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(Clostridium difficile): un
desafío constante
La incidencia se ha casi
duplicado en los últimos años
La severidad también ha
aumentado
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile
Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
Línea del tiempo
2003-
1940 1978 1979 2004
1970
2003- 2005-
2009 2010 2011
2006 2007
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults and
Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and Society for Healthcare Epidemiology of America
(SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
EPIDEMIOLOGÍA: GENERALIDADES
• Incremento en incidencia y gravedad se asocia a cepa
epidémica:
BI/NAP1/O27
Browling JE. 2014. Clostridium difficile infection and Pseudomembranous Colitis. In APIC
TEXT of Infection Control and Epidemiology.
DEFINICIÓN
Infección por C. difficile :
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile
Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
COLONIZACIÓN
2018
COLONIZACIÓN EN PEDIATRÍA
Colonización:
Primeros 6 meses: 25-80%
6 meses: 30%
12 meses: 10%
2-3 años solo <5%
2-16 años: 20-25%
Daza W, Dadán S, Higuera M. Infección recurrente por Clostridium difficile en pediatría. Reporte de dos
casos y revisión de la literatura. Asociaciones Colombianas de Gastroenterología, Endoscopia digestiva,
Coloproctología y Hepatología. 2016. 61-71 pp
RIESGO RELATIVO DE CADA ANTIBIÓTICO
Clindamicina Penicilinas
OR 2.86 a 20.43 (hasta 37.7) OR 1.54 a 5.57
Quinolonas Macrolidos
OR 1.17 a 7.28 OR 1.92 a 3.39
National Institute for Health and Care Excellence. Clostridium difficile infection: risk with broad-spectrum antibiotics. 2015
Transmisión
Fecal-oral
Alimentos:
- Carne cruda 20-63% en EUA; 0 a 6.5% en Europa
* No se han documentado casos confirmados de origen alimentario
Ambiente:
- Agua 36%
- Tierra 21%
- Ambientes hospitalarios 20%
- Se puede encontrar en lugares públicos, ríos
Ácidos biliares
secundarios : Inhiben
inhiben crecimiento de
C. difficile
Monique J.T., Vernon J, et al. Understanding Clostridium difficile Colonization.. ClinicalMicrobiologyReviews.
2018 Volume 31 Issue 2 e00021-17
PAPEL DE LA MICROBIOTA EN ICD
Pacientes con ICD
Portadores - Menos Bacteroidetes
- Aumento de Proteobacteria
- Gran proporción de
Firmicutes y - Firmicutes:
Bacteroidetes Menos Clostridia:
Ruminococcaceae y
- Niveles altos de Lachnospiraceae familias y
Clostridiales familia bacterias anaerobios productoras
XI incertae sedis o de butirato: Clostridium IV y XIVa
Eubacterium
- Aumento de Enterobacteriales,
Firmicutes parecen Pseudomonadales
tener efecto protector (Proteobacteria), y
(Lachnospiraceae) Enterococcaceae/Lactobacillales
(Firmicutes)
Monique J.T., Vernon J, et al. Understanding Clostridium difficile Colonization.
ClinicalMicrobiologyReviews. 2018 Volume 31 Issue 2 e00021-17
TOXINA A TOXINA B
- Enterotoxina - Citotoxina
roedores causa
necrosis intestinal - En estudios humanos
toxina inflamatoria más
- Cepas que solo tengan potente que la A
tcdA son muy
limitadas - Es independiente: sola
expresa enfermedad.
- Efecto citópático Ej 017
Smits W, Lyras D, lAcy B, et al. Clostridium difficile infection. Nature Reviews. Disease
Primers. Vol 2. 2016. 1-20 pp
TOXINA BINARIA
Mayor virulencia
Mayor mortalidad
• Incrementa la adhesión
• Actúa citoesqueleto
mayor pérdida de
líquidos
Ribotipos:
- 027
- 078
Smits W, Lyras D, lAcy B, et al. Clostridium difficile infection. Nature Reviews. Disease Primers. Vol 2.
