Interpretación del Examen de Orina

Dra. Cecilia Orellana P. Profesora Asistente Departamento de Ciencias Médicas Facultad de Medicina y Odontología Universidad de Antofagasta

El examen de orina puede poner en evidencia patologías hasta ese momento inadvertidas por el médico dado que no producen gran sintomatología. Por ejemplo: daño renal por esclerosis secundario a una hipertensión arterial no compensada o Diabetes Mellitus insuficientemente controlada. Es de gran utilidad la adecuada interpretación del examen de orina en su fase química y microscópica puesto que al mismo tiempo que su costo no es elevado, ni requiere de mayor tecnología, sus alteraciones reflejan en espejo lo que está ocurriendo en el parénquima renal. El rendimiento del examen de orina puede elevarse sustancialmente si se toman ciertas precauciones para su correcta interpretación. 1. Toma de la muestra y envío: a) Volumen de orina a recolectar: al menos 10 ml. Con frecuencia llegan al laboratorio “alícuotas” de orina, haciendo prácticamente imposible la separación de sobrenadante y sedimento. b) Tiempo de espera: para una correcta interpretación del sedimento urinario es altamente conveniente su análisis dentro de las siguientes 2 hrs. de recolectada la muestra. Puesto que los elementos figurados suspendidos en orina son lábiles, en caso de mediar un tiempo prolongado entre recolección y examen de la muestra, éstos pueden haberse desintegrado para ese momento. En hospitales o consultorios de pequeño o mediano tamaño es posible cumplir con el plazo requerido. Ya que en ellos no es preciso esperar a reunir un volumen exagerado de muestras para poder empezar su análisis.

cilindro granuloso parcialmente desintegrado

2. Inspección: El aspecto normal de la orina es color ámbar, varía del amarillo pálido al amarillo oscuro según el grado de concentración. La inspección podrá revelar turbidez (normal si se debe a fosfatos, anormal si es por presencia de bacterias o leucocitos) y pigmenturia Generalmente la turbidez obedece a presencia de células epiteliales pavimentosas o vaginales, leucocitos, bacterias, fosfatos amorfos o uratos. ATENCIÓN: las muestras patológicas son en general, perfectamente transparentes. TRASPARENCIA NO ES GARANTÍA DE NORMALIDAD

la liberación de estos H+ cuando son desplazados por cationes urinarios provoca el cambio de color del indicador (es pH sensible).0. hay condiciones como la dieta. Los valores de densidad urinaria descienden conforme avanza la edad.0. Un porcentaje menor de excreción de agua se reflejará en una densidad urinaria sobre 1020.Causas de pigmenturia: ver tabla 1. la dieta vegetariana tiende a elevar el pH urinario. Alteración de color blanco rosado rojo Amarillo-naranja Amarillo-verde café verde negra Tabla 1. como en los casos de Secreción Inapropiada de Hormona Antidiurética (SIADH). consecuencia de una menor capacidad renal para concentrar. podemos vernos enfrentados a falsos positivos en casos de contaminación de la orina con deposiciones.5 y 8. El rango normal de densidad urinaria va de 1003 a 1030 y da cuenta de la capacidad de concentración y dilución de los riñones. rifampicina Riboflavina Bilirrubina. dará falsamente elevada. metronidazol.4 hasta pH 6.0. En un individuo sano se excreta más del 80% del agua ingerida. rifampicina. • Bilirrubina y urobilinógeno: Puesto que la bilirrubina conjugada es hidrosoluble. Son causas de falso negativo: el almacenamiento prolongado y la exposición de la orina a la luz. leucocitos: detecta esterasa. superior a la del agua. mioglobina. La medición de la densidad urinaria mediante dipstick se basa en la fuerza iónica de la orina. • Causa quiluria Cristaluria masiva de ácido úrico Hematuria. la densidad urinaria medida en presencia de un pH < 6. Análisis químico: densidad: La densidad urinaria. también el uso de antiácidos. sin embargo. La tira reactiva contiene un polímero polifónico con sitios de unión saturados por H+. el pH urinario oscila entre 4. Según el estado ácido-base del individuo. En el otro extremo están los pacientes portadores de orina diluida. Falsos positivos pueden deberse a contaminación vaginal. fenolftaleína Biliverdina. tendremos reacción positiva en aquellos pacientes portadores de un síndrome colestásico. Sin embargo. 3. con densidad por debajo de 1001. El efecto de albúmina. • pH: El filtrado glomerular es acidificado partiendo de un pH 7. Bilirrubina. hemoglobina. se usa como un indicador de la osmolaridad urinaria.0 en orina. mioglobinuria. albúmina. caroteno. fenitoína. que sin constituir patología pueden modificar el pH de la orina. puesto que en muestras analizadas después de un tiempo prolongado encontraremos pH alcalino. glucosa o urea sobre la osmolaridad urinaria no podemos detectarlo a través del dipstick. fenacetina. beterraga. Ascórbico. nitrofurantoína. triamterene. ác. Entre los factores que inhiben la reacción podemos mencionar: nivel elevado de glucosa. como consecuencia de la proliferación bacteriana que desdobla urea a amonio. • . hemoglobinuria. enzima proveniente de la lisis de neutrófilos presentes en orina. tetraciclina. En una dieta rica en carnes. El Ph será ácido. Para una correcta interpretación del pH de la orina es preciso contar con una muestra fresca. se explica por la urea y sales en suspensión. nitrofurantoína. cloroquina. pseudomonas Hemoglobinuria. alcaptonuria En condiciones normales esperamos un pH urinario bajo. Por lo tanto. y falsamente baja con pH > 7. urobilina. y en general hay una relación lineal entre la fuerza iónica de la orina y su osmolaridad.

