REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA.

QUE NOS DICEN LOS TRIALS

ANGIOPLASTIA VS ENDARTERECTOMIA

DRA. PAULINA CISNEROS

POSTGRADO DE CIRUGIA VASCULAR

PUCE-2019
RECUENTO ANATOMICO Y ANGIOGRAFICO

Atlas de anatomía vascular. Uflucker segunda edición

Atlas de anatomía vascular. Uflucker segunda edición
 INTRODUCCION

• POBLACIÓN GENERAL : 5% DE ENFERMEDAD

CAROTÍDEA.
• DE UN 10-15% DE LOS AVC SON TROMBOEMBOLICOS
DE UNA ESTENOSIS DE LA CAROTIDA INTERNA (ACI).
• MAXIMO BENEFICIO CON INTERVENCION CAROTIDEA
DENTRO DE LOS 14 DÍAS DE INICIO DE LOS SINTOMAS.
• LA ENFERMEDAD CAROTIDEA ASINTOMATICA SIGUE
SIENDO CONTROVERTIDA EN CUANTO A LA
REVASCULARIZACIÓN
• EL BENEFICIO DE LA REVASCULARIZACIÓN ESTA
COMPROBADO EN ALGUNOS SUBGRUPOS DE
PACIENTES.
 INTRODUCCION
• DETERMINAR EL RIESGO DEL PACIENTES ES
IMPRESCINDIBLE PARA DECIDIR SI ECA O CAS
DE FORMA INDIVIDUAL(INICIOS DE SINTOMAS Y
>70 AÑOS).
• LAS TASAS TARDÍAS DE ACCIDENTE
CEREBROVASCULAR TRAS LA
ENDARTERECTOMÍA Y TRAS ISC SON
SIMILARES.
• EN LA ESTENOSIS VERTEBRAL EL TMO ES
INDICACIÓN, EXCEPTO CUANDO PERSISTAN
SÍNTOMAS RECURRENTES A PESAR DEL
TRATAMIENTO MÉDICO ÓPTIMO.
 DEFINICION
ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR (ECV) O
STROKE

• LOS SÍNTOMAS Y SIGNOS DE COMPROMISO

NEUROLÓGICO FOCAL, DE INICIO BRUSCO Y QUE LLEVAN
A LA MUERTE O QUE DURAN MÁS DE 24 HORAS Y QUE NO
PUEDEN SER ATRIBUIBLES A OTRA CAUSA APARENTE QUE
LA VASCULAR. INCLUYEN IC, HIC Y LA HSA
ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS).

Abadal LT, Puig T, Vintró B. Accidente vascular cerebral: incidencia,

mortalidad y factores de riesgo en 28 años de seguimiento. Estudio de
Manresa. Rev Esp Cardiol 2000; 53:15-20.
INFARTO O STROKE DEL SNC

• EL INFARTO DEL SNC ES LA MUERTE DEL CEREBRO , MEDULA

ESPINAL O CELULA RETINIANAN ATRIBUIBLE A IQUEMA
BASADA EN EVIDENCIA NEUROPATOLOGICA, NEUROIMAGEN
Y/O CLINICA DE LESION PERMAMENTE .
• LA MUERTE DE CÉLULAS CEREBRALES, DE LA MÉDULA ESPINAL
O DE LA RETINA ATRIBUIBLE A ISQUEMIA, BASADA EN
EVIDENCIA NEUROPATOLÓGICA, DE NEUROIMAGEN Y / O
CLÍNICA DE LESIÓN PERMANENTE.
 Y EL ATI???

ARBITRARIO
• EN 1975, UN COMITÉ AD HOC SOBRE ENFERMEDAD
CEREBROVASCULAR PUBLICÓ LA SIGUIENTE
DEFINICIÓN: "LOS ATAQUES ISQUÉMICOS
TRANSITORIOS SON EPISODIOS DE DISFUNCIÓN
TEMPORAL Y FOCAL DE ORIGEN VASCULAR, QUE
SON VARIABLES EN DURACIÓN, COMÚNMENTE
DURAN DE 2 A 15 MINUTOS, PERO
OCASIONALMENTE DURAN TANTO COMO UN DÍA (24
HORAS). NO DEJAN NINGÚN DÉFICIT NEUROLÓGICO
PERSISTENTE
↵Una clasificación y esquema de las enfermedades cerebrovasculares, II. Accidente
cerebrovascular . 1975 ; 6 : 564 - 616 .
 DEFINICION ATI

• EN 2009, UN COMITÉ DE EXPERTOS DE LA AHA / ASA

PUBLICÓ UNA DECLARACIÓN CIENTÍFICA QUE DEFINE
TIA Y RECOMIENDA LA EVALUACIÓN. LA DEFINICIÓN
PROPUESTA FUE "ATAQUE ISQUÉMICO TRANSITORIO
(AIT): UN EPISODIO TRANSITORIO DE DISFUNCIÓN
NEUROLÓGICA CAUSADA POR ISQUEMIAL CEREBRAL
FOCAL, LA MÉDULA ESPINAL O RETINIANA SIN INFARTO
AGUDO.
1. Easton JD ,. Definición y evaluación del ataque isquémico transitorio: una declaración científica para
profesionales de la salud de la American Heart Association / American Stroke Association Stroke
Council; Consejo de Cirugía Cardiovascular y Anestesia; Consejo de Radiología e Intervención
Cardiovascular; Consejo de Enfermería Cardiovascular; y el Consejo Interdisciplinario sobre la Enfermedad
Vascular Periférica. Accidente cerebrovascular . 2009 ; 40 : 2276 - 2293 .
PREGUNTAS ANTE UN ECV:

