Presentación

NOMBRE:
GUILLERMO UREÑA

MATRICULA:
2014-0419
PROFESOR:
  Dr. Brunel Santos

Materia:
Cirugía vascular

Tema:
Trauma vascular y tromboembolismo
pulmonar
TRAUMA VASCULAR

Un traumatismo vascular es una lesión de una arteria o vena como consecuencia de un

traumatismo o golpe. Pueden afectar al sistema arterial, linfático o venoso y suelen
ubicarse más comúnmente en las extremidades, sobre todo en las inferiores (en el 80-
90% de los casos).

Mecanismo de la lesión

 Heridas penetrantes: 80%

 Heridas no penetrantes: 10%
 Lesiones iatrogénicas: 5%

Tipos de lesión vascular

Lesiones penetrantes:
 Laceración: es un desgarro o ruptura parcial de un vaso, con mayor o menor
pérdida de sustancia dependiendo de las circunstancias de la lesión.
 Transección: es la pérdida completa de la continuidad de un vaso. Se produce
por mecanismos similares a la lesión anterior.
 Perforación: son lesiones puntiformes producidas por objetos de pequeño
calibre, como perdigones.
 Fístula arterio-venosa: cuando el mecanismo de la lesión compromete tanto la
arteria como la vena paralela a ella y no se hace el reparo vascular inmediato,
puede producirse una derivación del flujo arterial a la vena a través de dicha
comunicación.
 Pseudoaneurismas: En este caso la lesión vascular no se comunica con el
exterior, formándose un hematoma pulsátil, cuyas paredes están formadas por
tejidos vecinos.

LESIONES NO PENETRANTES

 Espasmo segmentario: es una vasoconstricción refleja, segmentaria y reversible

producida por un trauma menor.

 Lesión de la íntima: traumas más severos que no alcanzan a romper toda la

pared de un vaso pueden originar disrupción de la íntima

Evaluación del paciente con Trauma Vascular

 El diagnóstico de lesiones vasculares periféricas mayores se realiza en

forma casi exclusiva mediante el examen físico. La presencia de signos
duros se relaciona con una alta sospecha de lesión vascular, de ellos el
 sangrado pulsátil y Hematoma expansivo son indicación de exploración
inmediata ante el riesgo de muerte secundario a Shock hipovolemico.
 Tenemos signos duros que tienen indicacion de cirugia inmediata por riesgo
de muerte por shock.

 Otros signos duros son:

Ausencia de pulsos distales.

Palidez y frialdad de extremidades.

Frémito.

Soplo.

Los signos blandos orientan hacia una probable lesión vascular, pero no son indicación
de exploración inmediata.

Los signos blandos principales son:

 Déficit neurológico periférico.

 Antecedentes de sangrado importante en el sitio del accidente.
 Pulso palpable, pero disminuido.
 Lesión próxima a trayecto arterial.

Cualquiera de las anteriores es indicación de hospitalización y observación por 24 a 48

horas.

Principios generales de tratamiento quirúrgico clásico del Trauma Vascular

Una vez que se ha decidido la exploración quirúrgica del paciente con trauma vascular:

1-La buena visualización del vaso comprometido es primordial, por lo que la incisión
debe ser generosa.

2- El control vascular proximal y distal,

Estas dos son el primer principio de la reparación vascular.

Ante la imposibilidad de usar vena o en caso de reparación de arterias de mayor

calibre se recomienda el uso de material sintético, siendo PTFE el material de elección.
Sin embargo debiera evitarse su uso en casos de contaminación severa dado la
posibilidad de infección protésica.
En los casos en que la reparación va a tomar un tiempo prolongado. Considerar el uso
de un puente transitorio mediante el uso de shunt, que consiste en un puente
transitorio con un tubo siliconado, con lo cual deja tiempo extra para realizar otras
reparaciones, principalmente ortopédicas. La heparinización sistémica es
recomendable usarla, excepto cuando en forma concomitante el paciente presente
lesiones severas de partes blandas o hemorragia ya sea cerebral u otros órganos

Principios generales de tratamiento endovascular del trauma vascular

Los procedimientos endovasculares disminuyen el tiempo operatorio, reducen

significativamente las perdidas sanguíneas y evitan lesiones iatrogénicas de órganos
vecinos.

El paciente ideal para terapia endovascular es un paciente con:

1-Lesión vascular de baja velocidad (arma blanca o arma de fuego de bajo calibre)

2-Localizado en región anatómica donde la exposición quirúrgica puede prolongar el

tiempo de isquemia o hemorragia.

3-Lesión en región donde aumenta el riesgo de lesión iatrogénica.

