Caso clínico

Dr. Raúl Araiza Valenzuela R1

Dr. Carlos R. Márquez Acosta R1
Dr. Joshua Pérez Velarde R1
Ficha de identificación

● Nombre R.S.A Norena

● Edad 59 años
● Procedencia: Navolato, Sinaloa
● Ocupación : Ama de casa
● Fecha :17 de junio de 2020

● Alergias Negadas.
 Antecedentes

Antecedentes Heredofamilaires Antecedentes Personales No patologicos

Diabetes Mellitus No Tabaquismo No

Alcoholismo No
Hipertensión Arterial No
Combe No
Cáncer No
Zoonosis no
Musculoesqueletico No
Hacinamiento No
Ceguera No Promiscuidad No
 Antecedentes Personales Patológicos
9 años--> Tratamiento con Enalapril
Hipertensión Arterial Esencial

Tiroidectomía hace 3 alos, por nódulo tiroideo.

Enfermedad Tiroidea
Tratamiento a baze de Levotiroxina100 mcg
Miomatosis uterina Histerectomía hace 10 años
Diabetes Mellitus No
No
Infarto

No
Insuficiencia Cardiaca

No
Asma / EPOC

No
Convulsiones / Migraña

No
Litiasis Renal

No
Insuficiencia Renal

No
Cancer

Enfermedades Autoinmunes No
 Antecedentes oftalmológicos

 Sinéresis vítrea ojo izquierdo 2015

 Ataque agudo de glaucoma el 31/ 12/2019 en ojo izquierdo
 Iridotomías con láser 03/Enero/2020
 Iridotomías con láser 10/Enero/2020
 Cirugía de Facoemulsificación + LIO el 20/01/2020 en ojo
izquierdo
 ●Padecimiento Actual La paciente refiere uso de:
● Paciente que acude por presentar dolor en ojo izquierdo , de 3
días de evolución,con escala análoga del dolor de 4/10, se
asocia a lagrimeo y escozor. Niega otra sintomatología -->Dexafrin en gotas

-->Acetazolamida

-->Sales de potasio

-->Krytanek 1 gota cada 12 horas en ojo

Ojo derecho Ojo izquierdo izquierdo

Agudeza Visual 20/50 (.) 20/40 Movimiento de

manos
 Exploración Física
Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Párpado Dermatochalasis Dermatochalasis + Edema palpebral
superior
Cilias Adecuada implantación y dirección Adecuada implantación y dirección
Conjuntiva Inyección cilliar Inyección ciliar
Córnea Queratitis punteada superficial difusa Edema corneal leve, presencia de úlcera
paracentral de 2mm aproximadamente,
sin lesiones satelites. Presencia de
pigmento retroquerático. Sin
adelgazamiento corneal.
Esclera Normocromica Normocromica
Cristalino NO2 NC3 LIO intracapsular
Pupila Normorreflexica Midriasis media
Iris Café homogéneo Atalamia Grado II, presencia de base
fibrinoide
Fondo de ojo Sin alteraciones Vitritis
 Ojo Derecho Ojo Izquierdo
Anexos y vías lagrimales
Párpado Dermatochalasis Dermatochalasis + Edema palpebral
superior
Cilias Adecuada implantación y dirección Adecuada implantación y dirección
Puntos lagrimales Aparentemente Permeables Aparentemente Permeables
Película lagrimal 8 segundos 10 segundos
Segmento Anterior
Conjuntiva Eucrómica Inyección ciliar
Córnea Edema corneal leve, presencia de úlcera
paracentral de 2mm aproximadamente,
Queratitis punteada superficial difusa sin lesiones satelites. Presencia de
pigmento retroquerático. Sin
adelgazamiento corneal.
Esclera Normocromica Normocromica
Cámara Anterior VH III Atalamia Grado II
Cristalino NO2 NC3 LIO intracapsular
Pupila Normorreflexica Midriasis media
Iris Café, homogéneo. Presencia de Atalamia Grado II, presencia de base
iridotomía en M3 fibrinoide, iridotomía en M3.
Fondo de ojo No valorado No valorado
Miercoles 17/ Junio/ 2020

PIO

Ojo derecho 12 mmHg

Ojo izquierdo 12 mmHg

¿Impresión diagnóstica?

DISCUSIÓN
 Conducta Terapeútica
Se suspendió: Dexafrin, Acetazolamida y Sales de Potasio.

