“METODO ENFERMERO”

INSTRUMENTO PARA SU APLICACIÓN

 INTRODUCCIÓN
La ciencia de la Enfermería se basa en un amplio sistema de teorías. El proceso de Enfermería es el método
mediante el cuál se aplica este sistema a la práctica. Se trata de un enfoque deliberativo para la resolución de problemas
que exige habilidades cognitivas, técnicas e interpersonales y va dirigido a cubrir necesidades del cliente o del sistema
familiar. El proceso de atención consta de cinco fases sucesivas e interrelacionadas:

- Valoración
- Diagnóstico
- Planificación
- Ejecución
- Evaluación

Estas fases integran las funciones intelectuales dela resolución del problema en
un intento por definir las acciones de Enfermería.

DEFINICIÓN
El proceso de atención es el sistema de la práctica de la enfermería en el sentido de que proporciona el mecanismo por
el que el profesional de Enfermería utiliza sus opciones, conocimientos y habilidades para diagnosticar y tratar la
respuesta del cliente a los problemas reales o potenciales de la salud.

El proceso de Enfermería es la serie de acciones señaladas, pensadas para cumplir el objetivo dela Enfermería,
mantener el bienestar óptimo del cliente y, si este estado cambia, proporcionar la cantidad y calidad de asistencia de
Enfermería que la situación exija para llevarle de nuevo al estado de bienestar.

LA OMS Y EL PROCESO DE ENFERMERIA

La definición dada por la organización mundial de la salud resume las características del proceso de Enfermería,
resaltando que muchas de las características mencionadas cuentan con actividades intelectuales, una eficaz resolución
de problemas y la toma de decisiones todo ello contribuye a la valoración, planificación, implementación y evaluación
de los cuidados de un modo sistemático. La definición dada por la OMS (1977) declara:

El proceso de Enfermería es un término que se aplica a un sistema de intervenciones propias de Enfermería

sobre la salud de los individuos, las familias, las comunidades. o ambos implica pormenorizar el uso de métodos
científicos para la identificación de las necesidades de salud del paciente / cliente / familia o de la comunidad, así como
de su utilización para escoger aquellas que se pueden cubrir con mayor eficacia al proporcionar cuidados de
 Enfermería, incluye también la planificación para cubrir estas necesidades, la administración de unos cuidados
y la evaluación de los resultados. La / El Enfermero (a), en colaboración con otros miembros del equipo de salud y con
el individuo o grupos a los que se atiende, define los objetivos, fija las prioridades, identifica los cuidados que hay que
proporcionar y moviliza recursos. Entonces, proporcionara unos servicios de enfermería directa o indirectamente.

Con posterioridad, el / ella evalúa los resultados. La información recibida de la evaluación de los resultados
debería ser el inicio de las modificaciones deseables en las intervenciones posteriores y en situaciones similares de
cuidados de Enfermería. De este modo la Enfermería se convierte en un proceso dinámico, que se presta a adaptación
y mejoría.

OBJETIVO
El objetivo principal del proceso de Enfermería es proporcionar in sistema dentro del cuál se puedan cubrir las
necesidades individuales del cliente, de la familia y de la comunidad.
El proceso de Enfermería consiste en una relación de interacción entre el cliente y el profesional de Enfermería con el
cliente como centro de atención. El profesional de Enfermería valida las observaciones con el cliente como centro de
atención, y de forma conjunta utilizan el proceso de Enfermería. Esto ayuda al cliente a enfrentarse a los cambios en el
estado de salud y da lugar a una asistencia individualizada.

ORGANIZACIÓN
El proceso de Enfermería está organizado en cinco fases identificables: valoración, diagnóstico, planificación,
ejecución y evaluación. Cada una de ellas puede describirse de la siguiente forma:

VALORACIÓN
Es la primera fase del proceso de Enfermería. Sus actividades se centran en la obtención de información
relacionada con el cliente, el sistema cliente / familia o a la comunidad, con el fin de identificar las necesidades,
problemas, preocupaciones o respuestas humanas del cliente, Los datos se recogen de forma sistemática, utilizando
la entrevista, la exploración física. Los resultados de laboratorio y otras fuentes registradas en la historia de Enfermería.

