HOSPITAL REGIONAL DE ICA

SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

INT. FLORES ESPINOZA, PIERINA

MR1. ESPEJO ESPINOZA, KARLA
MÉDICO ASISTENTE: DRA. ESPINOZA
 ANAMNESIS

 Nombre : Q.A.M
 Edad : 64 años
 Sexo : Masculino
 Lugar de nacimiento : Pisco
 Fecha de nacimiento : 07/04/1950
 Religión : Católica
 Estado Civil : Casado
 Grado de instrucción : Superior
 Ocupación : Agrícola
 Dirección : Nazca
 FECHA DE INGRESO : 03/07/14
 ENFERMEDAD ACTUAL

MOTIVO DE CONSULTA

FORMA DE INICIO

CURSO
-Orina Purulenta
-Alza térmica
-Hiporexia -INSIDIOSO
-Edema generalizado
-Polaquiuria -PROGRESIVO

01 semana
 
Paciente portador de sonda vesical, inicia enfermedad con presencia de
disminución de volumen urinario, refiere miccionar varias veces al día
Hace 01 semana en poca cantidad, y presencia de orina con características purulentas;
antes de su ingreso además de sensación de alza térmica no cuantificada a cualquier hora
del día ; y disminución del apetito; por lo que es llevado al Hospital de
Pisco, donde lo evalúan y le diagnostican ITU, quedándose
hospitalizado durante 3 días sin resolverse el cuadro clínico.

Se agrega aumento progresivo de volumen de extremidades;

Hace 4 días antes que empieza en miembros inferiores y progresa con el paso de
de su ingreso los días a miembros superiores, hasta llegar a cara, a
predominio de párpados; por lo que deciden deciden traerlo a
EMG de este Hospital.

Paciente ingresa por EMG, es evaluado por médico nefrólogo

El día de su ingreso quien indica su pase para realizar hemodiálisis y
hospitalización posterior.
 

PERSONALES GENERALES

Material noble, 2 habitaciones, 4 habitantes.

SERVICIOS DE LUZ,
AGUA, DESAGUE
CRIANZA DE
NIEGA
ANIMALES

ALIMENTACIÓN BALANCEADA


HÁBITOS NIEGA
NOCIVOS

Pre Natales: Nacido de parto eutócico, niega problemas en el

trabajo de parto.
Crecimiento y desarrollo: no presenta alteraciones cognitivas,
motoras y del lenguaje desde el nacimiento
 • HTA hace 5 años con tratamiento con atenolol 1 vez por día,
actualmente losartán 2 veces al día.
• Dismotilidad crónico desde hace 22 años. (Paraplejía) con postración
desde la fecha.


• Portador de sonda vesical.
• IRCT en HD hace 1 año con diálisis 2 vcs/sem (Lunes y Jueves)
• ITU a repetición
• Hipoacusia desde hace 1 año
• Bronquitis hace 2 meses con tratamiento.

Niega

20 Mayo 2014 por Insuficiencia Respiratoria EAD

Hace 22 años por hernia en núcleo pulposo en L3-L4

MADRE: Falleció, no sabe causa

PADRE: aparentemente sano, falleció de HTA
NO ANTECEDENTE DE CÁNCER EN LA FAMILIA

*Baja de peso de 6 kilogramos en dos meses.

Paciente de sexo masculino, adulto, que aparenta su edad cronológica, alerta, orientado en
tiempo, espacio y persona, responde al interrogatorio, en decúbito dorsal obligado, en mal
estado general, mal estado de hidratación, mal estado de nutrición, fascie no característica,

que ventila espontáneamente, sin apoyo oxigenatorio, portador de sonda foley.

SIGNOS VITALES
 PIEL Y FANERAS
• Piel: fría, elástica e hidratación conservada.
• Llenado capilar menor de 2”.
• Mucosa: húmedas, conjuntivas rosadas.
• Escleras: blancas.
•

TCSC

Cabello: regular cantidad, implantación adecuada.

Presencia de edema en extremidades y en cara a predominio de párpados,

con fovea ++/+++.
SISTEMA LINFÁTICO
No se palpan adenopatías
SISTEMA MUSCULAR
- Motilidad conservada en extremidades superiores, motilidad activa
abolida en extremidades inferiores.
- Músculos: tono y trofismo conservado en extremidades superiores,
hipotrofia muscular en extremidades inferiores.