• ES VASCULAR?
• EN QUE PARTE DEL SNC ESTA LA ANOMALÍA Y QUE VASOS
SUMINISTRAN?
• CUAL ES LE MECANISMO DE LA ENFERMEDAD? HEMORRAGIA ..
ISQUEMIA:
AHA/ASA EXPERT CONSENSUS DOCUMENT
An Updated Definition of Stroke for the 21st Century
A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart
Association/American Stroke Association
PARA QUE SIRVE EL TIEMPO?
 PREVALENCIA

• EL STROKE ES PRECEDIDO DE UN AIT

• EN 10% DE LOS CASOS EN ESTUDIOS

COMUNITARIOS.

• 15 AL 35% DE LOS CASOS EN BASE A DATOS

HOSPITALARIOS

FRIEDMAN ET. AL, JAMA 1969, WHISNANT ET AL. MAYO CLIN PROC 1973, HERMAN ET AL STROKE 1982
 ENFERMEDAD CAROTÍDEA.

• SE ESTIMA QUE LA ENFERMEDAD CAROTÍDEA

EXTACRANEANA ES RESPONSABLE DE MAS DEL 30% DE LOS
STROKES.

• LA ENFERMEDAD ESTENOSANTE DE LA ARTERIA CARÓTIDA

POR PLACAS DE ARTEROMA TIENE ALTA PREVALENCIA
APARTIR DE LOS 50 AÑOS.

• LA PROGRESIÓN DE ESTA ENFERMEDAD SE VE FAVORECIDA

POR LA PRESENCIA DE FRCV (SEXO MASC, EDAD, DBT, DLP,
TBQ, HIPERHOMOCISTEINEMIA).
 ETIOLOGÍA

• 85 % STROKE SON ISQUÉMICOS.

• 30% DE VASOS MAYORES.
• 35% ENFERMEDAD DE PEQUEÑOS VASOS.
• 20% EMBOLIAS CARDIO AÓRTICAS
• 15% CAUSAS VARIAS.
(HIPERCOAGULABILIDAD, INFECCIONES,
COLAGENOPATIAS, ETC.)
REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA.
CÓMO?

• EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO
• ESTUDIO NEUROLÓGICO COMPLETO
• ESTUDIO CARDIOLÓGICO COMPLETO.
• ESTUDIO VASCULAR COMPLETO

• UTILIZANDO TODOS LOS MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

DISPONIBLES POSIBLES.
EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO

• NEURÓLOGO
• CARDIÓLOGO CLÍNICO
• CARDIÓLOGO INTERVENCIONISTA
• NEUROCIRUJANO
• CIRUJANO VASCULAR
• NEURORADIÓLOGO
REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA. CÓMO?
ESTUDIO NEUROLÓGICO COMPLETO

• EXAMEN CLÍNICO COMPLETO

• DOPPLER
• TAC
• RMN.
• ESTUDIOS DE PERFUSIÓN-DIFUSIÓN.
 EXAMEN CLÍNICO-NEUROLÓGICO
COMPLETO
• PRESENTACIÓN CLÁSICA:
DEBILIDAD DE CARA Y BRAZO
CONTRALATERAL QUE EN OCASIONES PUEDE
AFECTAR LA PIERNA
ALTERACIONES MONO OCULARES
TRANSITORIAS.

SÍNTOMAS NO NECESARIMANETE
ASOCIADOS:
SÍNCOPE, MAREO, VÉRTIGO.
REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA. CÓMO?
ESTUDIO NEUROLÓGICO COMPLETO

STROKE

• – PERFUSIÓN CEREBRAL - ESTUDIO DE

PERFUSIÓN .

• - ACOPLE O MATCH P-D - ESTUDIO DE

VIABILIDAD.
ESTUDIOS DE PERFUSIÓN-DIFUSIÓN.
CÓMO?

LA CORRELACIÓN VOLUMÉTRICA ENTRE D-P, LA

DENOMINAMOS ACOPLE O MATCH A LA FALTA DE ACOPLE MIST
MATCH.

UNA LESIÓN EN DIFUSIÓN MENOR QUE LA PERFUSIÓN,

REPRESENTA MENOR DAÑO BIOENERGÉTICO QUE
OLIGOHÉMICO., MAYOR BENEFICIO CON TROMBOLISIS.

