DIARREA CRÓNICA

MR1 ERICK LARREA FERNANDEZ

DIARREA CRONICA
y

Prevalencia en la población general del 1-5%. Diarrea: cualquier variación de las deposiciones con respecto al hábito intestinal habitual del paciente: aumento del volumen, aumento de la frecuencia o una disminución de la consistencia. Deposiciones diarias que pesen más de 200 g.

y

y

DIARREA CRONICA
y

Duración de 4 semanas es el límite habitual en la práctica clínica para definir diarrea crónica.

. y Clínicamente: fiebre. sangre o leucocitos en heces.DIARREA CRONICA Diarrea inflamatoria: y Inflamación de la mucosa y submucosa.la malabsorción y la secreción intestinal. lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. dolor abdominal. hipoglobulinemia). y A veces alteraciones de la analítica (hipoalbuminemia. y Mecanismo: inflamación.

grasas. . bien por la presencia de solutos osmóticamente activos( diarrea osmótica). por Diarrea acuosa: y Debida a un aumento de agua en la luz intestinal.DIARREA CRONICA Esteatorrea: y Diarrea con aumento de malabsorción/ maldigestión. pero sin inflamación de la pared. y Aumento de la secreción intestinal y/ o disminución de la absorción ( diarrea secretora).

déficit de lactasa. . y Desaparece con ayuno.DIARREA OSMÓTICA Por solutos osmóticamente activos no absorbidos. y Laxantes osmóticos y Carbohidratos no absorbibles Antiácidos que contienen magnesio y Malabsorción de carbohidratos (defectos de disacaridasas.

.

y Medicamentos causa frecuente. y Por pérdida de superficie de absorción y Típicamente empeoran con las comidas. y Resección intestinal. .DIARREA SECRETORA Alteración del transporte de líquidos y electrólitos. enf de la mucosa o fístulas enterocólicas.

prostaglandinas y otras El más frecuente el gastrinoma. . vipoma. disnea y lesiones valvulares. Liberación de serotonina. sibilancias. histamina.carcinoma medular de tiroides.DIARREA SECRETORA y Tumores carcinoides Diarrea masiva con rubefacción.

. Defectos congénitos de la absorción de iones. Diarrea secretora y/o esteatorrea. y El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado. son muy poco frecuentes.DIARREA SECRETORIA y Clorhidrorrea congénita y la diarrea sódica congénita.

síndrome del intestino irritable. . diarrea posvagotomía y diarrea postsimpatectomía. Síndrome carcinoide. No hay suficiente tiempo de contacto contenido intestinal . hipertiroidismo.mucosa para la absorción hidroelectrolítica.DIARREA SECRETORIA y Puede ser por motilidad intestinal alterada. neuropatía diabética autonómica.

.

DIARREA INFLAMATORIA Existe inflamación. hipersecreción e hiperperistaltismo intestinal. y EII la más frecuente. y . alteración de la absorción de líquidos y electrólitos. y Las inmunodeficiencias primarias y secundarias: diarreas infecciosas persistentes. y La gastroenteritis eosinófila: diarrea crónica más atopia y eosinofilia periférica. malabsorción.

virus del herpes simple. C. . Yersinia. citomegalovirus. difficile.DIARREA INFLAMATORIA y También: Enteropatía pierde-proteínas por tuberculosis. parásitos. y Otras causas Enterocolitis por radiación Enfermedad del injerto contra huésped Enfermedad de Behçet Síndrome Cronkite-Canadá Cáncer de colon. Insuficiencia cardíaca avanzada Obstrucción linfática primaria o secundaria.

.

Malabsorción. .ESTEATORREA Más de 7-14 g al día de grasa en heces. y Dos mecanismos patogénicos: y Maldigestión intraluminal.

ESTEATORREA Maldigestión intraluminal y Por insuficiencia exocrina del páncreas Pancreatitis crónica. . Obstrucción biliar. obstrucción de los conductos pancreáticos) y y y Por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga ácidos biliares y disminuye la digestión de las grasas. Por cirrosis. fibrosis quística.

Esteatorrea Malabsorción y Por lesiones de la mucosa. Mycobacterium avium intracellulare . Abetalipoproteinemia Giardasis crónica. neoplasia. y Sd intestino corto (por isquemia. cirugía). . Esprue celíaco (Frecuente). Enfermedad Whipple.

.

Características y Diarrea crónica secretora y osmótica: Heces líquidas. pH y sodio bajo.O: mejora con el ayuno . sin sangre. D. acuosas. pegajosas y fétidas Típicamente déficits nutricionales y pérdida de peso. y Esteatorrea: Heces grasientas.S: voluminosas que no ceden con el ayuno. . D.

