04 Líquidos, Electrolitos y Desequilibrio Ácido-Base

Universidad de Sonora
Líquidos,
Departamento de Medicina y Ciencias de la Salud
Pediatría
Electrolitos y
Desequilibrio Ácido-
Base
Balderas sosa Eldha
Grijalva Saavedra Mónica
Platt Aboites Pamela
Rico Dávila Claudia
Terapia mantenimiento Deshidratación y terapia de
Nutrición parenteral
líquidos reposición
Desordenes de Sodio Desordenes de Potasio Desordenes de Calcio
Desordenes ácido-base
Composición del cuerpo

• El agua es el componente más abundante del cuerpo
•El agua es el componente más abundante del cuerpo
humano.
humano.
>AC
75%
T
El ACT varia en
porcentaje según la
edad
͌ 60% 60%
50%
Composición del cuerpo
ADH
>LE
SRA
C ANP >LIC
Mantenimiento de líquidos IV
Líquidos de
 Es utilizado en los niños que no pueden ser mantenimient
alimentados por vía enteral. o
 No proporcionan una adecuada provisión de Agua
calorías, proteínas, grasa, minerales o vitaminas. Glucosa
 Un niño con mantenimiento de líquidos IV pierde
de 0.5 a 1% del peso real cada día. Na+, K+, Cl-
Pérdidas diarias de agua
Medibles
(Orina y heces)
Na+ 2-3 mEq/kg/día
K+ 1-2 mEq/kg/día
No medibles
(piel y pulmones)
Deshidratación y terapia de
Terapia mantenimiento líquidos Nutrición parenteral
reposición
Terapia de reposición
Ajustes en la reposición de agua
Fuente Causas de Causas Reposición de
aumento de las disminución de
necesidades de pérdidas GI
las necesidades
agua de agua
Piel Calentadores Nebulizador
o Es imposible predecir las
Fototerapia Incubadora (niños
Fiebre pérdidas GI en 24h (no se
prematuros)
Sudor consideran)
Quemaduras
o Las pérdidas deben reponerse
Pulmones Taquipnea Ventilador húmedo
Traqueostomía
después de que ocurran.
Nebulización
GI Diarrea
Vómito
o Las soluciones deben
Succión nasogástrica contener los mismos EES
Renal Poliuria que se perdieron
Oliguria/anuria
Drenaje quirúrgico Hipotiroidismo
Pérdida intersticial o Cada 1-6 horas
reposición
Terapia de reposición
Esta sustitución se lleva a cabo

Reposición de
con una tasa de administración orina
de fluido que es un tercio de la
tasa de mantenimiento normal
Esta tasa se ajusta con el

peso y según el estado de
hidratación.
En la poliuria se debe medir el

N+ y K+ en la orina para
determinar la composición de
EES de las soluciones de
reposición.
reposición
Deshidratación
• La deshidración es común en niños, sobre
todo la ocasionada por gastroenteritis.
• Se debe evaluar el grado de
deshidratación
Deshidrataci Deshidrataci Deshidrataci

ón ón ón
Mínima Moderada Grave
Infante 5% 10% 15%
Adolescente 3% 6% 9%
reposición
Laboratorio
BUN
> en pacientes sin IR
Ausente o baja en
desnutridos
* > STD, GC
Creatinina
Densidad
urinaria
Deshidratación grave
≥1.025
Cilindros, GB, GR;
proteinuria de 30-100
mg/dL
>Hto, Hb
reposición
Cálculo del déficit

Cálculos del déficit de agua y electrolitos
AGUA Pérdida de agua
Porcentaje de deshidratación x peso (kg)
Pérdida de sodio • Niño de 10 kg con
Sodio Pérdida de agua x 80 mEq/L déficit de 10% = 1
Pérdida de potasio litro de líquido
Pérdida de agua x 30 mEq/L
Potasio
Clasificación de deshidratación según el peso

1. Deshidratación leve del 3-5% :
Deshidratación • Signos clínicos: pérdida de líquido intersticial: escasa temperatura, ojos
isotónica hundidos, sequedad de mucosas, fontanelas hundidas.
La pérdida de líquidos y 2. Déficit del 5% al 10% del peso corporal

