CARRERA DE ENFERMERIA.

ENFERMERÍA EN URGENCIAS
2020.

CASO 1
TVP
 CASO 1
• Paciente de 45 años, sin antecedentes mórbidos, usuaria de ACO. Antc. quir.
Solo las 3 cesáreas, Hábitos: alcohol (-), fuma 6 cigarrillos diarios, desde hace 15
años. Motivo de consulta: Refiere que hace 3 días presenta impotencia
funcional y dolor en la pantorrilla derecha, lo asociaba a algún problema
músculo esquelético por lo que se automedicó con ibuprofeno de 600 mg cada
12 hrs, sin presentar mejoría. Al examen físico destaca: paciente vigil, Glasgow
15, piel y mucosas hidratadas, higiene conservada, extremidad inferior derecha
con dificultad para movilizarse, con claudicación al caminar, presenta aumento
de volumen y empastamiento, Homans (+), a la palpación EVA 7/10, pulso
pedio (+) bilateral.
• Control de signos vitales: PA 130/83 mmHg, FC 90 lpm, Sat. 98%, FR 20 rpm, T°
37°C, Peso: 112 kilos.
• Hipótesis diagnóstica: Trombosis venosa profunda.
• Ex de laboratorio: Dímero D: 900 ng/dL. TTPK: 20 segundos. Hematocrito 37%,
Leucocitos 4000 mm3.
• Indicaciones
• Heparina en bolo 80UI/Kg
• BIC heparina 18UI/kg
 PREGUNTA 1: Describa TVP y su
fisiopatología
DESCRIPCIÓN:
La TVP es la formación de un trombo en el territorio venoso profundo situado
por debajo de la fascia profunda en las extremidades inferiores. Con menor
frecuencia aparece en las extremidades superiores. Las trombosis venosas de
otras localizaciones (p. ej. vena porta) se tratan como entidades patológicas
distintas. Los factores responsables de la formación de un trombo venoso se
recogen en la tríada de Virchow:
1) enlentecimiento del flujo sanguíneo (p. ej. por inmovilización de la
extremidad o por compresión)
2) predominio de los factores procoagulantes sobre los inhibidores de la
coagulación y los factores fibrinolíticos (trombofilias congénitas o adquiridas)
3) lesión de la pared vascular (por traumatismos o por microtraumas durante
una intervención quirúrgica sobre la extremidad).

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 Fisiopatología
La fisiopatología puede caracterizarse por estasis
completa del flujo sanguíneo venoso y arterial
en el miembro inferior debido a la obstrucción
del retorno venoso o a edema masivo que
detiene el flujo sanguíneo arterial. También
puede producirse una gangrena venosa.

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 PREGUNTA 2: Realice la valoración primaria
usando el ABCDE
lea el caso detenidamente y complete el cuadro de valoración usando el ABCDE, luego
de valorar escoja solo 2 intervenciones cruciales por cada ítem de la valoración
Valoración Primeras 2 intervenciones prioritarias CRUCIALES.
A= Vía aérea y 1. Asegurar y mantener una vía aérea permeable, manteniendo la
VÍA AÉREA columna cervical. posición del paciente en semifowler.
2. Administración de oxígeno en caso de presentar hipoxia,
hipoxemia.
B= Evaluar 1. Asegurar la correcta función respiratoria, con posición del
VENTILACI espontaneidad paciente
ÓN frecuencia y 2. monitorización continua
amplitud,
evaluación del
MES.
C= Controlar y 1. Instalación de vías venosa y toma de exámenes como : dímero
CIRCULACI evaluar la D, Tiempo de coagulación, gases arteriales, ecodoppler
ÓN hemodinamia, 2. Administrar anticoagulante según la indicación médica Heparina
evaluación del en bolo 80UI/Kg
pulso, coloración BIC heparina 18UI/kg,
de la piel. Evaluación de pulso y posición del paciente para ayudar a el
retorno venoso ( paciente con piernas colgando)
D= Valoración estado 1. Evaluación del Glasgow y evaluación del dolor.
DEFICIT de conciencia, 2. Prevenir caídas.
NEUROLÓG PIRL, AVDI.
ICO
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E= Valorar hipotermia
 PREGUNTA 2: Escoja los fármacos que utilizara y
Medicamento
complete la tabla
Dosis o ml/h / vía Cuidados
de administración

