Cáncer gástrico

JL SUAREZ ALVAREZ
 Relaciones anatómicas

 Cúpula diafragmática
 Plexo celiaco, aorta y ganglios
linfáticos
 Arteria esplénica
 Bazo
 Páncreas
 Hígado
 Colon transverso, flexura colónica
izq.
 Parte del riñón y suprarrenal
Izq.
 Drenaje venoso

Curvatura menor
 Vena gástrica izq.
 Vena gástrica der.
(pilórica)
Curvatura mayor
 Vena gastroepiploica
derecha
 Vena gastroepiploica
    izquierda
Inervación

 Nervio vago izquierdo

 Nervio vago derecho
 Nervios del plexo
   celiaco
  Adenocarcinoma: 
 90-95% de las neoplasias gástricas
malignas

 Linfoma gástrico
 3%: 
 Sitio más común
 95% linfoma no Hodgkin
Histología  Tumor Carcinoide gástrico
  0.2%
 GIST Tumores estromales GI
 50-60% ocurren en el estómago

 Leiomiosarcomas
 Metástasis: Mama y melanoma
  Diferencias: distribución geográfica, étnica y
socioeconómica.
 Variedad histológica

 Hombres 2:1 mujeres

 Edad: Raramente en menores de 40 años

Epidemiología  Raza:

• Riesgo 1.5-2.5 por encima de la población

caucásica:
• Afroamericanos
• Hispanos
  La incidencia más alta del mundo:

• Japón y Korea

 Otros lugares con incidencia elevada:

Epidemiología • China

• Sudamérica

• Europa del Este

  1930:

– Primera causa de muerte en EEUU.

– 3ra en mujeres.

– Estómago distal

 1930-1976:
Epidemiología:
EUA – Reducción en los casos de afectación
distal (cuerpo y antro)

 Después de 1976:

– Aumento progresivo del

adenocarcinoma proximal y de la
unión esofagogástrica.
 • Incidencia y prevalencia
• 3013 casos en el año 2000.
• 3.3/100.000 habitantes
• Sexo masculino:
• 3er lugar en incidencia
Epidemiología • Mayores de 50 años (69.7%)
• Sexo femenino:
• 5to lugar en incidencia
• Mayores de 55 años (55.2%)
• Mortalidad
• Representó el 9.1% de las muertes por
causas malignas.
• 2do lugar por cáncer ese año
• 2º cáncer más fatal 
• Después de Ca pulmón
• 4º Cáncer más frecuente
•Incidencia ha disminuído
• 60% de los nuevos casos 
Epidemiología
• Países en desarrollo

• Se presenta entre los 65 y 74 años

• 70 en hombres, 74 en mujeres
• En países con alta incidencia se detecta
una década previa
 En EUA la distribución más frecuente es:
• 39% tercio proximal
Epidemiologia • 17% en el tercio medio
• 32% tercio distal
• 12% todo el estómago
 Epidemiología

Emigrantes de países de alta

incidencia a países de baja incidencia
menos riesgo
 factores ambientales
  exposición en edades tempranas
 Etiología y Patogenia

Intestinal Difuso
• Formación de estructuras tubulares, semejando • Menos diferenciado
glándulas intestinales
• Carece de estructuras glandulares
• Se relaciona más a factores de riesgo dietéticos y
ambientales • NO ha cambiado la frecuencia
• Predomina en regiones con alta incidencia de cáncer
gástrico • Se presenta en edades más tempranas

• Se ha encontrado disminución en la incidencia • Se asocia con peor pronóstico

H.pylori

• Clasificado como carcinógeno Clase I

por la WHO

• Los pacientes infectados se encuentran

en riesgo de desarrollar gastritis
atrófica
• 1% a 3%por año de infección

• Pacientes con predisposición genética

para gastritis atrófica en respuesta a la
infección, están predispuestos a
desarrollar cáncer gástrico

• Se asocia a los 2 tipos intestinal y difuso

• El más estudiado ha sido el tipo
intestinal
H.pylori

• El riesgo de desarrollar adenocarcinoma depende de múltiples

factores:
• Cepa de la bacteria
• Tiempo con la infección
• Presencia o ausencia de otros factores de riesgo