• Signos clínicos de déficit intersticial más signos clínicos de déficit de líquido
sodio es equiparable.
intravascular: letargia, taquicardia, TA baja, disminución de la duresis.
3. Déficit del 10% al 15% del peso corporal
• Signos de depleción de los espacios intersticial e intravascular, palidez, flacidez,
pulso rápido y débil, hipotensión y oliguria.
• Indican colapso intravascular y shock.
reposición
Estrategia ante la deshidratación

• Se requiere de rápida restauración del volumen intravascular
circulante.
Solución
Solución
isotónica
salina Ringer lactato Sangre
fisiológica
 Bolo de 20 ml/kg de la
solución durante 20 min.  La rehidratación es completa
cuando se tiene un volumen
• Deshidratación leve intravascular adecuado.
no requiere bolo de
líquido • Se normaliza la FC, TA,
• Deshidratación perfusión tisular y estado de
severa requiere alerta.
múltiples bolos y en
dosis más rápidas.
reposición
Control y ajuste del tratamiento
Potasio no se La mitad de La otra mitad se

administra hasta fluido total se da da en las
que el paciente en las primeras próximas 16
orina 8 horas horas
reposición
Deshidratación Reducción de la concentración plasmática de

hiponatrémica sodio a < 130 mEq/L.
La pérdida de sodio es mayor a la de los líquidos.
 Desnutrición Concentración
de orina
Volumen
urinario
 Diarrea ADH Vasoconstricción
Volumen
 Consumo de líquido hipotónico sanguíneo
(agua, fórmula diluida)
Sodio requerido: 12-20 mEq/kg/día:
Electrolito ideal- electrolito real x 0.6 x kg de

peso
• Niño de 2 años (14 kg), sodio de 130 mEq/L
*Síntomas (140-130) x 0.6 x 14= 84 m Eqde sodio para su corrección

neurológicos total.
reposición
Deshidratación
Na > 145 mEq/L.
hipernatrémica
Pérdida excesiva de agua en relación con los electrolitos

Manifestaciones clínicas
 Falta de acceso a agua
 Deterioro del mecanismo Letargia, Fiebre,
Hemorragia
de sed irritabilidad, oliguria,
cerebral o
piel pastosa, hipertonía e
 Emesis intratable trombosis
sed intensa hiperreflexia
 Anorexia
Ingresos de líquidos necesarios para

El movimiento del agua desde diluir la sobrecarga de sodio:
el espacio intracelular al
extracelular protege volumen 4mL x exceso de sodio en mEq/L x kg de
intravascular se conserva peso= volumen de líquidos necesarios para la
• Producción de orina conservada corrección electrolítica.
• Menos taquicardia
• Niño de 1 año (10 kg) con 150 mEq/L  4 x 5 x
10= 200mL de líquido sin electrolitos
reposición
Rehidratación oral
• Deshidratación
leve a moderada
• Diarrea**
 Menos costosa
 Menor tasa de complicaciones
Deshidratación leve Deshidratación moderada

50 ml/ kg dentro de 4 hr 100ml/kg en 4 horas
 Dosis complementarias en curso de

diarrea o emesis. Disminuir en caso de:
 10 ml/kg por deposición -Hidratación completa
-Edema periorbital
reposición
Rehidratación oral
Tratamiento de mantenimiento
100 ml de Suero Oral / kg/ 24 horas hasta que se

detenga la diarrea
Lactancia materna o fórmula deben mantenerse y no

retardarse por más de 24 horas
Volumen de Suero Oral ingerido

debe ser igual al volumen de las
pérdidas en heces.
-Si no se pueden medir:
Ingerir 10 a 15 ml/kg/hr
reposición
Usos de la nutrición parenteral

