Interpretación del Examen de Orina

Dra. Cecilia Orellana P. Profesora Asistente Departamento de Ciencias Médicas Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Antofagasta

El examen de orina puede poner en evidencia patologías hasta ese momento inadvertidas por el médico dado que no producen gran sintomatología. Por ejemplo: daño renal por esclerosis secundario a una hipertensión arterial no compensada o Diabetes Mellitus insuficientemente controlada. Es de gran utilidad la adecuada interpretación del examen de orina en su fase química y microscópica puesto que al mismo tiempo que su costo no es elevado, ni requiere de mayor tecnología, sus alteraciones reflejan en espejo lo que está ocurriendo en el parénquima renal. El rendimiento del examen de orina puede elevarse sustancialmente si se toman ciertas precauciones para su correcta interpretación. 1. Toma de la muestra y envío: a) Volumen de orina a recolectar: al menos 10 ml. Con frecuencia llegan al laboratorio “alícuotas” de orina, haciendo prácticamente imposible la separación de sobrenadante y sedimento. b) Tiempo de espera: para una correcta interpretación del sedimento urinario es altamente conveniente su análisis dentro de las siguientes 2 hrs. de recolectada la muestra. Puesto que los elementos figurados suspendidos en orina son lábiles, en caso de mediar un tiempo prolongado entre recolección y examen de la muestra, éstos pueden haberse desintegrado para ese momento. En hospitales o consultorios de pequeño o mediano tamaño es posible cumplir con el plazo requerido. Ya que en ellos no es preciso esperar a reunir un volumen exagerado de muestras para poder empezar su análisis.

cilindro granuloso parcialmente desintegrado

2. Inspección: El aspecto normal de la orina es color ámbar, varía del amarillo pálido al amarillo oscuro según el grado de concentración. La inspección podrá revelar turbidez (normal si se debe a fosfatos, anormal si es por presencia de bacterias o leucocitos) y pigmenturia Generalmente la turbidez obedece a presencia de células epiteliales pavimentosas o vaginales, leucocitos, bacterias, fosfatos amorfos o uratos. ATENCIÓN: las muestras patológicas son en general, perfectamente transparentes. TRASPARENCIA NO ES GARANTÍA DE NORMALIDAD

Análisis químico: densidad: La densidad urinaria. Según el estado ácido-base del individuo. urobilina. • Bilirrubina y urobilinógeno: Puesto que la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. El Ph será ácido. podemos vernos enfrentados a falsos positivos en casos de contaminación de la orina con deposiciones.4 hasta pH 6. metronidazol. El efecto de albúmina.0. rifampicina. Los valores de densidad urinaria descienden conforme avanza la edad. hemoglobinuria. fenolftaleína Biliverdina. se usa como un indicador de la osmolaridad urinaria. • . como en los casos de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH). La medición de la densidad urinaria mediante dipstick se basa en la fuerza iónica de la orina. beterraga.0. • Causa quiluria Cristaluria masiva de ácido úrico Hematuria. fenitoína. fenacetina. la liberación de estos H+ cuando son desplazados por cationes urinarios provoca el cambio de color del indicador (es pH sensible). glucosa o urea sobre la osmolaridad urinaria no podemos detectarlo a través del dipstick. Bilirrubina. Entre los factores que inhiben la reacción podemos mencionar: nivel elevado de glucosa. y falsamente baja con pH > 7. que sin constituir patología pueden modificar el pH de la orina. cloroquina. Un porcentaje menor de excreción de agua se reflejará en una densidad urinaria sobre 1020. consecuencia de una menor capacidad renal para concentrar. el pH urinario oscila entre 4. mioglobina. hemoglobina. Por lo tanto. Para una correcta interpretación del pH de la orina es preciso contar con una muestra fresca. como consecuencia de la proliferación bacteriana que desdobla urea a amonio. la densidad urinaria medida en presencia de un pH < 6. Falsos positivos pueden deberse a contaminación vaginal. también el uso de antiácidos. Sin embargo. Ascórbico. En el otro extremo están los pacientes portadores de orina diluida. caroteno. • pH: El filtrado glomerular es acidificado partiendo de un pH 7. tetraciclina. albúmina. En una dieta rica en carnes. ác. nitrofurantoína.5 y 8. la dieta vegetariana tiende a elevar el pH urinario.Causas de pigmenturia: ver tabla 1. hay condiciones como la dieta. 3. enzima proveniente de la lisis de neutrófilos presentes en orina. y en general hay una relación lineal entre la fuerza iónica de la orina y su osmolaridad. Son causas de falso negativo: el almacenamiento prolongado y la exposición de la orina a la luz. rifampicina Riboflavina Bilirrubina. dará falsamente elevada. alcaptonuria En condiciones normales esperamos un pH urinario bajo. La tira reactiva contiene un polímero polifónico con sitios de unión saturados por H+. triamterene. leucocitos: detecta esterasa. En un individuo sano se excreta más del 80% del agua ingerida. puesto que en muestras analizadas después de un tiempo prolongado encontraremos pH alcalino. superior a la del agua.0. mioglobinuria. El rango normal de densidad urinaria va de 1003 a 1030 y da cuenta de la capacidad de concentración y dilución de los riñones. tendremos reacción positiva en aquellos pacientes portadores de un síndrome colestásico. sin embargo. nitrofurantoína. con densidad por debajo de 1001. Alteración de color blanco rosado rojo Amarillo-naranja Amarillo-verde café verde negra Tabla 1.0 en orina. pseudomonas Hemoglobinuria. se explica por la urea y sales en suspensión.

