Diabetes mellitus

Clasificación, Diagnóstico
y Fisiopatología de
Diabetes Mellitus
Historia de Diabetes

Aretaeus 2nd siglo AD – “una enfermedad consumidora de la carne y miembros

hacia la orina”
 Una enfermedad renal

Thomas Willis 1621-75 – “a sweetness in the urine”

• Matthew Dobson 1776 – glucosuria
• Claude Bernard 1813-78 – exceso producción de glucosa
• Von Mering y Minkowski 1889 – pancreatectomía causó diabetes
• Banting y Best 1921 – descubrimiento de insulina
Definiciones de Diabetes
Qué es insulina?

Insulina = una hormona producida por el

pancreas
Insulina permite que los músculos y otros
tejidos capten y usen la glucosa de la sangre
No insulina  el cuerpo no puede conseguir la
energía necesaria de los alimentos ingeridos

I.3
Insulina
Una Hormona Anabólica

Incrementa la captación celular y depósito de

nutrientes
• Una falta de insulina lleva a:
– Hiperglicemia
 Proteólisis incrementada
 Síntesis proteica disminuida
 Lipólisis incrementada
 CLASIFICACION DE LA DIABETES MELLITUS
I. DIABETES TIPO 1
· Inmuno-mediada
Idiopática

02/05/2021
·

II. DIABETES TIPO 2

· Predominancia de la resistencia a la insulina con deficiencia relativa de insulina
· Predominancia de defecto secretorio con resistencia a insulina
III. OTROS TIPOS ESPECIFICOS
· Defectos genéticos de función de las células B
· Defectos genéticos en la acción de la insulina
· Enfermedad del páncreas exocrino
· Endocrinopatías
· Inducida por drogas
· Infecciones
· Formas poco comunes de Diabetes inmuno-mediada
· Otros síndromes genéticos
IV. DIABETES MELLITUS GESTACIONAL
 Caracteristicas: Tipo 1 Tipo 2

Producción Insulina ausente normal o anormal

usual antes de 40 usual despues 40,

Edad de Inicio
si despues de 40 usual incrementando en población
inicio lento mas joven

Apariencia física Usualmente delgado Con frecuencia sobrepeso

Síptomas Inicio súbito; síntomas muy

gradual, inicio sutíl de síntomas
marcados

 
CRITERIOS DIAGNOSTICOS

02/05/2021
 DIAGNOSTICO DE DIABETES MELLITUS

1. Glucosa plasmática en ayunas >126mg/dL (7.0 mmol/L)

2. Síntomas de Diabetes más concentración de glucosa plasmática casual

>200mg/dL (11.1mmol/L)

3. Glucosa 2 horas después de una carga >200mg/dL durante una prueba de

tolerancia a la glucosa oral.

*En ausencia de hiperglicemia inequívoca con descompensación metabólica aguda, estos

criterios deberían ser confirmados repitiendo la prueba al día siguiente.
Prevalencia de Diabetes 1

• Se estima que 1.4 millón en el UK tienen diabetes

mellitus diagnosticada
– Mas de 1.25 millón tienen diabetes 2
– 0.15 millón tienen diabetes 1
Diabetes 1
una Deficiencia Absoluta de Insulina

• Prevalencia 1/700
• Factores Genéticos
– 50% de gemelos idénticos
 Historia familiar en 10%
 Asociación a HLA
 DR3 y DR4

• Pronos a ketoacidosis diabética si no son tratados con insulina

Insulino dependencia
Autoimmunidad en Diabetes 1

Daño Immunológico a células de Islotes

• Anticuerpos Marcadores pueden estar presentes
– Islet cell (ICA)
 Presente en 85% de casos al diagnóstico
– Glutamic acid decarboxylase (anti GAD)
Asociado con otras enfermedades autoimmunes
– Hipotiroidismo, tirotoxicosis, anemia perniciosa, enfermedad de
Addison, vitiligo
 Diabetes
Tipo 1

Causado por destrucción de células pancreáticas que producen

insulina.
5-10% de diabéticos tienen una predisposición genética a esta
enfermedad.
 Diabetes tipo 1

Antes juvenil o insulino dependiente

Es por destrucción de células 
Mecanismo autoimune

Destrucción  es variable en intensidad y

tiempo
Mas agresiva en los niños y adolescentes
 Marcadores de autoinmunidad
      
Sero-positivos cerca al debut en el 85% a 90%

•       Anticuerpos anti islotes (ICA)

o       Anti insulina
o       Anti decarboxilasa glutamica ( GAD)
o       Anti tirosin`- fosfatasa
 Diabetes tipo 1

 
Genética

• Influenciado por los genes DRB.