Es primordial seguir un orden en la valoración, de forma que, en la práctica, la enfermera adquiera un hábito que se traduzca
en no olvidar ningún dato, obteniendo la máxima información en el tiempo disponible de la consulta de Enfermería. La temática a
seguir puede basarse en distintos criterios:

v Criterios de valoración siguiendo un orden de "céfalo-caudal": Sigue el orden de valoración de los diferentes órganos del cuerpo
humano, comenzando por el aspecto general desde la cabeza hasta las extremidades, dejando para el final la espalda, de forma
sistemática.
 v Criterios de valoración por "sistemas y aparatos": Se valora el aspecto general y las constantes vitales, y a continuación cada
sistema o aparato de forma independiente, comenzando por las zonas más afectadas.
v Criterios de valoración por "patrones Funcionales de Salud" u otro modelo de Enfermería: La recolección de datos pone de
manifiesto los hábitos y costumbres del individuo/familia determinando el funcionamiento positivo, alterado o en situación de
riesgo con respecto al estado de Salud.

La valoración que realiza la enfermera del usuario tiene que ser total e integradora por lo que se debe seguir un modelo
enfermero (en este caso se adapta el modelo de Henderson) para la identificación de respuestas humanas y la integración de elementos
de un modelo médico para la identificación de respuestas fisiopatológicas.

La valoración por un modelo enfermero, puede derivarse de la aplicación de cualquier teoría de Enfermería, de tal forma que
se pueda valorar al usuario siguiendo las catorce necesidades de Virginia Henderson, los cuatro principios de conservación de Levine,
los subsistemas de Jhonson, los requisitos de autocuidado de Orem etc... o bien optar por valorar siguiendo la perspectiva de las
necesidades humanas, de los patrones funcionales de salud y de los patrones de respuesta humana.

PASOS PARA LA VALORACIÓN

v Recolección de datos:
1) Formato de datos completo y estructurado.- Es indispensable contar con una guía durante la recolección de la
información, para seguir una metodología específica durante la valoración, evitar omisiones y facilitar a la vez la
agrupación de datos. (En este documento se anexa el instrumento metodológico de recolección de datos basado en
las 14 necesidades planteadas por V. Henderson).

v Organización de los datos:

1. Datos subjetivos: Son percepciones de los clientes sobre su estado de salud. Las fuentes de estos datos son: Cliente,
familia, equipo multidisciplinario y registros médicos.

2. Datos Objetivos: Son observaciones o mediciones realizadas por quien obtiene los datos. Las fuentes son: Exploración
física, resultados de laboratorio o diagnóstico, literatura médica y la experiencia de la enfermera.

NOTA: Se sugiere un concentrado que denote los datos obtenidos en la entrevista y la exploración física que coadyuven
a determinar los diagnósticos enfermeros.

DIAGNÓSTICO
Durante esta fase se analizan e interpretan en forma crítica los datos reunidos durante la valoración. Se extraen
conclusiones en relación con las necesidades, problemas, preocupaciones y respuestas humanas del cliente. Se
identifican los diagnósticos de Enfermería que proporcionan un foco central para el resto de las fases. Se diseña un
plan de cuidados basado en el diagnóstico de Enfermería, que se ejecuta y evalúa. Los diagnósticos de Enfermería
suponen un método eficaz de comunicación de los problemas del cliente.
 Un diagnóstico de Enfermería es una respuesta clara de un individuo o grupo que la enfermera puede identificar legalmente y para el
cual puede ordenar intervenciones definitivas para mantener el estado de salud. (Carpenito, 1997)
1. Formulación de los diagnósticos enfermeros:
1)Auténtico o Real: Valoración clínicamente validada por una serie de características definitorias mayores.
2) De riesgo o potencial: Reacciones del organismo a enfermedades o procesos biológicos. (Factores fisiológicos,
psicológicos, familiares, estilo de vida y del entorno.
2) De bienestar o Salud: Valoración clínica sobre un individuo familia o comunidad en transición de un determinado
estado de bienestar.
Según (Rodríguez, 1999:51) para realizar esta etapa se requieren de cuatro pasos fundamentales:

1. Razonamiento diagnóstico.
2. Formulación de diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.
3. Validación.
4. Registro de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes.

➢ EL RAZONAMIENTO DIAGNÓSTICO:
Es la aplicación del pensamiento crítico a la solución de problemas. La enfermera durante el razonamiento diagnóstico realiza diferentes
funciones intelectuales, integra los conocimientos adquiridos y experiencias para finalmente concluir en un juicio clínico.

