Aneurismas, dolicomegarteria,

fibrodisplasia.
Dra. Jessica Lizeth Jazmin Esparza Barajas R3 Angiologia y Cirugia Vascular
UMAE 34.
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 En carótida no aplica el e laconcepto de aumento del diámetro de
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 Primeras operaciones fallidas de aneurisma de arteria carótida
en Londres en 1806, y él mismo realizó la primera exitosa en
1808.
 El único tratamiento era la ligadura de la arteria carótida
común.
 Tasa de mortalidad 28%
 Shea describe primer informe de resección con anastomosis
primara en 1955.
 Siendo el primer procedimiento exitoso de este tipo realizado
por Dimitza en 1952.
 Beall fue quien realizo el primer reemplazo de injerto protésico
en 1959.
 En 1970 la reconstrucción arterial directa y el injerto de vena
habían suplantado la ligadura de la carótida.
 En la década de 1990 se aplica por primera vez las técnicas
endovasculares para un aneurisma carotideo.
  Población afectada y edad van a depender de la causa.
 Aneurismas micóticos:
 Sífilis, tuberculosis, infecciones de oído medio y amígdalas
fueron las causas más comunes antes de los antibióticos, y eran
Epidemiologia pacientes de entre 20-40 años.
 Hoy en día de encuentran en pacientes inmunocomprometidos:
VIH, tuberculosis.
  Causas más frecuentes:
 Degeneración aterosclerótica.
 Disección.

Epidemiologia  Trauma.
 Cirugía carotidea previa.
 Cirugía extensa y radioterapia para cáncer de cabeza y cuello.
 Aneurismas degenerativos verdaderos.
 Los aneurismas degenerativos verdaderos afectan 2 veces más
a los hombres que a mujeres.
 Coexisten con otros aneurismas en un 14-25%.
 Más frecuente en trastornos del tejido conjuntivo: Ehlers-
Danlos, neurofibromatosis, y enfermedad de Behcet.
 En ellos se recomienda reparación con injertos sintéticos.
  En algunas series se reporta incidencia relativa de 1.54% de las
operaciones de arteria carótida.
Incidencia  La incidencia verdadera es probablemente menos del 1%.
 Se localizan con mayor frecuencia en la bifurcación o
carótida interna proximal.

Etiología:  La más frecuente: 40-70%

Degenerativa/  Son fusiformes más que saculares.
Aterosclerótica
 Las lesiones penetrantes en carótida extracraneal tienen 2
secuelas vasculares:
 Fistula arteriovenosa.
 Pseudoaneurisma.
 Incidencia de lesión de carótida es del 12-17% en las lesiones
penetrantes en cuello, siendo carótida común la más
frecuentemente lesionada.
 Lesión cerebrovascular cerrada: 0.18%-2.7%, involucra
carótida interna distal, justo debajo de la base del cráneo.
 Disección Pseudoaneurisma
  Relacionado con la falla de la línea de sutura o con infección.
 Staphylococcus más comúnmente aislado.

Aneurismas  Degeneración aneurismática de parches de vena safena.

postendarterectomía  Anterior al advenimiento de las suturas de monofilamento,
cuando se utilizaba suturas de seda, presentaban degeneración
aneurismática.
  Apariencia arrosariada

Fibrodisplasia  Conducen a disección de la carótida interna y formación de

pseudoaneurismas.
  Masa pulsátil indolora: 93%
 Sensibilidad, eritema y fiebre se relacionan con aneurisma
Hallazgos infectado.
clínicos  Los aneurismas de la carótida interna se dirigen hacia dentro de
la garganta y no se presenta como masa pulsátil en cuello.
  Síntomas neurológicos:
 Amaurosis fugax
 Ataques isquémicos transitorios
 Síndrome de Horner: por compresión de las fibras nerviosas

Hallazgos simpáticas del plexo carotídeo que acompañan la carótida

interna.
clínicos  Disfunción de nervios craneales: asociado a aneurismas distales
de la carótida interna; compresión del vago o del laríngeo
recurrente= ronquera, compresión de nervio facial= dolor facial
severo.
 Disfagia: por la protusión del aneurisma en los músculos
constrictores faríngeos.
 Hemorragia y ruptura: muy raro.
 Cuando rompe hacia orofaringe: sangrado profuso, muerte por
asfixia y aspiración.
 Micóticos: + susceptibles a ruptura.
  Tumores del cuerpo carotídeo
 Tumores del glomus yugular
 Enfermedad metastásica cervical