• Asociación HLA DQ A y B
• Los Subtipos de DR y DQ
pueden proteger o predisponer
 
 Otros Aspectos Clinicos

Los factores medio ambientales son importantes

para expresión de enfermedad.

En duda obesidad
Diabetes tipo1 Idiopática
 

Subgrupo raro en quienes no se demuestran

marcadores de Autoinmunidad

Más común en asiáticos o africanos

Agegacion familiar a diferencia de la clásica
No tiene patrón HLA definido
 
DM 1

Caracteristica Terapéutica

La mayoria de DM1 depende de

insulina para sobrevivir

Clínicamente la dependencia a insulina es

variable en diferentes
etapas de vida
Presentación

•Inicio Rápido
– Semanas o días

Prevalencia en Incremento

Age of onset of type 1 diabetes in 3537

children from British Diabetic Register
Síntomas y Signos

Polidipsia o sed
• Poliuria
• Cansancio
• Debilidad
• “Fatiga muscular”
• Pérdida de peso
• <50% presentan DKA
– Ketonuria
 Deshidratación
Prurito vulvar o balanitis
Etiología de DM1

 Susceptibilidad Genética:
 HLA DR3, HLA DR4: riesgo incrementado
 HLA DR2 : riesgo reducido
 Factores Medio-ambientales:
 Factores virales
 Factores nutricionales
Factores de Riesgo para Diabetes 1

Estimated
FACTOR Relative Risk
Pariente de 1er grado con Diabetes 2-4
HLA-DR3 3-4
HLA-DR4 6-7
HLA-DR3 / HLA-DR4 Heterozygote 30 - 40
HLA-DR2 0.2 - 0.3
ICA Positivo (Fluorescence Microscopy) 10 - 20
Unico Anticuerpo Positivo (RIA) 10 - 20
Doble Anticuerpo Positivo (RIA) 100 - 200
Triple Anticuerpo Positivo (RIA) >200
 El Complejo Mayor de Histocompatibilidad
(MHC) en Cromosoma 6

Klein et al NEJM Sept 2000

 Los Genes en MHC Clase II
Cromosoma 6

Klein et al NEJM Sept 2000

Infección por Enterovirus
DIPP Study

Hyoty et al Diabetes 49:1314, 2000

Incidencia de Diabetes Tipo 1
en Niños < 14 Años, por sexo

Karvonen et al., Diabetes Care, 23, 2000

Riesgo por la edad de 20 años
 Grupos de Alto Riesgo

 Scandinavia - < 5% casos de IDDM del mundo

 Parientes - aproximadamente 10% de los casos

 Niños - < 40% de los casos

 HLA-DR3/4 – aprox. 30-40% de casos

Historia Natural de Diabetes Tipo 1

Initiadores Promotores
- virus? - genes?
- dieta? - virus?
- dieta ?

Susceptibilidad Diabetes
Autoimmunidad
Genética clínica

No autoimmunidad Remisión
 Historia Natural de Diabetes 1
PUTATIVE
ENVIRONMENTAL
TRIGGER

CELLULAR (T CELL) AUTOIMMUNITY

HUMORAL AUTOANTIBODIES
(ICA, IAA, Anti-GAD65, IA2Ab,
BETA CELL MASS

etc.)
LOSS OF FIRST
PHASE
INSULIN RESPONSE
(IVGTT)
GLUCOSE INTOLERANCE
PREDISPOSICION INSULITIS (OGTT)
GENETICA DAÑO A CLINICAL
CELULAS BETA ONSET
“PRE”-
DIABETES

DIABETES

TIME
Fase Pre-diabetes

 Destrucción Gradual de células beta

 Desarrollo de auto-anticuerpos:
 ICA
 IAA
 GADA
 La Fase de remisión

 Duración de semanas a meses

 Mas corto en niños pequeños
 Disminuye los requerimientos de Insulina
< 0.5 IU/kg/24 horas
 Una inyección de insulina diaria es con frecuencia suficiente
 Inyecciones de Insulina no deberían
abandonarse
Distribucion de IMC por Tipo de Diabetes
Age 10-19 years at diagnosis
Barbara Davis Center for Childhood Diabetes
Denver, CO