FALTA DE IMÁGENES ACOPLADAS ENTRE D-P AUMENTAN LA

PROBABILIDAD DE INFARTO
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
 EJEMPLO::::

Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion

 LESION ISQUEMICA CRONICA/AGUDA

Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion

Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
 Flujo disminuido

Tiempo retardado

Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion

Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
ENTONCES PARA QUE SIRVE??
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
Neurologia. Imagen Juan J. Zarranz. 3ra edicion
 CORRELACION
DIFUSIÓN/PERFUSION

ACOPLE (MATCH)
DESACOPLE (MISMATCH)

Con un desacople del 49%, el beneficio fue

muy bueno;

Con uno del 28%, la evolución fue

favorable;

Con menos del 15%, no hubo beneficio;

Con menos del 8%, la evolución fue

desfavorable.

Trombo ACP

DEFUSE STUDY Albers GW et al

Ann Neurol 2006;60:508-517
Stroke Assessment & Brain Perfusion Imaging Stroffer Megan K. Universidad de Vanderbil
 REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA.
CÓMO?
ANGIOGRAFÍA POR RM
2D 3D
 ANGIORM 3.0T

• AUMENTO
DE RESOLUCIÓN

• VISUALIZACIÓN
DE VASOS
PERIFÉRICOS|
 REVASCULARIZACIÓN CAROTÍDEA.
CÓMO?
TAC

• DEBEMOS CONOCER LA ANATOMÍA DE LAS ESTRUCTURAS

CEREBRALES QUE QUEREMOS TRATAR.
• EVALUAR PARENQUIMA NORMAL, EDEMA, INFARTOS,
TUMORES,ETC.
• LA ACT TIENE SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD EXCELENTES
PARA DETECTAR LA ESTENOSIS CAROTÍDEA.
• LA CALCIFICACIÓN EXTENSA PUEDE SOBRESTIMAR LA
GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS
ANGIORM VASOS DE CUELLO
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2018;71(2):111.e1-e69
ANGIOGRAFIA DIGITAL
ALGUNAS CONSIDERACIONES…

• LA ARM ES EL MÉTODO NO INVASIVO MÁS SENSIBLE PARA

ESTIMAR GRADO DE ESTENOSIS EN LA ENFERMEDAD
CAROTÍDEA, AUNQUE MENOR QUE LA ANGIOGRAFÍA DIGITAL
(AD).
• INTERVENIR SIN ANGIOGRAFÍA PUEDE CAUSAR UNA MM
QUIRÚRGICA AÚN MAYOR QUE LA QUE SE PRETENDE EVITAR
OBVIÁNDOLA
• EL PROGRESO EN LAS TÉCNICAS DE AID (P. EJ., EL DISEÑO DE
CATÉTERES) HACEN PREVER MENOR MORBIMORTALIDAD
POTENCIAL PARA ESTE MÉTODO
Halliday A, Mansfield A, Marro J, Petto C, Petto R, Porter J, et al. MRC ACST
Collaborative group Prevention of disabling and fatal strokes by successful
carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms:
Randomized controlled trial. Lancet 2004;363:1491-502
ANGIOGRAFÍA
Angiografía Carotídea y vertebral intracerebral
Estenosis en el sifón carotídeo (Amaurosis Fugax)
Mujer de 51 años
Antecedente AIT antiagregado
Stroke isquémico
DISPLASIA FIBROMUSCULAR
DISECCIÓN CAROTÍDEA
Consenso de Estenosis Carotídea
Sociedad Argentina de Cardiología
Sociedad Neurológica Argentina
Filial de la Federación Mundial de Neurología
ERROR PARA LA VALORACION DE LA GRAVEDAD DE LA ESTENOSIS
CON UN SOLO ESTUDIO DE IMAGEN VA HASTA UN 22% PERO CON
DOS ESTUDIOS BAJA AL 7%

Consenso de Estenosis Carotídea

Sociedad Argentina de Cardiología
Sociedad Neurológica Argentina
Filial de la Federación Mundial de Neurología
METODO NASCET CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A
METODO EUROPEO CLASE I, NIVEL DE EVIDENCIA A
 ESTRATIFICACION DEL GRADO DE
ESTENOSIS CAROTIDEA:

• NORMAL.
• < 50% (PLACA NO ESTENOSANTE).
• 50% A < 70%, ESTENOSIS MODERADA
• 70% (ESTENOSIS SEVERA).
• >95%ESTENOSIS CRÍTICA O SUBOCLUSIVA.
• 100% (OCLUSIÓN).
Revascularización Carotídea.

Cuándo?
Artículo especial / Rev Esp Cardiol. 2018;71(2):111.e1-e69
ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA

• ESTENOSIS CAROTÍDEA 70 A 79% A 2 AÑOS RIESGO DE ACV 20%

• ESTENOSIS CAROTÍDEA 80 A 89% A 2 AÑOS RIESGO DE ACV 28%

• ESTENOSIS CAROTÍDEA 90 A 99% A 2 AÑOS RIESGO DE ACV 35%

RIESGO PROMEDIO A 2 AÑOS 26%

ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA
TTO MÉDICO VS ENDARECTOMÍA

• NASCET EEUU

• ECST EUROPEO

• VACS VETERANOS
ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA

BENEFICIO A FAVOR DE LA ENDARECTOMÍA VS.