• Se ha asociado la presencia de anticuerpos vs H.pylori con

aumento del riesgo
• 2.1 a 16.7 comparado con pacientes no infectados

• El factor más importante es la inflamación crónica

• Aumenta el estrés oxidativo
• Formación de radicales libres
• Daño al DNA
• Aumento en la producción de citoquinas proinflamatorias
• Proliferación celular
• Apoptosis disminuida
• Falla en la reparación del DNA
 H.pylori

Factores de la
bacteria

Factores del Factores

huésped ambientales

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Factores genéticos

Polimorfismos 
 Interleucina 1 beta humana IL-1B (IL-1B-511*T)
Inhibidor de ácido muy potente
 Gen receptor antagonista de IL-1
(IL-1RN*2/*2)
 Variantes del Gen IFNGR1 concentraciones de
H.pylori

Nature 2000; 404:398.

J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.
Am J Hum Genet 2003; 72:448.
Factores de virulencia de H.pylori 
Genotipo (vacAs1-, vacAm1-, cagA-positivo)
• Cepas cagA+
• Se asocian a inflamación más severa
• Cambios atróficos de alto grado
• Más riesgo de progresar a adenocarcinoma gástrico

J Natl Cancer Inst 2002; 94:1680.

 Factores ambientales
Factores dietéticos

• Temperaturas bajas reducen el riesgo de bacterias u hongos

• Formación de nitritos

• Ingesta de alimentos conservados aumenta el riesgo

• Alto contenido de sal, nitratos y aminas aromáticas

• Nitratos se recuden a nitritos por bacterias o macrófagos

• Pueden reaccionar con otras substancias nitrogenada y
formar compuestos N-nitroso
• Carcinógenos

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver

Disease, 9th edition 2010
Gut 2002;50;v1-v23
 Factores ambientales
Factores dietéticos
 Dieta alta en sal
­ Alimentos ahumados, en vinagre, soya, pescado y carne
seca
­ Se asocia con riesgo de desarrollar gastritis atrófica
en presencia de H.pylori
­ Riesgo aumenta 50% a 80%

 Comida frita, alta en grasa, carne roja y aflotoxinas

 Pescado fresco, frutas y verduras crudas

­ Factor protector

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver

Disease, 9th edition 2010
 Factores ambientales
Tabaquismo

• Factor de riesgo en :
• Fumadores intensos
• Fumadores que iniciaron en edad temprana

Aspirina

• Disminuye la mortalidad por cáncer gástrico

• Inhibe COX 2 y síntesis de prostaglandinas
• Se cree que sobreexpresión de COX 2 promueve crecimiento tumoral
• Se encuentra sobreexpresada en 70% de los cánceres gástricos

Estado socioeconómico bajo

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver

Disease, 9th edition 2010

Gut 2002;50;v1-v23
Factores genéticos
 Familiar de primer grado con cáncer gástrico
• Aumenta 2 a 3 veces el riesgo
 Asociado a síndromes familiares
• Poliposis adenomatosa familiar
• Adenomas gástricos 35% a 100%
• Aumenta el riesgo 10 veces contra población general
• Seguimiento cada 3 a 5 años con endoscopía
• Cáncer colorectal no polipósico
• 11% desarrollan Ca gástrico tipo intestinal
• Poliposis juvenil 12% a 20%
• Mutaciones del gen E cadherina 
• Asociado a cáncer gástrico familiar difuso
Tipo intestinal

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver

Disease, 9th edition 2010
 Condiciones premalignas

Aumento Gastrina
Inductor de proliferación celular del epitelio gástrico

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s

Gastrointenstinal and Liver Disease, 9th
edition 2010
Metaplasia Intestinal

• Tipo I (completa)
• Celulas de Paneth
• Células caliciformes expresan sialomucinas
• Epitelio de absorción
• NO aumenta el riesgo de cáncer

• Tipo II (Incompleto)
• Pocas células de absorción
• Algunas células columnares intermedias
• Células caliciformes expresan sulfomucinas

• Tipo III
• Intermedio entre I y II
• Tiene propiedades de los 2

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
Metaplasia intestinal

• Aproximadamente 80% de los cánceres se

asocian con metaplasia tipo II o III

• El seguimiento es difícil ya que es difícil

identificarla endoscópicamente y se
necesitarían múltiples biopsias
• No se recomienda
Displasia gástrica

• Displasia leve
• Reversible en 60% de los casos
• 10 a 20% progresan a displasia de alto grado

