Miastenia gravis

La miastenia grave es un trastorno autoinmune que afecta a la transmisión

neuromuscular postsináptica debido a autoanticuerpos que se dirigen contra
los receptores de ACh, lo que resulta en una debilidad muscular fluctuante.
Puede afectar a las extremidades, los músculos oculares, bulbares y
respiratorios.
Las exacerbaciones graves pueden provocar insuficiencia respiratoria.

CLASIFICACIÓN
1. Miastenia gravis ocular
Involucra párpados y músculos extraoculares.
Forma inicial y leve de enfermedad que progresa a la forma generalizada más
grave en la mayoría de los pacientes.
La miastenia grave ocular aislada es poco común; solo el 20 % de los pacientes
nunca desarrollan enfermedad generalizada.
2. Miastenia gravis generalizada
La debilidad tiende a extenderse de los músculos oculares a los músculos
faciales y bulbares, y luego a los músculos troncales y de las extremidades.
La debilidad progresa de leve a grave durante semanas o meses, con
exacerbaciones y remisiones.
La mayoría de los pacientes tienen enfermedad generalizada dentro de los 13
meses posteriores al inicio de la enfermedad ocular leve.
3. Crisis miastenica
Caracterizado por una debilidad muscular grave, con una afectación
potencialmente mortal de los músculos bulbares y respiratorios.
Emergencia médica que requiere tratamiento en la UCI
4. Subtipos
Anticuerpo positivo contra el receptor de acetilcolina
Anticuerpo positivo contra la tirosina cinasa específica del músculo
Seronegativo
Relacionado con timoma
No relacionado con timoma
 Miastenia gravis
CAUSAS
La debilidad muscular es causada por autoanticuerpos que atacan la
membrana postsináptica de la unión neuromuscular.
Más comúnmente, los anticuerpos contra el receptor de acetilcolina.
Con menos frecuencia, anticuerpos contra la tirosina quinasa específica del
músculo (5%-8% de los casos).
En un número muy pequeño de casos, no se detectan anticuerpos en los ensayos
convencionales.
Idiopática en la mayoría de los pacientes.
En los casos de atención, un síndrome de miastenia de novo puede ser
inducido por fármacos; Se han implicado penicilamina, cloroquina,
interferón alfa, estatinas e inhibidores del punto de control inmunitario.
FACTORES DE RIESGO Y/O ASOCIACIONES
Edad
Típicamente se presenta en la segunda y tercera décadas de la vida.
El pico posterior de incidencia ocurre después de los 50 años.
Sexo
Más común en mujeres durante los primeros 40 años de vida; a partir de
entonces, la incidencia es similar, aunque puede ser más común en hombres
mayores de 50 años.
Genética
La transmisión no es por herencia mendeliana clásica, pero los miembros de la
familia tienen aproximadamente 1000 veces más probabilidades de desarrollar
la enfermedad.
Ciertos tipos de HLA (-DR2, -DR3, -B8, -DR1) predisponen a la enfermedad.
OTROS FACTORES DE RIESGO/ASOCIACIONES
Asociado con timoma en 10% a 20% de los casos.
Otras condiciones asociadas: Hiperplasia tímica, enfermedad tiroidea
autoinmune, artritis reumatoide, esclerodermia, LES.
 Miastenia gravis
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Historia
Los pacientes presentan ptosis o diplopía en la mayoría de los casos; sin
embargo, la debilidad de las extremidades y la dificultad para masticar,
tragar o hablar también pueden ser características iniciales.
La debilidad suele empeorar a medida que avanza el día o con el uso del
músculo afectado; la debilidad mejora con el descanso.
La sensibilidad no debe verse afectada. Reflejos normales.
Fatiga muscular después del ejercicio.
Dificultad para caminar, sentarse o mantener la cabeza erguida.
Atragantamiento.
Babeando.
Sonrisa enderezada.
Sonido nasal al habla o dificultad para hablar.
Debilidad de las extremidades proximales.
La presentación de la enfermedad más grave suele ser al principio de la
enfermedad; el mayor riesgo de crisis es durante los primeros 6 meses, y
muchos pacientes se estabilizan en un plazo de 3 años.
Examen físico
La debilidad o ptosis extraocular se presenta en la mayoría de los pacientes.
Ceja rugada para compensar la debilidad de los ojos.
Debilidad de los músculos faciales.
Disartria.
Debilidad proximal y simétrica que afecta a la extremidad superior más que a
los músculos de la extremidad inferior.
La debilidad también es común en los músculos del cuello, con flexores del
cuello generalmente más afectados que los extensores del cuello.
La debilidad respiratoria puede producir insuficiencia respiratoria aguda.
Se puede observar una afectación respiratoria prominente con debilidad de
los músculos del cuello y la cintura escapular proximal (en ausencia de
hallazgos oculares) en la variante de la tirosina cinasa específica del músculo
de la miastenia gravis.
Signo de Peek: El paciente cierra suavemente los ojos y se observa la aposición
de los márgenes palpebrales. Resultado anormal: después de unos segundos, la
esclerótica comienza a mostrarse, lo que sugiere una debilidad fatigable de la
orbicularis oculi.
 Miastenia gravis
HERRAMIENTAS DE DIAGNÓSTICO PRIMARIAS
La miastenia gravis es un diagnóstico clínico que se basa principalmente
en la historia y el examen físico.
Las pruebas serológicas para detectar la presencia de anticuerpos
contra el receptor de acetilcolina son las pruebas diagnósticas
confirmatorias de elección; prueba de anticuerpos contra la quinasa
específica de músculo en pacientes con resultados negativos para
anticuerpos contra el receptor de acetilcolina.
Las pruebas neurofisiológicas pueden ayudar a confirmar el diagnóstico en
pacientes seronegativos.
Obtener resonancia magnética del cerebro para excluir enfermedad cerebral
estructural en pacientes con debilidad muscular ocular y pruebas serológicas
y neurofisiológicas negativas.
Un especialista puede realizar una prueba de edrofonio o tensilon si
persisten las dudas sobre el diagnóstico: Muestra una mejora de la fuerza en
pacientes con miastenia gravis
Pruebas para condiciones asociadas: Obtener pruebas de función tiroidea
para detectar enfermedades de la tiroides; Obtenga imágenes de tórax (TAC
o RM) para evaluar si hay timoma (un hallazgo raro) en todos los pacientes
con sospecha de miastenia grave.
TRATAMIENTO
Las 4 terapias principales utilizadas para tratar la miastenia grave incluyen
inhibidores de la colinesterasa para los síntomas, regímenes inmunosupresores,
inmunomoduladores y timectomía en casos seleccionados.