Deshidratación severa
Línea IV • Falla con frecuencia
• Soluciones de alta
Vómitos incontrolables
periféric osmolaridad causan flebitis
en venas periféricas.
a
Fatiga extrema, estupor o coma
Catéter • Pacientes con cáncer o en
espera de trasplante de
Distensión gástrica o intestinal venoso médula ósea
• UCI
Riesgo de neumonía por

central
aspiración (UCI)
Síndrome de intestino corto

reposición
Sodio
Catión más importante en el LE
Al aumentar concentración
de sodio:
-Aumento de la sed
-Mayor secreción de ADH
Conservación de agua
• Regula equilibrio
de sodio
Al disminuir la
• Na depende del concentración de sodio:
equilibrio del agua - Menor secreción ADH
- Excreción de agua
Conservación de
sodio
reposición
Hiponatremia
Reducción de la concentración plasmática de sodio a menos de
142 mEq/L.
Clasificación
• Pérdida de sodio sin que sea mayor que la
Hiponatremia pérdida de agua.
hipovolémica • Ingesta de agua VO o IV. Enfermedades con
pérdida de sal (orina)
• Exceso de agua corporal total y una

Hiponatremia ligera disminución de sodio total.
normovolémica • Signos sutiles de sobrecarga de
líquidos
Síndrome de
• No hay inhibición de ADH
secreción
• Retención de agua
inadecuada de
• Asociado a neumonía, ventilación mecánica,
ADH
meningitis, trauma.
• Exceso de agua corporal total y de sodio.

Hiponatremia • Insuficiencia renal
hipervolémica • Disminución en el volumen de sangre
reposición
Hiponatremia – Manifestaciones clínicas
↓
osmolalidad ↑ tamaño
espacio célula
extracelular
Células cerebrales – Síntomas hiponatremia
Movimiento
↑ en espacio
agua para • Anorexia
intracelular
equilibrio • Nauseas
• Emesis
• Malestar •Agitación
• Letargia •Cefalea
Respiración Cheyne – Stokes • Confusión •Convulsiones
•Coma
•Disminución de
reflejos
Síntomas más severos cuando se establece
Calambres rápido
musculares y
debilidad
*Hiponatremia crónica  asintomática
reposición
Hiponatremia – Tratamiento
La corrección rápida puede producir mielinólisis central pontina
(Hiponatremia
Incrementar sodio en suero c/24 hrs evitando >12
establecida
mEq/L gradualmente)
Niños
Hiponatremia Hiponatremia
Niños SIADH hipotiroidismo o
hipovolémica hipervolémica
↓ cortisol
• Administración • Restricción de • Reemplazo de la • Restricción agua
IV líquidos con agua hormona y Na o diálisis en
Na IR
Tratamiento de IV – Sol. salina hipertónica  Incrementar concentración

emergencia para rápido
síntomas de Disminuir edema cerebral
hiponatremia
Convulsiones
reposición
Hipernatremia – Etiología
Intoxicación por
Valores séricos de sodio >145 mEq/L sodio: Frecuente
iatrogenia por corrección
• Exceso bicarbonato sodio de acidosis metabólica
• Ingestión agua de mar o cloruro de con bicarbonato de sodio
Exceso de sodio
sodio • Envenenamiento intencional con sal
• Hiperaldosteronismo
• IV salina hipertónica
• Baja osmolaridad urinaria  Diabetes

Déficit de insípida nefrogénica y central
agua • Alta osmolaridad urinaria  Incremento
pérdidas insensibles, toma inadecuada
• Disminución del gasto urinario 

Déficit de Pérdidas gastrointestinales y cutáneas Diabetes insípida:
sodio y • Aumento del gasto urinario  DM, Hereditaria, causa
diuréticos osmóticos, ERC, diuresis
agua postobstructiva
pérdida masiva urinaria
de agua y orina diluida
reposición
Hipernatremia – Manifestaciones clínicas

• Irritable
Comúnmente deshidratados con síntomas típicos • Inquieto
• Débil
• Letárgico
• Fiebre
• Hiperglucemia*
Mejor
preservación de Mantenimiento PA Menos
• Hipocalcemia leve*
volumen y producción orina sintomáticos
intravascular
Más Síntomas SNC

deshidratados paralelos a grado Hemorragia cerebral:
antes de atención elevación Na y Consecuencia más
médica agudeza aumento
devastadora
Convulsiones y coma pueden ser

consecuencia de hemorragia
reposición
Hipernatremia – Tratamiento
No corregir Objetivo: Disminuir sodio sérico por menos de