Diagnóstico  Ganglios linfáticos cervicales

diferencial  Quistes hendidos braquiales

 Higroma quístico
 Bifurcación carotidea prominente en un cuello delgado
 Arteria carótida tortuosa, retorcida o enrollada.
  Como estudio inicial se sugiere el ultrasonido doppler arterial:
puede llegar a omitir a los aneurismas en la carótida interna
distal.
 La angiotomografia y angioresonancia aportan información
Evaluación para la planeación quirúrgica.

diagnóstica  Arteriografía diagnostica X (por mayor riesgo de accidente

cerebrovascular) se reserva para cuando será intervención
endovascular, o en caso de que se necesite realizar ligadura de
la carótida.
  El objetivo principal es prevenir déficits neurológicos
Tratamiento permanentes debido a ateroembolia y tromboembolia.
  Se reserva para casos de emergencia, en los que hay ruptura del
aneurisma; especialmente si la causa es infección o si la arterial
se considera irreconstruible.
Ligadura  En caso de que el aneurisma se encuentre en carótida externa,
el tratamiento es ligadura sin reconstrucción, debido a que no
suelen presentar secuelas significativas.
  Es el tratamiento convencional
 Aplicable para algunos aneurismas en carótida común o en
porción proximal de carótida interna
 Aneurismas saculares pequeños con cuellos estrechos se
pueden resecar, y realizar arteriorrafia primaria o con parche.

Resección y
reconstrucción
 Reparación de pseudoaneurismas después de endarterectomia
carotidea previa:
 Se relaciona más con la infección que con la degeneración del
parche.
 58-79% presentaban parche de Dacrón, y algunos estaban
asociados a sutura de seda.
 Se recomienda resección del pseudoaneurisma de vuelta a la
pared arterial normal y plastia con parche, de preferencia
autologo debido a la asociación con infección.
  Ventajas:
 Evitar una disección
 En casos en que se necesite exposición alta, reduce el riesgo de
Terapia lesión de nervios craneales

endovascular  Tecnicas endovasculares: stent de metal desnudo con

embolizacion con coils trans-stent, stents recubiertos, trombosis
por oclusión con balón endovascular del cuello del aneurisma
seguido de inyección percutánea de trombina.
 En aneurismas grandes o que involucran la carótida interna
distal, se recomienda la terapia endovascular.
 Contraindicaciones relativas para terapia endovascular:
-Trombo de apariencia inestable
-Aparición de síntomas embólicos preoperatorios.
-Arterias carótidas muy tortuosas (dificultad de seguimiento del
stent y la adaptabilidad a la pared de la arteria)
  Se debe agregar antibióticos específicos para Staphylococcus
aureus y Staphylococcus epidermidis.

Aneurismas  Cobertura grampositivos con vancomicina o linezolid, hasta

contar con los resultados de cultivos.
micóticos  La duración debe ser 4-6 semanas con antibióticos parenterales,
seguidos de 3-6 meses de antibióticos orales.
  Ligadura: 30-60% riesgo de accidente cerebrovascular
 Reconstrucción quirúrgica: 10% riesgo de accidente
Resultados de cerebrovascular, 20% riesgo de disfunción de nervios craneales
tratamiento  Endovascular: 14% riesgo de accidente cerebrovascular, menor
riesgo de lesión de nervios craneales.
  Lesión degenerativa no ateromatosa, que afecta segmentos
largos y no ramificados de arterias de mediano calibre: renal,
carótida interna, iliaca externa, esplénica y hepática (en orden
de frecuencia).
Fibrodisplasia  Incidencia: 0.25-0.68% de las arteriografías de troncos
supraaórticos. Y representa el 3,4% de las operaciones
carotideas.
  Fibroplasia de la intima

Tipos de  Hiperplasia de la media

fibrodisplasia  Fibroplasia de la media

 Displasia perimedial
 La fibrodisplasia
medial es la más
común en arteria
carótida.
Aspecto arrosariado.