Para iniciar con la formulación de los diagnósticos enfermeros y problemas interdependientes se requiere haber realizado la valoración y el
razonamiento diagnóstico. También es preciso conocer las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A. y la estructura que deben tener los
diagnósticos y problemas interdependientes de acuerdo a sus características.

Para determinar cuando un proceso vital o un problema de salud debe ser considerado como diagnóstico enfermero es necesario contestar dos
preguntas:
1. ¿La enfermera (o) tiene la autoridad para hacer el diagnóstico definitivo?

2. ¿La enfermera (o) es la principal responsable de la predicción, prevención y tratamiento del problema.

En caso afirmativo se trata de un diagnóstico enfermero, en caso negativo nos encontramos ante un problema interdependiente.
 Identificación de un problema de salud real o potencial

¿Puede la enfermera independiente validar el problema e iniciar el tratamiento

SÍ NO

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA
PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Los diagnósticos enfermeros están dentro del ámbito independiente de la práctica profesional ya que se refieren a situaciones que la
enfermera identifica, valida y trata independientemente, siendo ella la responsable del logro del resultado deseado”, (Luis, 1998:6) por lo
tanto, únicamente en los diagnósticos enfermeros deben utilizarse las categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A. (Rodríguez, 1999:55)

PROBLEMA INTERDEPENDIENTE:
Es un juicio clínico sobre la respuesta fisiopatológica del organismo a problemas de salud reales o de riesgo en donde la enfermera
(o) es responsable de su predicción, prevención y tratamiento en colaboración con el equipo sanitario. (Rodríguez, 1999:55)

ESTRUCTURA DE LOS DIAGNÓSTICOS SEGÚN SU CLASIFICACIÓN.

Para redactar un diagnóstico enfermero, el primer paso es utilizar el nombre correspondiente a la respuesta humana
según categorías diagnósticas de la N.A.N.D.A. previamente identificado por el profesional de Enfermería durante el
razonamiento diagnóstico.

En el caso del diagnóstico Real se aconseja un formato en tres partes, conocido como sistema PES:
“P” Problema (Etiqueta diagnóstica)

“E” Etiología (Factores relacionados

“S” Síntomas (Características definitorias)

El problema es la respuesta humana, los factores relacionados son la causa del problema (etiología), cuyo origen puede
obedecer a trastornos fisiológicos, psicológicos, socioculturales, ambientales o espirituales, y los datos objetivos y subjetivos
(características definitorias/sintomatología), son las evidencias del problema que existe. (Iyer, 1997:132)

El problema se une a los factores relacionados con las palabras RELACIONADO CON, y éstos se unen con las
características definitorias mediante las palabras MANIFESTADO POR.

Para estructurar un diagnóstico enfermero de riesgo se emplean únicamente dos partes: problema + factores de riesgo, ya que
no existen datos objetivos y subjetivos (características definitorias). Los factores de riesgo son aquellos que predisponen a un individuo,
familia o comunidad a un acontecimiento nocivo. Siempre se coloca la palabra “Riesgo” antes de la etiqueta diagnóstica.

En cuanto a la formulación de los diagnósticos de salud éstos únicamente llevan un solo elemento que es el nombre correspondiente a la
respuesta humana, a la cual se le anteponen las palabras “Potencial de aumento de... o Potencial de mejora de” (Luis, 1998:8)

Al estructurar los diagnósticos enfermeros se debe evitar:

1. Identificar dos problemas al mismo tiempo.
2. Redactar el diagnóstico de manera que incrimine legalmente.
3. Usar debido a: en lugar de relacionado con; ya que la segunda frase identifica solo “una relación entre la respuesta humana y los
factores relacionados” y no necesariamente una causa-efecto.
4. Redactar diagnósticos enfermeros con juicios de valor que surgen de los valores personales, y normas del profesional de enfermería
y no de datos objetivos y subjetivos.
5. Cambiar el orden de los elementos del diagnóstico enfermero
6. Registrar dos enunciados en el diagnóstico enfermero que tengan igual significado.
7. Escribir formulaciones diagnósticas sin considerar factores relacionados, que la enfermera NO pueda solucionar o modificar en
forma independiente.
8. Emplear el diagnóstico médico en la formulación de un diagnóstico enfermero.