• Displasia moderada
• 20% a 40% progresa a displasia severa

• Displasia de alto grado

• 75% a 100% progresan a cáncer en 2 años
• Asociada a cáncer sincrónico y a localización focal

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
Displasia de bajo grado Displasia de alto grado
 Condiciones premalignas
Gastrectomía previa

• Cirugía gástrica puede predisponer a alto riesgo de cáncer

• 20 años después de la cirugía

• El riesgo es mayor si la cirugía se realizó antes de los 50 años

• Se presentan cerca del sitio de la anastomosis

• Representan 5% de los cánceres gástricos

• Generalmente se encuentran en estadios avanzados al momento del

diagnóstico
• Sobrevida a 2 años 10%

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Condiciones premalignas
Pólipos Gástricos

• Presentes en <1% de la población general

• 90% son pólipos hiperplásicos

• Permanecen pequeños, no más de 1.5cm
• Maligniza <1%

• Adenomas <10%
• Malignizan más rápido
• Polipectomía y seguimiento endoscópico

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Condiciones premalignas

Menétrier (Gastropatía hipertrófica)

• Se asocia en un 15% a cáncer gástrico

Úlcera gástrica

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 No tiene lesión precursora
Hemotipo A
Hereditario 30 a 50%
 Mutación en la proteína de adhesion E-
cadherina (CDH1).
 AD (alta penetrancia)
Tipo difuso
Riesgo acumulado: 40 - 67% hombres, 60 a 83%
mujeres
Edad: 38 años
Presentación en etapa avanzada con pobre
pronóstico

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
  Cáncer que no penetra la muscular propia
 Asintomático 80% de los casos

 Síntomas parecidos a los de úlcera péptica

 Enfermedad avanzada al momento del diagnóstico

• Pérdida de peso 62%
Manifestaciones • Dolor abdominal persistente 52%
clínicas
• Náusea y vómito
• Anorexia
• Disfagia
• Melena
• Saciedad temprana
• Sangrado

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Manifestaciones clínicas

• Tumores en antro
• Saciedad temprana y vómito

• Tumores en cardias
• Disfagia

• Emesis fecal o alimentos no digeridos en heces

• Fístula gastrocólica por invasión a la pared del colon

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Manifestaciones clínicas

• Sangrado GI:
Anemia por deficiencia de hierro común.
Melena o hematemesis 20%
• Masa palpable (enf. Avanzada)
• Pseudoacalasia
• Ulcera gástrica 25%
Ann Surg 1993; 218:583.
 Enfermedad Metastásica
Al momento de diagnóstico en el 50% se
encuentran en estadios III o IV

 Metástasis mas frecuentes:

Hígado (40%) por via hematógena
Superficie peritoneal
Nódulos locoregionales o distantes.
 Menos frecuentemente:
Ovario, médula ósea, SNC, hueso, pulmón o tejidos
blandos.
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal
and Liver Disease, 9th edition 2010
  Propagación por contigüidad

 Diseminación linfática en fases tempranas

 Manifestaciones de extensión:
• Nódulo periumbilical (Nódulo de la
hermana María José)
• Ovarios (Tumor de Krukennberg)

Enfermedad • Ganglio supraclavicular izquierdo (Virchow)

metastásica • Nódulo axilar izquierdo (nódulo irlandés)

• Masa en fondo de saco palpable en tacto
rectal Blumer.
• Ascitis carcinomatosis peritoneal
• Masa hepática palpable
• Ictericia estadios preterminales de enf.
metastásica

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
  Hallazgos dermatológicos:
Queratosis seborréica súbita (Signo de Leser -
Trelat) o acantosis nigricans.
 Anemia microangiopática
 Nefropatía membranosa
 Síndrome de Trousseau (estado procoagulante)
Manifestaciones
paraneoplásicas  CID
 Poliarteritis nodosa

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Screening

• Popular en Japón

• No se ha establecido costo beneficio en otros países

• Se recomienda estudiar pacientes:

• Alto riesgo de cáncer gástrico
• Displasia de grado bajo o moderado
• Historia de poliposis familiar adenomatosa

• Seguimiento endoscópico

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Diagnóstico
• Historia y EF
• BH y QS
• TC abdominal y pélvica (mujeres)
• Imagen tórax
• Endoscopia
• PET CT opcional
• EUS
• Test H. pylori
NCCN Practice Guidelines in
Oncology v2 2010
 Diagnóstico
• Laboratorios generalmente normales
hasta que el cáncer se encuentra
avanzado
– Anemia
– Sangre oculta en heces positivo
– Hipoproteinemia
– Enzimas hepáticas elevadas
– No existen marcadores tumorales séricos
específicos
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver
Disease, 9th edition 2010
 Marcadores tumorales

 ACE
 Probable utilidad en seguimiento post-op.
 AFP
 CA 19-9
 Elevación en 30%
 Frecuente en enfermedad irresecable o incurable.