Una reacción positiva y ausencia de hematíes en el sedimento sugiere hemólisis o rabdomiolisis.• nitritos: Los nitritos se obtienen a partir de la metabolización bacteriana de nitratos contenidos en nutrientes. Normalmente son filtrados a nivel glomerular y más tarde se reabsorben en el túbulo proximal. Ascórbico (vitamina C). alcanza sólo 64. • Condiciones en que puede haber proteinuria (+). (densidad > 1030). Los cuerpos cetónicos se producen durante la metabolización de los ácidos grasos. para la correcta interpretación de una albuminuria positiva. tubulopatías (Sd. En esta población. • cuerpos cetónicos: Ausentes de la orina. si su producción es elevada. la sensibilidad de nitritos para ITU es baja. proteínas: en caso de haber albúmina en la orina. se dé la discordancia: albúmina negativa en el dipstick y proteinuria en 24 hrs: positiva. El embarazo es una condición fisiológica durante la que podemos encontrar glucosuria. deberemos recurrir a tiras reactivas específicas para microalbuminuria que tienen mayor sensibilidad. Pueden ser positivos en ayuno prolongado. sin embargo. β-hidroxibutírico. Condiciones patológicas en las que hay glucosuria: Diabetes Mellitus descompensada. De ahí que la positividad de nitritos en orina sea sinónimo de infección urinaria (ITU). será necesario recurrir a la cuantificación de proteína en orina de 24hrs. en condiciones normales. sin embargo. haciendo que aparezcan en orina. La sensibilidad de la reacción puede disminuir en casos de orina muy concentrada. no puede sacarse la misma conclusión en población pediátrica. cetoacidosis (diabética o alcohólica). hiperemesis gravídica. Por eso. Fanconi). sin que medie patología: ejercicio. la fracción filtrada sobrepasa la capacidad reabsortiva del túbulo proximal. diabética. dosis altas de ác.5% (6). puesto que en cetosis por Diabetes Mellitus predomina la producción de ác. ello ocurre. • Hemoglobina y Mioglobina: La hemoglobina libre es filtrada en el glomérulo y aparece en orina cuando se supera la capacidad de las proteínas plasmáticas para unir haptoglobina. Ello explica que en pacientes portadores de paraproteinemias. Hecho importante. Falsos positivos: la presencia de grupos sulfhidrilo en orina puede dar una reacción cruzada. Es preciso contar con la presencia de al menos…. con glicemias sobre 160 mg/dl. fiebre. La mayor parte de los patógenos urinarios reducen nitratos a nitritos. En muchos casos. La principal causa de hemoglobina libre en orina es hemólisis. . por lo general. • El reactivo de la cinta (nitroprusiato de sodio) sólo detecta la presencia de ácido acetoacético. produciendo el cambio de color en la tira reactiva. incluso combinada con la presencia de esterasa leucocitaria. gonococo y mycobacterium tuberculosis. como streptococo faecalis. La determinación a través del dipstick se basa en una doble reacción enzimática: glucosa oxidasa y peroxidasa. no generan nitritos glucosa: La sensibilidad del test permite detectar 100mg/dl de glucosa. cuando se trata de determinar microalbuminuria en pacientes portadores de alguna nefropatía. ésta reaccionará con azul de tetrabromofenol. ác. valproico. Esta aparece en orina cuando la fracción filtrada supera la capacidad máxima de transporte del túbulo proximal. por ejemplo. mg/dl de albúmina para que la reacción sea positiva. quedan fuera la detección de acetona y ác. El reactivo utilizado es ácido sulftasalicílico que permite detectar otras proteínas además de albúmina. Algunos gérmenes. nitritos negativos NO descartan una infección urinaria. β-hidroxibutírico.

