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Aneurisma de Aorta: Tóraco abdominal-Abdominal-Disección de Aorta

 Separación de las capas de la aorta producida por una columna de


sangre que se origina en una ruptura de la íntima.
 Al ocurrir el desgarro intimal la presión hidrostática empuja, separando la
capa íntima de la media y produciendo una falsa luz¸ además de un sitio
de reentrada a la luz verdadera.
 La presencia del flujo pulsátil en esta falsa luz puede causar propagación
proximal y distal de la disección.
 La presión en la falsa luz produce compresión de la luz verdadera y
puede llegar a ocluir las ramas de la aorta.

ETIOLOGIA:
• Degeneración de la pared de la aorta
• Deteriore de fibras de colágeno y elastina
• Ruptura de un vasa vasorum
FACTOR DE RIESGO:
• Edad avanzada
• HTA
• Arterioesclerosis severa
• Sexo masculino
• Embarazo
• Defectos hereditarios del tejido conectivo:

• Traumas severos
CLINICA: DIAGNOSTICO CLASIFICACION
• Dolor torácico agudo • Ecografía Si el paciente se clasifica
desgarrador retroesternal. transtorácica y como A  precisará de
• Súbito y severo. transesofágica. cirugía
• Acompañado de diaforesis y • Tomografía axial Mientras que la tipo B 
síncope. computadorizada. necesitará tratamiento
• Irradiado a omóplatos, espalda • Resonancia nuclear médico.
,hombros, cuello, brazos, magnética.
mandíbula, abdomen y caderas. • Arteriografía
• Dolor se mueve de manera
característica hacia los brazos y
piernas, a medida que la
disección aórtica empeora.
• Dolor pleurítico.
• Hemoptisis.