12 mEq/L cada 24 hrs, una tasa de 0,5 mEq/L/hr
rápidamente
Frecuente monitoreo de
niveles de sodio para ajustar Ni muy lento ni
la terapia de líquidos según muy rápido
necesidades
En convulsiones por edema cerebral: La Infusión sol salina 3% puede

administración de líquidos debe ser detenida revertir edema
Hipernatrémicos con deshidratación

Hipernatremia severa
Restauración líquido intravascular aguda: Corrección rápida con
con LÍQUIDO ISOTÓNICO moles idiogénicos porque no
tienen tiempo de acumularse
reposición
Hipokalemia – Etiología
Valores séricos de potasio <3,5 mEq/L
Anomalías
Reducción de la
Pérdidas GI Pérdidas renales distribución
ingesta
intra/extracelular
• <20 mEq/día de • Vómito, diarrea, • Desplazamiento
potasio. Leve y aspiración por a interior de la
poco sintomática sonda GI célula (alcalosis)
Mecanismos de hipokalemia por vía urinaria

1. Causada por fármacos
a. Saluréticos potentes
b. Diuréticos osmóticos
c. Inhibidores de la anhidrasa carbónica
d. Carbenicilina
2. Actividad mineralcorticoide
a. Síndrome de Cushing
b. Síndrome de Bartter
c. Esteroides por vía exógena
3. Trastornos ácido-básicos
a. Sobrecarga alcalina
b. Acidosis tubular renal
reposición
Hipokalemia – Manifestaciones clínicas
Susceptible arritmias por • Segmento ST

digitálicos: TSV, TV, deprimido
bloqueo cardiaco • Aparición onda U
Vulnerables a hipokalemia Hipokalemia crónica
• Debilidad y calambres Daño renal:

• Parálisis (<2 mEq/L) • Nefritis intersticial
• Parálisis resp  VM • Quistes renales
• Rabdomiolisis (ejercicio)
• Constipación
• Retención urinaria
• Poliuria
reposición
Hipokalemia – Diagnóstico
Historia
pérdida
Dieta Hipertensión  Sugiere exceso
GI o
del niño medicaci mineralocorticoides
ones
Hipokalemia + acidosis metabólica = Diarrea, acidosis tubular renal distal y

proximal
Recurrencia • Vómitos
alcalosis metabólica • Pérdidas nasogástricas
• Exceso aldosterona
Cambio transcelular • Uso diuréticos
potasio intracelular e
incrementar pérdidas
• Sx Bartter o Gitelman
urinarias
reposición
Hipokalemia – Tratamiento
Cambios Síntomas severos – Tratamiento

Niveles de Síntomas transcelulares
potasio clínicos agresivo
de potasio Niveles plasma NO
estimación exacta déficit
Tolerancia corporal total potasio
Pérdidas
oral de
continuas
potasio Cambios espacio intracelular a plasma
Utilización potasio
Dosis IV: 0.5 – 1 mEq/L en 1
IV, con precaución
hora
Oral más seguro
Pacientes pérdidas Diuréticos ahorradores
urinarias excesivas de potasio
reposición
Hiperkalemia – Etiología • Dificultad obtención

de muestra
Valores séricos de potasio superiores a 5,2 mEq/L sanguínea,
torniquete
prolongado
Aumento en la ingesta Hiperkalemia
ficticia
Disminución excreción renal de

potasio Insuficiencia renal
Desplazamiento de intracelular
a líquido extracelular
Impacto significativo debido a