Los inhibidores de la colinesterasa pueden proporcionar algún alivio sintomático

de los síntomas de la miastenia grave, pero la enfermedad generalizada
generalmente requiere agentes inmunosupresores de mantenimiento, posible
timectomía y plasmaféresis o inmunoglobulina IV para tratar las exacerbaciones.
Complicaciones: Neumonía por aspiración (músculos bulbares débiles)

Los inhibidores de la colinesterasa (p. ej.,

piridostigmina) son agentes de primera línea que
ayudan a mejorar la transmisión neuromuscular y la
debilidad muscular al impedir la degradación de la
acetilcolina en la hendidura sináptica -> crisis
colinergica
 Miastenia gravis
Debilidad muscular ocular y facial marcada
en una mujer joven con miastenia grave.

Anomalías de la motilidad ocular en la miastenia grave debido a la debilidad de múltiples

músculos periocular en ambos ojos. A y B, ptosis progresiva del párpado derecho durante la
mirada hacia adelante sostenida de la debilidad fatigable de los palpebros del elevador derecho.
C, intento de mirar hacia arriba. Hay un movimiento superior incompleto de ambos ojos, peor en el
ojo derecho. Tenga en cuenta el surco asimétrico de la frente y la elevación de las cejas. D, en la
mirada lateral izquierda, hay una desviación inclinada con movimiento medial incompleto del ojo
derecho y abducción incompleta del ojo izquierdo. E, en la mirada lateral derecha, hay un
movimiento incompleto de ambos ojos debido a la debilidad de los músculos del recto lateral
derecho y del recto medio izquierdo.
 Síndrome miasténico de
Eaton-Lambert
El síndrome miasténico de Eaton-Lambert (LEMS) es un trastorno autoinmune de
la transmisión neuromuscular causado por anticuerpos dirigidos contra los
canales de calcio P/Q dependientes de voltaje presinápticos en las
terminales nerviosas motoras y autonómicas.

Hay dos formas: paraneoplásica (la más común) y no paraneoplásica

(autoinmune).

Se estima que hasta el 3 % de los pacientes con cáncer de pulmón de células

pequeñas (SCLC) desarrollan LEMS.

Sexo predominante: Proporción entre hombres y mujeres de 2:1

Incidencia máxima: Sexta decada

ETIOLOGÍA
Los anticuerpos dirigidos contra los canales de calcio P/Q dependientes de
voltaje presinápticos están presentes en la mayoría de los pacientes. La
reducción en la entrada de calcio provoca una reducción en la liberación de
acetilcolina presináptica en las terminales nerviosas motoras y autonómicas.
Las formas paraneoplásicas, generalmente asociadas con SCLC, representan
del 50 al 70% de los pacientes.
Las formas autoinmunes, generalmente en pacientes con otras enfermedades
autoinmunes, ocurren en 10% a 30% de los pacientes.

