Universidad Autónoma de Nuevo León

Facultad de Psicología

Clasificación de Trastornos Mentales

Docente: María Del Carmen Hernández Villarreal
Reporte de lectura: Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente
clínico
Valeria Luna Moncada
Grupo 006
1965082

25 de enero de 2022
Nuevo León, México.
 Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico
-Secretaría de salud de los Estados Unidos Mexicanos-
Esta norma se crea y actualiza con el propósito de establecer los criterios (en todos los
ámbitos) del expediente clínico, herramienta básica en el área de salud y que materializa el
derecho a la salud.
Glosario
Todos los datos en el expediente clínico se consideran
confidenciales, y se permiten sus usos: médico, jurídico, de
 Expediente clínico:
enseñanza, investigación, evaluación, administrativo y
Conjunto único de información
estadístico principalmente. y dtaos personales de un
El objetivo de esta norma es establecer los criterios paciente, mediante lo que se
científicos, éticos, tecnológicos y administrativos en la hace constar en diferentes
momentos del proceso de
elaboración, integración, uso, manejo, archivo,
atención médica, las diversas
conservación, propiedad, titularidad y confidencialidad del intervenciones del personal de
expediente clínico. *Los prestadores de servicio médico área de salud, así como describir
están obligados a integrar y conservar el expediente* el estado de salud del paciente.
El expediente clínico necesita de los siguientes datos:  Atención médica: Conjunto
de servicios que promueven la
Tipo, nombre y domicilio del establecimiento. salud.
Razón y denominación social del propietario.  Carta de consentimiento
Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente. informado: Documento firmado
Señalamientos sanitarios. por el paciente, donde se acepta
un procedimiento médico.
Estos expedientes son propiedad del establecimiento  Establecimiento para la
mientras este no pertenezca a una institución pública. En atención: Fijo o móvil, público,
caso de una pública, el paciente tiene derecho de titularidad social o privado.
sobre esta información. Dentro del expediente clínico de  Hospitalización:
deberá tomar en cuenta los datos personales y los datos Internamiento de pacientes.
proporcionados por el paciente o por terceros (autorizados).  Interconsulta:
Procedimiento que permite la
Además, los profesionales de la salud están obligados a dar intervención de otro profesional
información verbal al paciente, y la información será de la salud.
manejada con discreción. Por otro lado, todas las notas  Paciente: Beneficiario
deberán contener fecha, hora y nombre de quien la elabora, directo de la atención médica.
así como la firma: y deberán estar escritas en letra legible,  Pronóstico: Juicio médico
con lenguaje técnico-médico, sin abreviaturas y con letra basado en signos y síntomas.
legible.
Para el caso de los expedientes de atención psicológica,
tanto la historia como las notas de evolución, se ajustarán a
la naturaleza de los servicios prestados, atendiendo a los principales científicos y éticos.
Además de los documentos obligatorios, se podrá contar con: cubierta o carpeta, hoja
frontal, notas de trabajo social, ficha laboral y los que se consideren necesarios.
*Las personas podrán solicitar la evaluación de  Referencia-
conformidad respecto de esta norma* contrarreferencia:
El expediente deberá contar con: Procedimiento médico que
facilita (entre establecimientos)
Historia clínica el envío-recepción-regreso de
o Interrogatorio pacientes.
o Exploración física  Resumen clínico: Registro
o Resultados de laboratorio de aspectos relevantes de la
o Diagnóstico atención médica.
o Pronóstico  Urgencia: Problema que
o Indicación terapéutica pone en peligro la vida.
Nota de evolución
o Evolución y actualización del cuadro clínico
o Signos vitales
o Resultado de estudios auxiliares
o Diagnósticos
o Pronóstico
o Tratamiento e indicaciones
Nota de interconsulta
o Criterios diagnósticos
o Plan de estudios
o Sugerencias
Nota de referencia/traslado
o Establecimiento que envía
o Establecimiento receptor
o Resumen clínico
 Motivo de envío
 Impresión diagnóstica
 Terapéutica empleada
 Referencias

Norma Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico.

http://dof.gob.mx/nota_detalle_popup.php?codigo=5272787