la baja temperatura provocaría la precipitación fosfatos y uratos. los cilindros se desintegran y favorece la precipitación de fosfatos.010) tanto GR como leucocitos se edematizan y lisan. Debe evitarse la refrigeración de la muestra. 10x. La resuspensión del sedimento debiera hacerse introduciendo repetidamente una pipeta Pasteur en el tubo hasta que todo el precipitado esté en suspensión. Hematíes < 5 / cpo.5 ml. Se recomienda 2500 rpm por 5 minutos.6 μm. se puede tratar de lisis de los GR debida a baja osmolaridad urinaria. Resuspensión: Descartar el sobrenadante. respectivamente) . Examen microscópico: ANTES de iniciar el examen debe conocerse la osmolaridad (densidad) y pH de la muestra. de ahí que el ideal sea analizar sedimentos procedentes de la primera orina de la mañana. Si en cambio la muestra de baja osmolaridad. luego se analiza con detalle. • pH: elevado acorta la sobrevida de los leucocitos. el dipstick es positivo para Hb.3μm versus 5. Por el mismo motivo que los elementos figurados son lábiles. • Osmolaridad: elevada provoca la merma de GR y leucocitos baja (∼ 360 mOsm/lt densidad ∼1. Sedimento urinario normal: Leucocitos < 5 / cpo. Células epiteliales: pavimentosas tracto urinario bajo GR crenados: orina hiperosmolar La muestra de orina se analizará primero con bajo aumento. Análisis Microscópico: Preparación de la muestra: Una orina concentrada y de bajo pH permite una mejor preservación de los elementos en suspensión. APLICACIÓN: Ante una muestra de orina de baja densidad.4. y en el sedimento no vemos GR. podremos afirmar con certeza que no hay hematuria. dejando sólo unos 0. es importante aplicar el tiempo y revoluciones por minuto (rpm) adecuados al momento de centrifugar la muestra. tiene un dipstick negativo para Hb y no hay GR en el sedimento. para precisar la cantidad de elementos formados. usando aumento 40x. Células epiteliales pavimentosas < 5 / mm3 Cilindros: < 3 hialinos* Bacterias = ausentes o escasas Relación de tamaño PMN / GR (10.

Se ha comprobado en ensayos in vitro que los acantocitos no obedecen a cambios en osmolaridad ni pH urinarios. si la alteración es glomerular encontraremos GR dismórficos. sólo se evidencian al microscopio de luz polarizada. Para considerar significativa la dismorfia.. Es fundamental para orientar el estudio de la hematuria. Si bien el uso de tapón vaginal disminuye el riesgo. crenados. podría tratarse. interesa la presencia de acantocitos. sumados a la dismorfia apoyan la existencia de un daño glomerular: -Proteinuria ++ -Grasa: + Llamamos cuerpo oval a una célula del epitelio tubular cuyo citoplasma está repleto de lípidos. toda vez que la causa sea urológica. . Cuerpo oval Las cruces de malta. exigiremos la presencia de al menos 5% de acantocitos. la morfología de los GR. GR de morfología conservada. sin embargo no es infrecuente encontrar leucocituria en ausencia de bacterias. PMN (400x) Habitualmente los leucocitos que vemos en el sedimento son neutrófilos. Se requiere de tinción para identificarlos. La alteración se atribuye al paso de los GR a través de la membrana basal glomerular cuyos poros tienen un diámetro de 3 μm. la llamada piuria aséptica. algunos. la morfología estará conservada. Leucocitos: La presencia de más de 5 leucocitos por campo se considera patológica. Hallazgos que. puede también encontrarse eosinófilos cuya presencia se asocia a reacciones de hipersensibilidad a drogas. de una Pielonefritis Aguda con obstrucción de la vía urinaria. Causas frecuentes de piuria aséptica. Causa frecuente de GR en orina es la toma de muestra en paciente femenina en días menstruales o perimenstruales. no lo anula completamente. propias de la grasa. GR dismórficos: acantocitos. en la tabla 2.Eritrocitos: Consideramos patológica la presencia de más de 5 GR /cpo. RECORDAR: Un examen de orina limpio no descarta infección. Entre las causas más comunes está la infección urinaria. sin embargo. no debe esperarse a que haya eosinofiluria para hacer el diagnóstico de nefritis intersticial. En todo caso. En concreto. GR que presentan evaginaciones en su membrana plasmática. Lo característico de la grasa es su birrefringencia (manifiesta al mover el micrométrico del microscopio).