TRATAMIENTO MÉDICO

EN ESTENOSIS MAYOR O IGUAL AL 50%

ENFERMEDAD CAROTÍDEA SINTOMÁTICA

• ESTENOSIS 70 A 99% HUBO UN MAYOR BENEFICIO

CON ENDARECTOMÍA.

• ESTENOSIS 50 A 69% MENOR BENEFICIO EN ACV-

MUERTE. (RR 10.1% A 5 AÑOS)
• LA RRA DE ACV A 5 AÑOS DISMINUYE AL 3,3% SI HAY UN RETRASO DE 2-4
SEMANAS (NNT = 30) Y AL 2,5% SI EL RETRASO ES DE 4-12 SEMANAS.

LA ENDARTERECTOMÍA NO ESTA INDICADA EN LESIONES MENORES AL 50%

 PACIENTES ASINTOMÁTICOS
ACAS LESIONES MAYORES AL 60%
TMO VS ECA

EVOLUCIÓN A 5 AÑOS, PACIENTES ASINTOMÁTICOS: N 1662

ACV IPSILATERAL O MUERTE HOSP 11.1 VS 5.1% P 0.004

DISMINUCIÓN DE RIESGO ABSOLUTO ANUAL DE 2 A 1%

RR HOMBRES 66% RR MUJERES 17%
 METANÁLISIS

PACIENTES CON ESTENOSIS ASINTOMÁTICAS

>60% MOSTRARON:

 ACV MUERTE A 10 Y 15 AÑOS 9.3 Y 16.3%

 IAM Y MUERTE VASCULAR A 15 AÑOS 25%

ESFUERZO EN PREVENCIÓN DEL IAM Y

MUERTE VASCULAR
 ANGIOPLASTIA O
ENDARTERECTOMIA?
ENDOVASCULAR VERSUS SURGICAL TREATMENT IN
PATIENTS WITH CAROTID
STENOSIS IN THE CAROTID AND VERTEBRAL ARTERY
TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTY STUDY (CAVATAS):
ENDOVASCULAR VERSUS SURGICAL TREATMENT IN PATIENTS WITH CAROTID
STENOSIS IN THE CAROTID AND VERTEBRAL ARTERY TRANSLUMINAL
ANGIOPLASTY STUDY (CAVATAS): 1992-1997

 ESTUDIO RAMDOMIZADO, MULTICÉNTRICO ANGIOPLASTIA VS.CIRUGÍA

 EN ESTENOSIS CAROTIDEA Y VERTEBRAL.
504 PACIENTES. 251 ANG Y 253 PARA TRATAMIENTO QUIRURGICO.
26% STENT , NINGUNO PROTECCIÓN !!!

 SINTOMÁTICOS (96% EN AMBOS GRUPOS) 6 MESES PREVIOS A

RAMDOMIZACIÓN.

 LA INCIDENCIA DE EVENTOS MAYORES A LOS 30 DÍAS NO FUE

SIGNIFICATIVA ENTRE EN TRATAMIENTO ENDOVASCULAR Y CIRUGÍA

 NEUROPATIA CRANEAL FUE REPORTADA EN 22 PTS (8,7%) CON CIRUGÍA

PERO NO CON TRATAMIENTO ENDOVASCULAR.

 UN AÑO DESPUÉS DE SEGMIMIENTO REESTENOSIS IPSILATERAL (70-

99%) FUE MÁS COMÚN EN TTO ENDOVASCULAR 25 PTS (20%) VS 7 5%).

 EL TRATAMIENTO ENDOVASCULAR NO TUVO DIFERENCIAS

SIGNIFICATIVAS EN LA
 INCIDENCIA DE EVENTOS A 3 AÑOS.
 (SAPPHIRE)

ANGIOPLASTIA CON STENT Y PROTECCIÓN EN PACIENTES DE ALTO RIESGO

DE ENDARTERECTOMIA 2000-2002

N= 334 PTES LESIONES> 50% SINTOMÁTICOS

LESIONES>80% ASINTOMÁTICOS

• 70% ERAN ASINTOMÁTICOS

• 30% SINTOMÁTICOS.

• END POINT: MUERTE STROKE INFARTO

• PTES DE ALTO RIESGO: INSUFICIENCIA CARDÍACA, ENDARTERECTOMÍA

PREVIA CON REESTENOSIS, TERAPIA DE RADIACIÓN PREVIA O CIRUGÍA
DE CUELLO, MAYORES DE 80 AÑOS, ANGINA DE PECHO, BAJA F
EYECCIÓN, INDICACIÓN DE REVASC CORONARIA.
YADAV JS ET AL. N ENGL J MED 2004; 351:1493-1501
 CONCLUSIONES
SAPPHIRE:

La tasa del punto primario final (muerte, ACV o infarto de miocardio) dentro
de 30 días fue 39% menor entre los pacientes que fueron a stent carotídeo
con protección cerebral.

Mornimortalidad a un año 12,2%vs 20%.

No hubo diferencias significativas entre ambos grupos con respecto

al riesgo de stroke u otro evento mayor a tres años.
 SAPPHIRE: THREE-YEAR RESULTS
End point Carotid Carotid
stenting endarterectomy
Prespecified major secondary end 41 45
point (n)
Cumulative incidence (%) 24.6 26.9
Kaplan-Meier estimate (%) 26.2 30.3
Stroke (n) 15 15
Ipsilateral stroke (n) 11 9

Gurm HS et al. N Engl J Med 2008; 358:1572-1579.