Dabelea
 Prevencion de diabetes tipo 1
Primario: 1autoimmunidad
1b-cell loss
1clinical diabetes

Complications

Tertiary

1b 1c Clinical
Autoimmunidad -cell loss diabetes

1a Secondary

Susceptibilidad Clinical
Genética No autoimmunity
? remission
Pruebas de Prevención Primaria

 DPT-1 - Insulina Parenteral/Oral

 DIPP - Insulina Nasal
 INIT - Insulina IntraNasal
 ENDIT - Nicotinamida
 TRIGR - Caseina Hidrolisada
(Eliminación leche de vaca)
Diabetes Mellitus tipo 2: Un síndrome
multifactorial
SECRECION DE INSULINA
Historia Natural de la Diabetes Tipo 2

Suceptibilidad Genética Inicio de

Factores Ambientales Diabetes
Complicaciones
Nutrición
Obesidad
Inactividad física
Discapacidad

IGT Camino a hiperglicemia

Muerte
Resistencia Insulínica Ateroesclerosis Retinopatia Ceguera
Hiperinsulinemia Hiperglicemia Nefropatia Insuf. renal
HDL colesterol Hipertension Neuropatia Enf CV
Trigliceridos Amputación
Diabetes tipo 2: Disfunciones subyacentes

Insulinoresistencia  Función de Célula Beta

DIABETES TIPO 2

Otros defectos
 lipólisis
Liberación de Ácidos Grasos No Esterificados
 Producción hepática de glucosa

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.

Frayn. Br J Nutr 2000;83(suppl 1): S71-S77.
 Patología de DM2
Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad  FFA

 Insulinoresistencia  Función de Cél. Beta

 Glucemia

Adecuada Inadecuada
Respuesta a la insulina

Euglucemia Diabetes Mellitus tipo 2

Adaptado de Matthaei et al. Endocrine Reviews 2000;21:585-618.

Edelman. Adv Intern Med 1998;43:449-500.
 Insulinoresistencia

• Ocurre cuando los tejidos no responden a la insulina

y la glucosa no es captada por las células.
• Mayor dificultad de la glucosa para entrar a las
células
• Como compensación, inicialmente se produce más
insulina.
• Posteriormente se desarrolla hiperinsulinemia e
hiperglucemia
Progresión de Insulinoresistencia
Tiempo

Insulinoresistencia
Producción
Insulina
Glucemia

No- Pre-
DM2
diabetes diabetes

Rickheim et al. Type 2 Diabetes BASICS, International Diabetes Center, 2000.

 Mecanismos de Insulinoresistencia
Insulinoresistencia interfiere con la
señalización de la insulina
Insulina
Pancreas

Hígado Grasa
Músculo
Aumenta salida de Glucosa Incrementa salida …y captación de Glc en grasa y
del hígado disminuye en músculo
de FFA

Reaven. Physiol Rev 1995;75:473-483.

 DM2: Progresión y defectos
subyacentes
Insulina: Insulina: Enfermedad
Sensibilidad Secreción Macrovascular

30% 50% Diabetes 50%

tipo 2
50% 70%-100% 40%
IOG

70% 150% Alteración en 10%

Metabolismo de
la Glucosa
100% 100%
Metabolismo Normal de la
Glucosa

Adapted from Groop.Diabetes Obesity Metab 1999;1(Suppl.1):S1-S7.

 Fisiopatología de DM2

Defectos
Receptor + postreceptor
Glucosa

Hígado
Incremento en
producción de glucosa
Tejidos Periféricos
Páncreas (Músculo y Adiposo)
Alteración en secreción Insulino-
de insulina resistencia

Adaptado de Saltiel et al. Diabetes 1996; 45:1661-1669.

