UNIVERSIDAD CATÓLICA DE SANTA MARÍA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

EMERGENCIAS PEDIÁTRICAS
Y ADOLESCENTOLOGIA

Neumonía complicada EN EL NIÑO

NEUMONÍA NECROTIZANTE
OCTUBRE 2017

Dra. ANA ZAVALA DELGADO

Neumóloga Pediatra
 NEUMONÍA
EXAMEN TODO EL TEMA

Que vamos a hacer ahora neumonía grave , neumonía complicada y de esas la mas
importante :
1. Derrame pleural que termina en empiema
2. Neumonía necrotizante
3. Neumotórax
4. Absceso
5. Atelectasia
 NEUMONIA DEFINICIÓN
Lesión inflamatoria infecciosa del
parénquima pulmonar con
extensión y compromiso variable
de:
• Las unidades alveolares.
• Vía aérea de conducción central.
• El intersticio circundante.
Vamos a ver la figura estos son los alveolos verdad,
un alveolo otro alveolo entre ellos el intersticio o el
conducto que llega a los alveolos que podemos ver
en esta figura de abajo todo es aquí por ejm esta
lleno de pus todo es que se inicie en un alveolo y
centrífugamente va creciendo o en el intersticio y de
ahí va comprometiendo lo demás o en el conducto
final y de ahí se va.
 NEUMONIA EPIDEMIOLOGIA
 Nivel mundial:
94 millones IRA 3.9 millones mueren
 Organización Mundial de la Salud
Neumonía 2.7 millones por año en <5 años
 5 primeras causas de morbi-mortalidad
 En PERÚ se informa una mortalidad de 25.5/100.000
niños menores de cinco años.
 NEUMONIA FACTORES DE RIESGO EXAMEN

 Inadecuado o incompleto control prenatal

 Prematuro
 No lactancia materna completa de 6 meses.
 Vacunas incompletas
 Sexo masculino
 Hacinamiento
 Contacto con otras personas
con infecciones respiratorias
 Exposición a temperaturas muy bajas
 Exposición a contaminantes del aire ambiental (humo,
gas, kerosene, ron, residuo de las cosechas, de
desechos agrícolas o insecticidas) va afectando al
sistema respiratorio
 IRAS EN MENORES DE 5 AÑOS
GERENCIA REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
2008, 2009, 2010
AÑOS 2008 2009 2010

IRAS 224,752 214,516 205,461

NEUMONIAS 2,637 2,422 2,074

SOBA 9,102 8,381 9,666

Fallecidos 18 18 15
 IRAS EN MENORES DE 5 AÑOS
GERENCIA REGIONAL DE SALUD AREQUIPA
2011, 2012, 2013, 2014 (semana 24 – 14 Junio )
AÑOS 2011 2012 2013 2014
IRAS 184,707 180,529 197,694 71,606
NEUMONIAS 1,837 1,802 1,693 425
SOBA 8,316 8,057 9,651 3,110
Fallecidos 33 15 6 2

Estos cuadros son para que ustedes miren en que antes de todo el bloque que
veíamos por año de IRAs , neumonía era mucho mas , por ejm lo que dice aquí
SOBA era Neumonía . En SOBA estaba metido todo lo que es crisis asmática , asma
, SOB recurrente entonces se inflo .
Cd vez debemos tender a identificar si es neumonía o SOBA o SOB recurrente que
básicamente son secuelas ye so tiene que entrara a tallar.
 NEUMONÍA CLASIFICACIÓNEXAMEN
CRITERIO ANATOMOCLÍNICO:
1 1. Bronconeumonía : Varios focos en diferentes
pulmones , infiltrados alveolares en varios lugares
2. Neumonía Lobar : Un solo foco , Neumonía lóbulo
superior derecho por ejm.
3. Neumonía intersticial: Es difuso , infiltrados intersticiales
parahiliares , no pasa del tercio interno , si yo divido este
campo pulmonar en 3.
4. NAC
5. Neumonía hospitalaria
2 6. Neumonía atípica : No coincide la sintomatología con
Rx , disociación clínico radiológica

3
NEUMONÍA ETIOLOGÍA en pediatría EXAMEN
VSR
VIRUS PARAINFLUENZA (TIPOS 1,2,3)
INFLUENZA (TIPO A Y B)
ADENOVIRUS
OTROS (RINOVIRUS, ENTEROVIRUS, ETC)