 METANÁLISIS

• SAPPHIRE, CAVATAS, WALLSTENT

MORBIMORTALIDAD

ANGIOPLSTIA ES DE 9,3%
ENDARTERECTOMÍA 9%

DIFERENCIA NO SIGNIFICATIVA
EVA-3S:
 EVA:3S 2000-2005

• N=527 (262 ENDART, 267 STENT)

• ENF CAROTÍDEA 60% SINTOMÁTICO

• OBJETIVO: PUNTO PRIMARIO EVALUAR INCIDENCIA DE STROKE

Y MUERTE PERIPROCEDIMIENTO Y A 30 DÍAS POST
PROCEDIMIENTO.

• PUNTO SECUNDARIO COMBINÓ LA EVALUACIÓN DE STROKE

PERIPROCEDIMIENTO O MUERTE Y STROKE IPSILATERAL A 4
AÑOS DE SEGUIMIENTO.
 RESULTADOS: EVA 3S

• LA INCIDENCIA DE STROKE O MUERTE PERIPROCEDIMIENTO Y

STROKE IPSILATERAL A 4 AÑOS FUE MAYOR PARA EL GRUPO DE
STENTING CAROTIDEO QUE CON LA ENDARTERECTOMIA A 30
DIAS (11·1% VS 6·2%, HAZARD RATIO [HR] 1·97, 95% CI 1·06—3·67; P=0·03).

• EN EL SEGUIMIENTO A 4 AÑOS POSTERIOR A 30 DIAS LA

INCIDENCIA DE STROKE IPSILATERAL FUE SIMILAR PARA AMBOS
GRUPOS. HR 1·77 (1·03—3·02; P=0·04, CUALQUIER STROKE O MUERTE HR 1·39
(0·96—2·00; P=0·08).

published in the October 19, 2006 issue of the New England Journal of Medicine
 SPACE (2001-2006)Y EVA-3S

• NINGUNO DE LOS DOS ESTUDIOS INCLUYÓ PTES DE ALTO

RIESGO O ASINTOMÁTICOS.

• EVA-3S EL 92% USÓ PROTECCIÓN CEREBRAL, EN SPACE

SÓLO EL 27% USÓ PROTECCIÓN CEREBRAL.

• LA EXPERIENCIA DEL OPERADOR EN EL EVA 3S, SOLO

REQUERÍA UN MÉDICO CON AL MENOS 5
PROCEDIMIENTOS PREVIOS (IMPLANTE DE STENT) PARA
PARTICIPAR EN EL ESTUDIO O NINGÚN PROCEDIMIENTO
PERO BAJO LA DIRECCIÓN DE ALGÚN TUTOR.
EVA 3
CARESS 2001-2002(CAROTID
REVASCULARIZATION USING ECA OR
STENTING SYSTEM)

• N 397 PTES
• EAC 254 VS ATC PROTEGIDA 143
• MISMO CRITERIOS QUE EVA 3S
• ACV A 1 AÑO Y 4 AÑOS 9,6VS 8,6%
• STROK FATAL 26% VS 21%
 ICSS
CAROTID ARTERY STENTING COMPARED WITH
ENDARTERECTOMY IN
PATIENTS WITH SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS
(INTERNATIONAL
CAROTID STENTING STUDY): AN INTERIM ANALYSIS OF A
RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL LANCET 2010; 375: 985–97

PUBLISHED ONLINE
FEBRUARY 26, 2010
INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY INVESTIGATORS*
WE COMPARED THE SAFETY OF CAROTID ARTERY STENTING VS ENDARTERECTOMY.
METHODS THE INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY (ICSS) IS A MULTICENTRE, INTERNATIONAL, RANDOMISED CONTROLLED
TRIAL
WITH BLINDED ADJUDICATION OF OUTCOMES. PATIENTS WITH RECENTLY SYMPTOMATIC CAROTID ARTERY STENOSIS WERE RANDOMLY

THE PRIMARY OUTCOME

MEASURE OF THE TRIAL IS THE 3-YEAR RATE OF FATAL OR DISABLING STROKE IN ANY
TERRITORY,
WHICH HAS NOT BEEN ANALYSED YET. THE
MAIN OUTCOME MEASURE FOR THE INTERIM SAFETY ANALYSIS WAS THE 120-DAY RATE OF STROKE, DEATH, OR PROCEDURAL
MYOCARDIAL
INFARCTION.

FINDINGS THE TRIAL ENROLLED 1713 PATIENTS (STENTING GROUP, N=855; ENDARTERECTOMY GROUP, N=858).