TRATAMIENTO MÉDICO ABORDAJE QUIRÚRGICO DISECCION ABORDAJE QUIRÚRGICO DISECCION TIPO B


• Todo paciente en quien se sospeche disección TIPO A  Mejor pronóstico
aórtica debe ser admitido en una unidad de  Reemplazo de aorta ascendente  Se reserva para fase aguda a las disecciones complicadas:
cuidados intensivos disecada con un injerto sintético de ◦ Hipertensión no controlable
• La terapia inicial orientado a controlar dolor y dacron. ◦ Dolor persistente
presión arterial sistólica a niveles de 100 a 120  Si insuficiencia aórtica  ◦ Amenaza de rotura
mm de Hg. reemplazo con injerto valvado. ◦ Mal perfusión visceral
• Analgésicos  La mortalidad quirúrgica: 10-30% ◦ Expansión aneurismática
Meperidina si presión <100mmhg en función de la edad, las  Tto intervencionista va desde la fenestración para abrir una puerta de entrada y
tratamiento antiimpulso: atenelol o propanol o comorbilidades asociadas, la descomprimir la luz falsa
labetalol extensión de la disección y el  Hasta la colocación de una endoprótesis
compromiso de las arterias ◦ Por rama ocluida
viscerales. ◦ Para sellar puerta de entrada
◦ Mantener la fenestración abierta (endoprótesis cubiertas
ANEURISMA AORTA
DEFINICIÓN CLASIFICACIÓN FISIOPATOLOGIA
Agrandamiento permanente VERDADERO: están afectadas las tres paredes - Histológicamente se detecta ↓ de colágeno y
difuso o localizado de una arteria arteriales (íntima, media y adventicia).: elastina, ↑ de actividad de la enzima elastasa
mayor a 1.5 veces el diámetro SACULAR: dilatación más localizada, semejante a - El Abdominal es fundamentalmente
esperado una evaginación arteriosclerótico.
FUSIFORME: dilatación simétrica de toda la
los aneurismas de la aorta circunferencia - El riesgo de rotura es proporcional al tamaño del
aneurisma.
ascendente son los más - PSEUDOANEURISMA O FALSO: hay una disrupción
frecuentes dentro del grupo de los de las capas íntima y media, estando envuelto por la - Entre 4 a 5 cms. el riesgo de rotura es de 1 a 3 %
aneurismas adventicia, por la compresión de los tejidos - Entre 5 – 7 cms el riesgo de rotura es de 6 a 11 %
de la aorta torácica (AAT). adyacentes o por un coágulo peri vascular - Mayor a 7 cms riesgo de rotura al año de 20 %
- Tasa de crecimiento es de 0.4 cms al año
ETIOLOGIA El riesgo de ruptura se incrementa con: Diámetro, HTA , PREVALENCIA DE ANEURISMA AORTA ABDOMINAL (AAA)
Arterioesclerosis – Sífilis. – Necrosis Quística de la EPOC - La incidencia es directamente proporcional a la edad y > de 60 años
media. – Inflamación – Trauma. – Post Estenosis. – Signos de ruptura: Hipotensión, Taquicardia, Palidez, tienen un riesgo elevado.
Congénita. Diaforesis, Shock hipovolémico - Es 4-5 veces más frecuente en hombres
LOCALIZACIÓN La Sociedad de Cirugía Vascular y Sociedad Internacional
Aorta Toracica de Cirugía Cardiovascular recomienda: “REPARAR LOS - La incidencia es mayor en blancos
- Ascendente. 10 % Aorta Abdominal ANEURISMAS MAYORES A 5 CMS DE DIÁMETRO Y - El diagnóstico es casual y el numero de personas con AAA no
- Arco Aortico. 5 % - Suprarrenal 0,5 % AQUELLOS CON TASA DE CRECIMIENTO SUPERIOR diagnosticado es desconocido.
- Descendente. 7 % - Infrarenal75 % A 0.5 CMS AL AÑO”
ToracoAbdominales 5%.
SÍNTOMAS DIAGNÓSTICO RUPTURA DE ANEURISMA
- La mayoria de pacientes con un AAA no roto son - Clínica - Solo 50% de los casos de ruptura llegan a un servicio de Emergencia
asintomáticos al tiempo del diagnóstico. - Ecografía: precisa las dimensiones del aneurisma vivos
- Síntomas pueden ser causados por compresión de - TAC: además permite visualizar sangre extravasada - Solo 50% de los que llegan a la sala de cirugía sobreviven a la cirugía
las estructuras adyacentes Aortografía: solo precisa luz y extravasación, puede abierta.
- Las quejas + comunes: dolor abdominal crónico y infravalorar el diámetro del aneurisma si se reduce el - 24 % mueren antes de la cirugía (Hospital)
el dolor en la espalda. diámetro de la luz por la presencia de trombos murales, - Mortalidad Global 78 a 94 %.
- Hallazgo casual en examen clínico , ecografía, TAC. ya que el contraste delimita exclusivamente los canales RUPTURA DE AAA
- Embolización rara. aórticos por los que circula la sangre. Angioresonancia. - El 80% rompe hacia espacio retroperitoneal
- Signos de rotura. - AngioTEM - Pueden romper dentro de VCI formando una fístula arteriovenosa
- CT Scan: Mide el diámetro intraluminal en planos - Rompe en tracto digestivo formando fístula aortoentérica (sospecharla
perpendiculares. si hay sangrado intestinal)
TRATAMIENTO
ENDOVASCULAR QUIRURGICO
- Endoprotesis aorticas ANEURISMA de AORTA: abierto
Mortalidad Cirugía < 8% , Endoprótesis < 1% PROTESIS AORTO-Biiliaca
Promedio internación Cirugía abierta 7d Endoprótesis 2d TTA MÉDICO
- Beta Bloqueadores reducen tasa de crecimiento y reducen riesgo de ruptura Modificar
Factores de riesgo
- No Fumar
- Ecografia o TAC seriadas (cada 3 a 6 meses)
ANEURISMA de AORTA TORAXICA
- Incidencia 5.9/100,000 personas al año ETIOLOGIA ALTERACIONES GENETICAS
- Se define como diámetro aórtico 1.5 veces superior al FSP: los AAT ascendente son resultado de una necrosis quística de la - Cambios en Elastina: En Estenosis
diámetro normal media (NQM), corresponde a pérdida de células musculares lisas y Aórtica supravalvular (Autosómica
degeneración de fibras elásticas. Esto genera una debilidad de la pared Dominante) y en S de Williams
- Los AAT tienen un crecimiento promedio de 0,1 cm por año arterial, que termina con la formación de un aneurisma. La NQM es un
- Dilataciones irreversibles locales con alteración en el flujo - Cambios en Fibrilina: en S de Marfán
proceso que se desencadena con el paso de los años, la HTA es factor patología autosómica dominante 1/10,000
laminar sanguíneo y con la tendencia a la trombosis y/o que acelera. Además se relacionan con:
ruptura, en cualquier tracto torácico y puede llegar incluso la mutación se dá en el gen de la Fibrilina
- Sindrome de Marfán:degeneración quística de la media, fibrillas
hasta la aorta abdominal. defectuosas
- La mayoría se asocia a degeneración quística de la media. - S.Ehlers Danlos: Degeneración quística de la media, colágeno
- Se asocia a enfermedades genéticas, cardiopatías defectuoso
congénitas, enfermedades inflamatorias e infecciosas - Ateroesclerosis: Compromete Ao. Descendente
- 60% afectan a la aorta ascendente. - Traumatismos: itsmo aórtico y Ao descendente
- 40% a la aorta descendente (10% aneurisma - Inflamación: Arteritis Infecciones: sifilis, micóticos
toracoabdominal) . Postquirúrgico y postestenosis
- 10% al cayado.
CLINICA DIAGNOSTICO
• 50% asintomáticos • Rx simple
• Insuficiencia aortica o insuf. Cardiaca secundaria • AngioTAC
• Los del cayado y descendente pueden dar síntomas • AngioRMN
compresivos mediastínicos. • Ecocardiografía transesofágica.
• Expansión o rotura: dolor súbito, intenso y a veces pulsátil.
Cursa con hipotensión y/o shock.