Se indicó:

- Ciprofloxacino 1 gota cada 2 horas en ojo izquierdo

- Krytantek 1 gota cada 12 hrs en ojo izquierdo
- Thealoz 1 gota cada 4 horas en ojo derecho
- Cita en Lunes 22/ junio/2020 a las 9 am
EVOLUCIÓN
19/Junio/2020
PIO 18 mmHg
Diagnóstico
Úlcera corneal probablemente bacteriana

Uveitis anterior

Uveitis intermedia (Vitritis)

Pseudofaquia O. I.

Catarata O. D.
Tratamiento
Besifloxacino 1 gota cada hora x 1 día

Aciclovir 400mg V. O. 5 veces al día

Suspensión:

- Thealoz
- Krytantek
- Ciprofloxacino
20/ Junio /2020
22/Junio/2020
PIO 22 mmHg
24 Junio 2020
25/Junio/2020
PIO 46 mmHg
Tratamiento
Besifloxacino 1 gota cada 2 hrs

Plasma rico en plaquetas 1 gota cada 2 hrs

Krytantek 1 gota cada 12 hrs

Se cita el día 26/06/2020 para vitrectomía vía pars plana + Implante de válvula de Amhed
Estudios de sangre 25/Junio/2020

Química Sanguínea Perfil de funcionamiento Hepático

● Glucosa: ● 103 ● TGO 13.5

● TGP 15.8
Urea 30.4
● BD 0.1

● BI 0.2
Creatinina ● 0.73
 Estudios de sangre 25/Junio/2020

Biometría hemática Bioquímica

Leucocitos 7.66 Sodio 139.2
Hemoglobina 15.6 Potasio 4.68
Hematocrito 49.5 Cloro 99.54
VCM 91.7 HBA1C % 5.8
HCM 28.9

Plaquetas 353,000
Serología
% Neutrófilos 70.80
VDRL Negativo
% Linfocitos 21.90

% Monocitos 5.40
Queratitis Infecciosas
 Factores de riesgo

Queratitis Bacteriana Queratitis Fúngica

Queratitis Viral
1.-Lentes de contacto.
⮚Trauma🡪 Material vegetal,
RR. Herramientas de jardinería, Malas condiciones de
2.-Traumatismos agricultura higiene
3.-Enfermedad de la ⮚Lentes de contacto Hacinamiento
⮚Uso de corticoides tópicos
superficie ocular Uso de medicamento topico
prolongado Traumastismos
4.-Inmunodepresión ⮚Inmunosupresión
5.-Hipovitaminosis A Inmunosupresion
 Cuadro Clínico

Secreción mucopurulenta

Quemosis y edema conjuntival

Defecto Epitelial con infiltrado que
abarca mayor área
Dolor
Fotofobia Descemetocele y /o perforación
Visión Borrosa
Congestión periquerática

Aumento de la PIO
Edema Estromal, asociado a
hipopión.

 Yanoff, M., & Sassani, J. (2019). Ocular pathology (5th ed.). China: Elsevier.

Kanski, J. and Bowling, B., 2016. Clinical Ophthalmology. 8th ed. Oxford: Saunders
 Queratitis Bacteriana

Staphylococus Aureus
• Puede tener lesiones satelite
• Ocurren en corneas
comprometidas
• No producen estroma corneal
pronunciad

Streptococus Neumonae
• Propagan rápidamente, producen
reacción severa en cámara anterior;
hipopion y sinequias en iris.
• Córnea circulante edematosa
 Queratitis Bacteriana
Pseudomonas Aeruginosa
⮚Es la más asociada a uso de lentes de
contacto
⮚Se relaciona con albercas, saunas.
⮚Su invasión estromal es rápida. <(24hrs)
⮚Tiende a extenderse hacia el limbo, y
penetra rápidamente.

Neisseria Gonorrhoeae o Meningitidis.

⮚Puede penetrar en Córneas sin defectos
epiteliales.
⮚Se presenta en neonatos por infección del
canal vaginal.
⮚La queratitis es mas común en la periferia.
⮚En adultos, pueden presentar secreción
hiperpurulenta.
⮚Existe el antecedente de conjuntivitis
 Tratamiento
▪ El aspecto clínico no deduce con fiabilidad el agente causante
▪ Se inicia antibióticos de amplio espectro.(95%)

MONOTERAPIA TERAPIA DOBLE

1.-Ciprofloxacino , Moxifloxacino,
• Se recomienda si se sospecha de
Besifloxacino. (G- Y G+) .
estreptococos
• Se sugieren dos antibióticos
Ulceras severas (>2mm): Dosis de
reforzados : Cefalosporina +
carga cada 5-15 minutos en la primera
Aminoglucocido (G-)
hora de tratamiento. Continuar con 1
• Se alternan los medicamentos
gota cada hora.

 Yanoff, M., & Sassani, J. (2019). Ocular pathology (5th ed.). China: Elsevier.