THE INCIDENCE (120 DAY) OF STROKE,

DEATH, OR PROCEDURAL MYOCARDIAL INFARCTION WAS 8·5% IN
THE STENTING GROUP COMPARED WITH 5·2% IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (72 VS 44 EVENTS; HR 1·69,
1·16–2·45, P=0·006). RISKS OF ANY STROKE (65 VS 35 EVENTS; HR 1·92, 1·27–2·89) AND ALL-CAUSE DEATH (19 VS SEVEN EVENTS; HR 2·76, 1·16–
6·56) WERE HIGHER IN THE STENTING GROUP THAN IN THE ENDARTERECTOMY GROUP. T HREE PROCEDURAL MYOCARDIAL
INFARCTIONS WERE RECORDED IN THE STENTING GROUP, ALL OF WHICH WERE FATAL, COMPARED WITH FOUR, ALL NON-FATAL, IN
THE ENDARTERECTOMY GROUP. THERE WAS ONE EVENT OF CRANIAL NERVE PALSY IN THE STENTING GROUP COMPARED WITH 45 IN
THE ENDARTERECTOMY GROUP. THERE WERE ALSO FEWER HAEMATOMAS OF ANY SEVERITY IN THE STENTING GROUP THAN IN THE
ENDARTERECTOMY GROUP (31 VS 50 EVENTS; P=0·0197).
INTERPRETATION COMPLETION OF LONG-TERM FOLLOW-UP IS NEEDED TO ESTABLISH THE EFFI CACY OF CAROTID ARTERY STENTING
COMPARED
WITH ENDARTERECTOMY. IN THE MEANTIME, CAROTID ENDARTERECTOMY SHOULD REMAIN THE TREATMENT OF CHOICE FOR
PATIENTS
CAROTID ARTERY STENTING COMPARED WITH ENDARTERECTOMY IN
PATIENTS WITH SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS (INTERNATIONAL
CAROTID STENTING STUDY): AN INTERIM ANALYSIS OF A RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL LANCET 2010; 375: 985–97 PUBLISHED ONLINE
FEBRUARY 26, 2010
INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY INVESTIGATORS*
SUMMARY
BACKGROUND STENTS ARE AN ALTERNATIVE TREATMENT TO CAROTID ENDARTERECTOMY FOR SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS, BUT
PREVIOUS TRIALS HAVE NOT ESTABLISHED EQUIVALENT SAFETY AND EFFI CACY. WE COMPARED THE SAFETY OF CAROTID ARTERY STENTING WITH
THAT OF CAROTID ENDARTERECTOMY.
METHODS THE INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY (ICSS) IS A MULTICENTRE, INTERNATIONAL, RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
WITH BLINDED ADJUDICATION OF OUTCOMES. PATIENTS WITH RECENTLY SYMPTOMATIC CAROTID ARTERY STENOSIS WERE RANDOMLY
ASSIGNED IN A 1:1 RATIO TO RECEIVE CAROTID ARTERY STENTING OR CAROTID ENDARTERECTOMY. RANDOMISATION WAS BY TELEPHONE CALL
OR FAX TO A CENTRAL COMPUTERISED SERVICE AND WAS STRATIFI ED BY CENTRE WITH MINIMISATION FOR SEX, AGE, CONTRALATERAL OCCLUSION,
AND SIDE OF THE RANDOMISED ARTERY. PATIENTS AND INVESTIGATORS WERE NOT MASKED TO TREATMENT ASSIGNMENT. PATIENTS WERE

THE PRIMARY OUTCOME

FOLLOWED UP BY INDEPENDENT CLINICIANS NOT DIRECTLY INVOLVED IN DELIVERING THE RANDOMISED TREATMENT.

MEASURE OF THE TRIAL IS THE 3-YEAR RATE OF FATAL OR DISABLING

STROKE IN ANY TERRITORY, WHICH HAS NOT BEEN ANALYSED YET. THE
MAIN OUTCOME MEASURE FOR THE INTERIM SAFETY ANALYSIS WAS THE 120-DAY RATE OF STROKE, DEATH, OR PROCEDURAL MYOCARDIAL
INFARCTION. ANALYSIS WAS BY INTENTION TO TREAT (ITT). THIS STUDY IS REGISTERED, NUMBER ISRCTN25337470.
FINDINGS THE TRIAL ENROLLED 1713 PATIENTS (STENTING GROUP, N=855; ENDARTERECTOMY GROUP, N=858). TWO PATIENTS IN THE
STENTING GROUP AND ONE IN THE ENDARTERECTOMY GROUP WITHDREW IMMEDIATELY AFTER RANDOMISATION, AND WERE NOT INCLUDED
IN THE ITT ANALYSIS. BETWEEN RANDOMISATION AND 120 DAYS, THERE WERE 34 (KAPLAN-MEIER ESTIMATE 4·0%) EVENTS OF DISABLING
STROKE OR DEATH IN THE STENTING GROUP COMPARED WITH 27 (3·2%) EVENTS IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (HAZARD RATIO [HR]
1·28, 95% CI 0·77–2·11). THE INCIDENCE OF STROKE, DEATH, OR PROCEDURAL MYOCARDIAL INFARCTION WAS 8·5% IN THE STENTING
GROUP COMPARED WITH 5·2% IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (72 VS 44 EVENTS; HR 1·69, 1·16–2·45, P=0·006). RISKS OF ANY
STROKE (65 VS 35 EVENTS; HR 1·92, 1·27–2·89) AND ALL-CAUSE DEATH (19 VS SEVEN EVENTS; HR 2·76, 1·16–6·56) WERE HIGHER IN
THE STENTING GROUP THAN IN THE ENDARTERECTOMY GROUP. THREE PROCEDURAL MYOCARDIAL INFARCTIONS WERE RECORDED IN THE
STENTING GROUP, ALL OF WHICH WERE FATAL, COMPARED WITH FOUR, ALL NON-FATAL, IN THE ENDARTERECTOMY GROUP. THERE WAS ONE
EVENT OF CRANIAL NERVE PALSY IN THE STENTING GROUP COMPARED WITH 45 IN THE ENDARTERECTOMY GROUP. THERE WERE ALSO FEWER
HAEMATOMAS OF ANY SEVERITY IN THE STENTING GROUP THAN IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (31 VS 50 EVENTS; P=0·0197).
INTERPRETATION COMPLETION OF LONG-TERM FOLLOW-UP IS NEEDED TO ESTABLISH THE EFFI CACY OF CAROTID ARTERY STENTING COMPARED
WITH ENDARTERECTOMY. IN THE MEANTIME, CAROTID ENDARTERECTOMY SHOULD REMAIN THE TREATMENT OF CHOICE FOR PATIENTS
SUITABLE FOR SURGERY.
 ICSS: 120-DAY INTERIM SAFETY
RESULTS
End point Stenting Carotid Hazard ratio p
group, n (%) endarterectomy
group, n (%) (95% CI)