• Acidosis
gran concentración intracelular

• Destrucción celular (rabdomiólisis)
• Deficiencia insulina
• Medicación
• Hipertermia maligna
reposición
Manifestaciones clínicas
2 3 - Asistolia
- Fibrilación
ventricular
- Parestecias
- Hormigueo
reposición
Diagnostico
• Es relativamente común en niños
• Se debe poner atención en los niveles Ingesta de K
de potasio
• Si existe leucositosis se deben tomar Factores de riesgo para
muestras a partir de plasma trastornos de potasio
Medicamentos
Evaluación inicial
• pH Signos de Insuficiencia
• Evaluación estado acido- renal
base
• Creatinina
• BUN
reposición
Tratamiento
K en Detener
Objetiv
ECG k=6-
plasma fuentes de
6.5meq/L o
K Prevenir
ECG
arritmia
s
• Tx para arritmias es rápido y mortale
Riesgo de eficaz. s
empeorar
• Los niveles de potasio no se Remove
remueven rápido r K del
cuerpo
• Medicación (diuréticos)
• Trastornos por déficit de
aldosterona responden a
terapia de reemplazo con
fludrocortisona.
reposición
Hipocalcemia – Etiología
Relación parathormona
• Hipoparatiroidismo, hipomagnesemia,
hipocalcemia neonatal, quemaduras, sepsis,
uso cimetidina
Con la vitamina D
• IR, deficiencia vitamina en dieta,
hepatopatía, rabdomiólisis, difenilhidantoína,
fenobarbital, aminoglucósidos
Quelación
• Hiperfosfatemia iatrogénica, embolia grasa,
cáncer, uso medicamentos (citrato, heparina,
teofilina, diuréticos asa, glucocorticoides)
reposición
Hipocalcemia – Manifestaciones clínicas
La hipocalcemia leve y/o la de comienzo precoz suele cursar de manera

asintomática, en tanto que la de inicio tardío suele debutar con convulsiones
Aumento
Hipertonía
irritabilidad
muscular y Tetania
neuromuscula
tendinosa
r
• Fasciculaciones
• Contracciones tónicas musculares
• Parestesias
• Espasmo carpopedal
• Signo de Chvostek y Trousseau
• Espasmo laringotraqueal
reposición
Hipocalcemia – Diagnóstico y tratamiento

Determinación del calcio total y/o Monitorizarse también niveles
calcio iónico de fósforo, magnesio y
creatinina
Pruebas complementarias:
Determinación calciuria
• ECG
• Radiografía de tórax
• Determinación pTH Tratamiento
• Gasometría
• Bradicardia
sinusal Administrar gluconato calcio al 10%
• Alargamiento QT Tratamiento de corrección: a
a expensas seg dosis de 100 a 200 mg/kg/dosis
ST
terapia de mantenimiento: dosis de
100 mg/kg/día hasta su
recuperación clínica, laboratorial y
ECG electrocardiográfica.
reposición
Hipercalcemia
Manifestaciones
Etiología clínicas
• Poliuria
Entidad rara: • Polidipsia
• Anorexia, nauseas, vómitos
Inmovilización prolongada • Constipación intestinal
por fracturas • En forma tardía: depósitos de calcio
en los pulmones, riñones, corazón
Osteoporosis primaria
Diagnóstico
Laboratorio informa calcio sérico >10
Absorción exagerada de calcio
mg/dL y el ECG muestra un QT alargado y
(feocromocitoma, sarcoidosis, aplanamiento de la onda T
intoxicación por vitamina A o D)
Corregir causa primaria