ESTRUCTURA DE LOS PROBLEMAS INTERDEPENDIENTES.

En la redacción de los problemas interdependientes reales se necesita del problema, etiología del problema y sintomatología; los
problemas interdependientes de riesgo únicamente requieren del problema y etiología; así como de las palabras riesgo de: al inicio de su
formulación.

Para unir el problema a la etiología se recomienda utilizar las palabras secundario a: y para integrar la sintomatología a la formulación
se emplean las palabras manifestado por:

Ejemplos:
Insuficiencia respiratoria, SECUNDARIA A enfermedad pulmonar obstructiva crónica, MANIFESTADO POR diseña, taquipnea, taquicardia,
cianosis y aleteo nasal.

Riesgo de crisis convulsivas, SECUNDARIA A hipertermia.

PLANIFICACIÓN.

Una vez hemos concluido la valoración e identificado las complicaciones potenciales (problemas interdependientes) y los
diagnósticos enfermeros, se procede a la fase de planeación de los cuidados o tratamiento enfermero. En esta fase se trata de establecer y llevar
a cabo unos cuidados de enfermería, que conduzcan al cliente a prevenir, reducir o eliminar los problemas detectados. La fase de planeación
del proceso de enfermería incluye cuatro etapas. (Carpenito, 1987) e (Iyer, 1989).

Etapas en el Plan de Cuidados

v Establecer prioridades en los cuidados. Todos los problemas y/o necesidades que pueden presentar una familia y una comunidad
raras veces pueden ser abordados al mismo tiempo, por falta de disponibilidad de la enfermera, de la familia, posibilidades reales de
intervención, falta de recursos económicos, materiales y humanos. Por tanto, se trata de ordenar jerárquicamente los problemas
detectados.

Posterior a la valoración y etapa de diagnóstico se concluye con un número de determinado de diagnósticos de enfermería y problemas
interdependientes, lo que hace necesaria la identificación de que problemas son prioritarios para su atención, y realizar acciones
inmediatas, porque presentan una amenaza para la vida del usuario.

Siguiendo la jerarquía de Maslow, orden señalado por Alfaro:

q Prioridad 1: Problemas que amenazan la vida e interfieren en las necesidades fisiológicas.

q Prioridad 2: Problemas que interfieren con la seguridad y la protección
q Prioridad 3: Problemas que intervienen con el amor y la pertenenciaPrioridad 4: Problemas que interfieren con la
autoestima.
q Prioridad 5: Problemas que interfieren con la capacidad de lograr objetivos personales. (Autoestima o autorrealización
v Planteamiento de los objetivos del cliente con resultados esperados. Esto es, determinar los criterios de resultado. Describir los
resultados esperados, tanto por parte de los individuos y/o de la familia como por parte de los profesionales.

Son necesarios porque proporcionan la guía común para el equipo de Enfermería, de tal manera que todas las acciones van dirigidas
a la meta propuesta. Igualmente formular objetivos permite evaluar la evolución del usuario así como los cuidados proporcionados.

Deben formularse en términos de conductas observables o cambios mensurables, realistas y tener en cuenta los recursos disponibles.
En el trato con grupos familiares hay que tener en cuenta que el principal sistema de apoyo es la familia, sus motivaciones, sus
conocimientos y capacidad, así como los recursos de la comunidad. Se deben fijar a corto y largo plazo.
Por último es importante que los objetivos se decidan y se planteen de acuerdo con la familia y/o la comunidad, que se establezca un
compromiso de forma que se sientan implicadas ambas partes, profesional y familia/comunidad.

RESULTADOS ESPERADOS DE ENFERMERÍA (CRE)

NURSING OUTCOMES CLASSIFICATION (NOC)

En esta clasificación se presenta una manera estandarizada la terminología de resultados enfermeros. Cada resultado representa un
concepto que puede utilizarse para evaluar el estado de un paciente, cuidador familiar, familia o comunidad para evaluar los efectos
de las intervenciones de Enfermería.

El consenso de los resultados enfermeros estandarizados permitirá a las enfermeras estudiar y comparar los efectos de las
intervenciones enfermeras a lo largo del tiempo y entre los diversos ámbitos asistenciales.