S. PNEUMONIAE
BACTERIAS H. INFLUENZAE
S. AUREUS
OTROS ( S. GRUPO A, PSEUDOMONAS, ETC)

MYCOBACTERIA MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS

MYCOPLASMA MYCOPLASMA PNEUMONIAE

CHLAMYDIA CHLAMYDIA PNEUMONIAE

CHLAMIDIA TRACHOMATIS

PARASITOS PNEUMOCYSTIS CARINI

ASCARIS
 Pregunta de
examen. Lo
NEUMONÍA ETIOLOGIA SEGÚN EDAD que va a valer
es este titulo
Según la edad.
<1m: E. Coli, Bacilos G(-), Str. grupo B (Pyo),
Listeria monocitógenes, S. pneumoniae, S.
Aureus.
(Aquí es esta etiología porque están en el canal del parto
pero NO viven ahí, sino que contamina el canal del parto
porque antiguamente había el protocolo que a las mamas
que estaban embarazadas y van a dar a luz se les hacia
un enema, ahora ya no solo empieza a tomar una dieta
liquida para no tener heces, para no perjudicar al
nacimiento del bebe, entonces si la mama no se prepara
con esta dieta va a contaminar el canal del parto con el
contenido intestinal, y es la única etapa de la vida en la
cual puede darle neumonía por estos bichos en especial)
 NEUMONÍA ETIOLOGIA SEGÚN EDAD Pregunta de
examen

• 1-3m: Virus (mas importante aquí), S. Pneumoniae,

C. Trachomatis, H. Influenza, CMV, U. Ureayticum

• 3m-5a: Virus (aquí también es el mas importante),

S. Pneumoniae, H influenzae, S. aureus, M. Pneumoniae

Entonces si les pongo de 5 años hacia abajo hasta un mes va VIRUS, no
hay otra respuesta. Y si digo aparte del virus ¿que otro bacteria o virus le
va a provocar neumonía la niños? NEUMOCOCO

• >5a: S pneumoniae, M. Pneumoniae , S. aureus. Virus

Mas alla de 5 años la etiología mas frecuente de neumonía es
NEUMOCOCO
 Patrón radiológico normal
1

Aquí de repente podría inventarme que hay un poco de SOBA, horizontalizacion

de arcos costales, un refuercito de la trama, pero es una PLACA NORMAL
2

En la placa se ve que: existe un infiltrado intersticial, no hay tanto alveolar, pero aquí
hay infiltrado intersticial que no pasa la línea media, y esto se podría tratar de una
neumonía viral
 2

existen infiltrados intersticiales parahiliares radiados desde el hilio a

la periferia en ambos parénquimas pulmonares. Neumonía viral
3

Dos focos de condensación, pero nunca decir eso, se dice aquí se puede ver dos
opacidades en el hilio derecho.
 Proyección AP de tórax de paciente lactante, con evidencia de opacidades
3 hetrogéneas, de localización central y discreto aumento del volumen pulmonar.
ATELECTASIAS SUBSEGMENTARIAS

• Estamos hablando aquí

de localizaciones de
opacidades hererogenes
( cuando se dice que son
homogéneas significa
que es blanco/blanco, y
heterogéneo es como la
imagen que vemos que
podemos decir hay
broncograma aéreo),
pero son atelectasias
subsegmentarias
4

No decir condensación, por que si decimos que es condensación y decir eso que todo es una condensación y es
igual decir que es una neumonía lobar o segmentaria entonces yo asumo que será neumococo; entonces
hablemos de radiopacidad. Entonces diremos que hay una opacidad heterogénea en el lóbulo superior derecho,
con la tráquea rotada hacia la derecha, lo cual nos dice que hay una perdida de volumen, y la única egoísta que
jala para su lado es la atelectasia. En el Rx lateral vemos la imagen en cuña.
ahora aquí no se pude decir que hay atelectasia pura, hago fisioterapia al niño, destapo y se vuelve normal, por
que puede haber también neumonía, o sea que puedo haber ahí una patología que puedo decir que es una
neumonía complicada con atelectasia. Pero lo que tengo que estar seguro es que es atelectasia por que hay
perdida de volumen.
Otro la silueta cardiaca también me tienen que decir, entonces en el RX PA el corazón no esta en su sitio sino que
esta rotado. No se olviden la imagen en cuña.
4

Imagen típica de atelectasia parcial del Proyección lateral de tórax en

hemitórax derecho, hay desplazamiento del paciente con neumonía viral, con
corazón, mediastino, traquea y elevación imagen en cuña característica de
del hemidiafragma correspondiente. atelectasia.
5

Solo describir, entonces vemos un

pulmón que no sabemos si esta normal
o no pero lo dejare en paz, el otro.
Vemos una opacidad heterogénea, con
tráquea desviada hacia la derecha (la
tráquea debe estar sobre la columna),
desde ese punto de hay perdida de
volumen y como dijimos quien es la
egoísta la atelectasia. 'Ahora si
queremos decir que es un derrame por
que yo digo que eso no puede ser una
derrame? Por que el seno costo frénico
esta libre, eso nos dice que no hay
derrame. Entonces si tengo perdida de
volumen, la tráquea, y el corazón se
movió hacia la derecha, decimos que
esto es una atelectasia masiva.
5