Bilateral en un 39-
86%.
Predominio
femenino 60-90%
  Puede cursar asintomática.
 Soplo carotideo.
Presentación  Ataque isquémico transitorio 31-42%
clinica  Amaurosis fugaz 22-28%
 Evento vascular cerebral 12-27%
  Estándar de oro: arteriografía; provee información de la
anatomía vascular intracraneal para valorar presencia de
aneurismas, así como estenosis en la carótida contralateral.
Estudio  Ultrasonido doppler: solo demuestra elevación de la velocidad
diagnóstico pico sistólica, sin embargo las lesiones pueden pasar
desapercibidas.
Tratamiento
quirúrgico
  Angioplastia transluminal percutánea con balón.
 Se recomienda el uso de dispositivos de protección embolica
(debe colocarse en porción petrosa, o distal a la lesión; este
segmento es más propenso a disección y espasmo)

Tratamiento  Mayor distancia que la aterosclerosis, por lo que se emplean

balones largos: 4 cm
endovascular  Elegir balón de tamaño ligeramente inferior al diámetro
deseado para evitar disección o ruptura arterial.
 No en lesiones que contienen segmentos aneurismaticos.
 Stent solo si hay disección o estenosis residual
 Riesgo de evento vascular cerebral perioperatorio: 1.4-2,6%
 Ataque isquémico transitorio: 1.4-7.7%
 Perforación 0.6%
 Lesion de nervios craneales 5.1-16.7%
 Tasa de permeabilidad a 5 años: 94%
  Se han documentado diferentes variaciones anatómicas en el
curso de la arteria carótida interna dolicoarteriopatías.
 Metz (1961) y Weibel (1965) clasificaron en tres tipos,
Dolicomegarteri llamadas en inglés: tortuous, coiling y kinking

a  La porción cervical de la arteria carótida interna tiene dos

puntos de fijación, en su bifurcación y a la entrada de la base
del cráneo; dolicoarteriopatías pueden ocurrir si el tamaño del
vaso es más grande que la distancia entre estos dos puntos
 Coiling se caracteriza por elongación en un espacio restringido,
que causa tortuosidad y resulta en una configuración de “C”,
“S” o “U” o circular (o doble circular)
 Más frecuente y puede subclasificarse en tres grados:
 Una elongación mayor y dispareja de la capa muscular en
comparación con la adventicia resulta en la acodadura,
incluyendo tortuosidad y estenosis.
  10-25%
 Mujeres 70%
 Mayores de 60 años
Incidencia  Kinking 56%
 Tortuosidad 38%
 Bucle 6%
  Ataque isquémico transitorio
 Evento vascular cerebral

Sintomatologia  -Embolismo
 -oclusión temporal por la rotación de la cabeza y
cuello
 Acodamiento simple

 Anti agregación
Tratamiento plaquetaria

Acodamiento doble:
Resección del segmento arterial enfermo, y la
carótida interna se reconstruye con safena, o se
realiza transposición con anastomosis
terminolateral a la carótida externa
  Tasa de accidente cerebrovascular postoperatorio 1%
Pronóstico  Tasa de permeabilidad a los 5 años 89%
 Las lesiones penetrantes en carótida extracraneal tienen 2
secuelas vasculares:
 Fistula arteriovenosa.
 Pseudoaneurisma.
 Incidencia de lesión de carótida es del 12-17% en las lesiones
penetrantes en cuello, siendo carótida común la más
frecuentemente lesionada.
 De las lesiones del cuello
 En el 4-10 % pueden producirse fístulas arteriovenosas
 El flujo venoso se ve incrementado, pudiendo aparecer edema
y/o isquemia cerebral.
 La evolución natural es el crecimiento, con la posibilidad de
rotura o embolia cerebral distal
  Tumoración pulsátil
 Frémito
 Soplo sistólico
Signos y  Dilatación venosa

síntomas  Tinitus
 Cefaleas
 Anomalías visuales o auditivas
 Insuficiencia cardiaca
 Ecografía, ecografía-doppler, angio-TC con contraste,
resonancia magnética nuclear (RM) o angiografía.
 La ecografía-doppler es un buen método de cribaje en pacientes
con sospecha de fístula postraumática, así como un método
adecuado para el control y seguimiento postoperatorio.
  La angiografía supera en precisión a la ecografía-doppler a la
hora de delimitar la anatomía del proceso fistuloso.
 Diagnóstico diferencial de esta entidad incluye posibles
hematomas o abscesos postraumáticos con tumores del glomus
carotídeo
 Opciones terapéuticas incluyen reparación quirúrgica, ligadura de la arteria Carótida interna, tratamiento
endovascular con balón de oclusión, embolización con coils o stents recubiertos
 Mortalidad quirúrgica puede alcanzar el 18 %, con una incidencia de stroke del 5 %
  R. B. RUTHERFORD. ( 2006). RUTHERFORD: CIRUGIA
VASCULAR. MADRID: S.A. ELSEVIER ESPAÑA.
 HAIMOVICI, H. (2004). VASCULAR SURGERY. En
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