UNIVERSIDAD DE CUENCA

Facultad de Ciencias Médicas

Escuela de Medicina

Angel Cajamarca Zamora

Anamnesis
Datos de Filiación:

• Edad: 45 años.
• Sexo: Masculino
• Procedencia: Cuenca.
• Residencia: Cuenca.
• Instrucción: Secundaria.
• Ocupación: Chofer
• Estado Civil: Casado
• Grupo Sanguíneo: O Rh+.

2
Anamnesis
Motivo de Consulta:

• Ojo rojo, dolor ocular.

3
Anamnesis

Enfermedad Actual:

• Paciente refiere cuadro clínico de 10

días de evolución caracterizado por
dolor, enrojecimiento, fotofobia y
secreción ocular izquierda que en el
lapso de 72 horas se añaden síntomas
similares en ojo derecho, por lo que
acude

8/11/2019 4
 Antecedentes:
Anamnesis APF:
• No refiere
APP:
• Síndrome de Sjögren hace 5 años en tratamiento
con metotrexato 15 mg oral semanal, uso de AINEs
en caso necesario.
• Miopía hace 3 años, usa de lentes de contacto

• Niega actividad sexual de riesgo, 1 pareja sexual

• 2 episodios de enrojecimiento ocular hace 1 año,

acompañado fotofobia y dolor ocular tratado con
gotas de uso ocular no especificadas
APF: No refiere.
AQ: No refiere.
HÁBITOS: Alimentario: 3 veces al día Tabaco:
Negativo. Alcohol: Negativo. Drogas: Negativo Sueño:
8 horas diarias
8/11/2019 5
Examen Físico

Signos Vitales:

• PA: 110/70 mmHg.

• T °: 37°C.
• FC: 70 x min.
• FR: 15 x min.

8/11/2019 6
Examen Físico

Examen General:

• Piel: Elástica e hidratada.

• Mucosas: Semihúmeda.

8/11/2019 7
Examen Físico
Cabeza y Cuello
• Cabeza: Normocefálica.
• Ojos:
Edema palpebral bilateral, pupilas isocóricas reactivas a la luz, agudeza
visual 20/80 en ojo derecho y 20/40 en ojo izquierdo, hiperemia
conjuntival bilateral, reacción papilar Grado 2 que predomina en la
conjuntiva tarsal, reacción folicular en fórnices, se observa secreción
mucopurulenta y membranas adheridas a mucosa conjuntival.

• Oídos: CAE permeable, pabellones auriculares de

implantación normal.
• Nariz: fosas nasales permeables, tabique nasal normal.
• Boca: mucosa oral semihidrata.
• Cuello
Adenopatías preauriculares palpables, dolorosas, de bordes definidos,
no adheridas a planos profundos, de aproximadamente 1 cm.

8/11/2019 8
Examen Físico
Tórax:

• Inspección: Simétrico, tiraje

intercostal.
• Palpación: Expansibilidad torácica
normal.
• Percusión: Claro pulmonar.
• Auscultación: Claro pulmonar.
Ruidos cardíacos rítmicos,
taquicárdicos, no se auscultan
soplos.

8/11/2019 9
Examen Físico
Abdomen:

• Inspección: Simétrico.
• Palpación: No doloroso a la
palpación.
• Percusión: Timpánico.
• Auscultación: Ruidos hidroaereos
de características normales

8/11/2019 10
Examen Físico

Extremidades:

• Simétricas, movilidad y
sensibilidad conservada, pulsos
distales presentes, no se palpa
edemas, llenado capilar menor a 3
segundos.

8/11/2019 11
Examen Físico

Examen Neurológico:

• Paciente consciente, orientado en

tiempo espacio y personas.

8/11/2019 12
Examen Físico

Examen Genital:

• Enrojecimiento uretral, sin secreción

visible.

8/11/2019 13
Análisis Clínico

8/11/2019 14
Listado de Problemas Dolor, enrojecimiento,
fotofobia y secreción ocular
bilateral
Edema palpebral bilateral
Agudeza visual 20/80 en ojo
derecho y 20/40 en ojo
izquierdo

Reacción papilar Grado 2 que

Hiperemia conjuntival
predomina en la conjuntiva Reacción folicular en fórnices
bilateral
tarsal

Adenopatías preauriculares
palpables, dolorosas, de
Secreción mucopurulenta y
bordes definidos, no
membranas adheridas a Enrojecimiento uretral
adheridas a planos
mucosa conjuntival
profundos, de
aproximadamente 1 cm.