2016. 1-20 pp
EFECTOS DE TOXINAS
Daño intestinal severo con erosión
Ausencia de criptas
Ulceración de la mucosa
Hiperplasia de enterocitos
Placas amarillo-
blanquecinas 1-2mm que
se unen para confluir en
toda la pared del colon
Microscopía: Leucocitos
necróticos, fibrina,
moco, mucosa
subyacente infiltrada por
neutrófilos
Náusea y vómito 2%
Dolor abdominal 2%
Sepsis 2%
Fiebre 1%
- Clayton J, Toltzis P. Recent Issues in Pediatric Clostridium difficile Infection. Curr Infect Dis Rep (2017)
19:49
- Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
- Borali E., De Giacomo C. Clostridium difficile infection in children: a review. Journal of Pediatric
Gastroenterology and Nutrition. NASPGHAN. 2015
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Colitis fulminante
Perforación intestinal
- Clayton J, Toltzis P. Recent Issues in Pediatric Clostridium difficile Infection. Curr Infect Dis Rep
(2017) 19:49
- Clostridium difficile Infection in Infants and Children . American Academy of Pediatrics 2013;131:196–
200
PRUEBAS DE LABORATORIO
• Elevación de PCR
• Hipoalbuminemia
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
- McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile
Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
DIAGNÓSTICO: European Society of
Clinical Microbiology and Infectious
Diseases (ESCMID)
Añaden a la definición :
- Clayton J, Toltzis P. Recent Issues in Pediatric Clostridium difficile Infection. Curr Infect Dis Rep (2017)
19:49
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2013;31(4):254–263
NEUTRALIZACIÓN CON ANTITOXINAS
ESPECÍFICAS
• Target: Toxina B
- Clayton J, Toltzis P. Recent Issues in Pediatric Clostridium difficile Infection. Curr Infect Dis Rep (2017)
19:49
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
ENZIMO-INMUNO ENSAYOS: GLUTAMATO
DESHIDROGENASA
Detectan antígeno para GDH: Enzima de la pared celular de C. difficile
- Clayton J, Toltzis P. Recent Issues in Pediatric Clostridium difficile Infection. Curr Infect Dis Rep (2017) 19:49
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
ENZIMO-INMUNO ENSAYOS:TOXINAS A
y/o B
Target: Toxina A y B
No detecta organismo
Económicas
Fáciles; rápidas
Baja sensibilidad
• Buena sensibilidad
• Precio elevado
TcdB
CDT (Toxina binaria)
Eliminación de un solo par de bases en el
nucleótido 117 del gen tcdC
Lactoferrina fecal
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS
McDonald LC, Gerding DN, Johnson S., et al. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile
Infection in Adults and Children: 2017 Update by the Infectious Diseases Society of America (IDSA) and
Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA). Clinical Infectious Diseases. 2018;XX(00):1–48
TRATAMIENTO: GENERALIDADES
• Tratamiento aprobado por la FDA Vancomicina
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
Metronidazol vs Vancomicina
Aslam S, et al. Treatment of Clostridium difficile-associated disease: old therapies and new
strategies. Lancet Infect Dis. 2005
PREVENCIÓN
PREVENCIÓN Y CONTROL DE CASOS
Browling JE. 2014. Clostridium difficile infection and Pseudomembranous Colitis. In APIC
TEXT of Infection Control and Epidemiology.
Estrategias para prevención
Cuartos aislados para pacientes infectados (Disminuye 43%)
No se recomiendan probióticos
Khanafer N, Voirin N, et al. Hospital management of Clostridium difficile infection: a review of
the literature. Journal of Hospital Infection 90 (2015) 91e101
Recomendación: Aislamiento mínimo 48 hrs posteriores a remisión de la
diarrea
Si hay tasas elevadas, prolongar aislamiento
Aislar pacientes a su reingreso
No realizar exámenes para valorar erradiación
GRACIAS…
ALGORITMOS
- IDSA 2018
- D. Rodríguez-Pardo et al, Infecciones producidas por Clostridium difficile. Enferm Infecc Microbiol Clin.
2013;31(4):254–263
RECOMENDACIONES IDSA
Utilizar algoritmo de pasos múltiples:
• GDH + Toxina
• GDH + Toxina, corroborado por PCR
• PCR + toxina
• PCR sola si hay criterios clínicos establecidos para recibir
muestras