Favorecer calciuresis
Tratamien
Casos crónicos: glucocorticoides para inhibir actividad
to osteoclástica y absorción calcio en intestino
reposición
Necesarios para
el Crecimiento
funcionamiento
Desarrollo Tampones
Fatales Extracelulare
normal
s
1-2 +o- de
Excreción
CO2 de Expulsión
mEq/kd/dia Neutralizados
CO2
ácidos
2- por HCO3
endógenos
3mEq/kg/dia
+o–
35mmhg- Accion
20- respiració
45mmhg regeneración - central
HCO3 serico
28mEq/kg/dia n
reposición
Evaluación clínica
Acidemia Alcalemia Acidosis Alcalosis
• pH • pH •+ •-
<7.35 >7.45
Compensación ACR= +
respiratoria excreción +
AlR=+ excreción
aumenta o generación de
disminuye PCO2 HCO3
Mixto: 2 o mas
Riñones toma 2-
trastornos acido
3 días
base
reposición
- Acidosis Metabólica
Niños Su presencia
hospitalizado Diarrea orienta el
s diagnostico
Etiología
• Perdida de HCO3
• Cantidad y
Diarre concentración
• Agua
a • Sodio
• Hipoperfusión
• Acidosis láctica
reposición
Etiología
Acidosis Errores del
RTA Intoxicación
láctica Metabolismo
• distal • Aporte • Salicilatos • Cetoacidosis
• Proximal inadecuado • Alcalosis • Acidosis
• Hiperkalemi de O2 respiratoria láctica
a • Excesiva • Etilenglicol
producción • Metanol
de acido
láctico
• Secundario
a shock
- Fiebre
- Convulsiones
- Letargo
- Coma
reposición
Manifestaciones Clínicas
Trastorno subyacente
7.20
Acidemia MC Arritmia
s
Catecolaminas
Presión
(hipotensión) A. Met Crónica
reposición
Diagnóstico
Anión
Anión gap= -
Gap
Normal Tratamiento:
3-11 Ca, K, Mg Causa
subayecente
_ uso de
bicarbonato
Aumentado Albumina 1g/dL
Brecha de
aniones 4
mEq/L
reposición
- Alcalosis Metabolica
- cloruro=
Etiologias basadas
depleción de Cloruro sensible
en cloruro urinario
volumen
Etiología • Vomito
Cloruro •
•
Estenosis pilorica
Diuresis
MC Tratamiento
sensible • Diarrea
Vomito • Hipokalemia
• Fibrosis quistica
• Grado de alcalosis
• Sint. Perdida de • Reposiscion de
volumen liquidos con Na y K
Cloruro
• Hipertensión
• Adenoma suprarrenal
• Eliminar exceso de
• Aldoteronismo
Diurético resistent
• Arritmias • Enfermedadmineralocorticoide
renovascular
s de renina
• Tumor secretor
• Hipoxia
s e • Sx de cushing

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Universidad de Sonora

Composición del cuerpo

Composición del cuerpo

Esta sustitución se lleva a cabo

Esta tasa se ajusta con el

En la poliuria se debe medir el

Deshidrataci Deshidrataci Deshidrataci

Cálculo del déficit

Clasificación de deshidratación según el peso

La pérdida de líquidos y 2. Déficit del 5% al 10% del peso corporal

Estrategia ante la deshidratación

Control y ajuste del tratamiento

Potasio no se La mitad de La otra mitad se

Deshidratación Reducción de la concentración plasmática de

La pérdida de sodio es mayor a la de los líquidos.

Sodio requerido: 12-20 mEq/kg/día:

Electrolito ideal- electrolito real x 0.6 x kg de

*Síntomas (140-130) x 0.6 x 14= 84 m Eqde sodio para su corrección

Pérdida excesiva de agua en relación con los electrolitos

Ingresos de líquidos necesarios para

Deshidratación leve Deshidratación moderada

 Dosis complementarias en curso de

100 ml de Suero Oral / kg/ 24 horas hasta que se

Lactancia materna o fórmula deben mantenerse y no

Volumen de Suero Oral ingerido

Usos de la nutrición parenteral

Riesgo de neumonía por

Síndrome de intestino corto

• Exceso de agua corporal total y una

• Exceso de agua corporal total y de sodio.

Hiponatremia – Manifestaciones clínicas

La corrección rápida puede producir mielinólisis central pontina

Tratamiento de IV – Sol. salina hipertónica  Incrementar concentración

• Baja osmolaridad urinaria  Diabetes

• Disminución del gasto urinario 

Hipernatremia – Manifestaciones clínicas

Más Síntomas SNC

Convulsiones y coma pueden ser

No corregir Objetivo: Disminuir sodio sérico por menos de

En convulsiones por edema cerebral: La Infusión sol salina 3% puede

Hipernatrémicos con deshidratación

Mecanismos de hipokalemia por vía urinaria

Hipokalemia – Manifestaciones clínicas

Susceptible arritmias por • Segmento ST

Vulnerables a hipokalemia Hipokalemia crónica

• Debilidad y calambres Daño renal:

Hipokalemia + acidosis metabólica = Diarrea, acidosis tubular renal distal y

Cambios Síntomas severos – Tratamiento

Hiperkalemia – Etiología • Dificultad obtención

Disminución excreción renal de

Impacto significativo debido a

gran concentración intracelular

Hipocalcemia – Manifestaciones clínicas

La hipocalcemia leve y/o la de comienzo precoz suele cursar de manera

Hipocalcemia – Diagnóstico y tratamiento

Corregir causa primaria

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