ENFERMEDAD POR REFLUJO

GASTROESOFAGICO
MIP Joshua Pérez Velarde

Diciembre de 2016
 DEFINICIÓN

• Condición que aparece cuando el reflujo del contenido del estomago produce síntomas
molestos y/o complicaciones (Definición de Montreal)

Guía de referencia Rápida: Enfermedad por reflujo Gastroesofagico en el adulto- CENETEC

 EPIDEMIOLOGIA
• 10-20% prevalencia e Europa y América del Norte
• Incidencia anual de 0.38-0.40 occidental
• Ocurre en todos lo grupos etarios
• Mayor incidencia en población >40 años edad

• No hay preferencia por incidencia por genero

• Esofagitis relación hombre-mujer 2:1 o 3:1
• Esófago Barrett hombre-mujer 10:1

Salis G. Revision sistematica: epidemiologia de la enfermedad por reflujo gastroesofágico en Latinoamerica 2011,41.
 FISIOPATOLOGIA
• Lesión histopatológica secundaria a exposición de epitelio esofágico a las secreciones
gástricas.

• Es normal cierto grado de reflujo gastroesofágico

• La ERGE surge cuando se desequilibra el balance entre los factores agresores y los
factores defensivos de la mucosa esofágica
 ¿Qué es lo normal?

Episodios de reflujo normal en personas sanas.

• frecuentes durante y después de las comidas.
• duración <5 minutos,
• excepcionalmente >10 minutos.
• sin complicaciones.
• raros en las noches
 EVENTOS FISIOPATOLOGICOS

1.- Que exista contenido gástrico preparado para refluir:

A. Aumento en el volumen del contenido gástrico ( posprandial, obstruccion pilórica,

gastroparesia).
B. Situaciones donde exista contenido gástrico en el fondo
C. Aumento de la presión intragástrica ( obesidad, embarazo, ascitis)
 EVENTOS FISIOPATOLOGICOS

2.-Disfunción de la barrera antireflujo.

El EEI mide 3-4 cm y mantiene una

presión en reposo de 10 a 26 mmHg.
Modificación del Tono del EEI
Aumentan la presión Disminuyen la presión
Colescistoquinina
Estrógenos/progesterona
Gastrina
Hormonas Glucagón
Motilina
Somastotatina
Secretina
Bombesina Péptido inhibidor gástrico
Péptidos L-encefalina PIV
Sustancia P Neuropéptido Y
Beta-adrenérgicos
Alfa-adrenérgicos
Antagonistas del calcio
Antiácidos
Barbitúricos
Fármacos Metoclopramida
Diazepam
Domperidona
Dopamina
Prostaglandinas F2
Teofilina
Grasa
Alimentos Proteínas Chocolate
Alcohol
 Disfunción Incompetencia de la
del EEI barrera antireflujo Falla de
Factores anatómicos

Reflujo patológico
Hipotonía
basal

Relajaciones
Transitorias
(PP 7s y 30s)

barrera
mucosa

enz. aclaramiento
pan.
bilis

H+ pepsina
Factores Factores
agresivos defensivos
 CUADRO CLINICO

Síntomas Típicos Síntomas Atípicos o

Extraesofágicos

Complicaciones
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO

INTRAESOFAGICAS
• Pirosis 2 ó más veces por semana
• Regurgitaciones
- Disfagia
- Hipo, eructos, halitosis, sialorrea
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO

EXTRAESOFÁGICAS
Torácicas
o Tos crónica,
o Bronquitis.
o Asma.
o Absceso pulmonar.
o Dolor precordial.
 CUADRO
CUADROCLINICO
CLINICO
EXTRAESOFAGICAS
o ORL.
o Laringoespasmo.
o Disfonía.
o Tos persistente.
o Dolor faríngeo.
o Disfagia intermitente.
o Odinofagia.
o Otitis media.
 DIAGNÓSTICO

• Endoscopia de Tubo Digestivo Alto

• Manometría Esofágica
• Monitoreo Ambulatorio 24hrs con pH-metria
• SEGD
 Endoscopia de tubo digestivo Alto

• Permite valorar anatomía e identificación

de posible presencia y severidad de
complicaciones de la ERGE (Esofagitis,
Estenosis, Esófago Barrett)
• Permite toma de Biopsias, confirmación de
Dx
• Permite excluir la presencia de otras
enfermedades (Dx Diferenciales)
 Manometría Esofágica
• Define la función del EEI y peristalsis del
cuerpo esofágico
• Indicaciones:
• Persistencia de síntomas durante la
toma de terapia antisecretora
adecuada (ARH2 o IBPs)
• Recurrencia de síntomas tras
descontinuación de medicamentos
acido-reductores
• Investigación de síntomas atípicos
(disfagia) tales como dolor torácico
o asma, en pacientes sin esofagitis
 Monitoreo Ambulatorio de 24hrs con pH-metría
• Sensibilidad 96%
• Especificidad 95%
• Valoración preoperatoria y post
operatoria
• Se define la exposición acida
esofágica como el porcentajes de
tiempo registrado en que el pH es <
4. (4.5%= patológico)
• Pacientes con tratamiento refractario
 SEGD

• Detección de enfermedades
neoplásicas, hernia hiatal, defectos
estructurales, anillos esofágicos,
etc.
• Detección de retraso en
vaciamiento gástrico (>60% de los
casos)
• Estudio preoperatorio para detallar
la anatomía esofágica
 Complicaciones
• Esofagitis