La principal causa de hemoglobina libre en orina es hemólisis. deberemos recurrir a tiras reactivas específicas para microalbuminuria que tienen mayor sensibilidad. • Condiciones en que puede haber proteinuria (+). fiebre. puesto que en cetosis por Diabetes Mellitus predomina la producción de ác. mg/dl de albúmina para que la reacción sea positiva. El embarazo es una condición fisiológica durante la que podemos encontrar glucosuria. ác. Ascórbico (vitamina C). como streptococo faecalis. β-hidroxibutírico. sin embargo. en condiciones normales. Normalmente son filtrados a nivel glomerular y más tarde se reabsorben en el túbulo proximal. Una reacción positiva y ausencia de hematíes en el sedimento sugiere hemólisis o rabdomiolisis. se dé la discordancia: albúmina negativa en el dipstick y proteinuria en 24 hrs: positiva. ello ocurre. La mayor parte de los patógenos urinarios reducen nitratos a nitritos. quedan fuera la detección de acetona y ác. Algunos gérmenes. haciendo que aparezcan en orina. Condiciones patológicas en las que hay glucosuria: Diabetes Mellitus descompensada. En muchos casos. β-hidroxibutírico. Hecho importante. ésta reaccionará con azul de tetrabromofenol. alcanza sólo 64. Fanconi). La determinación a través del dipstick se basa en una doble reacción enzimática: glucosa oxidasa y peroxidasa. incluso combinada con la presencia de esterasa leucocitaria. gonococo y mycobacterium tuberculosis. si su producción es elevada. • Hemoglobina y Mioglobina: La hemoglobina libre es filtrada en el glomérulo y aparece en orina cuando se supera la capacidad de las proteínas plasmáticas para unir haptoglobina. produciendo el cambio de color en la tira reactiva. por lo general. (densidad > 1030). tubulopatías (Sd.5% (6). • El reactivo de la cinta (nitroprusiato de sodio) sólo detecta la presencia de ácido acetoacético. cuando se trata de determinar microalbuminuria en pacientes portadores de alguna nefropatía. dosis altas de ác. con glicemias sobre 160 mg/dl. no generan nitritos glucosa: La sensibilidad del test permite detectar 100mg/dl de glucosa. diabética. sin embargo. sin que medie patología: ejercicio. será necesario recurrir a la cuantificación de proteína en orina de 24hrs. Los cuerpos cetónicos se producen durante la metabolización de los ácidos grasos. la fracción filtrada sobrepasa la capacidad reabsortiva del túbulo proximal. Es preciso contar con la presencia de al menos…. En esta población. valproico. Pueden ser positivos en ayuno prolongado. . Falsos positivos: la presencia de grupos sulfhidrilo en orina puede dar una reacción cruzada. Esta aparece en orina cuando la fracción filtrada supera la capacidad máxima de transporte del túbulo proximal. De ahí que la positividad de nitritos en orina sea sinónimo de infección urinaria (ITU). la sensibilidad de nitritos para ITU es baja. Ello explica que en pacientes portadores de paraproteinemias. hiperemesis gravídica. Por eso. por ejemplo. nitritos negativos NO descartan una infección urinaria. La sensibilidad de la reacción puede disminuir en casos de orina muy concentrada. El reactivo utilizado es ácido sulftasalicílico que permite detectar otras proteínas además de albúmina. para la correcta interpretación de una albuminuria positiva. proteínas: en caso de haber albúmina en la orina. • cuerpos cetónicos: Ausentes de la orina.• nitritos: Los nitritos se obtienen a partir de la metabolización bacteriana de nitratos contenidos en nutrientes. no puede sacarse la misma conclusión en población pediátrica. cetoacidosis (diabética o alcohólica).

