LEUCEMIA

MIELOIDE
CRONICA
Dra Susana Valerio Muñoz
Hematologia pediátrica
EPIDEMIOLOGIA
 Varones relación 2:1
 46-53 años
 Representa el 20% de las leucemias
 Mortalidad de 1.5 por 100 000 personas
al año
CITOGENETICA DEL CROMOSOMA
PHILADELPHIA
EXPRESION DE LOS
SITIOS DE ROTURA
 Sitio de rotura mas frecuente: Región M-
BCR da lugar a una p210
 µBCR, forma una p230.
 Maduración neutrofílica y/o trombocitosis
más prominentes.
 m-BCR (minor-breakpoint cluster region),
p190
 Leucemia aguda linfoblástica Ph’ positiva,
 LMC se asocian a monocitosis absoluta y
pueden simular una leucemia
mielomonocítica crónica.
 CUADRO CLINICO
 Hallazgo en exámenes de rutina
 Síndrome anémico progresivo
 Tumoración abdominal
 Dolores óseos generalizados.
 Leucostasis
 Cólicos renales o artritis gotosa
 Rara vez infecciones o hemorragias
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Raras las adenopatías
Sangre periferica

 Leucocitosis, con cifras de 50 000 × 109/l a

expensas de granulocitos en todos los estadios de
maduración
 Frotis: predominan los neutrófilos segmentados,
los cayados y los mielocitos, también se observan
abundantes metamielocitos, promielocitos y
algunos mieloblastos (<10 %)
 Basofilia absoluta
 Eosinofilia absoluta
 Leve anemia normocítica y normocrómica
 Trombocitosis
Medula osea

 Hipercelular, con una marcada hiperplasia

granulocítica
 Basofilia y eosinofilia.
 Relación mielo- eritroide superior a 20:1
 Megacariocitos están aumentados
(megacariocitos enanos)
 Blastos inferior al 5 %.
 Biopsia ósea: fibrosis hasta en el 30 % de
los pacientes
Otros datos

 FAG <
 Vit B12>
 Ac urico >
 DHL >
 Cromosoma filadelfia
 Otras alteraciones
PRONÓSTICO Y TRATAMIENTO
 IFN-a > duración de la FC y
>supervivencia
 Curativo aloTPH
 Imatinib
TRATAMIENTO INICIAL. INHIBIDORES DE LAS
TIROSINCINASAS

 ITC aprobados para

la primera línea:
 Imatinib
 Nilotinib
 Dasatinib
TRATAMIENTO DE SEGUNDA Y POSTERIORES
LÍNEAS

 Ponatinib
 Busqueda de mutaciones
TRASPLANTE ALOGÉNICO DE PROGENITORES
HEMATOPOYÉTICOS

 Hermano HLA compatible 50 % de

los pacientes trasplantados en FC
están libres de enfermedad a los 15
años, cifra que desciende al 20 % si el
trasplante se realiza en fases
avanzadas de la LMC
OTROS FÁRMACOS ÚTILES
 Hidroxiurea
 Leucocitoaferesis
 Alopurinol
 Hiperhidratacion
LEUCEMIAS
AGUDAS
DRA SUSANA DEL CARMEN VALERIO MUÑOZ
HEMATOLOGIA PEDIATRICA
DEFINICION LEUCEMIA:
 Grupo heterogéneo de
enfermedades caracterizado por
la proliferación clonal maligna
de células hematopoyéticas
inmaduras de tipo blástico, cuya
acumulación progresiva conduce
a la insuficiencia de la médula
ósea (MO) y a la infiltración de
diversos órganos.
EPIDEMIOL
OGIA
 10% de cánceres
 2-3 casos/100.000
habitantes/año
 Cancer infantil más frecuente
(30%)
 Las LA representan el 97% de
todas las leucemias de la
infancia.
 Según la estirpe de la línea celular
proliferante,
 Leucemia linfoide o
linfoblásticas(LAL)
 LLA 75% niños
 Leucemia mieloide o mieloblástica
(LAM)
 80% adultos
 LLA tiene mayor incidencia de 2-5 años de edad
(cuatro veces más que en los lactantes y
adolescentes).

 Su incidencia es mayor en niños blancos, pero los

hispanos y negros tiene peor pronóstico.

 En cuanto al sexo, la LLA predomina ligeramente

en los varones, sobre todo en la edad puberal.
 FACTORES PREDISPONENTES
 Factores ambientales:
 Radiación prenatal a rayos X
(>10mGy)
 Altas dosis de radiación postnatal
 Campos electromagnéticos causados
por generadores de alto voltaje
 Pesticidas
 Herbicidas
 Exposición a solventes, benceno
 Humo del tabaco
 Infecciones virales
FACTORES PREDISPONENTES
Factores genéticos:
• Síndrome de Down 1/95 niños
• Anemia de Fanconi 1/10 niños
• Síndrome de Bloom 1/8 niños
• Neurofibromatosis
• Síndrome de Schwachman
• Ataxia telangiectasia
• Síndrome de Fragilidad cromosómica
• Síndrome de Li-Fraumeni
• Agamaglobulinemia congénita
• Klinefelter
PATOGENIA
 BIOLOGÍA
MOLECULAR
 Protooncogen Gen que participa en el
crecimiento normal de las células. Las
mutaciones en un protooncogén pueden
hacer que este se convierta en un oncogén

 Transformación leucémica de células madre

hematopoyéticas o sus progenitores por
medio del cambio de funciones celulares:
 Mantiene o aumenta la capacidad de
autoregeneración.
 Modifican el control de proliferación normal.
 Impiden la diferención.
 Promueven resistencia o apoptosis.
 P53 en leucemias se ha asociado mas
frecuentemente en etiología T, a recaídas
tempranas o fallas en el tratamiento.