La clasificación puede utilizarse en la práctica, investigación y educación de enfermería. Proporciona un vocabulario estándar y las
medidas relacionadas para evaluar el estado del paciente y puede utilizarse para demostrar los cambios en el estado del paciente
después de las intervenciones de la enfermera. Los resultados pueden utilizarse con los diagnósticos de Enfermería (NANDA), con
las intervenciones de Enfermería (CIE) y las características de los pacientes para que los estudiantes de Enfermería desarrollen
habilidades en la toma de decisiones clínicas.

Cada resultado posee una definición, una escala de medida e indicadores y medidas asociados. En la clasificación los resultados son
para su uso individual, familiar y comunitario.

LOS RESULTADOS:
La etiqueta del resultado y la definición son los componentes estandarizados del resultado por lo consiguiente la terminología nunca
deben cambiar. No se especifican los periodos en los que se debe evaluar, pero se sugiere realizar una medición al iniciar los cuidados
y al finalizar.

LOS INDICADORES:
El propósito de los indicadores de los resultados es ayudar a la enfermera a determinar el estado el paciente para un resultado. Los
dos acrónimos más utilizados en los indicadores son ERE, que quiere decir “en el rango esperado” y DLN “dentro de los límites
normales”. Estas siglas se han usado en lugar de especificar el rango, y pueden diferir según la patología o las técnicas de laboratorio
empleadas en un ámbito específico.

ESCALA DE MEDICIÓN:
La clasificación contiene 17 escalas de medida tipo Liker. Cada escala está construida para que el quinto, o el último punto, refleje el
estado más deseable del paciente con respecto al resultado. La situación más deseable no se alcanzará para todos los pacientes y el
resultado esperado en una situación dada se puede ser inferior a 5 en la escala de medida.
 ESTRATEGIAS DE APLICACIÓN:
Pueden utilizarse diversas estrategias de aplicación. Una estrategia asume la aplicación de los diagnósticos de la NANDA, CIE Y
CRE. Cada libro (CIE Y CRE) comprende un apartado para la vinculación de los diagnósticos NANDA y las etiquetas de
intervenciones y resultados.

v Elaboración de las actuaciones de enfermería, esto es, determinar los objetivos de enfermería (criterios de proceso). Determinación
de actividades, las acciones especificadas en el plan de cuidados corresponden a las tareas concretas que la enfermera y/o familia
realizan para hacer realidad los objetivos. Estas acciones se consideran instrucciones u órdenes enfermeras que han de llevar a la
práctica todo el personal que tiene responsabilidad en el cuidado del paciente. Las actividades propuestas se registran en el impreso
correspondiente y deben especificar: qué hay que hacer, cuándo hay que hacerlo, cómo hay que hacerlo, dónde hay que hacerlo y
quién ha de hacerlo.

Para un Diagnóstico de Enfermería real, las actuaciones van dirigidas a reducir o eliminar los factores concurrentes o el Diagnóstico,
promover un mayor nivel de bienestar, monitorizar la situación.

Para un Diagnóstico de Enfermería de alto riesgo las intervenciones tratan de reducir o eliminar los factores de riesgo, prevenir la
presentación del problema, monitorizar su inicio.

Para un Diagnóstico de Enfermería posible las intervenciones tratan de recopilar datos adicionales para descartar o confirmar el
Diagnóstico. Para los problemas interdisciplinarios tratan de monitorizar los cambios de situación, controlar los cambios de situación
con intervenciones prescritas por la enfermera o el médico y evaluar la respuesta.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (CIE)

NURSING INTERVENTIONS CLASSIFICATION, (NIC)

La Clasificación de las intervenciones de Enfermería (CIE) es una clasificación normalizada completa de las intervenciones que
realizan los profesionales de Enfermería. Es útil de para la documentación clínica, la comunicación de cuidados en distintas
situaciones, la integración de datos entre sistemas y situaciones, la investigación eficaz, la cuantificación de la productividad, la
evaluación de la competencia, la retribución y diseño de programas.

La Clasificación incluye las intervenciones realizadas por los profesionales de Enfermería en función de los pacientes, intervenciones
tanto independientes como de colaboración y cuidados tanto directos como indirectos.

La CIE puede utilizarse en todas las situaciones (Unidad de Cuidados Intensivos, Cuidados domiciliarios y atención primaria).