Tejido sin Receptor de
Intolerancia a la glucosa Características adicionales
insulina

Obesidad moderada,
Músculo NO
insulinoresistencia

Hígado SI IR severa, disfunción hepática

Grasa NO Flaco, larga vida

Neurona NO Hiperfagia, obesidad

Defecto en secreción de
Célula B pancreática SI
insulina

Bruning JC. Mol Cell 1998;2:559, Michael MD. Mol Cell 2000;6:87, Bluher M. Science 2003:229:572,
Bruning JC. Science 2000;289:2122, Kulkarni RN. Cell 1999;96:329,
Mecanismos celulares

 El receptor de insulina es tirosinkinasa

 Autofosforilación
 Fosforilación de proteínas IRS
 Fosforilación de IRS en serina/treonina bloquea su acción corriente-abajo
 Internalización de RI
 Degradación de IRS:
 Miembros de la familia de supresores de señalización de citoquinas (SOCS): via
ubiquitina proteosomal

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

 Mecanismos celulares

Papel del adipocito: NEFA

 Inhibe metabolismo de GLC inducido por insulina y estimula

gluconeogénesis hepática
 Activa isoformas atípicas de PKC al aumentar DAG
 Activa kinasa del inhibidor-kB (IKK) y fosforilación Ser/Tre de IRS

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

Mecanismos celulares

Adipocito: Citoquinas proinflamatorias

 Aumenta lipólisis….NEFA
 Bloqueo de TNFα en roedores reversa IR
 Humanos??
 IL-6: Inhibe señalización de insulina por aumento de expresión de
proteínas SOCS

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

 Mecanismos celulares

Adipocito: Adiponectina

 Acción por AMP kinasa

 Suprime gluconeogénesis hepática
 Captación de glucosa en músculo esquelético ejercitado
 Oxidación de AG
 Inhibe lipólisis
 AMP-K se ha implicado en mecanismo de acción de MTF y posiblemente de TZD

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

 Mecanismos celulares

NFκβ y actividad de IKK

 NFκβ se mantiene inactivo en condiciones basales por unión a su inhibidor (Iκβ)

 Fosforilación de Iκβ por su kinasa (IKK) conduce a su degradación
 NFκβ transloca al núcleo
 Participa en transcripción de genes involucrados en respuesta inflamatoria
 Manipulación genetica de IKK revirtió IR inducida por NEFA en músculo
esquelético……..fosforilación Tyr de IRS

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

 Mecanismos celulares

Defectos mitocondriales

 Sugeridos por depósito anormal de lípidos (TAG) especialmente en hígado

 DM2 tiene afectada la capacidad oxidativa y mitocondrias pequeñas en músculo
esquelético
 Co-activador-1 PPARγ está disminuído en sujetos jóvenes, delgados e IR, hijos de
padres DM
 Es factor de transcripción de genes involucrados en oxidación mitocondrial de AG y
síntesis de ATP

Stumvoll M. Lancet 2005;365:1333

La glucosa estimula la secreción de insulina

Ca2+
Gluco
sa

Canal de Canal de Ca2+

K/ATP voltaje-
dependiente

↑ATP/ADP

Transportador de Liberación de
glucosa Gránulos insulina
de insulina

Célula β Pancreática

Gromada J. Pflugers Arch – Eur J Physiol. 1998;435:583-594.; MacDonald PE. Diabetes. 2002;51:S434-S442.
Bergman RN. Diabetes 1989;38:1512
Falla de célula beta pancreática

 Glucotoxicidad: Daño a la célula beta producido por la exposición prolongada a

hiperglucemia
 En promedio ocurre a los 10 años del diagnóstico
Glucotoxicidad

 Metabolismo oxidativo de GLC produce especies reactivas de oxígeno

 Detoxificación por catalasa, dismutasa superóxido, glutatión peroxidasa
 Hiperglucemia daña componentes celulares:
 Pérdida de páncreas duodeno homeobox-1
 En ratas Zucker se previno al controlar hiperglucemia
 ERO aumenta la actividad NFκβ que potencialmente induce apoptosis de células B
Lipotoxicidad

 Obesos DM y no DM tienen aumento de NEFA

 AG inducen secreción de insulina de forma aguda, pero exposición mayor de 24h
la inhiben
 GLC inhibe oxidación de AG en célula B y se acumula Acil-CoA de cadena larga
 Abre canales de K en célula B e inhibe secreción de insulina
Lipotoxicidad 2

 Aumento de la expresión de proteína desacopladora-2

 Reduce la formación de ATP
 Apoptosis de la célula B
 Síntesis de ceramida inducida por TAG
 Generación de NO
Islotes de polipéptido amiloide

