBRE COMERCIAL PITOCIN

NOMBRE GENÉRICO OXITOCINA

GRUPO TERAPÉUTICO Preparados hormonales sistémicos

INDICACIONES Inducción o conducción de la labor de parto. control del sangrado uterino

post parto después de la expulsión de la placenta

CONTRAINDICACIONES Mujeres con toxemia grave disfunción uterina hipertónica, placenta

previa, enfermedades cardiacas.

REACCIONES Ocasionalmente nauseas, vómitos y latidos rápidos. Con dosis elevadas

ADVERSAS puede ocasionar ruptura del útero y asfixia del feto

PRESENTACIÓN Ampollas 10 U.I

DOSIS Inducción al parto mezclar una ampo de 1ml con 1000ml de Solución as
5% de dextrosa.

Estabilidad: Conservar a Tº ambiente de no más de 30º en un lugar fresco.

CUIDADOS DE Cuando la frecuencia de las contracciones es adecuada, la velocidad de

ENFERMERÍA infusión debe ser reducida. Se recomienda emplear bomba de infusión.

BIBLIOGRAFIA:

 Reeder Martin Koniak. Enfermería Materno Infantil, 20 ª Edición.

Interamericana 2007.
 Ministerio de Salud Pública Norma y Protocolo Materno. Agosto del 2008.
 NANDA: Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y clasificación. Madrid:
Elsevier España, S.A., 2006.
SESION 3:
 Presentar un Esquema de Protocolización de los Cuidados de Enfermería Obstétricos por cada
estudiante, utilizando indicadores de calidad de cumplimiento, diseñando el Proceso de Atención de
Enfermería de acuerdo a los ciclos de vida para dar respuesta a las necesidades reales y potenciales
del individuo, grupo y comunidad, considerando la transdisciplinariedad e interculturalidad, el perfil
Epidemiológico Nacional y normativas del sistema Nacional de salud.