Las intervenciones incluyen tanto la esfera fisiológica como la psicosocial. Las intervenciones se han incluido para el tratamiento de
las enfermedades, la prevención de enfermedades y para el fomento de la salud. La mayoría de las intervenciones son para su atención
de los individuos, pero muchas de ellas son para su uso en familias y algunas para ser empleadas en comunidades enteras.

La CIE incluye un lenguaje sencillo y global, sin embargo maneja conceptos muy específicos, los cuales se presentan a continuación:
 INTERVENCIÓN DE ENFERMERÍA: Todo tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico, que realiza un profesional de
Enfermería para favorecer el resultado esperado en el paciente. Hay intervenciones directas e indirectas.

a) INTERVENCIÓN DIRECTA: Consiste en un tratamiento realizado a través de una interacción con el paciente. Comprende las
intervenciones fisiológicas y psicosociales.

b) INTERVENCIÓN INDIRECTA: Es un tratamiento realizado lejos del paciente pero con beneficio para él, o grupo de pacientes..
Incluyen las acciones de cuidado dirigidas al ambiente que rodea al paciente y la colaboración interdisciplinar.

c) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL ENFERMERO: Es una intervención puesta en marcha por un enfermero a
partir de un diagnóstico de enfermería; una acción autónoma basada en el fundamento científico que se ejecuta en beneficio del
paciente.

d) TRATAMIENTO PUESTO EN MARCHA POR EL MÉDICO: Es una intervención iniciada por éste a partir de un diagnóstico
médico, pero llevada a cabo por un personal de enfermería en respuesta a una <<orden del médico>>. Los profesionales de
Enfermería también pueden llevara cabo tratamientos iniciados por otros proveedores de cuidados.

ACCIONES DE ENFERMERÍA: Las actividades o acciones específicas que realiza la enfermera para llevar a cabo una intervención
y que ayuda a avanzar al paciente al resultado deseado. Para poner en práctica una intervención se requiere de una serie de actividades.

CLASIFICACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA: El orden y la disposición de las actividades de Enfermería en

grupos, en función de sus relaciones y la asignación de denominaciones de intervenciones a estos grupos.

TAXONOMIA DE LAS INTERVENCIONES: Organización sistemática de denominaciones de las intervenciones en función de las
similitudes de los que puede considerarse como estructura conceptual.

PACIENTE: El paciente es una persona, grupo, familia o comunidad que constituye el centro de la intervención de Enfermería. Se
utiliza el término paciente pero en algunas situaciones puede preferirse l término cliente o persona.

ELECCION DE UNA INTERVENCION DE ENFERMERIA:

La elección de una intervención de Enfermería para un paciente concreto forma parte de la toma de decisiones clínicas del profesional
de Enfermería. Al elegir una intervención deben tomarse en cuenta seis factores: resultados deseados del paciente, características del
diagnóstico de Enfermería, la base de la investigación de la intervención, factibilidad de la ejecución, aceptabilidad del paciente y la
capacidad profesional.

v Documentación y registro:

La documentación se realiza en los planes de cuidados de Enfermería, existen tres tipos principalmente. En las instituciones
encontramos los individualizados como las hojas de Enfermería. En este instrumento se anexa un formato de plan de cuidados
individualizado y didáctico que le permite al alumno concretar su proceso enseñanza aprendizaje.
 EJECUCIÓN
La Ejecución es el inicio y terminación de las acciones necesarias para conseguir los resultados definidos en la etapa
de planificación. Consiste en la comunicación del plan a todos los que participan en la atención del cliente. Las actuaciones
pueden ser llevadas acabo por miembros del equipo de atención sanitaria, por el cliente, o por su familia. El plan de cuidados
se utiliza como guía. El profesional de Enfermería continuara recogiendo datos relacionados con la situación del cliente y su
interacción con el entorno.

EVALUACIÓN
La última fase del proceso de Enfermería es la evaluación. Se trata de un proceso continuo que determina la medida en
que han conseguido los objetivos de la atención.

El profesional de Enfermería evalúa el progreso del cliente, establece medidas correctoras si fuese necesario, y revisa
el plan de cuidados de Enfermería.

Sin embargo, las fases del proceso están interrelacionadas y son interdependientes. Los datos de la evaluación ofrecen
información para las fases de diagnóstico y de planificación. De forma similar, el plan de cuidados sirve de guía para la fase de
ejecución y determina los criterios para a evaluación.
(INSTRUMENTO METODOLOGICO
PARA LA ATENCIÓN DE
ENFERMERIA)

“ESTRUCTURA DEL INFORME DEL METODO ENFERMERO”

I. SECCIONES PREELIMINARES
v CUBIERTA
v CARÁTULA:
1. Nombre de la institución que avala el trabajo.
2. Título del trabajo: PROCESO ENFERMERO APLICADO A (Cliente, familia o comunidad).
3. Lugar donde se aplicó el proceso.
4. ELABORADO POR: (Nombre del alumno y grupo)
5. Asesoría de: ( Nombre de Docente y colaboradores en su caso)
6. Fecha de la aplicación.
v INDICE: Colocar EL número de la página en la parte derecha de la hoja.
v INTRODUCCIÓN: Sección donde se presenta en forma breve el contenido del trabajo. Explicar el desarrollo de la metodología para la
recolección de datos y desarrollo de cada etapa del proceso, así como la presentación del marco teórico. (De una cuartilla a dos)
v JUSTIFICACIÓN: Razón de ser del informe resaltando la importancia de la aplicación del método enfermero. (Una cuartilla)
v OBJETIVOS GENERALES: Logro que se pretende alcanzar con la aplicación del método enfermero y la documentación de éste.

II. CONTENIDO DEL INFORME

v MARCO TEÓRICO: Conjunto de teorías que originan una investigación y sirven de fundamento para relacionar una serie de fenómenos,
por lo tanto en este apartado se deben desarrollar conocimientos que coadyuven al proceso enseñanza aprendizaje y proporcionen todos
los elementos para realizar los razonamientos científicos para aplicar el proceso enfermero.

Un ejemplo puede ser Anatomía, Fisiología, Patología (Concepto, etiología, signos y síntomas, diagnóstico, tratamiento, pronóstico,
complicaciones, rehabilitación).
v VALORACIÓN:
1. Historia Clínica de Enfermería
2. Exploración Física (Resumen de los datos objetivos y subjetivos)

v PLAN DE CUIDADOS:
1. Formato individualizado del cliente, familia o comunidad y que concentra las etapas de diagnóstico, planeación ejecución y
evaluación.

v PLAN DE ALTA:
DIAGNÓSTICOS DE OBJETIVO INTERVENCIONES Y MATERIAL DIDÁCTICO
ENFERMERÍA ACTIVIDADES
Al momento del alta Estos deben ser Instrucciones para cuidados Se debe incluir todo el material
cognoscitivos domiciliarios sobre dieta, didáctico utilizado en las
prevención de intervenciones, (trípticos,
complicaciones, signos de rotafolios, etc.)
alarma, promoción y
educación para la salud.

NOTA: Incluir fecha y horario en las intervenciones para documentar la ejecución de los planes tanto de cuidados como
de alta.

v FARMACOLOGÍA: Incluir la farmacología de los medicamentos que tiene prescritos el paciente.

v ANEXOS: Incluir la guía de valoración completa con la que se recolectaron los datos.
v GLOSARIO
v BIBLIOGRAFÍA: Mínimo 5 bibliografías.
 RESUMEN DE LA VALORACIÓN

Registrar los datos objetivos y/o subjetivos que se obtuvieron durante la valoración del paciente y de su entorno

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 PRIORIZACION DE LAS NECESIDADES Y/O PROBLEMAS DETECTADOS

Anotar en la columna izquierda las necesidades y/o problemas identificados en el paciente y en la columna de la
derecha la priorización con base en las necesidades de la persona según la pirámide de Maslow.