 Amilina: cosecretada con insulina (10-)

 Función????
 Inhibe acción y secreción de insulina
 Inhibe secreción de glucagón
 Agregados sugeridos como citotóxicos por producción de radicales
 Descritos como hallazgo postmortem
Amilina

 No se encuentra en todos los casos de DM

 Consecuencia de hiperinsulinemia en etapas tempranas de la enfermedad?
Genética

 Enfoque del gen candidato:

 Examina genes específicos con un papel
plausible en la enfermedad
 Se evalúa la asociación estadística de un
alelo dado y un fenotipo en sujetos no
relacionados
Genética 2

 Enfoque de vínculo (linkage)

 No se basa en supuestos sino que localiza genes en su posición genómica
 Se basa en el racional que miembros de una familia que comparten un fenotipo
específico, compartirán también regiones cromosómicas alrededor de un gen
involucrado
Genes candidatos
Gen candidato

 Polimorfismos de:
 IRS-1 y 2
 Receptor B3 adrenérgico
 TNF-α
 Adiponectina
 SUR1
 KIR6.2
 No reproducidos, excepto……
Gen candidato: PPARγ

 Factor de transcripción activado por ciertos ácidos grasos, prostanoides, TZD

 PPARγ1: Ubicuo
 PPARγ2: Específico de tejido adiposo
 Papel clave en diferenciación adipogénica
 Polimorfismo Pro12Ala PPARγ: 75% de sujetos blancos
 Genotipo alanina conlleva a mayor insulinosensibilidad
Enfoque linkage

 También han fallado en reproducir hallazgos

 Calpaina-10: Afecta IS y secreción de insulina
 HNF4A: Su anormalidad produce diabetes juvenil de aparición en la madurez
(MODY-1).
 Requiere confirmación
Enfoque linkage 2

 Imprinting en el gen de insulina??

 Repeticiones tándem de número variable del alelo clase III cerca al gen de
insulina pueden relacionarse con DM2 PERO solo el transmitido paternalmente
 Alelo clase III se asoció con disminución en mRNA de insulina
 SOLO EN UN ESTUDIO
 El efecto Incretina demuestra la
respuesta a la glucosa Oral vs IV
Glucosa Oral
Glucosa IV
11 2.0
*
Glucemia Venosa (mmol/L)

1.5

Péptido C (nmol/L)
* *
*
Efecto Incretina
*
5.5 *
1.0

*
0.5

0 0.0
0 1 02 60 120 180 01 0 2 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)

Media ± EE; N = 6; *P .05; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.

Nauck MA, et al. J Clin Endocrinol Metab. 1986;63:492-498.
Las dos incretinas principales son GLP-1 y GIP

 Se han identificado dos incretinas principales:

 Péptido 1 tipo glucagón (GLP-1)
 Sintetizada y liberada desde las células L del íleo
 Múltiples sitios de acción: células  y  pancreáticass, tracto gastrointestinal, SNC, pulmones, y corazón
 Las acciones son mediadas por receptores

 Polipéptido insulinotrópico glucodependiente (GIP)

 Sintetizada y liberada desde las células K del yeyuno
 Sitio de acción: predominantemente las células  pancreáticas; también actúa sobre los adipocitos
 Las acciones son mediadas por receptores

 El GLP-1 es responsable de la mayor parte del efecto incretina

Wei Y, et al. FEBS Lett. 1995;358:219-224.; Drucker DJ. Diabetes Care. 2003;26:2929-2940.; Kieffer TJ, et al. Endocr Rev. 1999;20:876-913.; Thorens B.
Diabete Metab. 1995;21:311-318.
 El Efecto Incretina se ve reducido en
pacientes con Diabetes Tipo 2
Glucosa Intravenosa
Glucosa Oral

Sujetos Control Pacientes con Diabetes Tipo 2

80 80

60 60
Insulina (mU/L)

40 40
*
* * * * *
20 * * 20
* *

0 0
0 30 60 90 120 150 180 0 30 60 90 120 150 180
Tiempo (min) Tiempo (min)

*P ≤.05 comparado con el valor respectivo después de la carga oral.

Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
 Los niveles de GIP son normales tras la administración de glucosa
en pacientes con Diabetes Tipo 2

Glucosa Oral
Glucosa IV

Pacientes con
Sujetos Control
2500 2500 Diabetes Tipo 2

2000 2000
GIP (pg/mL)

1500 1500

1000 1000

500 500

0 0
0102 60 120 180 0102 60 120 180
Tiempo (min) Tiempo (min)

Media ± EE; N = 22; 01-02 = tiempo de infusión de la glucosa.

Nauck MA, et al. Diabetologia. 1986;29:46-52.
 Los niveles posprandiales de GLP-1 se ven
reducidos en pacientes con Diabetes Tipo 2
Tolerancia Normal a la Glucosa
Tolerancia Alterada a la Glucosa
Diabetes Tipo 2
Comida

20
* * * *
*
*
15 *
GLP-1 (pmol/L)
10

0
0 60 120 180 240
Tiempo (min)

Media ± EE; N = 102; *P <.05 entre los grupos de DMT2 y TNG.

Toft-Nielsen M, et al. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:3717-3723.
 Efectos del GLP-1 en humanos: Descripción del
Rol Glucorregulador de las Incretinas

GLP- 1 segregado ante

la ingesta de alimentos Estimula la saciedad y
reduce el apetito

Células alfa:
↓ Secreción
posprandial de glucagón

Hígado:
reducción de la
Células beta: producción hepática de
Mejora la secreción de glucosa
insulina dependiente de
glucosa Estómago:
Ayuda a regular el
vaciado gástrico

Adaptado de Flint A, et al. J Clin Invest. 1998;101:515-520.; Adaptado de Larsson H, et al. Acta Physiol Scand. 1997;160:413-422.; Adaptado de
Nauck MA, et al. Diabetologia. 1996;39:1546-1553.; Adaptado de Drucker DJ. Diabetes. 1998;47:159-169.
diagnostico
Diagnostico
Etiologic classification of diabetes mellitus
Tratamiento
TRATAMIENTO DE LA DIABETES

DM1 DM2

DIETA SI SI

EJERCICI SI SI
O
ADO NO SI

INSULINA SI CON EL
TIEMPO.......
MUCHOS
 240
240

200
200
GLICEMIAS EN EL DIA

GLICEMIAS
160
160

120
120

80
80

40
40

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
SECRECION INSULINA NORMAL
 SECRECION INSULINA

INSULINA EN SANGRE
EN EL DÍA

SECRECION BASAL
(TODO EL DÍA)

88 AM
AM 77 PM
PM 88 AM
AM
HORAS
HORAS DEL
DEL DIA
DIA
 SECRECION DE INSULINA

INSULINA EN SANGRE
SECRECION EN PULSO
con las comidas

88 AM
AM 11 PM
PM 77 PM
PM 11
11 PM
PM
Desayuno
Desayuno Almuerzo
Almuerzo Cena
Cena Acostarse
Acostarse
Diabetes Mellitus: Complicaciones
HIPOGLICEMIA
Si la glicemia disminuye a menos de 60 mg/dl, en
cualquier momento del día, estamos hablando de
Hipoglicemia (Hipo = poco), o sea la urgencia más
frecuente del diabético.

Ambos estados, Hiperglicemia e Hipoglicemia son

malos, ya que en ellos nuestro organismo no funcionan
adecuadamente; sin embargo, la Hipoglicemia debe ser
corregida con mayor prontitud, porque afecta
especialmente al cerebro, el cual funciona casi
exclusivamente a base de este azúcar y al faltarle puede
alterarse y lesionarse seriamente, si no se corrige a
tiempo.
Diabetes Mellitus: Complicaciones
HIPOGLICEMIA

Los diabéticos pueden presentar Hipoglicemia por la

toma de pastillas para la diabetes o la aplicación de
Insulina , es por ello que deben conocer cuáles son sus
manifestaciones, a fin de que puedan reconocerla y
tratarla.

Por otra parte, esto no quiere decir que ambos tipos de

tratamiento sean malos, sino que su riesgo es el
mencionado. Asimismo hay que mencionar que en los
pacientes que se tratan únicamente con dieta no ocurre
este fenómeno.
Diabetes Mellitus: Complicaciones
HIPOGLICEMIA
Las pastillas que con más frecuencia producen
Hipoglicemia son: Glibenclamida (Glidiabet, Daonil o
Euglucon) Clorpropamida (Diabinese): Glicazida
(Diamicron), Glipizida (Minidiab), Glimepirida
(Amaryl), Nateglinida (Starlix).