ANEURISMA DE AORTA TORAXICA: TIPOS


DE BAKEY STANFORD LUGAR
I A Proximal
II A Proximal
III B Distal

SINTOMAS:
Dolor torácico, cervical o abdominal. Se describe también el
Síndrome de Robo Arterial (por afección de la arteria subclavia) y
el Síndrome de la Vena Cava Superior.
TRATAMIENTO
- Traslado a UCI - Monitorización (EKG,PVC,PA,Sonda V) Tratamiento de elección en la disección aguda proximal:
- Calmar el dolor: morfina -- Reducir PA (100 a 120 mmHg) - Uso de betabloqueadores CIRUGIA
- Nitroprusiato de sodio (20 – 80 ugrs/min)
Disección distal complicada por: - Compromiso de órganos
- Betabloqueadores: fc 60 - 80/min Propanolol: 1mgr/3min hasta 10 mgrs Labetolol ó Esmolol
vitales - Ruptura ó amenaza de ruptura - Regurgitación
- En hipotensión descartar taponamiento cardíaco, ruptura ó disección en brazo Aórtica - Extensión retrógrada en aorta ascendente -
- Estabilizado: buscar diagnóstico definitivo Disección en Sindrome de Marfan
ANEURISMA AORTICO ABDOMINAL
 Se definen como “la dilatación de más del 50% del diámetro CLINICA FACTORES DE RIESGO
normal de la aorta”.  Generalmente asintomáticos (diagnostican de manera  Tabaquismo.
 La localización más común es en el segmento infrarrenal, incidental).  Hipertensión arterial.
mientras que el segmento suprarrenal representa el 5% de  Síntomas :  Diabetes
los casos. ◦ Dolor abdominal o lumbar intenso.  Antecedentes familiares.
 Diámetro normal: 1,5 a 2,4cm ◦ Hipotensión o choque .  Dislipidemias.
 Aneurisma: diámetro transverso es igual 3cm o mayor. ◦ Palpación de masa pulsátil en el examen físico.  EPOC.
  Diagnóstico por complicaciones:  Factores genéticos.
◦ Embolia distal.
◦ Trombosis aguda.
◦ Síntomas causados por ureterohidronefrosis.
INDICACIONES TECNICAS QUIRURGICAS
 En AAA pequeños : CIRUGÍA ABIERTA
 Control de factores de riesgo y seguimiento ecográfico del  Incisión en abdomen: visualizar de manera directa la Aorta
diámetro aórtico. Abdominal.
 Reparación quirúrgica está indicada :  Los injertos pueden ser de diferentes materiales como
 Diámetro del AAA es mayor o igual a 5 cm . dacron (injerto sintético de tejido poliéster) o
 AAA de crecimiento rápido (>0,5 cm al año) . politetrafluroetileno (PTFE, injerto sintético que no es de
 Síntomas. tejido).
 Este injerto se une a la aorta mediante sutura, conectando
un extremo de la aorta en el sitio del aneurisma con el otro
Tratamiento quirúrgico estándar para la reparación de un extremo.
aneurisma de aorta abdominal. REPARACIÓN ENDOVASCULAR
 Con el uso de instrumentos endovasculares
especiales y las imágenes de rayos X como guía
 Se inserta un puente aortocoronario
 Asociación de injerto y stent (stent-graft)
 A través de la arteria femoral y se desplaza hasta el
aneurisma
 El injerto puede recubrir el stent. El stent ayuda a
mantener el injerto abierto y en el lugar
correspondiente.

ANEURISMA DISECANTE DE AORTA


“Son hematomas disecantes que aparecen en el interior de la PATOGENIA VARIANTES DE DISECCIÓN AÓRTICA
pared de una arteria, separan la media del vaso y se - Necrosis quística de la media A.-Ulcera Penetrante :placa ulcerada intimal con hematoma
extienden a distancia a partir del punto de origen” - 5% Sífilis y ateroesclerosis intramural,pseudoaneurisma y ruptura Requiere tratamiento
El hematoma puede detenerse o volver a penetrar en la luz B.-Hematoma intramural.no existe lesión intimal,es
arterial ó romperse al exterior y llevar al paciente a un fatal - Post-traumática: Accidentes de desaceleración - secundario a ruptura de los vasa vasorum Se recomienda
desenlace. Cateterismo cardíaco - Canulación aórtica en CEC - Heridas observación clínica y tomografia semestral para sorprender
penetrantes - Balón de contrapulsación aórtica eventuales expansiones
INCIDENCIA CLINICA DIAGNOSTICO
50 - 70 años  Raza negra  HTA  Dolor agudo en tórax ó epigastrio  Ictus  Insuficiencia aórtica reciente  Shock Clínica  Radiografía de tórax  Aortografía  TAC
2/3 aorta proximal  1/3 aorta distal con hipertensión  Soplos en grandes vasos  Hemiplejia o paraplejia  Falta de contrastada ó Helicoidal  Resonancia magnética nuclear 
pulsos abruptamente Ecocardiografía  Ultrasonografía vascular
Insuficiencia coronaria  Isquemia Mesentérica o periférica  Pericarditis 
Embolia Pulmonar  Sind Compresión de Vena Cava Superior  Síncope 
Muerte Súbita  Shock por ruptura en saco pericárdico