• • Cilindro céreo: última etapa en la “vida” del cilindro. La distinción está dada por su aspecto que varía de acuerdo al tiempo transcurrido desde su formación. Su presencia en el sedimento es patognomónica de daño glomerular. como por ejemplo. contiene GR.Causas de piuria aséptica: Uso reciente de antibiótico ITU por germen fastidioso (Clamydia) ITU por hongos uretritis Infección vaginal Nefritis intersticial Litiasis por ácido Úrico Neoplasia del tracto urinario Tuberculosis renal Tabla 2. Pielonefritis Aguda. en la matriz proteica. Cilindro leucocitario: propios de procesos inflamatorios. Cilindros: Formación de los cilindros: En condiciones normales. Ambos son habituales de ver en NTA. Podrán verse en portadores de Insuficiencia Renal Crónica. Cilindro granuloso: grueso y fino. Encontrarlos en un sedimento indica cronicidad de la patología de base. Los encontraremos en casos de agresión al túbulo renal como necrosis tubular aguda (NTA). Los cilindros hialinos están constituidos exclusivamente por esta pro teína. Tipos de cilindros: • Cilindro epitelial: formado por inclusión de células del epitelio tubular. la proteína de Tamm – Horsfall. Reflejan el metabolismo del cilindro celular previamente formado. Cilindro hemático: como el nombre lo indica. • • Cilindro hialino (400x) Cilindro granuloso (200x) Cilindro hemático (200x) Cilindro céreo Cilindro leucocitario (400x) . la rama ascendente del asa de Henle produce una mucoproteína. pero su ausencia no lo descarta. Sobre esta matriz proteica se pueden depositar diversos tipos de células dando lugar a los variados tipos de cilindros.

se asocian a bacteriruria por gérmenes desdobladotes de urea. hará el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol. Así la presencia de abundantes cristales de oxalato de calcio. 3. 4. • • • Los cristales de oxalato de calcio son uniformes. con examen de orina normal 1. 2. en un marco clínico acorde. los cristales tienen forma romboidal. hay antecedentes de litiasis o intoxicación. Cobran utilidad cuando se presentan concomitantemente con microhematuria.Cristales: Muchos de los cristales que se encuentran en el sedimento son resultado de la concentración y pH de la orina. fosfato amonio magnesiano y uratos amorfos. Estenosis de Arteria Renal) obstructiva por medio de contraste intersticial . isquémica ( Necrosis tubular aguda. no es garantía de FUNCIÓN RENAL normal Causas de Nefropatía. Oxalato de Calcio Acido úrico Estruvita Artefactos que pueden verse en el sedimento: Mucus Burbuja de aire / fibra algodón Partículas de Talco ATENCIÓN!! Un EXAMEN DE ORINA normal. precipitan a pH ácido. Muchos de ellos carecen de relevancia. Precipitan a pH alcalino. en forma de sobre. En orina de individuos sanos podrá verse cristales de oxalato de calcio. El ácido úrico precipita a pH ácido. Fosfato amonio magnesiano: (estruvita).

sin-italy. G. Oxford University Press.Fogazzi. Robert.ca/urinesediments 5. Florida State University College of Medicine. Ponticelli.Brown: Microscopic Hematuria. Lejeune B. Cecilia Orellana P. C. Brenner & Rector: The Kidney 8.. A Cohen. The urinary Sediment: www. J Clin Pathol 1991.B.: Semiología Médica 2. Guillois B.26 11:33:09 -04'00' .. 3. c=CL Fecha: 2009. Urinary Sediment: www. 6. o=Universidad de Antofagasta.org 4. Nombre de reconocimiento (DN): cn=Dra. The internet Pathology Laboratory for Medical Education. Chamorro G. Reyes H. Firmado digitalmente por Dra. Robert. A. 1999.. Cecilia Orellana P. The Urinary Sediment: an integrated view. Goic. Baron R.S.Conducta a seguir en el paciente con hematuria microscópica Hematuria microscópica (+) en dos oportunidades Acantocitos (GR dismórficos) Hematuria Glomerular Hematuria aislada Seguimiento periódico DERIVAR Nefrólogo Hematuria más: * proteinuria ó * deterioro función renal GR isomórficos Hematuria No glomerular DERIVAR Urólogo Bibliografía: 1.06. ou=Facultad de Medicina y Odontología. email=corellanap@gmail. Evaluation of a screening test for detecting urinary tract infection in newborns and infants.44:1029-1030 7.com. 348:2330-8 Dra.qc. Ritz. Mayeux D. Cecilia Orellana P.agora.crosemont. N Engl J Med 2003. E.