Kanski, J. and Bowling, B., 2016. Clinical Ophthalmology. 8th ed. Oxford: Saunders
 Tratamiento
● Preparación de antibióticos Reforzados
Antibiótico Método Concentración Caducidad
Cefalosporinas, cefazolina, Se diluyen 500 mg de 50mg / ml (5%) 24 horas a temperatura
cefuroxima, ceftacidima antibiótico parenteral con ambiente, pero 4 días en
2.5ml de agua estéril, se refrigeración.
añaden 7.5 de lágrimas
artificiales sin conservantes.

Se toma el contenido de dos 15 mg / ml (1.5%) Hasta 14 días en

Gentamicina ámpulas de gentamicina 80 mg/2 refrigeración.
ml en una jeringa de 20 ml. Añadir
por el cono de la jeringa 6,7 ml de
suero fisiológico. 2. Agitarlo con
suavidad, acoplar un filtro de 5 μm
a la jeringa y repartirlo, en 2 o 3
frascos de colirio estéril.

 Yanoff, M., & Sassani, J. (2019). Ocular pathology (5th ed.). China: Elsevier.

Kanski, J. and Bowling, B., 2016. Clinical Ophthalmology. 8th ed. Oxford: Saunders
 Tratamiento

⮚ T-P cada 8 horas🡪 Prevenir la formación de

Parámetros clínicos para monitorizar la
sinequias posteriores y reducir el dolor respuesta a antibioticoterapia
oDisminución del perímetro del infiltrado
estromal
● Uso de corticoides oReducción del edema estromal
• Contraindicados en hongos, herpes simple, oReducción en la inflamación en la cámara
micobacterias y nocardia. anterior
oRe epitelización
• Hasta apreciar mejoría clínica con antibióticos oDisminución del dolor
solos (24-48hrs)
• Prednisolona al 1% cada 4 horas 🡪Si no mejora la queratitis, se considera
realizar biopsia corneal.

 Yanoff, M., & Sassani, J. (2019). Ocular pathology (5th ed.). China: Elsevier.

Kanski, J. and Bowling, B., 2016. Clinical Ophthalmology. 8th ed. Oxford: Saunders
 Queratitis Fúngica

Bordes elevados Adelgazamiento corneal

Pigmentación gris / café Hipopion fijo

Lesiones Satélite Descemetocele y /o perforación

Ramificaciones plumosas o Aumento o disminución de la

infiltrado en anillo. PIO
 Tratamiento
❖ Mejoría lenta
❖ Medidas generales como en las queratitis bacterianas.

TÓPICOS
Anfotericina B reconstituida
SISTÉMICOS
Cándida:
1. Anfotericina
Se realiza laBsolución
al 0.15% de 50mg en 10 ml
Natamicina
2. Sealtoman
5% 🡪 3ml
Contra filamentos
del vial y
reconstituido con una jeringa de 10 ml Si las lesiones están cerca del limbo y si se
levaduras
3. Se toman 7ml de agua inyectable, para completar 10 ml sospecha de endoftalmitis:
1.-Cada
4. hora durantelos
Se vierten 2 días.
10 ml en el frasco que se usara para el colirio.
+ Considerar antibiótico
5. Se agita de amplio
la solución, espectro
se cierra el frasco y se etiqueta: A)Voriconazol 400 mg cada 12 horas 1 día,
Anfotericina B liposomal🡪15mg en 10 ml / 0.15% 200 mg cada 12 horas 🡪 Vigilar función
2.-Dosis de carga: 5-15 minutos en una hepática y alteraciones visuales
hora La
gota, 1 gota cadadura
reconstitución hora,dey 72
evaluar
horaslaa 7 días.
evolución. B) Fluconazol 200mg cada 12 horas

Duración: hasta 12 semanas

 Queratitis Epitelial Viral
Puede existir una forma
Ulcera lineal con ramificaciones
geografica

Yemas terminales y lechos que Puede existir actividad en

tiñen con fluoresceina camara anterior

Las celulas cargadas con virus

Aumento de la PIO
se tiñen con rosa de bengala

Puede haber hipoestesia Pueden existir lesiones

corneal epiteliales en párpados
 Queratitis Epitelial Viral

Tinción con Rosa de Úlcera Geográfica Turbidez Subepitelial

Bengala
Residual
 Queratits Epitelial por VVZ

Signo de Hutchinson

Lesiones dendriticas sin bulbos Puede extenderse a una Uveitis

terminales posterior

Asociada a presentacion con Lesiones epiteliales en forma de

conjuntivitis folicular medusa

Puede presentarse con atrofia

del iris
Queratitis Numular Queratitis estromal Atrofia de Iris Queratitiscon placas
mucosas
 Herpes Simple Varicela-Zoster-Virus
Distribucion por dematomas Incompleta Completa
Dolor Moderado Severo
Morfologia Ulceracion con bulbos Mas pequeña, sin ulceracion
terminales / Geografica central, o bulbos terminales
Neuralgia postherpetica No Comun
Atrofia del Iris En parches Sectorial