Heparina sódica Vía intravenosa; - Determinar TTPA a las 6 hrs. para

1° bolo de 80 ajustar dosis.
UI/Kg. de peso, - Vigilar con frecuencia el TTPA, TP, el
seguido de 18 INR, la hemoglobina, y hematocrito.
UI/ en BIC - El recuento plaquetario.
- Concentraciones de fibrinógeno.
- Observar cuadro de hemorragias; si
ocurre informar y suspender de
inmediato.
Heparina de bajo Vía subcutanea, - Realizar exámenes TP Y TTP
peso molecular vez por día. SIM - Antes de de comenzar el tto con
(enoxaparina 20-40 Enoxoparina, se recomienda
mg. (“clexane”) 1,5 suspender la administración de drogas
mg/kg antiinflamatorias no esteroidales.
PREGUNTA 3: Escoja las 2 necesidades alteradas de
este usuario y justifique su respuesta
Necesidad Justificación:

Necesidad 1 ● Ex. de laboratorio alterados:

Necesidad de Dimer- D 900 ng/dL. (alto)
respiración/circulación. TTPK: 20 segundos.(bajo)
Hematocrito 37% (bajo)

Necesidad 2 ● Dolor en la pantorrilla derecha

Necesidad de evitar los peligros ● EVA 7/10
ambientales y evitar lesionar a otras
personas / Dolor

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Plan de atención diagnóstico 1
Diagnóstico:
Alteración de la perfusión tisular periférica R/C obstrucción parcial del flujo sanguineo
en los vasos venosos profundo de extremidad inferior M/P claudicación al caminar,
alteración de la función extremidad inferior derecha con dificultad para movilizarse,
presenta aumento de volumen y empastamiento, Homans (+), a la palpación EVA 7/10
en pantorrilla derecha
Objetivo:
Paciente mejorará la alteración tisular periférica en un plazo de 12 horas, evidenciado
por disminución edema, movilización adecuada, EVA 2/10.
Intervenciones prioritarias (solo se revisaran las primeras 5)
1. Instalar VVP. Exámenes de Laboratorio, Dimero- D. INR- TP-TTPK, Hemograma,
PCR, CREA, BUN. Solicitar exámenes de imagenología Eco Doppler, RNM.
2. Administrar terapia fibrinolítica, y anticoagulación. Heparina sodica; Via intravenosa;
1° bolo de 80 UI/Kg. de peso, seguido de 18 UI/ en BIC. Determinar TTPA a las 6
hrs. para ajustar dosis.
3. Administra analgesia según prescripción médica
4. Evaluar signo de Homans positivo.
5. Evaluar pulso periférico en ambas EE. (cada 4 horas)
6. Posicionar al pcte. semifowler y elevando las extremidades inferiores.
7. Evaluar con frecuencia las EE.II, perímetro en Cm. y uso de medios de compresión
para estimular flujo sanguíneo. Evaluando además eritema y calor local.
Evaluación: 8
Plan de atención diagnóstico 2
Diagnóstico:
DOLOR AGUDO R/C PROCESO INFLAMATORIO SECUNDARIO A OBSTRUCCIÓN
DE VASOS SANGUÍNEOS PROFUNDOS EN EXTREMIDAD INFERIOR M/P EVA 7 DE
10 en PANTORRILLA EXTREMIDAD DERECHA
Objetivo:
Se logrará disminuir el dolor, mejorando el flujo sanguíneo evidenciado por disminución
de volumen en EEII, disminución del dolor y escala de EVA 2/10, en un periodo de
tiempo de 30 a 45 minutos.
Intervenciones prioritarias (solo se revisaran las primeras 5)
1. FOMENTAR LA MECÁNICA CORPORAL de acuerdo sus capacidades.
2. CAMBIOS DE POSICIÓN, POSICIÓN ANTIÁLGICA. HORARIO: c/2 hrs o segun
necesidad.
3. INSTALACIÓN VVP/MANEJO DEL DOLOR . HORARIO: SIM
4. ADMINISTRACION DE ANALGESICOS, SIM
5. VIGILAR Y REGISTRAR TEMPERATURA, COLORACIÓN DE LA PIEL Y
DIÁMETRO DEL MIEMBRO AFECTADO
6. VIGILAR Y REGISTRAR PULSOS PERIFERICOS DIARIOS CADA 4 HORAS
7. APLICAR ESCALADA DE EVA CADA 4 HORAS
8. CUIDADOS CIRCULATORIOS INSUFICIENCIA VENOSA
9. INSENTIVAR LA DEAMBULACION EN EL PACTE.
EJECUCION: Enfermera /tens
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Evaluación: