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8.-Interpretación del examen de orina

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Interpretación del Examen de Orina

Dra. Cecilia Orellana P. Profesora Asistente Departamento de Ciencias Médicas Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Antofagasta

El examen de orina puede poner en evidencia patologías hasta ese momento inadvertidas por el médico dado que no producen gran sintomatología. Por ejemplo: daño renal por esclerosis secundario a una hipertensión arterial no compensada o Diabetes Mellitus insuficientemente controlada. Es de gran utilidad la adecuada interpretación del examen de orina en su fase química y microscópica puesto que al mismo tiempo que su costo no es elevado, ni requiere de mayor tecnología, sus alteraciones reflejan en espejo lo que está ocurriendo en el parénquima renal. El rendimiento del examen de orina puede elevarse sustancialmente si se toman ciertas precauciones para su correcta interpretación. 1. Toma de la muestra y envío: a) Volumen de orina a recolectar: al menos 10 ml. Con frecuencia llegan al laboratorio “alícuotas” de orina, haciendo prácticamente imposible la separación de sobrenadante y sedimento. b) Tiempo de espera: para una correcta interpretación del sedimento urinario es altamente conveniente su análisis dentro de las siguientes 2 hrs. de recolectada la muestra. Puesto que los elementos figurados suspendidos en orina son lábiles, en caso de mediar un tiempo prolongado entre recolección y examen de la muestra, éstos pueden haberse desintegrado para ese momento. En hospitales o consultorios de pequeño o mediano tamaño es posible cumplir con el plazo requerido. Ya que en ellos no es preciso esperar a reunir un volumen exagerado de muestras para poder empezar su análisis.

cilindro granuloso parcialmente desintegrado

2. Inspección: El aspecto normal de la orina es color ámbar, varía del amarillo pálido al amarillo oscuro según el grado de concentración. La inspección podrá revelar turbidez (normal si se debe a fosfatos, anormal si es por presencia de bacterias o leucocitos) y pigmenturia Generalmente la turbidez obedece a presencia de células epiteliales pavimentosas o vaginales, leucocitos, bacterias, fosfatos amorfos o uratos. ATENCIÓN: las muestras patológicas son en general, perfectamente transparentes. TRASPARENCIA NO ES GARANTÍA DE NORMALIDAD

En el otro extremo están los pacientes portadores de orina diluida.5 y 8. la densidad urinaria medida en presencia de un pH < 6. En una dieta rica en carnes. La tira reactiva contiene un polímero polifónico con sitios de unión saturados por H+. • . nitrofurantoína. metronidazol. que sin constituir patología pueden modificar el pH de la orina. glucosa o urea sobre la osmolaridad urinaria no podemos detectarlo a través del dipstick. consecuencia de una menor capacidad renal para concentrar. rifampicina Riboflavina Bilirrubina. • Bilirrubina y urobilinógeno: Puesto que la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. tetraciclina. Un porcentaje menor de excreción de agua se reflejará en una densidad urinaria sobre 1020. • Causa quiluria Cristaluria masiva de ácido úrico Hematuria. leucocitos: detecta esterasa. triamterene. El Ph será ácido. Son causas de falso negativo: el almacenamiento prolongado y la exposición de la orina a la luz.0 en orina.Causas de pigmenturia: ver tabla 1. con densidad por debajo de 1001. nitrofurantoína. 3. sin embargo. caroteno. rifampicina. dará falsamente elevada. hay condiciones como la dieta. podemos vernos enfrentados a falsos positivos en casos de contaminación de la orina con deposiciones. Entre los factores que inhiben la reacción podemos mencionar: nivel elevado de glucosa. pseudomonas Hemoglobinuria. Ascórbico. como en los casos de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH). superior a la del agua. La medición de la densidad urinaria mediante dipstick se basa en la fuerza iónica de la orina. Los valores de densidad urinaria descienden conforme avanza la edad. beterraga. El rango normal de densidad urinaria va de 1003 a 1030 y da cuenta de la capacidad de concentración y dilución de los riñones. En un individuo sano se excreta más del 80% del agua ingerida. urobilina.0. la dieta vegetariana tiende a elevar el pH urinario. albúmina. ác. la liberación de estos H+ cuando son desplazados por cationes urinarios provoca el cambio de color del indicador (es pH sensible). tendremos reacción positiva en aquellos pacientes portadores de un síndrome colestásico. • pH: El filtrado glomerular es acidificado partiendo de un pH 7. el pH urinario oscila entre 4. Para una correcta interpretación del pH de la orina es preciso contar con una muestra fresca.0. mioglobinuria. Falsos positivos pueden deberse a contaminación vaginal. alcaptonuria En condiciones normales esperamos un pH urinario bajo. mioglobina. Sin embargo. fenolftaleína Biliverdina. se explica por la urea y sales en suspensión. Alteración de color blanco rosado rojo Amarillo-naranja Amarillo-verde café verde negra Tabla 1. El efecto de albúmina. enzima proveniente de la lisis de neutrófilos presentes en orina. Análisis químico: densidad: La densidad urinaria.4 hasta pH 6. cloroquina. Por lo tanto. y falsamente baja con pH > 7.0. se usa como un indicador de la osmolaridad urinaria. puesto que en muestras analizadas después de un tiempo prolongado encontraremos pH alcalino. y en general hay una relación lineal entre la fuerza iónica de la orina y su osmolaridad. hemoglobinuria. hemoglobina. también el uso de antiácidos. Según el estado ácido-base del individuo. fenitoína. fenacetina. como consecuencia de la proliferación bacteriana que desdobla urea a amonio. Bilirrubina.

Ello explica que en pacientes portadores de paraproteinemias. Es preciso contar con la presencia de al menos…. Fanconi). Condiciones patológicas en las que hay glucosuria: Diabetes Mellitus descompensada. Pueden ser positivos en ayuno prolongado. El reactivo utilizado es ácido sulftasalicílico que permite detectar otras proteínas además de albúmina. nitritos negativos NO descartan una infección urinaria. Ascórbico (vitamina C). La principal causa de hemoglobina libre en orina es hemólisis. Algunos gérmenes. la fracción filtrada sobrepasa la capacidad reabsortiva del túbulo proximal. De ahí que la positividad de nitritos en orina sea sinónimo de infección urinaria (ITU). no generan nitritos glucosa: La sensibilidad del test permite detectar 100mg/dl de glucosa. quedan fuera la detección de acetona y ác. Esta aparece en orina cuando la fracción filtrada supera la capacidad máxima de transporte del túbulo proximal. si su producción es elevada. (densidad > 1030). fiebre. Por eso. hiperemesis gravídica.• nitritos: Los nitritos se obtienen a partir de la metabolización bacteriana de nitratos contenidos en nutrientes. • Condiciones en que puede haber proteinuria (+). haciendo que aparezcan en orina. diabética. • Hemoglobina y Mioglobina: La hemoglobina libre es filtrada en el glomérulo y aparece en orina cuando se supera la capacidad de las proteínas plasmáticas para unir haptoglobina. proteínas: en caso de haber albúmina en la orina. alcanza sólo 64. En esta población. como streptococo faecalis. sin embargo. β-hidroxibutírico. • El reactivo de la cinta (nitroprusiato de sodio) sólo detecta la presencia de ácido acetoacético. la sensibilidad de nitritos para ITU es baja. incluso combinada con la presencia de esterasa leucocitaria. gonococo y mycobacterium tuberculosis. La determinación a través del dipstick se basa en una doble reacción enzimática: glucosa oxidasa y peroxidasa. para la correcta interpretación de una albuminuria positiva. • cuerpos cetónicos: Ausentes de la orina. cetoacidosis (diabética o alcohólica). valproico. será necesario recurrir a la cuantificación de proteína en orina de 24hrs. no puede sacarse la misma conclusión en población pediátrica. Normalmente son filtrados a nivel glomerular y más tarde se reabsorben en el túbulo proximal. Hecho importante. ello ocurre. produciendo el cambio de color en la tira reactiva.5% (6). en condiciones normales. dosis altas de ác. se dé la discordancia: albúmina negativa en el dipstick y proteinuria en 24 hrs: positiva. . Los cuerpos cetónicos se producen durante la metabolización de los ácidos grasos. El embarazo es una condición fisiológica durante la que podemos encontrar glucosuria. Una reacción positiva y ausencia de hematíes en el sedimento sugiere hemólisis o rabdomiolisis. ác. deberemos recurrir a tiras reactivas específicas para microalbuminuria que tienen mayor sensibilidad. ésta reaccionará con azul de tetrabromofenol. con glicemias sobre 160 mg/dl. Falsos positivos: la presencia de grupos sulfhidrilo en orina puede dar una reacción cruzada. sin que medie patología: ejercicio. cuando se trata de determinar microalbuminuria en pacientes portadores de alguna nefropatía. tubulopatías (Sd. mg/dl de albúmina para que la reacción sea positiva. puesto que en cetosis por Diabetes Mellitus predomina la producción de ác. En muchos casos. La mayor parte de los patógenos urinarios reducen nitratos a nitritos. sin embargo. La sensibilidad de la reacción puede disminuir en casos de orina muy concentrada. β-hidroxibutírico. por lo general. por ejemplo.