Opacidad homogénea, existe marcada pérdida de volumen con desplazamiento del

mediastino, tráquea y elevación del hemidiafragma correspondientes. Atelectasia masiva del
hemitórax derecho
6

Proyección AP de tórax con opacidad heterogénea del lóbulo superior derecho con
imagen típica de broncograma en su interior. consolidación neumónica
 La imagen anterior
• Opacidad heterogenea en
el lóbulo derecho, la
traquea esta en su sitio, el
corazon en su sitio
entonces es una neumonia
comun y silvestre que
puede ser por neumococo
lobar, hay aumento de
volumen esta gordito miren
la cisura redondita, ha
crecido centrifugamente.
7

Paciente lactante de sexo femenino con gran opacidad, observe el componente

multilobar con compromiso casi de la totalidad del hemitórax derecho. Dx:
neumonía por neumococo
 La imagen anterior
• Por qué no puede ser
derrame, porque el angulo
costofrenico esta presente, la
traquea está mas o menos en
su sitio, en el apice hay un
poco de daño pero en general
Es neumococo, compromiso
multilobar.
• Aca se está necrosando, hay
una bula se esta hepattizando
este pulmón. Es un
componente multilobar.
8

Proyección Ap de tórax en la cual existe, opacidad redondeada de

localización parahiliar derecha. neumonía redonda
 Imagen anterior

• Opacidad, ¿es blanco como el papel bond o hetergenea?

heterogenea porque ahi dentro de eso blanco redondo hay
broncograma aereo eso negrito, supongo que es una neumonia
redonda lo que quiero decirles es que muchas veces se mira
como una primoinfeccion tenue asi parecido se desarrolla la
epiturbulencia, el ganglio satélite se va necrosando y va
ampliando con su infiltrado alveolar aca pero no es lo tipico
• En AQP esto puede verse como un quiste hidatidico, bastantes
vienen del sur cusco puno y puede ser un quiste hidatidico q
esta completo
 9
INFILTRADOS
MIXTOS,
puede haber
comenzado
como
intersticial y
pasar a
alveolar

Observe el aumento del volumen pulmonar y los infiltrados intersticiales

característicos de los procesos virales, con infiltrados alveolares difusos en la base
pulmonar derecha por sobreinfección bacteriana.
Lactante menor con cuadro de infección viral inicial con posterior sobreinfección
por neumococo.
• Comenzo como viral y se hace una sobreinfeccion
bacteriana
• ¿La trama pulmonar izq esta igual q la trama del
otro lado? NO.
• LA VIEJA CONFIABLE: Hay diferentes placas, las
placas blancas te hacen ver mas d lo que debes ver
y las negras no te dejan ver.
10

Patrón radiológico atípico: asimétrico, consolidación no homogénea, alveolo

intersticial.
10 LOB SUPERIOR

LOB MEDIO

LOB INFERIOR
• .Hay dos lesiones: una en lobulo MEDIO,
triangulo que va pegado al corazon.
• No veo el diafragma, podris decir que veo el
seno costo diagramatico? NO lo veo,
probablemente es ua neumonia que esta
empezando con su derrame pleural
NEUMONIA GRAVE
 Es un algoritmo en el
Diagnostico de neumonía que se ve el diagnostico
de neumonía NO entra
Neumonía al examen
Neumonía no
grave grave
Hospitaliza
Tx. en casa con
r
antibiótico
Por edad
Elegir
Mejora de
antibiótico
paciente
Si No
Continuar Neumoní mejora
mismo a SI No
Tx. por 5 a7 no grave Continuar por Cambiaresquema
días Tx. antibiótic
10 días o
Mejoría
Valorar adicionales
estudios cambiar, esquema de Si No
antibiótico Continuar
Considerar
estudios
¿Hospitalización TX
adicionales,
? 2a3 buscar
cambiar
semanas complicaciones
esquema
 NEUMONÍA GRAVE COMPLICACIONES
TEMA DE EXAMEN

 PLEURALES  DERRAME PLEURAL

 EMPIEMA

 NEUMONIA
NECROTIZANTE
 PULMONARES
 ABSCESO PULMONAR

 NEUMOTÓRAX

 ATELECTASIA
 NEUMONÍA GRAVE COMPLICACIONES
Leyo la diapo
 COMPLICACIONES  EFECTOS TOXICO
EXTRAPULMONARES: HIPOXICOS:

