VIA AÉREA DIFICIL

EN URGENCIAS

Eduardo Cardona Vélez

Medicina de Urgencias
Universidad CES
 Derrotero
• Fisiopatología
• Indicaciones de intubación
• Escenarios en urgencias
• Definiciones
• Estadísticas
• Identificando el riesgo
• Puntos críticos en la secuencia de intubación rápida.
• Conclusiones
 Fisiopatología
OXIGENACION
• Se controla ajustando:
– FiO2
– PEEP

• PEEP
– Normal 2 – 5 cmH2O
– Mayor en SDRA

• FiO2
– 25-100%
– Disminuyendo Concentración N2O o Aire
Guyton, Arthur C. Textbook of medical physiology.11th ed. Chapter 37
 Fisiopatología
Trastornos de la Oxigenación:
• Cianosis
• Bradipnea-apnea
• Depresión cardiovascular y del estado de
conciencia
• Mala perfusión distal
• Paro

Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1–26

 Fisiopatología

VENTILACION
• Controla con ajustar:
– Volumen Corriente (VT)
– Frecuencia Respiratoria (FR)

• VT = 8-10 ml / Kg
• FR= 10 x min
– I:E = 1:2 – 1:3

Guyton, Arthur C. Textbook of medical physiology.11th ed. Chapter 37

 Fisiopatología
Trastornos de la ventilación:
• Uso de músculos accesorios
• Taquipnea
• Hipercapnia: Agitación
• Taquicardia
• Hipertensión arterial

Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1–26

 Fisiopatología

Guyton, Arthur C. Textbook of medical physiology.11th ed. Chapter 37

Indicaciones asegurar vía aérea

1. No capacidad de control autónomo para proteger vía aérea

• Paro cardiorespiratorio
• Depresión del estado de conciencia
2. Lesiones amenazantes de la permeabilidad y/o riesgo de
aspiración:
• Obstrucción VAS: Angioedema, trauma, hematomas expansivos,
abscesos), quemaduras, estenosis, cuerpo extraño, mal manejo
secreciones.
3. Alteraciones en la ventilación/oxigenación que precipiten falla
ventilatoria: Anticipación clínica
• Neumonía severa, estatus asmático, intoxicaciones.

Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1–26

Escenarios en urgencias

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Escenarios en urgencias

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Escenarios en urgencias

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Escenarios en urgencias

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

Escenarios en urgencias

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000

 Definiciones

Vía aérea difícil

Situación en la cual un
experto en vía aérea tiene
problemas para ventilar con
mascara, intubar o ambas.

Anesthesiology 2013; 118:251-70

 Definiciones
Ventilación difícil
Incapacidad para mantener SatO2 > 90%
utilizando un BVM con FiO2 al 100% en
pacientes con SatO2 previas normales

Intubación difícil
Necesidad de 3 ó más intentos de intubación en
10 minutos para lograr la intubación

Anesthesiology 2013; 118:251-70

 Definiciones
• Ventilación difícil BVM: Mala
Oxigenación con BVM
• Laringoscopia difícil NO se
visualizan las cuerdas.
• Intubación difícil Se logra
después de múltiples intentos
• Intubación Fallida NO es posible
intubar después de múltiples
intentos.
Anesthesiology 2013; 118:251-70
 Estadísticas
• 8 % de los intentos intubación en urgencias “van a
esófago”
• Bronco aspiración 4 al 15 %
• Según los datos del National Emergency Airway
Registry (NEAR), un registro prospectivo de > 6000
pacientes las tasas de intubación exitosa en
residentes de urgencias fueron:
 Primer intento : 83 %
 Primer auxiliador: 90 %
 Tasa de Cricotiroidotomía : 0.9 %
Ann Emerg Med. 2005;46:328-336.]
Anesthesiology. 1995 Feb;82(2):367-76.
 Estadísticas
• Tasa de éxito: 98.7%
• Vía aérea difícil 20% en urgencias
• Vía aérea fallida urgencias <1%-3%
• Incidencia de intubación difícil en anestesia
1.5-18 %
• Incidencia de vía aérea fallida anestesia 0.13 %
a 0.3 %

Emerg Med J 2006; 23(1):62–4.

Emerg Med Clin N Am 26 (2008) 977–1000
 Identificando el riesgo
• Las guías existentes no están diseñadas para
escenarios fuera del quirófano, donde no es
posible aplazar la intubación hasta tener
personal experto o despertar al paciente.

• Adicionalmente algunos de los puntajes

utilizados como predictores de vía aérea difícil
no son prácticos en el paciente urgente.
 Identificando el riesgo
VENTILACION DIFICIL CON MASCARA
MASCARA – SELLO FACIAL
M
●
●

●
● Barba, Trauma facial, Fluidos en Cara

O OBSTRUCCION
●
●

●
● IMC > 26/ Embarazadas / Obstrucción de Vía Aerea

AGE
A
●
●

●
● Edad > 55 años – Pérdida Tono Muscular

N NO DIENTES
●
●

●
● Deprime Cara – Dejar Prótesis hasta la IOT

S SNORES / STIFF
●
●

●
● Disminución Compliance Pulmonar / Resistencia Bronquios

Anesthesiology Clin 24 (2006) 427–459

 Identificando el riesgo
LARINGOSCOPIA E INTUBACION DIFICIL

LEMON: 2 o mas
VPP 99% VPN: 33%

Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition

 L
LOOK
LOOK

E
EVALUAR
EVALUAR 3-3-2
M

MALAMPATI
MALAMPATI
O

OBSTRUCCION
OBSTRUCCION
Identificando el riesgo

NECK
NECK
Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition
 Identificando el riesgo
LOOK : EVALUACION 3-3-2
“Si Obesidad Mórbida
se ve difícil...probablemente lo
●
es”
Cuello corto y pliegues redundantes
●
Difícil acceso quirúrgico x tejido adiposo: anatomía

Diabetes Mellitus

●
1/3 pacientes presenta dificultad para IOT
●
“Stiff-joint syndrome” – limitación atlanto-occipital
●
Glicosilación Proteinas Tisulares

Artritis Reumatoidea

●
Inestabilidad Columna Cervical – Subluxación
●
Limitación Movilidad Crico-aritenoide / ATM

Chest 2005;127;1397-1412
Identificando el riesgo

Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition

Prospectivo, observacional: Urgencias (50.000
visitas/año) entre mayo 2005-2007
366 pacientes: Edad media 46.8 ± 22.8; 68.6%
hombres
Intubacion dificil: 23.5% y 76.5% facil.
Factores independientes para intubacion dificil:
Distancia tiromentoniana < 2 dedos (OR 3.34; IC
95% 1.35-8.27; P = .009)
Mallampati: No predictor util desde los servicios de
urgencias
Identificando el riesgo
VÍA ACCESORIA DÍFICIL
DISPOSITIVO EXTRAGLÓTICO
RARO
•Restricción de apertura bucal
–Distancia inter incisiva Menor de
3,5
•Alteración o distorsión de la vía
aérea
•Rigidez pulmonar o cervical
•Obstrucción
•RODS

Rosen's Emergency Medicine, 7th Edition

 Identificando el riesgo
VÍA ACCESORIA DÍFICIL
CRICOTIROIDOTOMÍA
CORTO
•Complicación
–Infección, hematoma,
hemorragia, trauma.
•Operación
•Radiación
•Tumor
•Obesidad
•SHORT

Management of the difficult and failed airway. New York: McGraw-Hill; 2008. p. 1–14
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
• El estudio NEAR indicó que la intubación
utilizando la RSI tenía mas altas tasas de éxito
(85 – 91% vs 76 – 86%)
• Menores complicaciones y menores tiempos en
la intubación.
• Posibles complicaciones de la RSI
 Hipoxemia: 19.2%
 Hipotensión: 17.8%
 Arritmia: 3.4%
Emerg Med J 2004;21(3):296–301
EurJ Anaesthesiol2002;19:361
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
1. PREPARACION
• Paciente urgente: Estomago lleno, no tiempo
para historia completa, datos confusos, estrés
equipo = ANTICIPACION

Chest 2005;127;1397-1412
Puntos críticos secuencia intubación
rápida

• Antes de los 70’s, no había consciencia de inmovilizar

la columna y la incidencia de lesión secundaria se
estimaba en 10 a 25%.
• Los estudios que soportan la necesidad de mantener
la inmovilización manual en línea tienen estructuras
poco rigurosas, incluidas en voluntarios no
lesionados, cadáveres frescos con lesiones
documentadas.
Puntos críticos secuencia intubación
rápida

Ann Emerg Med. 2007;50:236-245.

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
Puntos críticos secuencia intubación
rápida

• Estudio aleatorizado, controlado 200 pacientes en

cirugía electiva: MILS o convencional Características
demográficas y predictores de VAD similares.
• Tasa de Intubación fallida a 30 s:
 MILS: 50% (47/94)
 Control: 5.7% (6/105) (P: 0.0001)
 Cormack 3 y 4 mas frecuentes en el MILS
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
• Pacientes anestesiados y relajados, en quienes
se realizó de forma aleatorizada 2
laringoscopias una con MILS y otra sin ella

• Se le colocó un transductor a una valva No. 3

Macintosh para medir las presiones y se
determinó el Cormack.

Anesthesiology 2009; 110:24–319

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
• Presiones máximas se lograron para una mejor
visualización glótica con MILS (717 +/-339 mmHg)
que sin ella (363 +/- 121 mmHg) - P 0.023
• Las presiones aplicadas en la vía aérea se transmiten
a la columna y generan movimientos craneo-
cervicales, en presencia de lesión inestable cervical y
mala visualización glótica
• Incrementos adicionales de la presión se dan
manteniendo la MILS y pueden empeorar al paciente

Anesthesiology 2009; 110:24–319

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
2.PREOXIGENACION
• Desnitrogenizacion alveolar, aumenta reserva
de oxigeno para aumentar tolerancia a la
hipoxia durante maniobra intubación.

Crit Care Med 2005;33:2672–5.

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
• Pacientes adultos con Capacidad Funcional
Residual normal pueden tolerar hasta 5
minutos de apnea antes de desaturarse.

• Los pacientes Urgentes usualmente tienen una

CFR limitada y se dasaturan hasta en 2
minutos.

Crit Care Med 2005;33:2672–5.

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
3.PREMEDICACION
• Uso de medicamentos que disminuyan
respuesta, dolor y riesgo de laringoespasmo.

 Lidocaína
 BDZ
 Opioides
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
4.POSICION
Que sugiere la evidencia publicada acerca de
la maniobra de Sellick ?
• Aspiración en urgencias 0 – 22 %
• 1.9 % con un intento de intubación
• 22 % con 3 ó mas intentos

Journal of Emergency Primary Health Care, Vol.3, Issue 1-2, 2005

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
• Reportes con pocos pacientes, no
randomizados, controlados o ciegos
• No se determino la fuerza necesaria para
realizarla
• No se describió la técnica anestésica
• La técnica se practico con el paciente en
hiperextensión del cuello

Journal of Emergency Primary Health Care, Vol.3, Issue 1-2, 2005

Puntos críticos secuencia intubación
rápida
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
5. PARALISIS E INDUCCION
• Inductores Amnesia, sedación control rápido de
la vía aérea y reducirá el riesgo de bronco
aspiración y otras complicaciones en un 50 a
70%.
• Bloqueantes neuromusculares: Facilitan el paso
de tubo endotraqueal sin generar trauma y
disminuir riesgo de laringoespasmo
– Rápido inicio de acción, corta duración
Chest 2005;127;1397-1412
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
6. PASO DEL TUBO TRAQUEAL
• Elija el tamaño adecuado según edad y sexo
• Maniobra delicada y suave
• Considere tubos mas pequeños si:
– Paso nasotraqueal
– Sospecha de estenosis o edema de la vía aérea
– Laringoscopia directa: 98% casos: exitosa

Chest 2005;127;1397-1412
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
6. MANEJO POS INTUBACION
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
PLANES ALTERNOS
VIA AEREA SUPRAGLOTICA
Puntos críticos secuencia intubación
rápida
VIA AEREA PERCUTANEA/QX
• Cricotiroidotomia con aguja: 30
segundos: Permite vía temporal: 30
min

• Quirúrgica: Obstrucción completa

vía aérea, situación no ventilación,
no intubación, trauma laríngeo o
estenosis.
Emerg Med Clin N Am 21 (2003) 1–26
 Conclusiones

NECESIDAD DE IOT

SI
PARO / AGONICO? VIA AEREA CRASH

NO
SI
PREDICE UNA VIA AEREA DIFICIL? VIA AEREA DIFICIL

NO

SIR

SI
VIA AEREA FALLIDA
INCAPACIDAD IOT # 3 INTENTOS O MANTENER SATO2?

The difficult airway in the emergency department Int J Emerg Med (2008) 1:107–111
 Conclusiones
●
3 Intentos laringoscopia:

1. TECNICA
INTUBACION
PLAN A ●

●
Mejorar posición cabeza, valva, BURP
Utilización de guías, estiletes de intubación

2. TECNICA
PLAN B BVM posible ventilación vía aérea no urgente
●

INTUBACION ●
Intentar intubación por alguien mas experimentado

1. TECNICA
VENTILACION/ ●
Ventilación difícil – intubación fallida
OXIGENACION
PLAN C ●
Dispositivos supra glóticos (mascara laríngea,
idealmente fastrack)

2. TECNICA
VENTILACION/
OXIGENACION ●
Ventilación imposible
PLAN D ●
Cricotiroidotomía + ventilación en jet