Ante la presencia de lesiones asociadas intraabdominales o intratoracicas (intestinal,

vesical, árbol bronquial etc), en general está indicada una cirugía abierta a pesar de su
mayor morbilidad.

En el caso de extremidades cuando hay lesiones extensas de partes blandas

(desforramientos, trauma contuso) o lesión arterial y venosa (habitualmente por
herida a bala con gran destrucción, cavitación y contaminación) la cirugía abierta con
injerto autólogo es la mejor indicación.

Trauma de vasos ilíacos y extremidades inferiores

La arterial periférica más frecuentemente comprometida en trauma es la arteria

femoral superficial. Esta es fácilmente abordable por vía quirúrgica con lo cual
disminuyen los beneficios de la terapia endovascular.

La lesion de la arteria ilíaca tiene una alta mortalidad (40%) por lo que resulta buena
eleccion la terapia endovascular, basado en el difícil acceso quirúrgico que ésta
representa. Con esto se evita exposición quirúrgica de hematomas retroperitoneales
que pueden ser propensos a hemorragia incontrolable y a lesiones iatrogénicas de
uréter y venas ilíacas.

La arteria poplítea es igualmente de difícil acceso ya que requiere de una extensa

disección por el lado medial de la extremidad con un riesgo de lesión de venas, nervios
y desinserción de músculo y tendones. El uso de dispositivos endovasculares como
stent cubiertos ha abierto la oportunidad del tratamiento endovascular en este
territorio

Las lesiones arteriales en la pierna (infrarotulianas) con isquemia distal se reparan

generalmente por vía quirúrgica, mediante la realización de bypass a una de las
arterias tibiales en caso de hemorragia es preferible el acceso directo quirúrgico
pudiendo ligarse la arteria, siempre que el paciente tenga permeable hasta el pie una
de las arterias tibiales.

Trauma de vasos cervicales

Paciente con lesiones de la arteria carótida y/o vertebral tienen alto riesgo de
morbimortalidad neurológica. El trauma cerrado de estas arterias presenta un 20% a
40% de mortalidad y 40% a 80% de accidente cerebrovascular si no se trata con
anticoagulación. Las lesiones penetrantes tienen una mortalidad del 31% y riesgo de
accidente vasculares 23%

Respecto de las heridas penetrantes cervicales existe una división anatómica del cuello
con la cual se facilita la toma de decisiones para su manejo Este se divide en 3 zonas
horizontales

Zona 1: En esta zona nos encontramos con estructuras vasculares importantes como
los vasos subclavios y braquiocefálicos El acceso quirúrgico y control de ellos es muy
difícil, por esta razón, estas lesiones idealmente debieran ser evaluadas con tomografía
axial computada para planificar su tratamiento, el cual debiera ser endovascular

Zona 2: Los vasos de esta zona son relativamente fáciles de acceder, por lo que la
cirugía convencional es la ideal.
Zona 3: Desde el ángulo mandibular a la base del cráneo.

Trauma de artérias áxilo subclávias.

La exposición quirúrgica de los vasos axilares y subclavios podría provocar daños a

estructuras vecinas además de mayor tiempo quirúrgico.

También existe la posibilidad de manejo hibrido de las lesiones áxilo subclavias, en la

cuales las terapia endovascular sirve como apoyo, ocluyendo con balón el vaso
lesionado como control proximal mientras se realiza la exposición quirúrgica.

Trauma torácico cerrado con transección aórtica

Accidentes de tránsito son la causa de al menos un 75% del total de TTC.

El diagnostico de TTC se debe sospechar en todo paciente que presenta accidente

grave de aceleración o desaceleración.

Los signos más frecuentemente encontrados son la pseudo coartación y soplo

interescapular, si bien la ausencia de ellos no descarta su presencia.

La radiografía de tórax es una buena herramienta de screening.

La Tomografía Computada (TC) de Tórax con medio de contraste, el cual nos da un

100% de valor predictivo negativo para este diagnóstico.

El uso de endoprótesis por vía endovascular se ha posicionado como el tratamiento de

elección en aneurismas de aorta infrarenal desde 1991, con excelentes resultados.

Trauma vascular iatrogénico

Estas lesiones tienden a ocurrir en pacientes mayores, siendo el vaso más

comúnmente lesionado la arteria femoral, seguido por la arteria braquial.

Las lesiones más frecuentemente encontradas en trauma vascular iatrogénico son

falsos aneurismas y hemorragias. En menor porcentaje encontramos obstrucción
vascular aguda, embolías distales y fístulas arterio – venosas

Respecto del tratamiento específico de los falsos aneurismas, lesión más frecuente en
trauma vascular iatrogénico, existe evidencia que apoya el uso de trombina inyectable
bajo visión ecográfica como un tratamiento efectivo. Un buen esquema de tratamiento
sería comprimir directamente el sitio de la lesión ya sea en forma ciega o bajo visión
ecográfica como primera línea de tratamiento, reservando el uso de trombina en los
pacientes en los cuales la compresión no ha dado resultado.

