CLIPAJE DE ANEURISMA

Lic. Esp. Soyka Cuentas Núñez de la Torre.

ANEURISMA
DEFINICION:
Un aneurisma es una dilatación
localizada en un vaso sanguíneo
ocasionada por una degeneración o
debilitamiento de la pared vascular. Es
más común en la arteria aorta, los vasos
cerebrales, la arteria poplítea ubicada
detrás de la rodilla, la arteria
mesentérica en el intestino y la arteria
esplénica en el bazo.
El aneurisma
cerebral es una
consecuencia
de la
deficiencia
segmentaria o
ausencia de la
capa elástica
interna y media
Epidemiologia
 Prevalencia del 5 - 10%
de la población
mundial.
 Aneurismas no rotos 50%
 Solo 2% de los
aneurismas se presentan
durante la niñez.
 En USA la incidencia de
aneurismas rotos es de
aproximadamente 12
por cada 100,000
habitantes (30,000 casos
anuales)
Etiología
 Congénita:
Enfermedad riñón
poliquístico, el síndrome
de Marfán o del
síndrome de Ehlers-
Danlos tipo IV, MAV

 Adquirida:
Hipertensión Arterial.
Ateroesclerosis
Infecciones (Aneurisma
Micótico)
Traumatismo
 CLASIFICACION
 Aneurismas saculares,
verdaderos sacos que se
forman en la pared arterial,
el 90% de casos. Aneurismas
fusiformes, asociados con
arterioesclerosis sistémica y
son dilataciones tortuosas de
un vaso, frecuentemente en
la arteria basilar.
 Aneurismas falsos
o pseudoaneurismas,
hematomas extravasculares
que comunican con el
espacio intravascular.
 Localización
 1.Arteria carótida interna y
a nivel de la arteria
comunicante posterior
 2.Unión de la arteria
cerebral anterior y arteria
comunicante anterior
 3. Proximal a la bifurcación
de la arteria cerebral media
 4. Unión de la arteria
cerebral posterior y la
arteria basilar.
 5. La bifurcación de la
arteria carótida en las
arterias cerebral anterior y
cerebral media.
 Otras : La arteria basilar y
arterias vertebrales.
Presentación Clínica
Aneurismas cerebrales no rotos
 Pérdida de sensibilidad
 Visión doble (diplopía)
 Dolor por encima y detrás de los
ojos
 Cefalea localizado
Aneurisma cerebral con hemorragia
subaracnoidea
 Cefalea náuseas y vómitos
 Rigidez del cuello
 Cambios en la visión (doble o
perdida)
 Sensibilidad a la luz (Fotofobia)
 Parpado caido
 Entumecimiento o pérdida de
sensibilidad
 Confusion, letargo, somnolencia o
estupor
 Debilidad muscular
 Convulsiones
 mueren tras el primer sangrado.
  Complicaciones Postruptura
Resangrado
– Mortalidad es mayor del 70%
– Pico de sangrado en las primeras 24-48hrs.
Hidrocefalia
– Aguda: Obstrucción del sistema ventricular por la sangre
extravasada.
– Tardíamente: Trastorno en la absorción de líquido
cefalorraquídeo.
Vasoespasmo severo
– Mayor causa de invalidez post hemorragia subaracnoidea
– El déficit isquémico se desarrolla entre el 5to. y 12vo. día
después de la hemorragia.
– Riesgo de Infarto Cerebral.
Déficit neurológico permanente 50 -60%
Muerte, el 40% de los pacientes
Pruebas y Exámenes
 Angiografía cerebral.
 AngioTomografía
Cerebral para señalar
la localización y
tamaño del aneurisma
 Examen del líquido
cefalorraquídeo
(punción raquídea)
 Tomografía
computarizada
cerebral
 Resonancia
magnética
cerebral/AngioRM
Tratamiento