• Meningitis • Insuficiencia renal

• Artritis • Insuficiencia
• Endocarditis cardiaca
• Pericarditis • Infarto miocardio
• Peritonitis • Falla
• Infartos esplénicos multiorgánica
 NEUMONÍA GRAVE FACTORES DE RIESGO

Esto no estaba en
FR neumonia
general

Al inicio les presente un cuadro de factores de riesgo para neumonia general

ahora estamos en factores de riesgo para neumonia grave
ETIOLOGÍA DE NEUMONÍA BACTERIANA
SEGÚN GRUPO ETAREO
• Aqui les presneto un cuadro de etiologia de
neumonia bacteriana segun grupo etareo,
entonces RN solo hablo de bacterias, lo que
les hice en el repaso anterior era sobre varias
etiologias en cambio aca solo es
BACTERIANO.
Lo leyó todo TEMA DE EXAMEN
NEUMONÍA GRAVE CLÍNICA
NIÑOS < DE 2 MESES NIÑOS > DE 2 MESES
 Retracciones
torácicas
 Frec. Resp.>  Retracciones
60/minuto toráxicas
 Cianosis central
 Quejido  Frec. Resp.>
 Rechazo al alimento 50/minuto
 Alteraciones del  Quejido
sueño  Cianosis central
 Dificultar para
despertar  Incapacidad para
 Crisis convulsivas beber
 Estridor  Anormalidades del
 Sibilancias sueño
 Periodos de apnea  Somnolencia
 Fiebre > 38 grados  Insomnio
 Hipotermia < 35  Crisis convulsivas
grados
Lo leyó todo
NEUMONÍA GRAVE CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
 Impresión de enfermedad grave
Estado clínico  Taquipnea > 40 resp/min. > 1 año
 > 60 resp/min. < 1 año
 Cianosis
 Imagen multifocal
Radiología  Derrame pleural
 Patrón intersticial
importante
 Complicaciones
 Edad < 1 año
 Enfermedad de base: Inmunodeficiencia
 Fibrosis quistica
Factores de riesgo  Diabetes
 Cardiopatía
 Malnutrición
 Neumopatía crónica

 Deficiente
Situación social  Drogadicción
 No respuesta al
www.reeme.arizona.edu tx en 48 horas
Lo leyó todo
NEUMONÍA GRAVE
TRATAMIENTO EMPÍRICO
Lo leyó todo; ESTO TIENE
QUE ESTAR CLARO NEUMONÍA GRAVE
DURACIÓN DEL TRATAMIENTO
• Todas las NAC complicadas,
independientemente del agente etiológico,
requieren 14 a 21 días (2 a 3 sem) de
tratamiento.
• NAC con empiema: se recomienda un mínimo
de 21 días (3 sem)
• Se debe plantear fracaso o respuesta sub-
óptima ante un paciente con fiebre persistente y
con un deterioro clínico y radiológico después
de 72 horas de iniciado el tratamiento
Se lo pasó, dice que lo leamos

NEUMONÍA GRAVE NEUMONÍA GRAVE

NO
Edad Elección Alternativa Elección Alternativa

Recién Penicilina o Macrolidos Penicilina o Macrolidos,

nacido ampicilina + Cefalosp. ampicilina cefalosp.
Aminogluc 3ª + generación
3ª
. generacion Aminogluc.
1a3 Macrolidos, Cefuroxima Cefalosp. Cefotaxima
cefaslosp. Amoxicilin + +
dicloxacilina
mese
a macrolidos
s
3 m. – Penicilina o Ampicilina Penicilina Cefotaxima
5 amoxicilina Cefuroxima Cloranfenicol ceftriaxona
años Cotrimox. Macrolidos Cefuroxima ceftazidima

>5 Macrolidos Amoxicilina Cefuroxima+ Cefotaxima

Penicilina Cefuroxima macrolidos ceftriaxona
años Ampicilina

w
 NEUMONÍA
NECROTIZANTE
 NM NECROTIZANTE DEFINICION

• Complicación de la neumonía asociada a la

destrucción de tejido pulmonar y a la
aparición de focos de necrosis en zonas de
condensación. (Zonas de opacidad radiopaca)
• Forma grave de enfermedad pulmonar
asociada con la formación de abscesos y
cavitaciones dentro del parénquima
pulmonar con o sin compromiso pleural
significativa.
Lo leyó todo
NM NECROTIZANTE patogenia
• Necrosis del parénquima pulmonar, consecuencia de
neumonía lobar o alveolar severa, en la que la infección
determina daño parenquimatoso.
• Su patogenia se vincula a fenómenos inflamatorios que
producen injuria celular, isquemia y necrosis.