Opinión propia:
Considero que el tema es de suma importancia al igual que de mucho interés
estos conocimiento debemos de tenerlos muy pendientes por la llegada de un
paciente a emergencia en el tema se detallan claramente los signos a tomar en
cuanto, los tipos de trauma, Principios generales de tratamiento y las técnicas
adecuadas de reparación de cuando se presenta un trauma vascular ya que las
lesiones vasculares pueden determinar la pérdida de una extremidad, ser la
causa de muerte o si duramos mucho para elegir un plan de acción el paciente
puede morir. Ya que las consecuencias de una lesión vascular dependerán del
grado del daño, del sitio de la lesión, de un correcto diagnóstico precoz y de un
tratamiento o reparación tan satisfactorio como las condiciones lo permitan.
Siempre debemos sospechar la posible existencia de lesiones vasculares graves
en toda persona víctima de accidentes de alta energía, por aceleración o
deceleración (accidentes de auto, moto, caídas de altura), por impacto de
proyectiles o víctimas violencia con armas corto-punzantes.

Tromboembolismo pulmonar

Definiciones:
Es el enclavamiento de diverso material, habitualmente coágulos sanguíneos
procedentes del sistema venoso, en el árbol arterial pulmonar. Es un padecimiento
que se presenta con frecuencia de manera silenciosa y se asocia a elevada morbilidad y
mortalidad, ya que hasta en el 50% o más de los casos no se diagnostica

Materiales:

Con mucha menor frecuencia el material embolizado puede ser aire, grasa ósea,
líquido amniótico, acúmulos de bacterias o parásitos, células neoplásicas, o sustancias
exógenas como talco, algodón y contrastes radiológicos.

Embolia
 Es el desplazamiento por la sangre de una masa sólida, liquida o gaseosa, que
arrastrada por la corriente sanguínea acaba enclavándose en un sitio distante de su
origen.

Trombo
Se produce por agregación de plaquetas, fibrinas, factores de coagulación y elementos
celulares de la sangre en el interior de una vena o arteria, que en ocasiones produce
oclusión de la luz vascular.

Entidades asociadas

 Trombosis venosa profunda

 Triada de virchow.

1. Éxtasis venoso
2. Hipercoagulabilidad sanguínea
3. Lesiones en las paredes vasculares

Clasificación de tomboembolismo

 Clínicos: shock, paro cardiaco.

 Angiograficos: masivo (>50% de oclusión de la luz) o submasivo(<50%)
 Según la extension de la trama vascular afectada:

Submasivo: cuando el territorio pulmonar afectado es menor de 2 arterias lobares

o menor del 40% de la superficie medida en la gammagrafía pulmonar.

MASIVO: cuando el embolismo afecta a 2 o más arterias lobares, o el área pulmonar

es igual o supera el 40% de la superficie de la gammagrafía pulmonar.

Ambos se subclasifican en Tipo I si no hay shock y Tipo II si presenta shock.

Predisposición

Adquirida.

 Viajes aéreos prolongado

 Obesidad
 Embarazo
 Cirugía
 tabaquismo
 hipertensión arterial

Etiopatogenia
  Trombosis venosa profunda

Más frecuentes en miembros inferiores en el 90-95%, sobre todo venas iliacas,

femorales y poplíteas.

Otros posibles orígenes son la vena cava inferior, las venas renales, las cavidades
cardíacas derechas y las venas de las extremidades superiores.

 Marcapasos.
 Endocarditis.
 Fibrilacion.
 Formación in situ sobre todo en lóbulos superiores.

Fisiopatología
 Embolizacion.

El trombo se desprende causando embolia pulmonar o embolia arterial sistemica en

caso de persistencia del agujero oval.

 nivel pulmonar.

 Aumento de la resistencia vascular pulmonar

 Alteración del intercambio gaseoso: hipoxemia.
 Hiperventilación alveolar.
 Aumento de la resistencia de las vías respiratorias
 Disminución de la distensibilidad pulmonar

 nivel del Corazón.

 Aumento de la postcarga del ventrículo

 derecho con aumento de los volúmenes
 tele sistólico y tele diastólico, esto lleva a
 una dilatación de la aurícula derecha con disminución del
 retorno venoso y compresión del ventrículo izquierdo; y
 en ocasiones compresión de la coronaria derecha.