 Craneotomía con  Terapia

 Clipaje Endovascular
Clipajé de Aneurisma vs Embolización
 Edad joven, bajo riesgo  Pacientes ancianos (>75
quirúrgico y menor años).
riesgo de recurrencia.  Situación clínica pobre.
 Aneurismas en la  Aneurismas rotos
bifurcación de la arteria inaccesibles.
cerebral media.  Configuración del
aneurisma:
 Aneurismas gigantes >20  Relación cúpula-cuello >2.
mm de diámetro.  Un diámetro de cuello
 Síntomas debidos a absoluto <5 mm.
efecto de masa.  Aneurismas de la
 Aneurismas pequeños circulación posterior.
<1.5-2mm de diámetro.  Pacientes en tratamiento
con Plavix.
 Aneurisma de cuello
ancho.  Puede ser considerado en
casos donde hay un fallo
 Pacientes con llenado en el intento de clipaje, o
residual del aneurisma con aneurismas que son
después del coiling, ya técnicamente difíciles
que hay un riesgo
significativo de
resangrado.
CLIPAJE DE ANEURISMA
Preparación
anestésica
 Premedicación
 Monitorización:P/A,
FC,
 Colocación Vía
Central y Arterial
 Anestesia general
 Profilaxis antibiótica
Posición del paciente:

Posición decúbito
dorsal
 Cabeza con una
elevación de 15 a
20°, mejora el
drenaje venoso
Equipos Biomédicos
 Microscopio Zeiss con
lente de 300.
 Monitor con cámara.
 Electrocauterio
monopolar y bipolar.
 2 líneas de aspiración
 Cabezal de Mayfield.
 Balón de Oxido Nitroso
con manómetro y
pedal
 Instrumental
I Mesa Básica:
 Mango de bisturí #3 hoja
#10
 Mangos de bisturí #7 hojas
#15
 Tijeras para tejidos de
Metzemabau
 Tijeras de Mayo recta y
curva
 Pinzas hemostática y
ganchos de Mitchel-Raney
 Pinzas de campo
 Pinzas en bayoneta, pinza
vascular y pinza de
disección con dientes
 Disector Davis
 Aspiradores frazier 7,9,11
 II. Mesa de Reserva:
Pinzas hemostáticas Kelly rectas y

curva
 Pinzas mosquito
Pinzas de Allis

Cubeta para las cotones

 Cubeta con suero fisiológico tibio
 Espátulas cerebrales
Ganchos retractor de cuero

cabelludo
 Separadores wolkmann


Separador Adson Beckmann
Rugina curva (legra)
 Curetas
 Una gubia simple y una curva de
dobleacción. (Lexel)
 Levantador de plaqueta (Adson
love)
 Recipientes de cristal
 Porta-agujas generales
 Porta agujas para duramadre
Plaqueta metálica para algodones