• Esta lleva a licuefacción pulmonar que se elimina por

vía bronquial, mediante expectoración.
• Dejando una cavidad que es sustituida por aire y forma
neumatoceles.
Lo leyó todo

NM NECROTIZANTE etiología

• La infección bacteriana es la más común,

especialmente por Streptococcus pneumoniae y
Staphylococcus aureus.
• Existen causas no infecciosas a considerar, siendo la
más común  la aspiración de contenido alimenticios,
que a menudo se complica por la infección bacteriana
secundaria

Spencer DA, Thomas MF. Necrotising pneumonia in children. Paediatric Respiratory Reviews 15
(2014) 240-245.
 NM NECROTIZANTE etiología

Los mas comunes son ; bacterias, virus y hongos

A la cabeza STREPTOCOCO PNEUMONIAE seguido por
estafilococo, luego influenza y hongos
 NM NECROTIZANTE etiología

Pueden
leerlo pero
no es
importante

Spencer DA, Thomas MF. Necrotising pneumonia in children. Paediatric Respiratory Reviews 15
(2014) 240-245.
 ETIOLOGÍA
NM NECROTIZANTE

Streptococcus pneumoniae

• PRINCIPAL PATOGENO causal de neumonia

• No siempre se logra identificar
• Prevenar: eeuu(2000-2001): serotipos 4, 6b, 9v, 14, 18c, 19f y 23f
Reduccion inicial de la incidencia (X LAS
VACUNAS)
Serotipo 19a
• Prevenar 13: 3, 5, 6a, 7f, 19a
• Synflorix: 1, 5, 7f
 ETIOLOGÍA
NM NECROTIZANTE

Staphylococcus aureus

• Menor prevalencia que neumococo,

pero mayor proporción de
complicaciones. • Recuerden que cuando
• Mecanismos de resistencia: se ven bulas al inicio
– MRSA (estafilococo meticilino resistente) es estafilococo y le dan
– LUCOCIDINA PANTON VALENTINE (PVL): tratamiento que cubra
• En <5% de cepas de s. aureus a estafilococo.
• En el 85% de nm necrosantes por mrsa • cuando ven
• Por si sola produce nm necrosante en opacidades y luego se
modelos de animales.
necrosa es neumococo
• La cantidad no se correlaciona con severidad
• Lisis de leucocitosporosliberacion de
granulos citotoxicos.
 NM NECROTIZANTE ETIOLOGÍA
Este es un estudio
En un hospital Roberto del rio
en chile y Encontraron de 12
pacientes : en 8 pneumococo
….

Hosp. Roberto del Rio - Santiago

Mycoplasma pneumoniae, anaerobios,
Legionella pneumophila, Klebsiella pneumoniae y
Aspergillus
 NM NECROTIZANTE ETIOLOGÍA
Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)

• 1-5% de todas las neumonias Leyo

• Pacientes jovenes
• Principal agente causal de neumonia todo
necrotizante en paises desarrollados.
• Sinergia con cepas+ para PVL
• Asociacion con previa exposicion a influenza tipo
a:
– >Expresion de proteasas por el MRSA
– > Adherencia del MRSA
 Esto solo lo repasan pero hay que tener en cuenta que
Antes solo era pneumococo y estafilo ahora también es MRSA

MRSA ETIOLOGÍA

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (MRSA)

o La mayoría de las infecciones por MRSA personas que han sido

hospitalizados.
o Que han sido atendidos en un centro de atención de la salud (o el
tratamiento en un centro de diálisis).
o CA-MRSA también puede ser DX cuando una persona tiene una
infección que comenzó demasiado pronto, después de la admisión
a un hospital.
 NM NECROTIZANTE FISIOPATOLOGÍA
• Proceso inflamatorio 
daño parenquimal con
Microtombos y oclusión
vascular.
• Necrosis liquificante o
colicuativa.
• Absceso pulmonar y/o
Gangrena
• Insuficiencia Respiratoria
Entonces habrá
licuefaccion del
parenquima y se hace
la cavidad y se llena
de aire (esto es lo que
vemos en la
tomografía) , primero
pasara x un absceso
que quiere decir?
Que se llena de pus
esas cavidades
 NM NECROTIZANTE CLÍNICA

• El curso es grave, con mal estado general, fiebre

persistente o recurrente y hospitalización
prolongada.