IDENTIFICACION DE LA NECESIDAD PRIORIZACIÓN DE LA NECESIDAD

A. 1.

B. 2.

C. 3.

D. 4.

E. 5.

F. 6.

G. 7.

H. 8-

I. 9.

J 10.
 VALORACION

I. HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

1.- DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombre_____________________________________________________________
Servicio______________ No. De cama_______ Fecha de Ingreso_______________
Edad____________ Sexo___________________ Estado civil__________________
Escolaridad____________________ Ocupación_____________________________
Religión ______________________ Nacionalidad_____________________Lugar de
procedencia__________________________________Domicilio_________________________________
____________________________________________________

2.- PERFIL DEL PACIENTE

AMBIENTE FISICO
Habitación:
Características físicas (iluminación, ventilación, etc.)__________________________
Propia, familiar, rentada, otros: ___________________________________________
Tipo de construcción: __________________________________________________
Número de habitaciones: _______________________________________________
Animales domésticos: __________________________________________________

SERVICIOS SANITARIOS:

Agua (intradomiciliaria, hidratante, público, otros) ____________________________

____________________________________________________________________
Control de basura:_____________________________________________________

Eliminación de deshechos (drenaje, fosa séptica, letrina, otros) _________________

____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Iluminación: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Pavimentación: _______________________________________________________
____________________________________________________________________

VIAS DE COMUNICACIÓN

Teléfono: ___________________________________________
Medios de transporte:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Recursos para la salud:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________

HABITOS HIGIENICOS DIETETICOS

Aseo: Baño (tipo, frecuencia)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
De manos ___________________________________________________________
Bucal: ______________________________________________________________
Cambio de ropa personal (parcial, total y frecuencia):__________________________
____________________________________________________________________

Alimentación:

Desayuno (horario, alimentos) ___________________________________________

Comida (horario, alimentos) _____________________________________________
Cena (horario, alimentos) _______________________________________________
PREFERENCIA _______________________________________________________
Desagrado ___________________________________________________________
Intolerancia __________________________________________________________

Eliminación (horario y Características)

Vesical ______________________________________________________________
Intestinal ____________________________________________________________
Descanso (tipo y frecuencia)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Sueño (horario y características)
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________
Diversión y/o deportes: _________________________________________________
____________________________________________________________________

Estudio y/o trabajo: ____________________________________________________

____________________________________________________________________

Otros: ______________________________________________________________

COMPOSICION FAMILIAR:

PARENTESCO EDAD OCUPACION PARTICIPACION ECONOMICA

DINAMICA FAMILIAR:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
DINAMICA SOCIAL:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

COMPORTAMIENTO (CONDUCTA): ______________________________________

RUTINA COTIDIANA: __________________________________________________

3.- PROBLEMA ACTUAL O PADECIMIENTO

Problema padecimiento por el que se presenta:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES FAMILIARES PATOLOGICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

ANTECEDENTES PERSONALES OBSTETRICOS:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

Compresión y/o comentario acerca del problema o padecimiento:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Participación del paciente y la familia en el diagnóstico tratamiento y rehabilitación:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

II. EXPLORACIÓN FÍSICA

Inspección:

Aspecto físico: ________________________________________________________

____________________________________________________________________

Aspecto emocional (estado de ánimo, temperamento, emociones):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________

Palpación: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Percusión: ___________________________________________________________
____________________________________________________________________
Auscultación: _________________________________________________________
____________________________________________________________________
Peso y talla: __________________________________________________________

III. DATOS COMPLEMENTARIOS

EXAMENES DE LABORATORIO:

CIFRAS

FECHA TIPO NORMALES DEL PACIENTE OBSERVACIONES

EXAMENES DE GABINETE:

T I P O OBSERVACIONES

IV. PROBLEMAS DETECTADOS: ________________________________________________________

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

V. Dx. DE ENFERMERIA: _______________________________________________

 PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA (PLACE)

RESPUESTA HUMANA:__________________________________

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

NOMBRE: EDAD: SEXO: No. AFILIACION:

DOMICILIO: DX MÉDICO: FECHA:

DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA NANDA

COLEGIO DE EDUCACIÓN PROFESIONAL TÉCNICA DEL ESTADO DE MÉXICO

PLANTEL NEZAHUALCÓYOTL I

Plaza San Pedro San Jacinto y Plaza Villa de Madrid, Fraccionamiento Plazas de Aragón, Cd. Nezahualcóyotl, Estado de México C.P.
57139 Tels. 01 (55) 57 12 65 66, 57 11 29 21, email: neza1@conalepmex.edu.mx
 RESULTADO INDICADORES INTERVENCIONES NIC
NOC

ESCALA DE LIKERT ACTIVIDADES NIC FUNDAMENTACIÓN

1
2
3
4
5
EVALUACION

FECHA
HORA
LIKERT
OBSERVACIONES

Nombre y firma del (los)

estudiante (s) de enfermería

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