de todos los tamaños
 Plaqueta metálica para surgicel y
hemocolágeno de todos los
tamaños
 Craneótomo MIDAS REX
LEGEND
 Separador autoestático
HALO DE BUDE.
 Instrumental de Microcirugía:
- Microdisectores
- Microtijera curva y recta
- Microportaguja
- Pinza en Bayoneta
- Aspiradores finos.
 Set de Clipaje de Aneurisma:
- Portamicroclips de yasargil
- Microclips de yasargil
temporal
- Microclips de yasargil
permanentes
Insumos
 Otros insumos:
 Suturas:
 Hojas de bisturí 10 y 15
 Nylon 3/0 piel  Cera de hueso, surgicele,
 Vicryl 2/0 musculo y hemocolágeno
aponeurosis  Cotones, dren pen rose
½”
 Vicryl 3/0 celular  Vidrápe 20 x 25 cm
subcutáneo  Bombillas y jeringas 20 cc
para la irrigación
 Vicryl 4/0 duramadre
 Electrobisturí monopolar y
 Seda 4/0 MR 15 puntos bipolar
reparo de meninge  Manga de polietileno
para microscopio
 Seda 2/0 MR 20 puntos
 Sonda Foley 14 y bolsa
plaqueta ósea colectora
Técnica Quirúrgica.
 El abordaje
quirúrgico para los
aneurismas
cerebrales
supratentoriales se
hace a través de
una craneotomía
frontotemporal y
para los aneurismas
del sistema vertebro
basilar se practica
una craneotomía
subtemporo-
occipital o una
craneotomía
suboccipital.
Tiempos qx
 Incisión de piel y se coloca
ganchos de Raney en todo el
borde inferior de la herida.
 Se retrae el colgajo y se coloca
encima una gasa húmeda
(evita la necrosis). Se retraer el
colgajo con los ganchos con
dren pen rose y se fija con kellys
rectas, queda expuesto el
periostio
 Con la legra se desperiotiza
para prepararlo para el trepano.
 Con el cranéotomo, se hace
los agujeros de trepanación. Se
completa el corte del segmento
óseo con el cranéotomo con
cuchilla protegida, irrigando
simultáneamente con suero frio
para evitar se rompa por
calentamiento.
Tiempos qx
 Levantar el colgajo óseo con dos
elevadores de plaqueta, y cuidando que
la duramadre y los vasos meníngeos
adheridos a la tabla interna no se
lesionen. La plaqueta se guarda en una
copa con cloruro en la mesa auxiliar.
 Incisión fronto-basal longitudinal de la
duramadre, colocando puntos de
tracción en los bordes de la duramadre
con seda 4/0
 Colocar cotones húmedos para
proteger la duramadre, el lóbulo frontal y
el lóbulo temporal expuestos.
 Tiempo de microquirúrgico, coagulación
bipolar bajo visión magnificada a través
del microscopio.
 Con espátulas cerebrales, cotonoides,
succión y electrocoagulación bipolar
rechazamos el lóbulo frontal hasta
visualizar el nervio olfatorio y las cisternas
básales las cuales se inciden con
microtijera previa coagulación bipolar.
 Visualizar el nervio óptico, el quiasma óptico
y la arteria carótida interna y sus ramas.
 Sobre la cisura de Silvio se desecamos las
aracnoides y separamos el lóbulo frontal y el
temporal hasta visualizar la arteria cerebral
media.
 Colocar el separador automático Halo de
Bude las espátulas cerebrales para exponer
así el campo operatorio, y disecar el
aneurisma .
 Una vez localizado y disecado el aneurisma
del tejido cerebral subyacente se coloca el
clip, para que quede totalmente excluido de
la circulación cerebral, la pared arterial
integra y sus ramas dístales permeables.
 Dejar fragmentos de Surgicel en zona de
cortisectomía y asegurar la hemostasia en
forma prolija.
 Inicio de cierre por planos, suturar la
duramadre con vicryl 4/0 MR 15 con puntos
continuos.
 Se coloca y fija el colgajo óseo, para lo cual
se debe perforar los bordes de la
craneotomía y del colgajo con perforador.
 Suturar los tejidos blandos por planos
 PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN CLIPAJE DE ANEURISMA

DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ACTIVIDADES EVALUACION DE

ENFERMERIA Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

PREOPERATORIO Preservar un riego - Mantener la PA dentro de valores normales mediante Paciente se encuentra estable con
Dominio 4 cerebral adecuado la administración de expansores del plasma, perfusión tisular cerebral
Actividad y reposo vasopresores o antihipertensivos prescritos en el
Clase 4: Respuestas tratamiento médico.
cardiovasculares y - Valorar los datos de aumento de la PIC y
respiratorias enclavamiento cerebral, en caso de presentarse dar
(00201)Riesgo de la aviso inmediatamente al médico y prepararse para
perfusión tisular cerebral iniciar medidas de tratamiento urgente. La PIC debe
ineficaz, relacionada con mantenerse en valores por debajo de 20 mmHg.
el aumento de la presión - Implementar medidas para disminuir la PIC por medio
intracraneal de elevación de la cabecera de la cama entre 30-45°
para facilitar el retorno venoso, mantener cabeza y
cuello en posición neutra, evitar la flexión extrema de
la cadera, administración de esteroides y agentes
osmóticos y diuréticos, ayudar al paciente en su
movilización en cama para evitar giros bruscos y
maniobras de valsalva.
- Mantener las cifras de gasometría arterial con PaO2 >
80 mmHg, PaCO2 entre 25-35 mmHg y pH entre 7.35 –
7.45.
- Mantener la normotermia con medidas de control
físico utilizando sábana térmica
-Vigilar y controlar las convulsiones con medidas
profilácticas y anticonvulsivantes.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) ACTIVIDADES EVALUACION DE
ENFERMERIA Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

- Administrar los medicamentos sedantes, barbitúricos Conocimiento: Procedimientos y

y relajantes musculares para disminuir el metabolismo tratamiento (1814)
cerebral de acuerdo a las indicaciones del médico. El paciente expresa sus
- Valorar y registrar el estado neurológico en búsqueda inquietudes, comprende y acepta
de cambios y deterioro los procedimientos a los que será
- Asesorar al paciente si es posible por su estado de sometido
conciencia y a los miembros de su familia. Mantener Paciente con vías respiratorias
una atmósfera tranquila y evitar temas de conversación permeables y adecuado patrón
que generen estrés en ambos. respiratorio.