• Se acompaña de otras complicaciones:

oInsuficiencia respiratoria Entre 2 niños: a uno le
oDerrame pleural va bien, la fiebre cede
oEmpiema ya no usa oxigeno
oFístula broncopleural pero el otro sigue
(FBP) agitado ya no come, a
oPioneumatoceles ese hay que ponerle
oNeumotórax el ojo xq se esta
complicando y
presentara :
• Son frecuentes las complicaciones extrapulmonares:
shock, sepsis, anemia, hipoalbuminemia
 NM NECROTIZANTE CLÍNICA
• Evolución variable: días a semanas
• Fiebre, Tos, Dificultad respiratoria (triada clásica )
• El curso suele ser el de una
neumonía más grave.
• Fiebre persistente o recurrente.
• Retracciones torácicas
• Se acompaña en la mayoría, de empiema
• Hemoptisis, shock.
• Insuficiencia respiratoria rápidamente progresiva.
Leyo todo
• Mala respuesta a tratamiento ATB inicial.
• Asociado a derrame pleural
 NM NECROTIZANTE CLÍNICA
MRSA

MRSA CON PVL MRSA SIN PVL

• SHOCK:81% • SHOCK:53%
• SDR:75% • SDR: 53%
• HEMOPTISIS: 38% • HEMOPTISIS: 3%
• MORTALIDAD: • MORTALIDAD: 47%
75%
Se paso esta
diapo
 NM NECROTIZANTE DIAGNÓSTICO

• Rx de tórax A P
• Ecografía toráxica
• TAC de tórax
• Fibrinoscopía
Primero tomare una RX (en niños es
AP, en adultos es PA) En este caso hay un
infiltrado alveolar en el lóbulo medio e
inferior derecho, si hay daño de un lado
le tomare una RX lateral d ese lado.
Luego le tomare una ecografía (yo me
anticipo para ver si hay derame o algo) y
luego tomografía y el fibrobroncoscopio
hay q decidir cuando y en que caso, xq
probablemente hare mas daño.
En esta RX: el sano esta un poco hiperinsuflado
con el corazón esta en su sitio, hay una opacidad
retráctil, xq digo retráctil? Xq pierde volumen, la
tráquea esta tortuosa
Lo que señala la flecha son bulas aireadas, en la
lateral tb
Toda la mitad superior del pulmón derecho esta
dañado
En la TAC: vemos áreas d condenación con áreas
de licuefacción o cavitaciones Se puede
acompañar de derrame pleural
 NM NECROTIZANTE DIAGNÓSTICO

Leyó los cuadros

Que pasa con los niveles hidroaereos? Como tenemos secreciones en todo
el árbol bronquial, hay momentos q cuando tomamos la placa
encontraremos un poco de liquido o de nivel hidroaereo que en realidad
no es y luego pasa y nuevamente se vacia y solo se ve las cavidades
 NM NECROTIZANTE DIAGNÓSTICO

Hay consolidación mas que necrosis, zonas cavidades, no hay derrame

Hay una imagen en
el lóbulo superior,
Hay una opacidad
heterogenera en
cuyo centro se aloja
una imagen
radiolucidad,
redondeada con
bordes definidos
Aca esta la tomo
Lesion superior y no hay derrame
En la RX se pueden ver las bulas aunque a veces se nos pasan
Se ve la cisura levantada y hay desorganización, Hay destrucción abajo e hiperinsuflacion arriba
 EVOLUCION DE LA NEUMONIA EN NIÑO DE 2AÑOS: CURSA CON 4 DIAS DE
FIEBRE, TOS CON TEST EN LIQUIDO PLEURAL POSITIVO PARA ANTIGENO
PNEUMOCOCICO.

a Initial plain chest radiograph b Plain chest radiograph 24 h later

showing right mid-zone airspace revealing a large right-sided
opacity, consistent with pneumonia. pleural effusion

Hay una Opacidad heterogénea y con partes de homogénea se ve q en la parte

superior la traquea esta jalada.
 EVOLUCION DE LA NEUMONIA EN NIÑO DE 2AÑOS: CURSA CON 4 DIAS DE
FIEBRE, TOS CON TEST EN LIQUIDO PLEURAL POSITIVO PARA ANTIGENO
PNEUMOCOCICO.

Imágenes cavitarias

C USG PULMONAR: taken immediately

afterwards depicting the pleural effusion and
heterogeneous parenchymal echo texture,
consistent with an underlying necrotizing
pneumonia.
D: RX 4 days later following thoracoscopy and
removal of chest drains demonstrates right
En la ecografía el derrame pleural se ve en upper zone cavities within the region identified
negro. previously by ultrasonography
NIÑA DE 14 AÑOS CON TE:5 DIAS CARACTERIZADO POR FIEBRE, TOS. A
LAS 24H CURSA CON SDR Y FALLA MULTIORGANICA
Otra niña de 14 años q va
evolucionando
1ro es una lobar y luego
se va desorganizando con
falla multiorganica.