• Estenosis

• Esófago Barrett
 Esofagitis
• Inflamación de la mucosa esofágica
• Incidencia del 50% de los pacientes con ERGE
• Aproximadamente el 50% de los pacientes sintomáticos con
ERGE no demuestran evidencia de esofagitis por endoscopia
 Estenosis
• Estenosis es una forma avanzada de esofagitis que es
causada por fibrosis circunferencial debido a daño
profundo crónico
• La estenosis esofágica se manifiesta con disfagia y
acortamiento esofágico
• Típicamente ocurre en esófago medio-distal
 Esófago Barrett

• Es la complicación mas seria y severa a largo plazo de

ERGE
• Se presenta en 8-15% de los pacientes con ERGE
• Se define como una conversión metaplasica del epitelio
normal esofágico distal a epitelio cilíndrico
• Se requiere de toma de biopsia y revisión histológica para
su diagnostico
• Es un factor de riesgo para desarrollo de adenocarcinoma
esofágico
 DIAGNOSTICO DE ESOFAGO DE BARRET

Es histológico, requiriendo toma de biopsia múltiple

en los 4 cuadrantes, separadas entre si 1 ó 2 cms.
 Metaplasia Control cada 2-3 años

Control cada 2 años

Endoscopia a los 6
Displasia de Bajo Grado
meses

Seguimiento cada 6 meses

Seguimiento cada 3 meses,

Displasia de Alto Grado-
Displasia de Alto Grado hasta realizar tratamiento
Segundo Experto
adecuado
 Tratamiento de ERGE

Medico Quirúrgico

• Estilo de vida • Funduplicatura de Nissen

• Farmacologico
 Modificaciones en Estilo de Vida
• Se incluyen los siguientes:
• Perdida de peso (sobrepeso y obesidad)
• Evitar: (Guías del Colegio Americano de
Gastroenterología 2005)
• Alcohol
• Chocolate
• Jugos cítricos
• Tomate
• Menta
• Café
• Cebolla
• Evitar comidas copiosas/abundantes; comer pequeñas
porciones con ingestas más frecuentes
• Esperar por lo menos 3 horas antes de recostarse
• Elevar cabecera de la cama 8 pulgadas (20cm)
Tratamiento Médico: Farmacológico

• Ácido y la secreción ácida:

•
1. Inhibidores de la Bomba de Protones (omeprazol, lansoprazol,
rabeprazol, esomeprazol,
pantoprazol)
2. Anti H2 (ranitidina, famotidina)
3. Antiácidos

Motilidad esófago-gástrica:
• Procinéticos (domperidona, mosapride,
cinitapride, cisapride)
Inhibidores de la bomba de protones (IBP)

• Supresores más eficaces de la secreción de ácido gástrico.

• Son “profármacos” que requieren un medio ácido para su activación dentro

de la célula parietal (dar en ayunas).

• Bloquean la H+, K+ - ATP asa de manera irreversible.

• A dosis plenas por 7 días la producción diaria de ácido se reduce

más de 95 %.

• Efectos adversos: 1-5% (Náuseas, dolor abdominal, estreñimiento, diarrea,

flatulencia, cefaleas).

Goodman & Gilman, Vol I. Décima edición. Pág 969-971

 Dosis simple Doble dosis
Formulación
(mg/día)* (mg/día)**

Omeprazol 20 40

Lansoprazol 30 60

Pantoprazol 40 80

Esomeprazol 40 80
Antagonistas de los receptores de histamina-
2
• ARH2:
• Agentes disponibles: Ranitidina, Famotidina, Cimetidina,
Nizatidina
• Son efectivos al curar esofagitis leve en 70-80% de los
pacientes con ERGE y proveen prevención de recaídas
• Se ha observado taquifilaxis, por lo que la tolerancia
farmacológica puede reducir la eficacia a largo plazo de
estos fármacos
 Tratamiento Quirúrgico
• La intervención quirúrgica más común y utilizada tanto en niños como en
adultos es la funduplicatura de Nissen (360º)
• Ténica de Belsey-Mark IV
• Técnica de Hill o Gastropexia posterior
• Gastroplastia de Collis
Técnica de Belsey-Mark IV
• Funduplicatura parcial realizada mediante toracotomía izquierda.
• Buena elección en pacientes con hernias para esofágicas o antecedente de
cirugía en el abdomen superior.
Gastroplastia de Collis
• Se realiza cuando existe esófago corto
• Se alarga el esófago distal a expensas del fundus gástrico.
FUNDUPLICATURA DE
NISSEN
• Indicaciones para funduplicación, son las siguientes:
• Pacientes con síntomas que no son completamente controlados con terapia con IBPs
• Pacientes con ERGE con deseo de tratamiento quirúrgico definitivo
• Presencia de Esófago de Barrett
• Presencia de manifestaciones extraesofagicas de ERGE:
• Manifestaciones respiratorias (tos, aspiración)
• Manifestaciones ORL (disfonía, odinofagia, otitis media)
• Manifestaciones dentales (erosión esmalte dental)
• Pacientes jóvenes
• Pacientes con pobre apego a tratamiento a tratamiento medico
• Mujeres Post-menopausicas con osteoporosis
• Pacientes con defectos en la conducción cardiaca
GRACIAS
POR SU
ATENCION!