Características y Diarrea crónica inflamatoria Fiebre Dolor abdominal Sangre en las heces Pérdida de peso Hipoalbuminemia Alteraciones microscópicas en las biopsias intestinales. .

.

y Estudio estructural de intestino delgado y/o Colon: Radiología o endoscopia y Pruebas dinámicas o funcionales.PROTOCOLO DIAGNÓSTICO DIARREA CRÓNICA y Historia clínica Anamnesis Exploración física Analítica elemental Estudio de heces : líquida. inflamatoria o grasa. y . y Análisis de sangre y/u orina.

otros miembros de la familia afectados. y Epidemiología: viajes.DIARREA CRONICA Historia clínica y Inicio: abrupto. y Características de las heces: a) aspecto de las heces. y Duración de los síntomas. intermitente. y c) frecuencia . etc. y Patrón: continuo. gradual. b) volumen. comidas.

y Factores agravantes: estrés. . dieta. y Presencia de pérdida de peso. fármacos.DIARREA CRONICA Historia clínica y Existencia de incontinencia fecal. y Factores atenuantes: dieta blanda. y Existencia de dolor abdominal y sus características.

tumores.DIARREA CRONICA Historia clínica y Evaluación previa del paciente: cirugías abdominales. diabetes mellitus. cirugía. historia de diarreas en la infancia. enfermedades del colágeno. radiación. radiación. antecedentes familiares de cáncer o pólipos colorrectales. inmunodeficiencias primarias o secundarias. y Uso de laxantes. . y Iatrogenia: fármacos. y Revisión sistemática: hipertiroidismo.

DIARREA CRONICA .

.DIARREA CRONICA Exploración física y Minuciosa inspección por aparatos sin olvidarse de la exploración del ano y de realizar un tacto rectal en el que se compruebe la continencia de los esfínteres.

VSG. urea y electrólitos. PCR. ferritina. ácido fólico. función renal. función hepática. colesterol. protrombina y función tiroidea. albúmina.DIARREA CRONICA Analítica y La analítica básica debe incluir: hemograma completo. proteínas totales. vitamina B12. T. calcio. .

y En pacientes inmunodeprimidos: protozoos como Isospora belli. .DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Estudio microbiológico de las heces y Existen gérmenes que producen diarreas de mayor duración como es el caso de amebas. Cryptosporidium parvum o Cyclospora cayetanensis. Giardia o Clostridium.

heces de más de 1. se tendrían que recoger las deposiciones de tres días para poder obtener el peso total de las heces y el total de grasas excretadas. y Una cantidad escasa de heces suele indicar incontinencia fecal. en cambio. .DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Peso de las heces y Idealmente.000 g/día suelen deberse a diarreas hipersecretoras.

y y Gap osmótico = 290 ± 2 (Na + K) Cuando el valor obtenido es > 100 la diarrea es sugerente de tener origen osmótico y cuando es < 50. Entre ambos valores existe una zona ³gris´. secretor.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Electrolitos en las heces y La concentración de electrolitos en las heces: diferenciar entre una diarrea secretora y una osmótica. .

DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Electrolitos en las heces La osmolalidad de las heces por debajo de 290 mOsm/kg sugiere la contaminación de estas con agua u orina diluida. propio de la diarrea de origen ficticio. .

.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces pH de las heces y Un pH fecal < 5.5 es diagnóstico de malabsorción de hidratos de carbono ya que está causada por la excreción fecal de cantidades excesivas de ácidos grasos de cadena corta por la fermentación colónica de los hidratos de carbono no absorbidos en el intestino delgado.

como la ameba. una EII o la presencia de una neoplasia.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Sangre oculta en heces y Puede indicar una inflamación de la mucosa producida por un Microorganismo. .

.DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Sangre oculta en heces y Una SOH positiva o un exceso de leucocitos que no se explican por la presencia de C. difficile o ameba obligan a una rectosigmoidoscopia flexible con toma de biopsias en pacientes jóvenes o una colonoscopia con biopsias en pacientes de más de 40-45 años. y Tratar de obtener biopsias del íleon terminal.

dependiente de observador.DIARREA CRONICA Cuantificación de grasas en las heces Tinción de Sudán para grasas: cualitativo. baja especificidad para malabsorción de grasas. y Esteatorrea > 14 g de grasa por 100 g de heces. y Prueba de Van de Kamer: cuantitativo. Específico. Entre 7-14 g. .

DIARREA CRONICA Analítica: Estudio de las heces Análisis de laxantes en las heces .

.Estudio de heces Determinación de alfa-1 antitripsina en heces Enteropatía pierde-proteínas en pacientes con diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia hepática ni síndrome nefrótico.

esclerodermia y enteropatía autoinmune.Estudios en sangre y orina No son de rutina. y ANCA: colitis ulcerosa. Antiendomisio y Antitransglutaminasa (mayor sensibilidad y especificidad): enfermedad celíaca. y Inmunoglobulinas: déficit selectivo de IgA o inmunodeficiencia común variable . y ANA: vasculitis. y Ac Antigliadina.