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Diagnóstico
Endoscopía

• Procedimiento de elección

• Sensibilidad >95% para detección de cáncer

avanzado

• Si se observa úlcera gástrica que no cura

• Deben tomarse de 6 a 8 biopsias del borde y de la
base de la úlcera
• Biopsias aumenta la sensibilidad

Mayo Clin Proc. 2008;83(6):712-722

 Endoscopía
 La AGA recomienda realizar endoscopía:
Pacientes >45 años:
• Dispepsia de recién inicio

Pacientes <45 años:

• Síntomas de alarma
• Pérdida de peso
• Vómito
• Disfagia
• Sangrado
• Anemia

Pacientes con dispepsia que

ha fallado a tratamiento
empírico
Gut 2002;50;v1-v23
 Ultrasonido transendoscópico
 Su habilidad para distinguir mucosa, submucosa
y muscular.
 El mejor método para determinar la profundidad de la
invasión (T)
 65 a 92% de efectividad
 50 a 95% para estadificar N
 Operador dependiente
 Evaluación de metastasis distales suboptima

 Estudio de elección para estadificación

preoperatoria
NCCN Practice Guidelines in
Oncology v2 2010
Gut 2002;50;v1-v23
Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal and Liver
Disease, 9th edition 2010
 Serie esófago gástrica
Sensibilidad 60% a 70%
Especificidad 90%
Para detección de cáncer avanzado
 Úlcera asimétrica
 Úlcera sobre un tumor
 Presencia de tumoración irregular o con
pliegues
 Pérdida de la distensibilidad gástrica
“linitis plástica”
 Tomografía

• TC helicoidal
• Se observan 3 capas

• Requiere adecuada distensión del estómago para medir el

grosor de la pared gástrica
• Se detectan lesiones desde 5mm
• Engrosamiento de la pared sugiere presencia de cáncer

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 TC helicoidal

 Precisión del 43% al 82% para estadiaje de T.

 Uso:
• Detección de metástasis a distancia y como complemento del
EUS para buscar ganglios linfáticos

Gut 2002;50;v1-v23
 Resonancia Magnética

 Similar a TC

 Ligeramente mejor para detectar (T)

• Sin embargo por el costo, la superioridad del EUS para detectar
(T) y la TC para (N)
• No hay evidencia para su uso en cáncer gástrico

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 PET-CT

Sensibilidad N (56% vs. 78%), mejor especificidad (92% vs.

62%) que la TC sola.
Tasa baja de detección por la poca acumulación del
radiotrazador en tumores de tipo difuso y mucinoso.
Utilidad en detección de recurrencias.

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Estadiaje
American Joint Comittee of Cancer AJCC
TNM StagingClassification for Carcinoma Estadio 0: TisN0M0
of the Stomach Estadio IA: T1N0M0
Estadio IB: T2N0M0, T1N1M0
Tis: sin invasión a la lamina propia Estadio IIA: T1N2, T2N1, T3N0M0
T1: invade lamina propia o submucosa Estadio IIB: T4a, T3N1, T2N2, T1N3
T1a: invade lamina propia o muscularis
mucosae Estadio IIIA: T4aN1,T3N2M0,T2N3
T1b: invade la submucosa Estadio IIIB: T4b, T4bN1, T4aN2, T3N3
T2: invade muscular propia o subserosa Estadio IIIC: T4bN2, T4bN3, T4aN3
T3: penetra la subserosa sin invadir el Estadio IV: Cualquier T y N M1
peritoneo visceral o estructuras ady
T4: invade la serosa o estructuras ady
T4a: invade la serosa (peritoneo visceral)
T4b: invade estructuras adyacentes
N1: 1-6 ganglios con metástasis
N2: 7-15 ganglios con metástasis
M1: metástasis a distancia
N3: > 15 ganglios con metástasis
 Tratamiento

 Cirugía
• Único procedimiento curativo
• Mejor procedimiento paliativo

 Existe controversia en cuanto a la extensión de la cirugía

• Gastrectomía total 1b a III: lesiones proximales (tercio superior,
lesiones gástricas medias o linitis plastica)

• Gastrectomía subtotal si margen >5cm de la UEG.

