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UNIDAD ACADÉMICA DE CIRUGÍA

ASIGNATURA DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

CASO CLÍNICO OBSTETRICO N° 7

Viernes 15 de Octubre del 2021
FILIACIÓN: Paciente J.A.P. Edad: 18 años. Lugar de nacimiento: Trujillo Domicilio: distrito La
Esperanza. Escolaridad: 5to año de secundaria. Religión católica. Paciente acude acompañada de
su pareja.

ANTECEDENTES: Fisiológicos: Menarquia 10 años, IRS 16 años, FUR: 22/02/2021, 4 controles

prenatales . No uso de métodos anticonceptivos.
Patológicos: niega enfermedades y cirugías.
Familiares: niega.

ANAMNESIS: Fecha de ingreso al HRDLM : 01/10 /2021 14:15 horas

Paciente acude a emergencia del HRDLM por presentar: cefalea holocraneana, tipo punzada, de
intensidad 6/10 que se incrementa con el ejercicio, desde hace aproximadamente una semana
concomitantemente presenta tinnitus, escotomas así como epigastralgia. Niega nauseas o
vómitos.No sangrado vaginal.
Ha tomado aspirina de 500 mg con el desayuno en dos oportunidades que le calmo temporalmente,
dicho fármaco fue indicado por su pareja. Por persistir dicho cuadro clínico es que acude a
Consultorios externos del hospital.

Pregunta 1. ¿Qué datos de la anamnesis le parece de riesgo o de interés? ¿Qué ampliaría?

EXAMEN FÍSICO ACTUAL:

T: 36.8 °C; PA: 160/80 mm Hg; FC: 98 x min; FR: 20 x min. Peso: 56 kilos, Talla 1.48 m.
Piel: palidez moderada de piel y mucosas.
Ap cardiovascular: ruidos cardiacos rítmicos. No se evidencia soplos.
Ap respiratorio: MV pasa bien ACP, no estertores.
Mamas: sin alteraciones.
Abdomen: b/d, RHA (+). Útero doloroso, aproximadamente a 30 cm por encima de sínfisis púbica.
LCF 160 x min.
Génito-urinario: diuresis conservada, PPL (-), PRU (-). TV:vagina AEP, cérvix orificios cerrados. .
Pelvis ginecoide.
Miembros inferiores: edemas + hasta rodillas .
SNC: LOTEP.

Pregunta 2. ¿Qué puede comentar del examen físico? y ¿Cuáles son sus presunciones
diagnósticas?

Pregunta 3. ¿Qué exámenes solicitaría para este caso?

EXAMENES DE LABORATORIO:
Hemograma completo

-Perfil de coagulación:,
Plaquetas
Fibrinógeno:
Urea, Creatinina
Proteinuria en orina de 24 horas
Perfil hepático TGO – TGP
Ecografía: Biometría fetal: .
-PCR: 8 mg/dl
-RPR (-), HIV (-), Prueba rápida Covid (-)

Pregunta 4. ¿Con los exámenes presentados cuál es su diagnóstico definitivo? ¿Qué

exámenes más le solicitaría Ud?

DIAGNÓSTICO:

Pregunta 5. ¿Cuál es el manejo y tratamiento?

MANEJO:

TRATAMIENTO:

Mg. JASH15.10.21
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CASO CLÍNICO OBSTETRICO N° 6

Miércoles 06 de Enero del 2021

(PENDIENTE - SEDE HOSPITAL NACIONAL DOCENTE SAN BARTOLOMÉ)