Estudios en sangre y orina
Tipaje HLA-DR,DQ: enf celíaca y Ac antiameba: amebiasis y PCR y VSG: enfermedad inflamatoria intestinal y Serología VIH: SIDA y 5-hidroxiindolacético en orina: sd carcinoide
y

Estudios en sangre y orina
Ácido vanilmandélico: feocromocitoma y Histamina: mastocitosis y Péptido intestinal vasoactivo: vipoma y Calcitonina: carcinoma medularde tiroides y Glucagón: glucagonoma y Gastrina: sd Zollinger-Ellison
y

PRUEBAS MORFOLOGICAS

DIARREA CRONICA

Radiología simple de abdomen y Únicamente aporta información en caso de sospecha de pancreatitis crónica por la aparición de calcificaciones. Enema opaca y Utilidad como complemento a la colonoscopia, detectando con mayor sensibilidad fístulas y estenosis

Util en enfermedad de Crohn o diverticulosis intestinal. Ecografía abdominal y Si se sospecha patología hepática. y También es útil en diagnóstico de tumores carcinoides y esclerodermia. pancreática o biliar.DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Tránsito intestinal y Indicado en aquellas diarreas con sospecha de origen en intestino delgado. .

DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Colonoscopia/rectosigmoidoscopia Gold standard en el estudio de la diarrea crónica. . No existen estudios comparativos indicando qué prueba tiene mayor rendimiento diagnóstico.

gastroenteritis eosinofílica. linfagiectasia. hipergammaglobulinemia.DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Endoscopia oral y biopsia yeyunal y Para confirmar enfermedad celíaca o giardiasis o para descartar linfoma intestinal. enfermedad de Whipple. enfermedad de Crohn duodenal. . amiloidosis y mastocitosis.

DIARREA CRONICA PRUEBAS MORFOLOGICAS Enteroscopia y Permite la detección de alteraciones no apreciadas en el tránsito y el diagnóstico definitivo de alteraciones inespecíficas de la prueba radiológica. .

Tomografía axial computarizada y Permite descartar neoplasias intestinales y valorar el páncreas. .DIARREA CRONICA Cápsula endoscópica y La conclusión por el momento es que no debe realizarse como prueba inicial y podría diagnosticar un 9% de casos con pruebas endoscópicas y de imagen tradicionales negativas.

PRUEBAS DE FUNCIÓN INTESTINAL Y PANCREÁTICA .

y Uso limitado.PRUEBAS DINÁMICAS Prueba de la D-xilosa y Valora función absortiva del intestino delgado. y Mide los niveles sanguíneos o la excreción urinaria de D-xilosa tras la ingesta de 25 g del hidrato de carbono Anormalidad absortiva: Niveles sanguíneos < 20 mg/dl a la hora o urinario < 5 g en las 5 horas . Endoscopía permite biopsia.

y Ensayos terapéuticos con colestiramina. . que fija los ácidos biliares y comprobar la evolución de la diarrea tras su administración. y Disponibilidad muy limitada.PRUEBAS DE ABSORCIÓN DE ÁCIDOS BILIARES Determinación sérica de análogos administrados vía oral o ácidos biliares marcados con radioisótopos.

y En un 10% de la población: falsos negativos Flora intestinal insuficiente para metabolizar la lactosa y aumentar el hidrógeno.ESTUDIO DE MALABSORCIÓN DE LACTOSA y Prueba del aliento de hidrógeno con hidrato de carbono marcado con 14C o 13C. . Las bacterias intestinales metabolizan el exceso de lactosa en la malabsorción y esto origina un aumento del hidrógeno espirado.

Necesita endoscopia o sonda nasoduodenal. utiliza glucosa Mide la cantidad de hidrógeno espirado tras la administración oral. y Prueba del aliento. no invasiva. No está estandarizado el método de recogida del cultivo. .Estudio del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado y Prueba de referencia: cultivo de aspirado de intestino delgado.

.Estudio de función pancreática y Gold standard : prueba de la secretina Medición directa en duodeno de la secreción exocrina pancreática tras la administración intravenosa de secretina y/o colecistoquinina.

y Enzimas pancreáticas en heces (quimotripsina. Falsos negativos en insuficiencia renal. tras la administración oral. lipasa. indirecta. Mide en orina el ácido para-aminobenzoico (metabolito) . no invasiva.Estudio de función pancreática y Prueba de la bentiromida. elastasa). .

.

.

.

Protocolo diagnóstico .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

Aproximación diagnóstica .

el estado de nutrición y prevenir posibles complicaciones.TRATAMIENTO Objetivo: y Controlar la diarrea Independientemente de su etiología y Mantener la hidratación. el equilibrio electrolítico. .