EXTREMIDADES

Con edema en extremidades, fovea ++/+++

CABEZA : Normocéfalo
Cara : Presencia de edema a predominio de párpados, fovea ++/+++


Cejas : Pobladas
Ojos : Pupilas fotorreactivas isocóricas.
Párpados : No edema
Orejas : De implantación normal, permeables.
Nariz : Fosas nasales permeables
Boca : Lengua central. No se evidencian lesiones
Orofaringe y amígdalas : No congestiva, no mugget

No rigidez, móvil, no doloroso.

 TÓRAX

INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no abovedamientos ni retracciones.

PALPACIÓN: Amplexación, elasticidad y expansibilidad conservadas


Vibraciones vocales normales en ambos campos pulmonares
PERCUSIÓN: Sonoridad conservada.
AUSCULTACIÓN: Murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares con pasaje rudo. Presencia de crépitos y subcrépitos
difusos en ACP. Murmullo vesicular abolido en 1/3 inferior HTI.

REGIÓN PRECORDIAL

REGION PRECORDIAL:
INSPECCION: No se observa choque de punta.
PALPACIÓN: No se palpa choque de punta.
PERCUSION: Área cardiaca con matidez conservada.
AUSCULTACION: Ruidos Cardiacos rítmicos, taquicárdicos, de
buena intensidad y frecuencia, sincrónicos, no soplos
 ABDOMEN

INSPECCIÓN: globuloso, no distendido. No se observa circulación

colateral ni masas. Ombligo central.

hipogastrio. 
PALPACIÓN: Blando, depresible, dolor a la palpación en

PERCUSIÓN: Timpanismo abdominal conservado.

AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos presentes

GENITOURINARIO

PRU (-), PPL (-)

Portador de sonda foley permeable con bolsa colectora de orina
purulenta; con orina en poco volumen, +/- 200cc.
 NEUROLÓGICO

 Estado de conciencia: Alerta


 Glasgow: 15/15 AO 4 RV 5 RM 6
 Actitud: decúbito dorsal obligado
 Motilidad activa: Fuerza muscular conservada en Miembros Superiores, abolida en
miembros inferiores.
 Motilidad pasiva: Tono muscular conservado en Miembros Superiores. Hipotonía en
miembros inferiores.
 Reflejos osteotendinosos: Conservados en Miembros Superiores. Abolido en Miembros
inferiores.
 Clonus bilateral negativo
 Pares craneales: No se evidenciaron alteraciones en la evaluación de los pares craneales.
 Sensibilidad conservada hasta el abdomen (ombligo) T 10
 SÍNTOMAS SIGNOS

•Sensación de alza térmica •ROT abolido en Miembros inferiores

•Hiporexia •Flacidez de Miembros inferiores
•Aumento de volumen de extremidades y •Miembros inferiores Hipotónicos
cara •Motilidad activa y pasiva abolida de
•Polaquiuria
•Piuria

Miembros inferiores
•Hipotrofia extremidades inferiores
•Sensibilidad conservada hasta el abdomen
(ombligo) T 10
•Piuria
•Presencia de crépitos y subcrépitos difusos
en ACP
•Murmullo vesicular abolido en tercio
inferior HTI
•Dolor abdominal en hipogastrio
•Disminución de volumen urinario
•Edema de extremidades y de cara a
predominio de párpados, con fovea ++/+++.
 SINDROMES
 SD FEBRIL 
 Sensación alza térmica
 Hiporexia

 SD DE INFECCIÓN DEL TRACTO URINARIO

 Polaquiuria
 Piuria
 Dolor abdominal en hipogastrio
 Disminución de flujo urinario
 Sensación de alza térmica
 SINDROMES
 SD CONDENSACIÓN

 Crepitantes y subcrepitantes en ACP
 Murmullo vesicular abolido en 1/3 inferior HTI

 SD EDEMATOSO
 Edema de extremidades y cara a predominio de
párpados
NO SINDROMIZABLES

 PARAPLEJIA
 ROT abolido en Miembros inferiores
 Flacidez de Miembros inferiores
 Miembros inferiores Hipotónicos
 Motilidad activa y pasiva abolida de Miembros
inferiores
 Sensibilidad abolida en Miembros inferiores
 DIAGNOSTICOS

 DERRAME PARANEUMÓNICO
 D/C NEOPLASIA DE PULMÓN
 INFECCION TRACTO URINARIO RECURRENTE
 HIPERTENSION ARTERIAL
 PARAPLEJIA
 DISMOTILIDAD CRONICA