a. dense right upper zone airspace opacity

and lingula airspace changes, consistent B CHILD INTUBATED AND VENTILATED
with multi-focal pneumonia. The following REVEALING CAVITATION IN THE RIGHT MID TO
images were performed 24 h later. UPPER ZONES, PLEURAL EFFUSION AND MORE
GENERAL AIRSPACE CHANGES BILATERALLY.
 NIÑO DE 14 AÑOS CON TE: DIAS CARACTERIZADO POR
FIEBRE, TOS. A LAS 24H CURSA CON SDR Y FALLA
MULTIORGANICA
Están las cavidades q tb se
pueden ver en una
ecografía.
Por eso 1ro RX AP si hay
algo paso a lateral, pueden
pasar si quieren a una
ecografia torácica , si es
mas grave pueden pasar a
una tomografía .

d cavities in the lingula region of

C TEM: DEMONSTRATING NON-ENHANCING AREA the left lung
(NECROTIC) THIN-WALLED CAVITIES WITHIN THE
RIGHT UPPER LOBE AND LINGULA.
Aca empieza la
desorganización
miren como va
avanzando y miren
hay destrucción hay
opacidad y en la otra
base tmb con
imágenes cavitarias
NM NECROTIZANTE TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE NEUMONÍA NECROTIZANTE

• Que voy a cubrir en estos casos GRAM + GRAM – y

anaerobios ,sobretodo a aquellos que se pueden aspirar y si
se aspira si o si debes dar para anaerobios estamos de
acuerdo revísenlo , vuelvo a decir no les voy a tomar dosis
pero si deben saber que van a aponer hay ATB se supone
dar , no les voy a decir que vas a dar y para hongos no pues
….
NM NECROTIZANTE TRATAMIENTO
Leyó
Ahora hay otras la
piperacilina meropenen
tenemos drogas nuevas pero
hay que hacerlo en el
hospital.
OJO recalco el
tiempo de tto.
• van a a poner nada
• Si se puede hacer un drenaje postural en el sentido que la lesión va
arriba, es decir si tengo por ejemplo en el lóbulo superior bueno
pondré semisentado si tengo posterior pondré derrepente boca abajo
para que vayan saliendo todas las secreciones por los bronquios .
CASOS CLÍNICOS
LADY SUPO PACUALA
1AÑO Y 9 M

El año pasado estuvo con nosotros en el HRHD con

tiempo de enfermedad de 7 días. Presentando
rinorrea tos y dificultad respiratoria
LADY
Describeme lo que vez

Velamiento en pulmón derecho heterogéneo, la traquea esta

central muy poco desplazada y el mediastino en su lugar un
poquito hacia la izquierda

DX : Neumonía complicada derecha: XQ esta complicada

Lo que tu tienes que decir en complicada es hay derrame hay
neumotórax hay atelectasia hay necrosis o hay absceso eso es lo
que tiene que decirme
En este caso complicada con derrame esta bien , xq ? Que pasa
con el seno costodiafragmatico esta obturada no se ve eso es todo
lo que tienen que decir.
 Esto señala
la doctora
que ya se
nota mas
en
comparaci
ón a la
placa
anterior .

LADY
Quien quiere opinar ?
Que ves en esta placa: ha habido modificación eso es lo
que tienen que ver entre placa u placa tu tiene que ver
que sta pasando
Lo normal es que se haga 48 h después si va bien .va mal
derrepente cada 24 h .

Acá ya se ve un poquito , pero no ha habido mayor

derrame nada catastrófico.
 En esta que es
la primera hay
opacidad
heterogenea

LADY
 Probablemente esto
que veíamos como
bullas era pulmón
sano, esto te
engaña, no hay
problema por eso es
que se hace la
evolución.

LADY
 Esta peor

Podemos decir
que se ha
hepatizado,
miren el
broncograma
aereo

Clinicamente esta
demás decirles
que el murmullo
esta disminuido,
puede haber
crepitos, esa
parte no les digo
porque se
supone que todo
LADY pasa muy mal
 Infiltrado. Todo eso
esta tomado.