Las pastillas para endulzar, no suben ni bajan la

glucosa en sangre.
Los diabéticos que emplean insulina tienen riesgo de
presentar hipoglicemia, especialmente los que están en
tratamiento intensivo (3 o más aplicaciones al día) o
cuando realizan ejercicio intenso y prolongado.
Diabetes Mellitus: Complicaciones
HIPOGLICEMIA
Los diabéticos con IRC pueden presentar
hipoglicemia , por disminucipon de la
gluconeogénesis, menor aporte cálorica y
prolongación de vida media de insulina.

En estos casos, s9i la hipoglicemia es severa, y no

mejora con administación calórica, se puede
administrar corticoides.
Estado Hiperosmolar no
Cetocico y KAD
Emergencias hiperglicémicas en
diabéticos

 Cetoacidosis diabética CAD.

 Sindrome hiperglicémico hiperosmolar SHH.
 Cuadro mixto de CAD con SHH.
 Hiperglicemia de stress HS.
Estado hiperosmolar

 Se define este síndrome en presencia de alteraciones del sensorio acompañadas

de:
 Hiperglucemias > 600 mg/dL (33.3 mMol/L)
 Hiperosmolaridad plasmática>de 320 mosM/kg agua
 Nivel de bicarbonato sérico > 15 mEq/L
 pH >7,30
 en ausencia o escasa presencia de cuerpos cetónicos.
GENERALIDADES

 Se trata de una descompensación metabólica grave y en ocasiones letal.

 Mortalidad de un 20 a 30%.
 Un tercio de los casos pueden considerarse estados mixtos ya que el grado de
hiperosmolaridad y la cetosis están presentes.
ETIOLOGIA

 1. Deshidratación severa.
 2. Infecciones (20–25%) (ejm, neumonía, IVUs, sepsis).
 3. DM nueva o no diagnosticada previamente (30–50%)
 4. Incumplimiento terapéutico.
 5. Stress (IAM, ACV).
 6. Fármacos:
a. Fenitoína, diazóxido: Pueden empeorar la secreción de insulina.
b. Diuréticos: Deshidratación excesiva.
c. Alimentación hipertónica: Puede producir deshidratación secundaria a diuresis
osmótica.
Fisiopatología de los comas hiperglicémicos
Instalación y presentación clínica
Cetoacidosis Coma hiperosmolar

Comienzo en horas Comienzo en días-semanas

Somnolencia Coma-signos focales
Glicemia media Glicemia extrema
Cetosis severa Cetosis ausente o leve
Acidemia aumentada Acidemia ausente o leve
Anion gap aumentada Anion gap ausente o leve
Osmolaridad algo Osmolaridad muy
aumentada aumentada
CLINICA

1. Obnubilación, delirio, convulsiones (30%), fasciculaciones, temblor, etc.

2. Poliuria - polidipsia.
3. Náuseas y vómitos (no tan severos como en DKA).
4. Coma (25% de pacientes).
5. Hipotensión, taquicardia, hiperventilación.
OSMOLARIDAD

2 (Na + K) + Glu/ 18
Clasificación de hiperglicemias
Compromiso de la conciencia dependiente
de la osmolaridad

Kitabchi AE, Wall B. Diabetic ketoacidosis. Med Clin North Am 1995;79(1):10–37.)

Parametro SHH CAD
Glicemia 9.3 6.2
Natremia 149 134
Potasemia 3.9 4.5
Azoemia 0.61 0.32
Creatininem 1.4 1.1
pH 7.3 7.12
HCO3 18 9.4
C.Cetonicos 1.0 9.1
Osmolaridad 380 323
Insulina 0.08 0.07
Ins. estimula 0.27 0.09
Péptido C 1.14 0.21
A.Grasos 1.5 1.6
H de Crec 1.9 6.1
Cortisol 570 500
Glucagon 689 580
Catecol 0.28 1.78
Interv-anionico 11 17
Suero Fisiológico en la primera hora de
reposición
 Previene la agravación del shock al reponer antes de administrar insulina.
 Disminuye la glicemia por diuresis osmótica al mejorar perfusión renal.
 Mejora la llegada de insulina a los tejidos facilitando su acción.
 Permite reponer el potasio con el SF si está disminuido antes de la insulina.