 El aumento en BCL2 en blastos se asocia a

alteraciones en las vías de la apoptosis,
relacionándose a peor pronóstico
 BIOLOGIA MOLECULAR
 TRISOMÍAS

 Las trisomías más comunes incluyen 4,6,10,14,17,18, 21 y x

 Trisomías 4,10 y 17 se asocian a bajo riesgo de falla al tratamiento
 Trisomía 6 se asocia a buen pronóstico
 Trisomía 5 se asocia a mal pronóstico
 Trisomía 8 se asocia a LMA y es más común en LLA - T
 TRANSLOCACIONES
 Son las alteraciones mas comunes, en aproximadamente el 40% de los casos

 Asociadas a reordenamiento y la alteración en la regulación de los oncogenes

 Frecuente en celulas hipodiploides o pseudodiploides

 Asocian a pronóstico y respuesta a tratamiento

 BCR/ABL O CROMOSOMA
PHILADELPHIA
 LMC (p210 )
 BCR/ABL
 25% LLA del adulto (p210 y
p190)
 5% LLA infantiles (p190)
 3% LMA
 Activa un número de proteínas
y enzimas controladoras del
ciclo de división celular e
inhibe la reparación del ADN
 T(15;17)
 Gen de la cadena alfa del receptor
del ácido retinoico( RARα) del
cromosoma 17 se apone con el
gen PML en 15q22,
produciéndose un gen de fusión
que da como resultado un defecto
de transcripción con bloqueo de
la diferenciación a nivel de
promielocito y una inhibición de
la apoptosis celular.
85% 14% 1%
CLASIFICACIÓN DE LAS LEUCEMIAS
AGUDAS LINFOBLÁSTICAS
CUADRO CLÍNICO
 Descrito por diversas manifestaciones ya sean locales o
sistémicas.

Síntomas y hallazgos clínicos Porcentaje de presentación

Fiebre 61
Sangrado 48
Dolor oseo 23
Linfadenopatia 50
Esplenomegalia 63
Hepatoesplenomegalia 68
ANORMALIDADES
HEMATOLOGICAS
Hallazgo Porcentaje
Recuento leucocitario
<10 000 53
10 000 – 49 000 30
> 50 000 17
Hemoglobina
<7 43
7 – 11 45
>11 12
Plaquetas
< 20 000 28
20 000 -99 000 47
> 100 000 25

Recuentos celulares casi normales (18-23%)

SÍNDROME ANÉMICO
 Debilidad
 Fatiga
 Cansancio
 Falta de apetito
SÍNDROME HEMORRÁGICO
 Epistaxis
 Gingivorragia
 Púrpura
 Hematomas
SIGNOS DE INFILTRACIÓN
ORGÁNICA
 Adenopatías
 Esplenomegalia
 Hepatomegalia
 Hipertrofia gingival e infiltración de la piel, con
úlceras dérmicas y anorrectales
 LMA con componente monocitico

 Dolor óseo
 Dolor oseo puede ser severo en huesos largos
 Infiltracion a hueso y periostio
 Rehuso a caminar: Niños pequeños
 Artralgias: infiltración articular
 Lineas leucémicas
SIGNOS DE ENFERMEDAD
SISTÉMICA
 Pérdida de peso
 Sudoración nocturna
OTROS
 Síndrome de vena cava superior
 Parálisis del VII par
 Craneo hipertensivo
 Hemorragia cerebral
 Infecciones
 Leucopenia-neutropenia
 Defectos en la función fagocítica
 Destrucción de las barreras
cutaneomucosas
 Localizaciones más comunes de las
infecciones: piel, la faringe, las vías
urinarias y los tejidos perirrectales.
CUADRO CLINICO
 LLA celulas T
 15% de los casos
 Niños mayores
 Recuentos altos de leucocitos:
 30-50% recuento mayor de 100 000 leucocitos
 Ocasionalmente masa mediastinal
 10-15% infiltración a SNC
SITIOS SANTUARIO
 Ojo
 Sistema Nervioso Central (5% cel.B-15% cel.T)
 Parálisis del III y IV par.
 Crisis convulsivas.
 Datos de hipertensión intracraneal.
 Definido por 5 o > blastos en el LCR/microlitro.