Hipoestesia corneal Focal o difusa Puede ser severa

 Tratamiento
Ciclopejico topico
• Tropicamida 3 veces al día si hay dolor
VHS
Tópico
Profiláctico
Aciclovir al 3% o Ganciclovir al 0.15% en gel cinco veces al día VHS
• Aciclovir 400 mg 2 veces por día
Oral--> Inmunocomprometidos, niños, gran extensión • Valaciclovir 500 mg por día
corneal VHZ
• Aciclovir 800 mg 2 vees por día
Aciclovir 400 mg 5 veces al día
Famciclovir 250 mg 3 veces al día
Valaciclovir 500 mg 3 veces al día
VVZ
Aciclovir 800 mg 5 veces al día
Famciclovir 500 mg 3 veces al día
Valaciclovig 1g veces al día
UVEITIS ANTERIOR
 DEFINICIÓN Y
TERMINOLOGÍA
● Inflamación que afecta al iris y la parte
anterior del cuerpo ciliar (pars plicata)

● Iritis: inflamación que afecta al iris

● Iridociclitis: inflamación de iris y cuerpo

ciliar anterior

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 ETIOLOGÍA

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
● La uveítis anterior aguda es la presentación mas frecuente

● Las formas idiopáticas y relacionadas con el HLA-B27 constituyen la mayor parte de los casos

● Puede ser una manifestación de traumatismos, infección por VHS

● Puede ser secundaria a una inflamación en otra parte del ojo como queratitis bacteriana o escleritis

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 SÍNTOMAS

● Dolor unilateral

● Fotofobia

● Enrojecimiento

● Secreción acuosa

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 SIGNOS
● Reducción leve de AV

● Congestión ciliar (perilimbica)

● Miosis por espasmo del esfínter

pupilar

● Células en C. A.

● Hipopión

● Precipitados queráticos

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 SIGNOS

● Turbidez del humor acuoso

● Exudado fibrinoso

● Nódulos del iris: Koeppe y Busacca

●
● Atrofia del iris

● Sinequias

● PIO disminuida o elevada

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Suele convenir realizarlas en:

● UAA Recurrente
● Grave
● Bilateral
● Persistente, crónica o refractaria al tratamiento
● Uveitis intermedia o posterior asociada
● Hallazgos clínicos sugerentes de enfermedad ocular o de base

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Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
● Tipaje HLA (HLA-B27)
● Serología sifilítica
● Hemograma, VSG y PCR
● ANA y ANCA
● Serología viral
● Rx tórax y articulaciones
sacroilíacas
● US modo B
● Paracentesis de humor acuoso,
enviar a cultivo
● Biopsia de vítreo

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Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 TRATAMIENTO

● Tratamiento específico de causa subyacente

● Tratamiento antiinflamatorio:

○ Corticoides tópicos (acetato de prednisolona): esquema decreciente

○ Ciclopléjicos: ciclopentolato, tropicamida/fenilefrina,

○ Activador del plasminógeno tisular

○ Inyección periocular de corticoesteroides: metilprednisolona, triamcinolona

○ Corticoides sistémicos (rara vez)

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160

Brad, Bowling (2016). Kanski Oftalmología clínica. Uveitis. Pag 396-465. 8ª edición
 CRISIS GLAUCOMATOCICLITICA

● Síndrome de Posner Schlossman

● Uveitis anterior aguda no granulomatosa, unilateral, recurrente

● Episodios de Discomfort, visión borrosa, halos. Elevación PIO, edema

corneal, precipitados queraticos, células y flare en CA

● CMV probable causa, se confirma Dx por PCR de CA

● Tratamiento corticoesteroides + hipotensores

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160
 UVEITIS
FACOANTIGÉNICA
● Reacción inmune contra material
cristalineano

● Posterior a disrupción de la capsula

(traumática o quirúrgica)

● Precipitados queráticos, reacción en CA,

hipopion, PIO elevada, inflamación en
vitreo común

● Tratamiento esteroideo tópico, cicloplejicos

y midriáticos.

American Academy of Ophtalmology (2019). Uveitis and ocular Inflamation. Noninfectious anterior and intermediate uveitis. Section 9 .Pag. 133-160