UNIVERSIDAD NACIONAL DE

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CHIMBORAZO
CHIMBORAZO
CASO CLINICO
CASO CLINICO - GASTROENTEROLOGÍA
Gastoenterología

INTEGRANTES:
Ayala Calderón Mishell Alexandra
Borja Pozo Ronny Edison
Fuentes Bulla Pamela Lizeth
Piray Rojas Karen Mishell
Tuston Rosero Ingrid Dayana
ÍNDICE 01 Datos de filiación.

02 Historia de la enfermedad actual .

03 Exploración física .

04 Evolución de la enfermedad y

hospitalización .

05 Diagnóstico presuntivo .

06 Diagnóstico diferencial.

07 Conclusión diagnóstica.

08 Tratamiento.

 HISTORIA CLÍNICA

DATOS DE FILIACIÓN:
Edad: 45 años.
Sexo: Masculino
Raza: Mestizo
Ocupación: Albañil
Estado Civil: Soltero.
Nacionalidad: Ecuatoriana.
Grado de Instrucción: Básica.
Religión: Católica.
Tipo de sangre: O Rh (+).
 MOTIVO DE CONSULTA

Alteración de la conciencia

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Paciente masculino de 45 años de edad con antecedentes de

alcoholismo cronico desde hace 20 años , pero hace dos años
consume alcohol diariamente, acude a consulta en el
Hospital General Docente de Riobamba en compañia de su
hermana quien refiere que desde hace 24 horas presenta
disartria acompañada de dificultad para el movimiento,
temblor generalizado y perdida del estado de conciencia.
SORES: APACHE II: 27 Mortalidad 57 %

ANTECEDENTES ANTECEDENTES NO
PATOLOGICOS PATOLOGICOS
PERSONALES: PERSONALES:

CLINICOS: Alcohólico crónico hace 20 años Comida: 4 veces al dia

QUIRURGICOS: No refiere Tabaco: No refiere
ANTECEDENTE PATOLOGICO FAMILIAR: Drogas: No refiere
Madre hipertensa Alcohol: Alcohólico hace 20 años
ALERGIAS: Desconoce
VACUNAS COVID: Ninguna
 EXPLORACION FISICA
Vía aérea permeable mantenible

Herida en temporal izquierdo con leve

1.    Cabeza
sangrado
SIGNOS VITALES: Piezas dentales en mal estado

Tensión arterial: 102/95

mmHg Tórax

expansible, murmullo vesicular disminuido y en base del pulmón derecho la

Frecuencia cardiaca: 109 2.     Tórax
presencia de crepitantes
Frecuencia respiratoria: 29
Saturación: 91%

3.     Corazón No se auscultan soplos

Abdomen disentido, doloroso a la palpación en hipocondrio derecho

4.     Abdomen

5.     Glasgow 11/15 Afásico

EVOLUCION DE LA
ENFERMEDAD Y
HOSPITALIZACION
Fecha de ingreso a
hospitalización:
12/11/2022
Hora de ingreso 13:00
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION
EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD Y HOSPITALIZACION
EXÁMENES RELEVANTES
EXÁMENES RELEVANTES
 EXÁMENES DE IMAGEN
Hígado aumentado de tamaño, mide el

lóbulo derecho en eje longitudinal 16 cm.

Con marcado aumento de su ecogenicidad.

No hay dilatación de las vías biliares intra o

extrahepáticas.

Vesícula biliar de paredes finas, Se observa barro biliar en su

interior. Bazo y páncreas sin alteraciones.

Liquido libre en cavidad abdominal, con volumen aproximado de

800 cc.

Conclusión: Hepatomegalia, ascitis, barro biliar.

DIAGNÓSTICO
PRESUNTIVO

Cirrosis Hepática
Hepatomegalia
Neumonía aspiratoria
Hepatopatía crónica alcohólica
Encefalopatía hepática
Hiponatremia severa
Hipocalemia severa
Coagulopatía
Hipoglicemia
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL
 CONCLUSIÓN DIAGNOSTICA: DIAGNOSTICO DEFINITIVO
Se llegó al diagnóstico por la asociación entre el
Cirrosis Hepática
antecedente de alcoholismo por más de 20 años y el cuadro
desencadenada por una hepatitis
clínico: ictericia generalizada en piel, mucosas y escleras,
alcohólica de larga
ascitis, red venosa colateral, equimosis y edema en
evolución.
miembros superiores e inferiores, además el paciente

presenta encefalopatía hepática agregando al cuadro

clínico alteraciones neuro psíquicas, neuromusculares ya

que no responde a estímulos verbales y presenta un

temblor generalizado.
TRATAMIENTO:
VÍA DE
FÁRMACO DOSIS FRECUENCIA
ADMINISTRACIÓN

Dextrosa en agua Intravenosa 5% 100 ml 100ml/h

Meropenem Intravenosa 200mg STATY cada 8/h

Omeprazol Intravenosa 40mg Cada 12/h

Complejo B Intravenosa 1 ampolla (10ml) Cada 8/h

Sodio, Potasio, Cloro 30 min después de cada

Intravenosa Suero
y Magnesio reposición rápida de Potasio
ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
ANEXOS
CONCLUSIÓN
Gracias
Sandra haro