Síndrome de Sjögren hace 5

años en tratamiento con Miopía hace 3 años Uso de lentes de contacto
metotrexato

2 episodios de
enrojecimiento ocular hace 1
año, acompañado fotofobia y
dolor ocular
 Problemas de Salud (1)

Ojo Rojo

El paciente presenta secreción mucopurulenta, y aunque presenta disminución de la AV puede deberse a la

miopía previa (no se conoce valores anteriores), en la cornea no se describen defectos. El cuadro se acompaña de
folículos, papilas y membranas adheridas a mucosa conjuntival, signos que se hayan en la conjuntivitis.
CONJUNTIVITIS. Diagnóstico Diferencial (2)
Bacteriana Aguda

Por Chlamydia del

Bacteriana
adulto

Tracoma

Por adenovirus
Vírica
Por molusco
Conjuntivitis
contagioso

Alérgica Aguda

Estacional y
perenne

Alérgica Vernal

Atópica

Papilar Gigante
 Correlación entre los hallazgos del paciente y Dxs Diferenciales (2)
Conjuntivitis Bacteriana
Datos que sugieren diagnóstico: Datos que no apoyan diagnóstico:

• Comienzo agudo • Generalmente no hay linfadenopatía

• Secreción mucopurulenta
• Edema palpebral
• Papilas
• Linfadenopatía (chlamydia)
• Folículos (chlamydia)
• Enrojecimiento uretral (chlamydia)
Conjuntivitis Viral
Datos que sugieren diagnóstico:
• Edema palpebral
• Linfadenopatía preauricular dolorosa
(excepto chlamydia y gonocócica)
• Folículos en conjuntivitis vírica (puede haber
en chlamydia)
• Papilas en conjuntivitis alérgica, uso de
lentes de contacto (puede haber en
chlamydia)
Datos que no apoyan diagnóstico:
• No existen síntomas sistémicos
• No hay antecedente de enfermedad vías
respiratorias superiores
• La secreción debería ser acuosa
El análisis clínico sugiere que la
etiología es bacteriana, sin embargo
algunos de los ítems que sugieren
conjuntivitis bacteriana, son
exclusivamente provocados por el
agente etiológico Chlamydia, además
en el examen físico el paciente
presenta enrojecimiento uretral sin
secreción, que sugiere una uretritis no
gonocócica.

Conjuntivitis Alérgica
Datos que sugieren diagnóstico: Datos que no apoyan diagnóstico:

• Se presenta con picor agudo y ojos llorosos

• Generalmente en niños después de haber
jugado al aire libre
• Pacientes atópicos por lo general
• La secreción debería ser mucosa
 IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Conjuntivitis por Chlamydia del adulto
Es una infección oculogenital que, por lo general, esta causada por
serovariedades de C. trachomatis, afecta al 5 – 20% de los jóvenes
sexualmente activos. La transmisión tiene lugar por autoinoculación a
partir de secreciones genitales.
Pruebas complementarias
• Sangre
Biometría: Leucocitos 6.000 x103/uL, hemoglobina
13 g/dL, hematocrito 37%, VCM 88 fl, HCM 24 pg,
CHCM 30%, plaquetas 150.000. VSG 24 mm/h. PCR
0.5 mg/l. Química sanguínea: Glucosa 100 mg/dL,
Creatinina 1.3 mg/dL, Urea 20 mg/dL. Ionograma
normal. Perfil hepático normal. Perfil lipídico normal.
• Uroanálisis
Examen general de orina normal.
• Cultivos, serología
Tinción Gram de secreción conjuntival: Neutrófilos
abundantes sin evidencia de microorganismos.
Hemocultivos (x2) negativos. Cultivo de secreción
faríngea: negativo. Serología viral: VIH 1 y 2
negativas, VHB y VHC negativas.

La tinción de Gram de la clamidia es negativa y variable y carece de utilidad

para identificar a estos microorganismos (3)
 Tratamiento (4)
De 78 pacientes incluidos, 51 completaron
el estudio. La erradicación de C. trachomatis
se logró en 23 de 25 (92%) pacientes
tratados con azitromicina y en 25 de 26
(96%) pacientes tratados con doxiciclina.

Conclusión: Azotromicina de 1 g fue tan

efectiva como el tratamiento estándar de 10
días con doxiciclina (100 mg dos veces al
día) en el tratamiento de la conjuntivitis de
inclusión en adultos.
Azitromicina 1gr VO DU vs Doxiciclina 100mg VO BID por 10d
Prescripción Médica
1. Azitromicina, comprimidos,
500mg, #2 (dos)
2. Tobramicina, ungüento
oftálmico, 3,5gr (3mg/gr), #1
(uno)
3. Abstinencia sexual, 7 días
posterior a la toma de
Azitromicina
4. Control en una semana
1. Azitromicina, comprimidos.
Tomar en una sola dosis los dos
comprimidos
2. Tobramicina, ungüento
oftálmico. Untar en la
extensión del párpado inferior
una vez al día por tres días.
 BIBLIOGRAFÍA

1. Semiología Médica. Fisiopatología, Semiotecnia y Propedéutica».

Enseñanza – aprendizaje centrada en la persona. Autores: Horacio
A. Argente, Marcelo E. Álvarez , 2° Edición. 2013.
2. Bowling B. Kanski. Oftalmología clínica. 8va Edición. Un enfoque
sistemático. Australia: Elsevier; 2016. 928 p.
3. Brooks, G. F., Jawetz, E., Melnick, J. L., & Adelberg, E. A.
(2010). Jawetz, Melnick, & Adelberg's medical microbiology. New
York: McGraw Hill Medical.
4. Katusic D, Petricek I, Mandic Z, Petric I, Salopek-Rabatic J, Kruzic V,
et al. Azithromycin vs doxycycline in the treatment of inclusion
conjunctivitis. Am J Ophthalmol. abril de 2003;135(4):447-51.