respectivamente) . La resuspensión del sedimento debiera hacerse introduciendo repetidamente una pipeta Pasteur en el tubo hasta que todo el precipitado esté en suspensión.3μm versus 5. los cilindros se desintegran y favorece la precipitación de fosfatos. Células epiteliales pavimentosas < 5 / mm3 Cilindros: < 3 hialinos* Bacterias = ausentes o escasas Relación de tamaño PMN / GR (10. Examen microscópico: ANTES de iniciar el examen debe conocerse la osmolaridad (densidad) y pH de la muestra. Por el mismo motivo que los elementos figurados son lábiles.4. APLICACIÓN: Ante una muestra de orina de baja densidad. podremos afirmar con certeza que no hay hematuria. de ahí que el ideal sea analizar sedimentos procedentes de la primera orina de la mañana. dejando sólo unos 0.010) tanto GR como leucocitos se edematizan y lisan. Sedimento urinario normal: Leucocitos < 5 / cpo. tiene un dipstick negativo para Hb y no hay GR en el sedimento. se puede tratar de lisis de los GR debida a baja osmolaridad urinaria. luego se analiza con detalle.6 μm. para precisar la cantidad de elementos formados. 10x. Si en cambio la muestra de baja osmolaridad. y en el sedimento no vemos GR. Células epiteliales: pavimentosas tracto urinario bajo GR crenados: orina hiperosmolar La muestra de orina se analizará primero con bajo aumento. Análisis Microscópico: Preparación de la muestra: Una orina concentrada y de bajo pH permite una mejor preservación de los elementos en suspensión. usando aumento 40x. Debe evitarse la refrigeración de la muestra. la baja temperatura provocaría la precipitación fosfatos y uratos. es importante aplicar el tiempo y revoluciones por minuto (rpm) adecuados al momento de centrifugar la muestra.5 ml. Resuspensión: Descartar el sobrenadante. Se recomienda 2500 rpm por 5 minutos. • pH: elevado acorta la sobrevida de los leucocitos. el dipstick es positivo para Hb. Hematíes < 5 / cpo. • Osmolaridad: elevada provoca la merma de GR y leucocitos baja (∼ 360 mOsm/lt densidad ∼1.

no lo anula completamente. sin embargo. RECORDAR: Un examen de orina limpio no descarta infección. Causa frecuente de GR en orina es la toma de muestra en paciente femenina en días menstruales o perimenstruales. si la alteración es glomerular encontraremos GR dismórficos. puede también encontrarse eosinófilos cuya presencia se asocia a reacciones de hipersensibilidad a drogas.. Se requiere de tinción para identificarlos. Se ha comprobado en ensayos in vitro que los acantocitos no obedecen a cambios en osmolaridad ni pH urinarios. . Para considerar significativa la dismorfia. Leucocitos: La presencia de más de 5 leucocitos por campo se considera patológica.Eritrocitos: Consideramos patológica la presencia de más de 5 GR /cpo. En concreto. la morfología estará conservada. no debe esperarse a que haya eosinofiluria para hacer el diagnóstico de nefritis intersticial. de una Pielonefritis Aguda con obstrucción de la vía urinaria. Es fundamental para orientar el estudio de la hematuria. PMN (400x) Habitualmente los leucocitos que vemos en el sedimento son neutrófilos. propias de la grasa. podría tratarse. Cuerpo oval Las cruces de malta. crenados. La alteración se atribuye al paso de los GR a través de la membrana basal glomerular cuyos poros tienen un diámetro de 3 μm. la llamada piuria aséptica. GR que presentan evaginaciones en su membrana plasmática. algunos. sumados a la dismorfia apoyan la existencia de un daño glomerular: -Proteinuria ++ -Grasa: + Llamamos cuerpo oval a una célula del epitelio tubular cuyo citoplasma está repleto de lípidos. Hallazgos que. Si bien el uso de tapón vaginal disminuye el riesgo. sólo se evidencian al microscopio de luz polarizada. Causas frecuentes de piuria aséptica. exigiremos la presencia de al menos 5% de acantocitos. toda vez que la causa sea urológica. GR de morfología conservada. la morfología de los GR. en la tabla 2. sin embargo no es infrecuente encontrar leucocituria en ausencia de bacterias. GR dismórficos: acantocitos. En todo caso. Lo característico de la grasa es su birrefringencia (manifiesta al mover el micrométrico del microscopio). interesa la presencia de acantocitos. Entre las causas más comunes está la infección urinaria.

Cilindro hemático: como el nombre lo indica. Ambos son habituales de ver en NTA. • • Cilindro céreo: última etapa en la “vida” del cilindro. como por ejemplo. Los cilindros hialinos están constituidos exclusivamente por esta pro teína. la rama ascendente del asa de Henle produce una mucoproteína. Los encontraremos en casos de agresión al túbulo renal como necrosis tubular aguda (NTA). Reflejan el metabolismo del cilindro celular previamente formado. Podrán verse en portadores de Insuficiencia Renal Crónica. Cilindro granuloso: grueso y fino.Causas de piuria aséptica: Uso reciente de antibiótico ITU por germen fastidioso (Clamydia) ITU por hongos uretritis Infección vaginal Nefritis intersticial Litiasis por ácido Úrico Neoplasia del tracto urinario Tuberculosis renal Tabla 2. Tipos de cilindros: • Cilindro epitelial: formado por inclusión de células del epitelio tubular. Su presencia en el sedimento es patognomónica de daño glomerular. Cilindro leucocitario: propios de procesos inflamatorios. La distinción está dada por su aspecto que varía de acuerdo al tiempo transcurrido desde su formación. Encontrarlos en un sedimento indica cronicidad de la patología de base. • • Cilindro hialino (400x) Cilindro granuloso (200x) Cilindro hemático (200x) Cilindro céreo Cilindro leucocitario (400x) . Sobre esta matriz proteica se pueden depositar diversos tipos de células dando lugar a los variados tipos de cilindros. contiene GR. pero su ausencia no lo descarta. en la matriz proteica. Cilindros: Formación de los cilindros: En condiciones normales. la proteína de Tamm – Horsfall. Pielonefritis Aguda.

Oxalato de Calcio Acido úrico Estruvita Artefactos que pueden verse en el sedimento: Mucus Burbuja de aire / fibra algodón Partículas de Talco ATENCIÓN!! Un EXAMEN DE ORINA normal. • • • Los cristales de oxalato de calcio son uniformes. En orina de individuos sanos podrá verse cristales de oxalato de calcio. en forma de sobre. Muchos de ellos carecen de relevancia. Así la presencia de abundantes cristales de oxalato de calcio. precipitan a pH ácido. 2. Precipitan a pH alcalino. hará el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol. 3. 4. El ácido úrico precipita a pH ácido. en un marco clínico acorde. Estenosis de Arteria Renal) obstructiva por medio de contraste intersticial . isquémica ( Necrosis tubular aguda. Fosfato amonio magnesiano: (estruvita). los cristales tienen forma romboidal. se asocian a bacteriruria por gérmenes desdobladotes de urea. hay antecedentes de litiasis o intoxicación. no es garantía de FUNCIÓN RENAL normal Causas de Nefropatía.Cristales: Muchos de los cristales que se encuentran en el sedimento son resultado de la concentración y pH de la orina. fosfato amonio magnesiano y uratos amorfos. con examen de orina normal 1. Cobran utilidad cuando se presentan concomitantemente con microhematuria.

Robert. Robert.sin-italy.26 11:33:09 -04'00' .Fogazzi.B.S. Nombre de reconocimiento (DN): cn=Dra. G.agora. E. 6. ou=Facultad de Medicina y Odontología.org 4. A. Urinary Sediment: www. Florida State University College of Medicine.: Semiología Médica 2. c=CL Fecha: 2009.. C.crosemont.06. J Clin Pathol 1991. Evaluation of a screening test for detecting urinary tract infection in newborns and infants. Cecilia Orellana P. Brenner & Rector: The Kidney 8. Lejeune B.Conducta a seguir en el paciente con hematuria microscópica Hematuria microscópica (+) en dos oportunidades Acantocitos (GR dismórficos) Hematuria Glomerular Hematuria aislada Seguimiento periódico DERIVAR Nefrólogo Hematuria más: * proteinuria ó * deterioro función renal GR isomórficos Hematuria No glomerular DERIVAR Urólogo Bibliografía: 1. Ritz. Chamorro G. A Cohen. Oxford University Press.com. The Urinary Sediment: an integrated view.ca/urinesediments 5. Ponticelli. Reyes H. Mayeux D. Firmado digitalmente por Dra. 3. email=corellanap@gmail. 1999. 348:2330-8 Dra. o=Universidad de Antofagasta. The internet Pathology Laboratory for Medical Education.. Guillois B.44:1029-1030 7. N Engl J Med 2003.Brown: Microscopic Hematuria.qc. The urinary Sediment: www. Cecilia Orellana P. Goic. Baron R.. Cecilia Orellana P.

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