LADY
 Y ahí ya se puede ver la
NECROSIS
Hay zonas de licuefacción que
si volvemos a ver.
Miren! Por cuantas etapas a
pasado, por eso les digo, asi
los engaña.
Esto es un caso real del año
pasado con la niña, y todavía
la niña era autista y nadie se
dio cuenta.
Porque como estaba tan mal,
uno se acerca y llora, con la
mama como que se calmaba.
Despues no tenia una relación
exacta con el entorno
Entonces esto esta
licuefactado. Tambien ha
tenido derrame pleural pero
no he traido todas las placas
Ha tenido derrame y
neumonía necrotizante
LADY
 Hay pueden ver en
la tomografía un
poco mas fácil: las
zonas de
cavitación, las
zonas de
broncograma
aéreo.
Y esta diferencia que hay
aquí por favor grabense,
yo le llamo el signo de
las sandia y cuando hay
huequitos como este
parece la pepa de la
sandia, pero es derrame

Entonces hay una

neumonía complicada con
derrame. Con zonas de
consolidación, zonas de
cavitación y con
broncograma aéreo
Esta es la neumonía que
se debe haber iniciado.
Esa es la neumonía
común y silvestre que
debe haber. Osea un
área de consolidación
con broncograma aéreo
Paola cusi laura
5 años
Empieza con esta
radiográfia.
Opacidad homogénea,
en todo el pulmón
derecho. Traquea, y
mediastino desviado.

Derrepente les voy a

presentar una foto para
que describan en su
prueba. No. Ya esta bien
no les voy a poner
Didi quieres opinar.

En la anterior Placa cuando ustedes tengan una

opacidad de ese tamaño. Vamos a suponer un
ejemplo digamos que fue una atelectasia doy
fisioterapia y esto se destapa y al dia siguiente
se ven los pulmones normales, no fue nada, fue
un susto, se tapono con los mocos, se
destapono no fue nada.
Pero cuando tu veas esta placa después de la
opacidad de la placa anterior, no vamos a decir
infiltrado, sino vamos a decir la opacidad se ha
modificado.
Por ejemplo en esta base vamos a decir: hay
broncograma aéreo y zonas de licuefacción,
necrosis como en la parte de arriba .

No lo veo del todo bien pero parece que hay

escape de aire, podría ser neumomediastino no
lo se. Pero esto que escapa asi parece que si
fuera. Aunque me parece que esta chica hizo
enfisema subcutáneo, hubo ruptura, miren este
trayecto que hace asi ya es sospechoso.
Es la opacidad parte de
todo. Siguiente
Ahora yo quiero que distingan. A
este cuadrado costilla costilla costilla
yo le llamo cuadradito. En esos
cuadraditos hay trama? Si y porque
ahí va haber trama y aca no.
Que ha pasado entonces.
NEUMOTORAX

Chicos este es el pulmón colapsado,

este es el borde del pulmón que se
ha ido aca, esta pegoteado.

Entonces si el pulmón esta aca y el

pulmón esta aca, ¿Por qué el pulmón
no se ha ido todo alla?
porque lo normal es que todo ese
contenido de pulmón y corazón
empuje hacia el otro lado. Pero lo
que paso es que ya había pulmón
destruido y zonas retráctil y
entonces esto ya no se esta
moviendo, ya estamos avanzando en
la cronicidad
Aca ya esta el tubo de
drenaje. Con este
drenaje se ha
expandido el pulmón
Pero sigue destruido la
base del pulmón.
El pulmón de arriba
aparentemente esta
quedando normal
Y estas son las imágenes de tomografía, se ve la destrucción en la base
Ahí tienen cavidades, zonas de consolidación y tb hay un poco de derrame (lo
negrito) que no se ve bien
Este es el tubo de drenaje , que esta entrando por el costado
Esta niña casi se muere estuvo en trauma shock, intubada ; después subio 4 kilos de lo
flaca que estaba , investigamos tbc pero no había el año pasado cuando estuvo enferma,
creció y me llaman d puno sus padres diviendo que estaba con 5 días de fibre y yo
pregunto tiene insuf respiratoria ? No, entonces ve dándole para la gripe(xq puede ser
gripe), Le digo tráela y me trae la placa con opacidades en el lóbulo superior redondeadas
que se parecian a cuando un adulto empieza a tener cavernas, consulto cn el encargado
de tbc y me dice si puede ser; llega la niña a mis manos la reviso Y esta gordita sin
dificultad respiratoria y saaana , pero no tiene síntomas o_O
Entoncs decido instigar X allí le tomaron una placa de control y no tenia nada de nada,
consulte a otro medico y le dio de alta Xq no tenia nada, le dije pero estudiemosla los bks
pero igual le dieron d alta :/
Le dije al padre que si se iba que se olvide de mi entonces, consulte par q le tomen otra
placa para descartar tbc ( con toda la razón del mundo xq había opacidades) entonces le
tomaron otra mas y no hay nada. Adivinen que era….. Era el mechón de cabello que dio
una opacidad.
Quien tiene la culpa?? El tecnólogo, pero un PPD me salio 5 asi que se debe volver a
estudiar cuando sale 5.

Este pulmón normal no tiene ninguna zona blanca fuera del

oseo y cuando vimos la placa había unas como cavernitas pero estab fuera
del oseo!!!, FUE UN ARTEFACTO!!!!