Disabling stroke 34 (4.0) 27 (3.2) 1.28 (0.77–2.11) 0.34

or death

Stroke, death, or 72 (8.5) 44 (5.2) 1.69 (1.16–2.45) 0.006

pericedural MI

Any stroke 65 (7.7) 35 (4.1) 1.92 (1.27–2.89) 0.002

All-cause death 19 (2.3) 7 (0.8) 2.76 (1.16–6.56) 0.017

International Carotid Stenting Study investigators. Lancet 2010;

available at: http://www.thelancet.com.
CAROTID ARTERY STENTING COMPARED WITH ENDARTERECTOMY
IN
PATIENTS WITH SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS
(INTERNATIONAL
CAROTID STENTING STUDY): AN INTERIM ANALYSIS OF A
RANDOMISED
CONTROLLED TRIAL LANCET 2010; 375: 985–97 PUBLISHED ONLINE
FEBRUARY 26, 2010
INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY INVESTIGATORS*
SUMMARY
BACKGROUND STENTS ARE AN ALTERNATIVE TREATMENT TO CAROTID ENDARTERECTOMY FOR SYMPTOMATIC CAROTID STENOSIS, BUT
PREVIOUS TRIALS HAVE NOT ESTABLISHED EQUIVALENT SAFETY AND EFFI CACY. WE COMPARED THE SAFETY OF CAROTID ARTERY STENTING WITH
THAT OF CAROTID ENDARTERECTOMY.
METHODS THE INTERNATIONAL CAROTID STENTING STUDY (ICSS) IS A MULTICENTRE, INTERNATIONAL, RANDOMISED CONTROLLED TRIAL
WITH BLINDED ADJUDICATION OF OUTCOMES. PATIENTS WITH RECENTLY SYMPTOMATIC CAROTID ARTERY STENOSIS WERE RANDOMLY
ASSIGNED IN A 1:1 RATIO TO RECEIVE CAROTID ARTERY STENTING OR CAROTID ENDARTERECTOMY. RANDOMISATION WAS BY TELEPHONE CALL
OR FAX TO A CENTRAL COMPUTERISED SERVICE AND WAS STRATIFI ED BY CENTRE WITH MINIMISATION FOR SEX, AGE, CONTRALATERAL OCCLUSION,
AND SIDE OF THE RANDOMISED ARTERY. PATIENTS AND INVESTIGATORS WERE NOT MASKED TO TREATMENT ASSIGNMENT. PATIENTS WERE
FOLLOWED UP BY INDEPENDENT CLINICIANS NOT DIRECTLY INVOLVED IN DELIVERING THE RANDOMISED TREATMENT. THE PRIMARY OUTCOME
MEASURE OF THE TRIAL IS THE 3-YEAR RATE OF FATAL OR DISABLING STROKE IN ANY TERRITORY, WHICH HAS NOT BEEN ANALYSED YET. THE
MAIN OUTCOME MEASURE FOR THE INTERIM SAFETY ANALYSIS WAS THE 120-DAY RATE OF STROKE, DEATH, OR PROCEDURAL MYOCARDIAL
INFARCTION. ANALYSIS WAS BY INTENTION TO TREAT (ITT). THIS STUDY IS REGISTERED, NUMBER ISRCTN25337470.
FINDINGS THE TRIAL ENROLLED 1713 PATIENTS (STENTING GROUP, N=855; ENDARTERECTOMY GROUP, N=858). TWO PATIENTS IN THE
STENTING GROUP AND ONE IN THE ENDARTERECTOMY GROUP WITHDREW IMMEDIATELY AFTER RANDOMISATION, AND WERE NOT INCLUDED
IN THE ITT ANALYSIS. BETWEEN RANDOMISATION AND 120 DAYS, THERE WERE 34 (KAPLAN-MEIER ESTIMATE 4·0%) EVENTS OF DISABLING
STROKE OR DEATH IN THE STENTING GROUP COMPARED WITH 27 (3·2%) EVENTS IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (HAZARD RATIO [HR]
1·28, 95% CI 0·77–2·11). THE INCIDENCE OF STROKE, DEATH, OR PROCEDURAL MYOCARDIAL INFARCTION WAS 8·5% IN THE STENTING
GROUP COMPARED WITH 5·2% IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (72 VS 44 EVENTS; HR 1·69, 1·16–2·45, P=0·006). RISKS OF ANY
STROKE (65 VS 35 EVENTS; HR 1·92, 1·27–2·89) AND ALL-CAUSE DEATH (19 VS SEVEN EVENTS; HR 2·76, 1·16–6·56) WERE HIGHER IN
THE STENTING GROUP THAN IN THE ENDARTERECTOMY GROUP. THREE PROCEDURAL MYOCARDIAL INFARCTIONS WERE RECORDED IN THE