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Tratamiento quirúrgico

• En pacientes con lesiones proximales

que no invaden
unión G-E se puede realizar gastrectomía total o
subtotal
• La subtotal se asocia con mayor incidencia de esofagitis por
reflujo

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Extensión de linfadenectomía

Linfadenectomia
• D1: Solo ganglios perigástricos
• D2: incluye ganglios de las arterias hepática, gástrica izq,
celiaca y esplénica. También los del hilio esplénico.
• D3: Regiones porta hepatis y periaórticas.

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Criterios de irresecabilidad

 Enfermedad locoregional avanzada

 N3 o N4
 Invasión de estructuras vasculares mayores

 Metástasis a distancia o siembras peritoneales (citología

positiva)

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Cáncer gástrico temprano

 Ca gástrico limitado a mucosa

 La cirugía es el tratamiento de elección
 Supervivencia del 85-90% a 5 años únicamente con
resección transendoscópica.

Feldman, Sleisenger & Fordtran´s Gastrointenstinal

and Liver Disease, 9th edition 2010
 Resección endoscópica de mucosa
Criterios:
1.Cáncer localizado en mucosa sin involucro de ganglios
linfáticos
2.Tumores
• < 2cm si la lesión es elevada
• < 1cm si la lesión se encuentra deprimida sin úlcera
3.Sin evidencia de cáncer gástrico múltiple o cáncer
abdominal sincrónico
4.Cáncer de tipo intestinal

Endoscopy 1997 Jun;29(5):361-5

 Guías de tratamiento
 Tis o T1a cirugía o REM
 T1b o mas con cáncer locoregional
resecable Cirugía como tx primario
Como
T2 o alternativa
mas quimioradiación preoperatoria
QTperioperatoria
(cisplatino/paclitaxel/docetaxel
(Recomendación 1) + capecitabina o
5FU) (Recomendación 2B)

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 QT

• Regimen ECF (epirubicina + Cisplatino + 5FU) el mas

utilizado o sus modificaciones.
• En pacientes con enfermedad locoregional distal
esofágica, de la unión GE y el adenocarcinoma gástrico.

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 RT
• RT (45- 50.4 Gy) con radiosensibilización con
fluopirimidina recomendada en:
• Enfermedad locoregional no resecable
• Enfermedad locoregional en paciente no candidato
para cirugía
• Requieren reestadiaje posterior al tx
• Paliativa

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Guías de tratamiento

 M1 Cirugía paliativa
• 5-FU
• ECF
• 5FU + cisplatino
• 5FU + etopósido + leucovorin
• FAMTX (5FU + adriamicina + Metotrexate)

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 Tratamiento postoperatorio

Depende de los márgenes quirúrgicos y el estatus de los

nódulos.
 Tis o T1 N0 o T2N0 observar
 T3, T4 o cualquier N  RT + radiosensibilización + 5FU o
capecitabina.
 M0 con enfermedad residual macroscópica RT + QT
paliativa.

NCCN Practice Guidelines in

Oncology v2 2010
 ESMO
 Enfermedad localizada resecable
• (Estadios 0-II: Tis- T2, N0-N2, T3N0)
• 3 ciclos ECF perioperatorio o ECX
 Localmente avanzada (Estadio III)
• QT paliativa y reestadificar
 Metastásica IV
• ECF
• Considerar: Irinotecan, oxaliplatino, taxanos y
fluoropirimidinas orales
Gastric Cancer: ESMO Clinical Recommendations
for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of
Oncology
 Agentes biológicos

 Trastuzumab
 Se utiliza con QT opción terapéutica en pacientes con cancer
gástrico avanzado o adenocarcinoma de la unión GE HER2-neu
positivo.
 Pronóstico y seguimiento
La supervivencia global es de 5 a 15% a los 5
años.

Seguimiento:
 1 - 3 años cada 3 a 6 meses.
 3 - 5 años cada 6 meses
 Posteriormente anual
BH, QS, Imagen o Endocospía
Monitorizar y tratar deficiencia Vit B12