(0032) Patrón Mantener patrón - Mantener las vías aéreas permeables y ventilación
respiratorio ineficaz, respiratorio eficaz adecuada con apoyo de oxígeno para prevenir
relacionado con el nivel de hipoxemia e hipercapnea.
conciencia alterado,
- Vigilar el estado de los pulmones mediante la
proceso patológico
auscultación cuidadosa de todos los campos.
intracraneal y
desequilibrio metabólico
-Realizar la aspiración de secreciones por razón
necesaria observando las precauciones de protección y
poca estimulación descritas anteriormente.

- Administrar los fármacos prescritos para mantener el

soporte ventilatorio adecuado.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) EVALUACION DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

TRANS OPERATORIO Disminuir el riesgo del Precauciones quirúrgicas. Estado de seguridad: sin lesión
Dominio 11: paciente de presentar -Verificar el consentimiento de la cirugía, física.Paciente se encuentra en
Seguridad y alguna lesión durante procedimiento y el sitio quirúrgico. la posición quirúrgica adecuada,
Proteccion. el tiempo de -Asegurar la documentación y comunicación de manteniendo un flujo
Clase 2: Lesión física, permanencia en el cualquier alergia. sanguíneo adecuado
lesión o daño corporal. quirófano.
(00087) Riesgo de Cambio de posición: intraoperatoria.
lesión peri operatoria -Traslado cuidadoso del paciente a la mesa de
relacionado a operaciones.
inmovilización y -Colocación del paciente en una posición
procesos quirúrgicos quirúrgica adecuada.
-Colocar material acolchado, soporte de brazo,
rodetes, protectores y alineación correcta en
prominencias óseas.
-No dejar al paciente solo durante su estancia en el
quirófano.
-Sujetar e inmovilizar adecuadamente al paciente
de forma que no se deslice al cambiar de posición.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) EVALUACION DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

(00047) Riesgo de El paciente no -Pevención Quirurgica. Paciente mantiene sus

deterioro de la evidenciará lesión - Asegurar la documentación y comunicación de funciones y signos vitales
integridad cutánea tisular. antecedente de marcapaso y alergias del paciente. estables, y no evidencia lesión
relacionado con la Disminuir el riesgo del -Verificar el correcto funcionamiento de la unidad alguna durante su permanencia
presencia de factores paciente de presentar quirúrgica e integridad de los cables eléctricos. en quirófano.
de riesgo (Uso de reducción de volumen -Evitar el contacto con de agua con la unidad Estado circulatorio: Paciente
equipos eléctricos y a causa del shock electroquirurgica. hemodinámicamente estable,
liquidos antisépticos -Verificar la correcta colocación de la placa de con los parámetros de los
para el lavado y retorno, en una parte de la piel que este seca, signos vitales estables. No se
aseptización de zona intacta y con la mínima cantidad de vello sobre una evidencia hemorragia y/o
operatoria). masa muscular grande y lo más lejos posible de la shock.
Dominio 2: zona operatoria. Perfusión tisular adecuada.
Nutrición -Inspeccionar la piel del paciente en el sitio donde
Clase 5. Hidratación está colocada la placa indiferente.
0028 riesgo de déficit -Valorar constantemente al paciente en la
de volumen de líquidos búsqueda de signos de shock y/o hemorragia.
relacionado shock -Manejo de la hipovolemia.
hipovolémico y/o - Monitoreo de funciones vitales
hemorrágico por - Colocación de sonda foley
procedimiento
quirúrgico
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) EVALUACION DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

Dominio 11 El Equipo Quirúrgico Prevención de infecciones . Todos los materiales usados