THERE WAS ONE

STENTING GROUP, ALL OF WHICH WERE FATAL, COMPARED WITH FOUR, ALL NON-FATAL, IN THE ENDARTERECTOMY GROUP.

EVENT OF CRANIAL NERVE PALSY IN THE STENTING GROUP COMPARED WITH 45 IN THE
ENDARTERECTOMY GROUP. THERE WERE ALSO FEWER HAEMATOMAS OF ANY SEVERITY IN THE STENTING GROUP THAN IN THE ENDARTERECTOMY GROUP (31 VS 50 EVENTS; P=0·0197).
INTERPRETATION COMPLETION OF LONG-TERM FOLLOW-UP IS NEEDED TO ESTABLISH THE EFFI CACY OF CAROTID ARTERY STENTING COMPARED
WITH ENDARTERECTOMY. IN THE MEANTIME, CAROTID ENDARTERECTOMY SHOULD REMAIN THE TREATMENT OF CHOICE FOR PATIENTS
SUITABLE FOR SURGERY.
 CREST 2010
Carotid Revascularization Endarterectomy
Versus Stenting Trial
2502 pacientes

1321 sintomáticos y 1181 asintomáticos.

117 centros de US y Canadá.

-Estenosis Sintomática >50% por angiografía .

-Estenosis Asintomáticos con lesión >60% por angiografía,

Evalua cualquier stroke, muerte o IM, periprocedimiento y

seguimiento de stroke ipsilateral a 4 años.
 CREST: PRIMARY, SECONDARY
AND SAFETY END POINTS
End point CAS CEA Hazard ratio p
(95%CI)
Primary end point <4 y 7.2 6.8 1.11 (0.81–1.51) 0.51
Primary end point: Peri- 5.2 4.5 1.18 (0.82–1.68) 0.38
procedural components
Periprocedural stroke and MI
Any periprocedural stroke 4.1 2.3 1.79 (1.14–2.82) 0.01
Periprocedural major stroke 0.9 0.7 1.35 (0.54–3.36) 0.52
Periprocedural MI 1.1 2.3 0.50 (0.26–0.94) 0.03
Cranial nerve palsies 0.3 4.8 0.07 (0.02–0.18) 0.0001
Ipsilateral stroke after 2.0 2.4 0.94 (0.50–1.76) 0.85
periprocedural period <4 y

CAS=carotid artery stenting

CEA=carotid endarterectomy

Brott TG et al. American Stroke Association International Stroke Conference

2010; February 26, 2010; San Antonio, TX.
 CREST
CONCLUSIÓN:

• A 30 DÍAS EL RIESGO DE STROKE FUE MAYOR CON

STENT PERO EL IAM, FUE MENOR EN ESTE GRUPO
CON UNA DIFERENCIA SIGNIFICATIVA

• NO HUBO DIFERENCIAS SIGNIFICATIVAS AL

COMPRARAR STROKE, MUERTE, IAM
PERIPROCEDIMIENTO O STROKE IPSILATERAL AL
SEGUIMIENTO EN NINGUNO DE LOS DOS GRUPOS.
• ATC MEJOR CON PACIENTES <70 AÑOS Y ECA PARA
>70 AÑOS SIN DIFERENCIA EN SEXOS NI
SINTOMATTICOS O ASINTOMATICOS
 CONCLUSIONES METANÁLISIS BMJ.

ENDARTERECTOMÍA VS ANGIOPALSTIA CAROTÍDEA

• END POINT STROKE Y MUERTE FUE MENOR CON
ENDARTERECTOMÍA, DADO POR MAYOR STROKE NO
DISCAPACITANTE PERIPROCEDIMIENTO

• IGUAL INCIDENCIA DE STROKE MAYOR .

• MAYOR DAÑO DE PARES CRANEALES E INFARTO.

• LA ANGIOPASTIA CAROTÍDEA TUVO MENOR INFARTO Y

DAÑO DE PARES CRANEALES.
 ????
???
Management of Atherosclerotic Carotid and Vertebral Artery Disease 2017
Muchas Gracias!!