APLICACIÓN: Ante una muestra de orina de baja densidad.3μm versus 5. podremos afirmar con certeza que no hay hematuria. y en el sedimento no vemos GR. dejando sólo unos 0. el dipstick es positivo para Hb. respectivamente) . se puede tratar de lisis de los GR debida a baja osmolaridad urinaria. usando aumento 40x. es importante aplicar el tiempo y revoluciones por minuto (rpm) adecuados al momento de centrifugar la muestra. los cilindros se desintegran y favorece la precipitación de fosfatos. la baja temperatura provocaría la precipitación fosfatos y uratos. Debe evitarse la refrigeración de la muestra. Por el mismo motivo que los elementos figurados son lábiles. • Osmolaridad: elevada provoca la merma de GR y leucocitos baja (∼ 360 mOsm/lt densidad ∼1. La resuspensión del sedimento debiera hacerse introduciendo repetidamente una pipeta Pasteur en el tubo hasta que todo el precipitado esté en suspensión. de ahí que el ideal sea analizar sedimentos procedentes de la primera orina de la mañana.010) tanto GR como leucocitos se edematizan y lisan. Examen microscópico: ANTES de iniciar el examen debe conocerse la osmolaridad (densidad) y pH de la muestra. Hematíes < 5 / cpo. Células epiteliales pavimentosas < 5 / mm3 Cilindros: < 3 hialinos* Bacterias = ausentes o escasas Relación de tamaño PMN / GR (10. Análisis Microscópico: Preparación de la muestra: Una orina concentrada y de bajo pH permite una mejor preservación de los elementos en suspensión. tiene un dipstick negativo para Hb y no hay GR en el sedimento. Se recomienda 2500 rpm por 5 minutos. Sedimento urinario normal: Leucocitos < 5 / cpo. luego se analiza con detalle. Células epiteliales: pavimentosas tracto urinario bajo GR crenados: orina hiperosmolar La muestra de orina se analizará primero con bajo aumento. para precisar la cantidad de elementos formados. • pH: elevado acorta la sobrevida de los leucocitos. Resuspensión: Descartar el sobrenadante.4. Si en cambio la muestra de baja osmolaridad. 10x.5 ml.6 μm.

Cuerpo oval Las cruces de malta. no lo anula completamente. interesa la presencia de acantocitos. de una Pielonefritis Aguda con obstrucción de la vía urinaria. podría tratarse. sumados a la dismorfia apoyan la existencia de un daño glomerular: -Proteinuria ++ -Grasa: + Llamamos cuerpo oval a una célula del epitelio tubular cuyo citoplasma está repleto de lípidos. . Leucocitos: La presencia de más de 5 leucocitos por campo se considera patológica. En todo caso. si la alteración es glomerular encontraremos GR dismórficos. la morfología estará conservada. Se ha comprobado en ensayos in vitro que los acantocitos no obedecen a cambios en osmolaridad ni pH urinarios. La alteración se atribuye al paso de los GR a través de la membrana basal glomerular cuyos poros tienen un diámetro de 3 μm. GR que presentan evaginaciones en su membrana plasmática. Hallazgos que. exigiremos la presencia de al menos 5% de acantocitos. Para considerar significativa la dismorfia. en la tabla 2. En concreto. propias de la grasa. puede también encontrarse eosinófilos cuya presencia se asocia a reacciones de hipersensibilidad a drogas. RECORDAR: Un examen de orina limpio no descarta infección. sólo se evidencian al microscopio de luz polarizada. Si bien el uso de tapón vaginal disminuye el riesgo. PMN (400x) Habitualmente los leucocitos que vemos en el sedimento son neutrófilos. GR de morfología conservada.Eritrocitos: Consideramos patológica la presencia de más de 5 GR /cpo. algunos. no debe esperarse a que haya eosinofiluria para hacer el diagnóstico de nefritis intersticial. la llamada piuria aséptica. Es fundamental para orientar el estudio de la hematuria. GR dismórficos: acantocitos. sin embargo no es infrecuente encontrar leucocituria en ausencia de bacterias. Se requiere de tinción para identificarlos. crenados. Causa frecuente de GR en orina es la toma de muestra en paciente femenina en días menstruales o perimenstruales. Entre las causas más comunes está la infección urinaria. toda vez que la causa sea urológica. la morfología de los GR. Causas frecuentes de piuria aséptica.. sin embargo. Lo característico de la grasa es su birrefringencia (manifiesta al mover el micrométrico del microscopio).

Pielonefritis Aguda. Encontrarlos en un sedimento indica cronicidad de la patología de base. como por ejemplo. Cilindro leucocitario: propios de procesos inflamatorios. Sobre esta matriz proteica se pueden depositar diversos tipos de células dando lugar a los variados tipos de cilindros. • • Cilindro céreo: última etapa en la “vida” del cilindro. Podrán verse en portadores de Insuficiencia Renal Crónica. Ambos son habituales de ver en NTA. Los cilindros hialinos están constituidos exclusivamente por esta pro teína. Cilindro hemático: como el nombre lo indica. en la matriz proteica. pero su ausencia no lo descarta.Causas de piuria aséptica: Uso reciente de antibiótico ITU por germen fastidioso (Clamydia) ITU por hongos uretritis Infección vaginal Nefritis intersticial Litiasis por ácido Úrico Neoplasia del tracto urinario Tuberculosis renal Tabla 2. contiene GR. • • Cilindro hialino (400x) Cilindro granuloso (200x) Cilindro hemático (200x) Cilindro céreo Cilindro leucocitario (400x) . La distinción está dada por su aspecto que varía de acuerdo al tiempo transcurrido desde su formación. Cilindro granuloso: grueso y fino. la rama ascendente del asa de Henle produce una mucoproteína. Reflejan el metabolismo del cilindro celular previamente formado. Tipos de cilindros: • Cilindro epitelial: formado por inclusión de células del epitelio tubular. Cilindros: Formación de los cilindros: En condiciones normales. la proteína de Tamm – Horsfall. Su presencia en el sedimento es patognomónica de daño glomerular. Los encontraremos en casos de agresión al túbulo renal como necrosis tubular aguda (NTA).

3. Así la presencia de abundantes cristales de oxalato de calcio. Cobran utilidad cuando se presentan concomitantemente con microhematuria. • • • Los cristales de oxalato de calcio son uniformes. En orina de individuos sanos podrá verse cristales de oxalato de calcio. Oxalato de Calcio Acido úrico Estruvita Artefactos que pueden verse en el sedimento: Mucus Burbuja de aire / fibra algodón Partículas de Talco ATENCIÓN!! Un EXAMEN DE ORINA normal. isquémica ( Necrosis tubular aguda. los cristales tienen forma romboidal. 2. en forma de sobre.Cristales: Muchos de los cristales que se encuentran en el sedimento son resultado de la concentración y pH de la orina. Precipitan a pH alcalino. se asocian a bacteriruria por gérmenes desdobladotes de urea. en un marco clínico acorde. El ácido úrico precipita a pH ácido. precipitan a pH ácido. no es garantía de FUNCIÓN RENAL normal Causas de Nefropatía. 4. fosfato amonio magnesiano y uratos amorfos. hay antecedentes de litiasis o intoxicación. con examen de orina normal 1. Estenosis de Arteria Renal) obstructiva por medio de contraste intersticial . Muchos de ellos carecen de relevancia. Fosfato amonio magnesiano: (estruvita). hará el diagnóstico de intoxicación por etilenglicol.

Firmado digitalmente por Dra. Ritz. Oxford University Press.06. Chamorro G.agora. Baron R..26 11:33:09 -04'00' . Goic. J Clin Pathol 1991.com. Reyes H. c=CL Fecha: 2009.org 4.Fogazzi.sin-italy. The internet Pathology Laboratory for Medical Education. 1999. Mayeux D. Robert. 348:2330-8 Dra. A.: Semiología Médica 2. Cecilia Orellana P.qc. Evaluation of a screening test for detecting urinary tract infection in newborns and infants. Nombre de reconocimiento (DN): cn=Dra.. o=Universidad de Antofagasta. N Engl J Med 2003.44:1029-1030 7. The urinary Sediment: www.B.. Ponticelli. Cecilia Orellana P. Robert. Florida State University College of Medicine. Cecilia Orellana P. Lejeune B.ca/urinesediments 5. email=corellanap@gmail.Conducta a seguir en el paciente con hematuria microscópica Hematuria microscópica (+) en dos oportunidades Acantocitos (GR dismórficos) Hematuria Glomerular Hematuria aislada Seguimiento periódico DERIVAR Nefrólogo Hematuria más: * proteinuria ó * deterioro función renal GR isomórficos Hematuria No glomerular DERIVAR Urólogo Bibliografía: 1. G. 6. E.crosemont. Guillois B. The Urinary Sediment: an integrated view.S. Urinary Sediment: www. C. A Cohen.Brown: Microscopic Hematuria. ou=Facultad de Medicina y Odontología. Brenner & Rector: The Kidney 8. 3.

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