HALLAZGOS FÍSICOS Y PRESENTACIÓN CLÍNICA

Casi todos los pacientes debutan con dificultad para caminar. La marcha
presenta un balanceo característico.
Debilidad con reflejos de estiramiento muscular disminuidos o ausentes.
Los músculos proximales de las extremidades inferiores más afectados.
Músculos oculares y bulbares menos comúnmente afectados.
Mejora transitoria de la fuerza con ejercicio breve.
Los reflejos pueden facilitarse golpeando repetidamente el tendón o después
de un breve ejercicio.
Disfunción autonómica común (boca seca [75%], disfunción sexual, visión
borrosa, estreñimiento, ortostasis, etc.).
 Síndrome miasténico de
Eaton-Lambert
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico se confirma sobre la base de los hallazgos característicos del
electrodiagnóstico (electromiografía [EMG]/estudio de conducción del enervio
[NCS]) y la detección de anticuerpos de los canales de calcio antivoltagecéricos
(90%). EMG revela: amplitudes motoras reducidas con estudios sensoriales
normales; >10 % de disminución en las amplitudes motoras en la estimulación
nerviosa repetitiva lenta (RNS) a 2 a 5 Hz, con un incremento de >100 % en RNS
rápido (20 a 50 Hz) o inmediatamente después de 10 segundos de ejercicio
máximo (facilitación posterior al ejercicio).

TRATAMIENTO
El tratamiento consiste en tratar cualquier neoplasia maligna subyacente o
inmunosupresión, inmunoglobulina intravenosa (IVIG) o plasmaféresis cuando
se trata de una enfermedad puramente autoinmune.
La amifampridina es el único tratamiento aprobado por la FDA para el
tratamiento sintomático de LEMS. La amifampridina actúa bloqueando los
canales de potasio presinápticos, lo que aumenta las concentraciones de
calcio presináptico y mejora la liberación de acetilcolina.
Síndrome de Guillain-Barré
(polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda)
El síndrome de Guillain-Barré es una neuropatía paralítica monofásica, progresiva y
aguda que resulta de una respuesta autoinmune que afecta los nervios periféricos y
sus raíces espinales, generalmente como consecuencia de la estimulación
inmunitaria por una enfermedad infecciosa.
Infecciones causales conocidas:
Campylobacter jejuni (agente más comúnmente identificado)
Citomegalovirus
Mycoplasma pneumoniae
Virus de Epstein Barr
Virus del Zika
Vacunas (e.g., vacuna contra la gripe)
EPIDEMIOLOGÍA
Incidencia: 1–2 casos por cada 100 000 personas-año
Causa más frecuente de parálisis flácida aguda
Mayor prevalencia en hombres que mujeres
La incidencia aumenta con la edad.
FISIOPATOLOGÍA
Mimetismo molecular:
La infección desencadena una respuesta inmunitaria normal.
Antígenos infecciosos no identificados crean autoanticuerpos que atacan
gangliósidos de la vaina de mielina axonal.
Se forma un complejo de ataque a la membrana en la superficie de las
células de Schwann.
Los macrófagos se dirigen a la mielina.
Se produce polineuropatía desmielinizante inflamatoria.
Neuropatía axonal motora:
Se forman anticuerpos que se unen a los nodos en los axones mielinizados.
Dependiendo del nodo, pueden ser atacados los canales de sodio activados
por voltaje o la mielina paranodal.
Esto da como resultado una falla en la conducción nerviosa y la subsiguiente
debilidad muscular.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas clínicos varían según el subtipo de síndrome de Guillain-Barré. Las
personas pueden tener antecedentes de síntomas respiratorios o gastrointestinales
de 1–4 semanas previas a la aparición del síndrome de Guillain-Barré.
Síndrome de Guillain-Barré
(polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda)
Polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda
Forma más común de síndrome de Guillain-Barré
Parestesia y debilidad simétrica
Parálisis flácida ascendente que típicamente comienza en las
extremidades inferiores.
También suele aparecer disautonomía (en el 70% de los casos), provocando:
Diarrea/estreñimiento
Bradicardia/taquicardia
Retención urinaria
Síndrome de Horner
Reflejos tendinosos profundos disminuidos o ausentes de las extremidades
afectadas
La progresión es relativamente rápida (en menos de 8 semanas) y progresiva
(sin mejoría intermitente ni recaídas).
Parálisis del nervio craneal: parálisis facial

Neuropatía axonal motora aguda

Más comúnmente asociado con la infección por C. jejuni
Reflejos tendinosos profundos comúnmente respetados
Nervios sensoriales no afectados
Otros síntomas similares a la polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda

Neuropatía axonal motora y sensorial aguda

Similar a la neuropatía axonal motora aguda, pero más grave
Fibras sensoriales y motoras afectadas.
Marcada degeneración axonal

Variante de Miller Fisher

Una de las principales formas de síndrome de Guillain-Barré
Síntomas característicos:
Oftalmoplejía
Ataxia
Arreflexia
Solo ¼ de los casos involucran debilidad motora de las extremidades
Síndrome de Guillain-Barré
(polineuropatía desmielinizante inflamatoria aguda)
Encefalitis de Bickerstaff
Encefalitis del tronco encefálico
Los síntomas incluyen:
Encefalopatía
Hiperreflexia
Oftalmoplejía
Ataxia
Debilidad faringocervicobraquial
Debilidad de los músculos orofaríngeos, cuello y hombros
Disfunción de la deglución
Debilidad facial
Fuerza y reflejos de las extremidades inferiores conservados
Paraparesia
Variante leve
Debilidad aislada de las extremidades inferiores.
Rara en extremidades superiores
Reflejos del brazo reducidos o ausentes
Estudios electrodiagnósticos de extremidades superiores anormales en 90%