 Testículo (en 25%)

 Aumento de volumen indoloro en 1 o ambos.
 > frecuencia en células T.
 Imagen hiperecoica.
 URGENCIAS
HEMATOONCOLOGICAS
 Leucemias hiperleucociticas
100×109 /litro
 Sx de leucostasis
 Urgencia oncológica
 Leucoaferesis
 Hidroxiurea

 Sx de lisis tumoral
 Sx de lisis tumoral
 DIAGNÓSTICO
 BIOMETRIA HEMÁTICA
 Plaquetopenia (<150.000/mm3)
 Leucopenia y granulocitopenia (<1500/mm3)
 Leucocitosis (>20.000/mm3 e incluso >100.000/mm3)
 Blastos
 Anemia normo normo arregenerativa
 CID LMA3 y monoblasticas(lisis intravascular)

10% de los niños pueden tener una BH normal.

 MEDULA ÓSEA
En espina ilíaca posterosuperior o la tibia en lactantes: preferiblemente no
el esternón.
 Mostrará hasta 100% de blastos.
 Si hay <20% no se deberá hacer un diagnóstico definitivo. A menos que
los blastos contengan cuerpos de Auer que son patognomónicos de LMA.
 >20% BLASTOS====LEUCEMIA
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Diagnósticos diferenciales
Enfermedades no Malignas
Artritis reumatoide juvenil
Mononucleosis infecciosa
Purpura Inmune
Infecciones por Pertusis sp o Parapertusis sp
Anemia aplasica
Linfocitosis infecciosa aguda
Enfermedades malignas
Neuroblastoma
Retinoblastoma
CRITERIOS PRONÓSTICOS
LLA
FAVORABLE DESFAVORABLE

 Edad 1 a 9 años.  Edad <1 año y >9 años.

 Sin infiltración en SNC.
 Leucocitos <20.000/mm3.
 Hiperploidía >50.
 t(12;21).
 Blastos <5% en MO a las 2 semanas de
Tx.
 Con infiltración en SNC.
 Leucocitos >50.000/mm3.
 Hipodiploidía.
 t(9;22) y t(4;11).
 Blastos >20% en MO a las 2 semanas de
Tx.
CLASIFICACIÓN CELULAR Y
VARIABLES PRONÓSTICAS
 Niños con factores de riesgo favorables pueden ser tratados con
esquemas de quimioterapia sencillo y con poca toxicidad.

 Niños con factores de riesgo alto con baja probabilidad de sobrevida

a largo plazo deben recibir quimioterapia más intensa y con mayor
toxicidad.
TRATAMIENTO
 QUIMIOTERAPIA. Drogas anticancerosas tóxicas para
células neoplásicas y células normales.

 RADIOTERAPIA. Con indicaciones bien definidas. Se ha

usado en el tratamiento de los “santuarios” principalmente el
SNC y los testículos.
 TRATAMIENTO
 Objetivos de la quimioterapia

a) alcanzar la remisión completa(RC) rápidamente

b) eliminar la EMR y evitar así la recidiva leucémica.

 QT INDUCCION A LA
CONSOLIDACION
REMISION
- Farmacos de intensidad
- BUSCA ALCANZAR LA
similar
REMISION COMPLETA
QUIMIOTERAPIA

INTENSIFICACION
QT POSTREMISION
- Combinaciones de
- ERRADICAR LA EMR
fármacos a dosis + elevadas

MANTENIMIENTO
-1-2 fármacos a dosis bajas
por 2-3 años
ESTRATEGIA
1. Inducción a la remisión. Convertir una MO infiltrada, en grado
variable, a un estado morfológicamente normal.
 Respuesta a la inducción de remisión:
 Desaparición de células leucémicas de la mo el día 7 o 14 del inicio de la
QT.
 Disminución de blastos a una cifra inferior a 1000/mm3 después de 1
semana de tratamiento)
2. Consolidación. Reducción adicional de la población celular leucémica que
persiste después de concluir la inducción.
 Remisión completa:
 Asignológico y asintomático.
 Médula ósea con <5% de blastos.
 Hematopoyesis normal:
 Hb mayor a 10g/dl.
 Neutrófilos mayor a 1500/mm3.
 Plaquetas mayor a 100.000/mm3
 Ausencia de blastos.
3. Profilaxis del SNC.
 En el 75% de los pacientes con LLA que sobreviven más de 2.5años presentan
infiltración del SNC.
 Se administra QT intratecal y radiación craneal de 2,400rad en dosis fraccionadas.

4. Mantenimiento de la remisión.
 Con QT de sostén o de mantenimiento.
 Sin ningún tratamiento la remisión solo dura de 1 a 2 meses.
 Sitios santuario
 SNC
 Testiculo
 Tx radioterapia
 Qt intratecal

 Tx de sosten
 Transfusion
 Prevención de infecciones
 Correccion de alteraciones metabólicas
5. Suspensión del tratamiento.
 En la LLA puede suspenderse después de 36 meses de remisión completa
continua.
 10 a 15% recayeron en el primer año luego de suspender el tratamiento.
 En el segundo, tercero y cuarto años, el riesgo de recaídas fue de 2 a 3% por
año.
 Los que no tuvieron recidiva después de 4 años pueden considerarse “curados”.