Seguridad/protección. aplicará la técnica -Respetar estrictamente los protocolos de control estaban debidamente estériles
Clase 1: Infección aséptica en cada uno de infección, técnicas de asepsia y medidas de y se uso correctamente la
(00004) Riesgo de de sus procedimientos bioseguridad. técnica aséptica.
infección relacionado durante la intervención -Verificar la limpieza y el buen funcionamiento de
con procedimiento quirúrgica a fin de los equipos y mobiliarios del quirófano
invasivo y exposición prevenir infecciones
ambiental a agentes Control de infección: Infección nosocomial.
patógenos -Verificar los indicadores de esterilización así como
la integridad del embalaje estéril del material
quirúrgico, instrumental y accesorios.
-Lavado de manos quirúrgica según normas
establecidas.
-Vestimenta y colocación de guantes del equipo
quirúrgico con técnica estéril.
-Instrumentación con habilidad, destreza, versátil,
rapidez y conocimiento de técnicas quirúrgicas.
-Mantener el campo quirúrgico ordenado y estéril.
-Manejo de implantes y prótesis con técnica
estéril.
-Verificar que la herida operatoria y los drenajes
estén cubiertos y asegurados con punto.
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) EVALUACION DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

POSTOPERATORIOS El paciente no -Mantener la inmovilización prescrita. Paciente presenta

Dominio 4 presentará - Apoyar al paciente en la ejecución de tolerancia a la movilización
Actividad/reposo complicaciones por arcos de movimiento en articulaciones, y conserva integridad
Clase2:Actividad/eje la inmovilidad avanzando de pasivos a activos de acuerdo cutánea
rcicio a la tolerancia y posibilidades.
(0085)Deterioro de - Estimular la actividad independiente de
la movilidad física, acuerdo a su posibilidad.
relacionada con - Apoyar la movilización al menos cada 2
complicación horas, vigilando la correcta alineación
posoperatoria o anatómica y proteger protuberancias óseas.
déficit motor - Valorar y proteger la integridad de la piel
cada vez que se movilice al paciente.
- Colocar los objetos personales al alcance
del brazo que pueda movilizar.
- Recomendar en interdependencia con el
médico un programa de rehabilitación física
al paciente en cuanto la etapa aguda de su
padecimiento lo permita.
- Involucrar a la familia o persona más
cercana al paciente en el apoyo para su
rehabilitación física
 DIAGNOSTICO DE OBJETIVOS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA (NIC) EVALUACION DE
ENFERMERIA ACTIVIDADES Y/O PROCEDIMIENTOS ENFERMERIA (NOC)

Dominio 12: El paciente no referirá Valorar continuamente el dolor (2210.13) Paciente evidencia un manejo
Confort dolor y/o se sentirá -Ayudar al paciente a describir el dolor en escala tolerante del dolor y se muestra
Clase 1: Confort físico aliviado de 0-10, prestar atención a cualquier cambio como ligeramente tranquilo con
(00132) Dolor El paciente no son duración, intensidad y localización. tratamiento analgésico.
relacionado a lesión o presentará signos y -Proporcionar un ambiente adecuado. El paciente no presenta signo y
procedimiento síntomas de infección -Brindar comodidad y confort síntomas de infección en herida
quirúrgico. durante su estancia Administrar analgésico según prescripción médica. operatoria.
Dominio 11 hospitalaria, ni tras el -Valorar su eficacia
Seguridad/protección. alta. Prevención de infecciones.
Clase 1: Infección - Reducir al minimo los riesgos de infección,
(00004) Riesgo de respetar estrictamente los protocolos de control
infección relacionado de infección, técnicas de asepsia y medidas de
con procedimiento bioseguridad.
invasivo y exposición -Lavado de mano clínico para evitar infecciones
ambiental a agentes cruzadas.
patógenos - Utilizar técnicas asépticas para la instalación y
manipulación de las vías intravenosas, dispositivos
de tratamiento y vigilancia, heridas quirúrgicas y
traumáticas del paciente.
-Revisar apósitos de herida operatoria en busca de
signos de infección.Realizar la Limpieza y curación
de la herida operatoria.
-Administrar antibiótico prescrito