Síndromes Clínicos

 Pacientes con TEP masivo

 Estos pacientes presentan hipotensión general y suelen tener tromboembolia

anatómicamente extensa

 Pacientes con TEP moderado a grande

  En la ecocardigrafia presentan hipocinesia (poca movilidad) ventricular derecha
pero la presión arterial sistémica es normal.

 Pacientes con TEP pequeño a moderado

 Estos pacientes tienen función cardiaca y presión arterial generales normal.

 Infarto pulmonar

Este suele indicar un TEP pequeño, suele ser dolorosa porque se alberga en la periferia

 Embolia pulmonar no trombótica

Esta puede pasar inadvertida. Entre sus posibles causas se incluyen embolia grasa
despues de un traumatismo contuso y fracturas de huesos largos, embolismo tumoral
o gaseoso

 Embolia del líquido amniótico

Se produce cuando la membrana fetal tiene pérdidas o se rasga en el borde

placentario.

 Triadas Del TEP

 Triada clásica, caracterizada por tos + dolor + hemoptisis. Es bastantes

específica pero poco frecuente. Es más común en embolismo submasivo.
 Triada de Bezold-Jarish, caracterizada por apnea + bradicardia + hipotensión.
Muy específica pero muy poco frecuente. Sugiere embolismo pulmonar masivo.
 Triada frecuente, pero muy específica, formada por disnea + taquipnea +
taquicardia.
Técnicas diagnósticas sin Imagen
 Hemograma y Bioquímica
 ELISA para medir el Dímero D: son productos de degradación de la fibrina
detectados cuando el trombo, en un proceso de coagulación, es proteolizado
por la plasmina
 Gasometría arterial
Técnicas de imagen no invasoras

 Rx de Tórax
 Ecografía Doppler
 Tac de Tórax
 Gammagrafía pulmonar
 Resonancia Magnética
 Ecocardiografía

Técnicas diagnósticas sin imagen

Electrocardiograma

Modalidades Invasivas

 Angiografía Pulmonar
 Flebografía

Tratamiento

Medidas generales

 Ingreso en UCI: debe realizarse en todo individuo que presente un

tromboembolismo pulmonar
 Analgesia Se recomiendan aquellos analgésicos que no van a interferir
posteriormente con la anticoagulación oral. En caso de hipotensión se deben
evitar los opiáceos por su efecto vasodilatador.
 Administración de oxigeno debe administrar oxígeno en la concentración
adecuada a la severidad de la hipoxemia.
 Fármacos vasoactivos : se deben utilizar en casos de bajo gasto cardíaco o
cuando los pacientes no responden a la administración de líquidos y
expansores del plasma.

MEDIDAS ESPECÍFICAS
1- ) Anticoagulación

2- ) Trombolisis (estreptoquinasa)

3- ) Filtros de Vena Cava inferior

4- ) Embolectomía pulmonar

5- ) Fragmentación de trombos

6- ) Tromboendarterectomía pulmonar

CONTRAINDICACIONES

ABSOLUTAS

 Hemorragia activa
 Coagulopatias graves
 Malformaciones vasculares cerebrales
 Hipertensión severa no controlada
RELATIVAS

 Enfermedad ulcerosa péptica

 Hepatopatía crónica
 Edad avanzada
 Retraso mental
 Cirugía reciente
 Maniobras prolongadas de RCP

Opinión propia

Este tema es muy interesante ya que es un padecimiento delicado es el

bloqueo súbito de una arteria pulmonar, producida por un trombo que se
desprenden de una vena y debemos de hacer un enfoque claro rápido y
preciso, para mejorar el estado del paciente ya que esta es una de la
principal causa de muerte súbita. En el resumen nos detalla muy claros los
diferentes tipos de materiales que pueden estar causan la obstrucción en el
árbol arterial pulmonar. Este tema es muy fundamental ya que la mayoría de
estos pacientes no presentan síntomas y debemos de tomar en cuenta las
predisposiciones adquiridas del paciente (Edad > 40 años, Obesidad,
Embarazo, tabaquismo, Hipertensión arterial, etc.) para tratar de que en
caso de que sea posible hacer un cambio de estilo de vida y tratar de evitar
las complicaciones como shock o paro cardiaco. Es fundamental para su
detección. Temprana la historia clínica y para ello hay que estar alerta en
detectar los factores de riesgo del enfermo tomar las decisiones rápida y
adecuadas. Con la presencia de un paciente con sospecha de
tromboembolismo pulmonar debemos de hacer un Ingreso en UCI y tomar
todas las medidas necesarias para el tratamiento tomando un cuento un
factor muy importante como las contraindicaciones como por ejemplo la no
administración de anticoagulantes si el paciente está padeciendo de una
hemorragia.