Se debe instaurar ante la sospecha de diarrea funcional o proceso autolimitado basándose en datos de la historia. exploración física y pruebas diagnósticas sencillas.DIARREA CRONICA Estrategias de aproximación ante una diarrea crónica y y y Existen tres estrategias fundamentales. La primera estrategia (tratamiento empírico): uso de antidiarreicos no específicos y medidas generales sin haber establecido un diagnóstico previo. .

la aplicación de un tratamiento específico efectivo. Esta estrategia sería la adecuada en caso de alta sospecha(alta probabilidad pretest) de enfermedades con pruebas diagnósticas con un alto valor predictivo positivo (diarrea crónica y flushing facial = determinación de ácido 5hidroxiindolacético (5AHIA) en orina. y .DIARREA CRONICA y La segunda estrategia (diagnosticar y tratar) consiste en realizar una prueba diagnóstica que implique. en caso de ser positiva.

secretora. En esta situación es preferible intentar establecer el subtipo de diarrea ante el cual nos encontramos (osmótica.DIARREA CRONICA y La tercera estrategia (categorizar. diagnosticar y tratar) se reserva para los casos intermedios en los que sospechamos organicidad pero no existen datos claves que orienten a una patología específica. motora) para poder solicitar las pruebas diagnósticas adecuadas y .

aumentar la consistencia de las heces y disminuir su frecuencia. .DIARREA CRONICA Tratamiento Los objetivos más importantes del tratamiento de la diarrea son: la reposición hidroeléctrica. corregir el déficit nutricional.

cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano. etc.Tratamiento empírico y y y y Alta sospecha diagnóstica (brote de giardiasis. Se desaconseja uso inicial de antibioterapia antes del diagnóstico etiológico. Con diagnóstico pero sin tratamiento específico.). Sin diagnóstico concreto a pesar del estudio. sospecha de intolerancia a lactosa. . diarrea tras resección ileal.

manitol) y medicamentos con sorbitol. edulcorantes osmóticamente activos (sorbitol. y Disminuir o eliminar lactosa. cafeína.Medidas generales y Mejoría sintomática con: Disminuyendo secreciones endógenas Enlenteciendo el tránsito gastrointestinal Mejorando la absorción de solutos. .

semillas de psilio (10-20 g/día). ácidos grasos y sales biliares. pectinas. diarrea por diverticulosis o en la malabsorción de sales biliares. Indicados en diarrea funcional leve. goma vegetal y derivados de celulosa.Agentes formadores de masa y y y y Aumentan la consistencia mediante la absorción de agua. . No en riesgo de megacolon ni en pseudodiarrea por fecaloma. Salvado de trigo.

y Agonistas -2 adrenérgicos.Agentes antisecretores Subsalicilato de bismuto. Útil en la diarrea del viajero y en la diarrea secretora inespecífica. y . Menos utilizado por su efecto hipotensor. La clonidina en diarreas graves de origen diabético y en la por retirada de opiáceos.

diarrea asociada al sida.Agentes antisecretores Somatostatina. disminuyen el apetito. restringida a uso hospitalario. proctocolitis actínica. Muy útil en las secretoras por tumores neuroendocrinos. intestino corto. y Empeoran la absorción de grasas. vía subcutánea. . Octreótida. diarrea idiopática. Es únicamente intravenosa. y Dosis 50-300 g/8 horas por vía subcutánea 2 3v/d Eficaz en diarrea graves incontrolables por tumor carcinoide. síndrome de dumping posgastrectomía. 70 veces más potente.

Agentes antisecretores y Racecadrotilo. Antisecretor intestinal.5 mg/kg/8 horas en niños. y . En el síndrome de Zollinger-Ellison y en la mastocitosis sistémica. su metabolito activo tiorfán inhibe las encefalinasas. También en síndrome del intestino irritable. Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores de histamina H2. vía oral a dosis de 100 mg/8 horas en adultos y 1.

Derivados opiáceos Los más eficaces y utilizados en el control sintomático de la diarrea. diabéticos. y . incontinencia fecal y en la diarrea posquirúrgica. y Indicados en: trastornos funcionales. y Se utilizan dosis crecientes hasta conseguir el control de las deposiciones.

Tratamiento específico y y y y Antibióticos en la enfermedad de Whipple. adenoma velloso y proctocolitis actínica puede exacerbar la diarrea de la enfermedad inflamatoria intestinal. Corticosteroides en enfermedad inflamatoria intestinal. Dieta exenta de gluten en la enfermedad celíaca. . Indometacina es útil en la diarrea por carcinoma medular de tiroides. y Colestiramina en malabsorción ileal de sales biliares y tras resección ileal limitada.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful