ALTERACIONES HIPOFISIARIA

Dra. Rosa Maria Pando A.

SERVICIO ENDOCRINOLOGIA HNDM

HIPOFISIS

La hipófisis es una glándula endocrina, su

tamaño variable y depende de la edad y del
sexo. En el adulto, estructura ovalada, mide
12 x 8 x 2-8 mm en sus diámetros
transverso, antero posterior y céfalo caudal.

Pesa 500 mg en el varón y 600 mg en la mujer

El infundíbulo mide menos de 3 mm

La glándula pituitaria presenta un lóbulo

anterior o adenohipófisis que representa el
80% del peso de la glándula y uno posterior
o neurohipófisis, el tallo hipofisario y el
infundíbulo.
Embriología
REGIÓN ANTERIOR que se divide
en: pars distalis, pars intermedia y pars
tuberalis.
Deriva de la evaginación de la
placa ectodérmica del techo de la
cavidad oral (bolsa de Rathke)
hasta ubicarse en base de
diencefalo

REGIÓN POSTERIOR que se divide

en pars nervosa o lóbulo posterior
y el infundíbulo (tallo y eminencia
media).
Deriva del neuroectodermo del
diencéfalo desde los nucleos
supraoptico y paraventricular hacia
la neurohipófisis
DESARROLLO HIPOFISARIO

El desarrollo hipofisario a partir de la bolsa de Rathke implica una compleja

interrelación de factores de transcripción específicos de estirpe que se expresan en
células precursoras pluripotenciales y gradientes de factores de crecimiento
producidos en el ámbito local

El factor de transcripción Prop-1 induce el desarrollo hipofisario de estirpes

específicas Pit-1 y de células gonadotrofas.

El factor de transcripción Pit-1 causa la expresión celular específica de GH, PRL y

TSH en las células somatotrofas, lactotrofas y tirotrofas. La expresión abundante de
receptores estrogénicos en las células que contienen Pit-1 favorece la expresión de
PRL, mientras que el factor embrionario tirotrofo induce la expresión de TSH.

El Pit-1 se une a elementos reguladores de los genes de GH, PRL y TSH y a los sitios
de reconocimiento situados en su propio promotor, lo cual constituye un
mecanismo para la perpetuación de la estabilidad fenotípica hipofisaria selectiva.
La ontogénesis de la hipófisis requiere la interacción de diversos factores de transcripción,
entre los que destacan: PIT1, PROP1; HESX1, LHX3, LHX4, PITX1, PITX2, TPIT y SOX3
Hay genes implicadas en la formación de la hipófisis e hipotálamo: como factores de
transcripción. Las mutaciones en las mismas pueden dar lugar a un déficit combinado de
hormonas hipofisarias.
 CRH
GnRH TRH GHRH

RIÑON
ADH

(+) (+) (+) (+) (+)

PRL GH ACTH

(-) (-) (-) (-)

SOMATOS-
DOPAMINA
TATINA
A) Causas de hipopituitarismo congénito

 Malformación de glándula Incidencia de hipopituitarismo

 Defectos del factor de transcripción congénito es de 1:3000 y
1:4000 nacimientos.
 Alteraciones genéticas que producen
déficit múltiples hormonas
adenohipofisarias

Déficit múltiple de hormonas de la

1 hipófisis sin afectación de otros
órganos

Déficit múltiple de hormonas de la

2 hipófisis con afectación de otros
órganos

Lopez J. y cols. Actualizaciones en endocrinología pediátrica perinatal. Sociedad española de

endocrinología pediátrica. 2009
Déficit múltiple de hormonas de la hipófisis
sin afectación de otros órganos

Lopez J. y cols. Actualizaciones en endocrinología pediátrica perinatal. Sociedad española de

 Déficit múltiple de hormonas de la hipófisis
sin afectación de otros órganos

 PROP -1
- Gen que codifica una proteína que se expresa en las células
encargadas de secretar GH, PRL y TSH.
- Su mutación es la causa hereditaria mas frecuente de deficiencia
múltiple de hormonas adenohipofisarias
- Patrón autosómico recesivo. Hipoplasia de la adenohipófisis, con
déficit parcial o completo de GH, PRL y TSH, LH, FSH, con
función de la ACTH preservada.
- Predomina un fenotipo hipogonadal, pubertad retrasada o
ausente.
- La disminución de la velocidad de crecimiento suele notarse a
partir de los 3 años, con un crecimiento fetal normal. Desviación
de la talla de hasta – 10 DE con proporciones eunucoides.
Lopez J. y cols. Actualizaciones en endocrinología pediátrica perinatal. Sociedad española de
endocrinología pediátrica. 2009
Déficit múltiple de hormonas de la
hipófisis con afectación de otros órganos

Lopez J. y cols. Actualizaciones en endocrinología pediátrica perinatal. Sociedad española de

Déficit múltiple de hormonas de la
hipófisis con afectación de otros órganos

 Displasia septo-óptica o síndrome de De Morsier

- Se relaciona con el gen HESX1, aunque la mayoría son
casos esporádicos.
- Herencia autosómica recesiva
- Incluye hipoplasia del nervio óptico, defectos neuro-
radiológicos de la línea media e hipoplasia de la
adenohipófisis con hipopituitarismo. También diabetes
insípida. Neurohipófisis ectópica
- El 91% de los pacientes presentan déficit de GH, el 64%
déficit de múltiples hormonas. La diabetes insípida central
en un 10 -16%.

Lopez J. y cols. Actualizaciones en endocrinología pediátrica perinatal. Sociedad española de

B) Causas de hipopituitarismo ADQUIRIDO
Manifestaciones clínicas de
hipopituitarismo por sistemas
Hipopituitarismo Tumoral

 Adenomas hipofisiarios
 Funcionantes: Prolactinomas, Somatotropinomas,
Corticotropinomas,Tirotropinomas,
Gonadotropinomas
 No funcionantes
 Tumores peri-pituitarios
 Craneofaringiomas, Quistes de la bolsa de Rathke,
Meningiomas, Gliomas, Germinoma, Metástasis
(mama, pulmón, riñón)
Síndrome de Sheehan:
Hipopituitarismo Post Parto
 Síndrome de Sheehan:
Hipopituitarismo Post Parto

Necrosis anterohipofisiaria post parto

Predisponente:
Desequilibrio entre aumento
de volumen hipofisiario e irrigación de tipo portal
(sistema de presión de tipo venosa)
 Etiología: Hipotensión prolongada debido a
metrorragia en el parto o 3er trimestre
 Síntomas: Agalactia post parto, seguida de
amenorrea secundaria y sintomas progresivos de
Hipopituitarismo.
Sindrome silla turca vacia
Una sIlla turca vacia se refiere a una SILLA TURCA agrandada que no se llena
completamente de tejido hipofisario. Es una descripción radiológica y no una condición
clínica.
Hallazgos radiológicos en la
STV.
Según el grado
de afectación radiológica, la STV puede
ser:
Parcial: cuando el LCR ocupa menos del
50% del contenido selar y la hipófisis
mantiene un tamaño >- 3 mm.
Total: cuando el LCR ocupa > 50% del
contenido selar y la hipófisis es <2 mm.
Figura 1. a. RMN Corte coronal de STVP
total. b. RMN Corte sagital de STVP total
Figura 2. RMN Corte coronal STVP parcial
Hay dos tipos:
Silla turca vacía secundaria se caracteriza por la asociación
de la silla turca vacía con una enfermedad identificable
de la glándula pituitaria: Adenoma pituitario, que agranda la
sella, pero que se remueve por la cirugía, radiación o infarto.
 En este tipo de silla turca vacía, hipopituitarismo puede
resultar del adenoma de sí mismo, su tratamiento o infarto.
Un remanente de un adenoma pituitario parcialmente quitado
podría tener función residual.
 Otro ejemplo es una anormalidad congénita de un factor de
transcripción necesario para la diferenciación de pituitaria,
donde la silla turca es normal pero la glándula pituitaria es
pequeña .
Silla turca vacía primaria se caracteriza por un defecto
en el diafragma sella en el que se cree que la presión del
líquido cerebroespinal puede agrandar la silla.
ASOCIACION.- EMBARAZO, DESORDENES
AUTOINMUNES, OBESIDAD, HTA, y DM2
CLINICA: CEFALEA,TINNITUS, ALTERACIONES
VISUALES Y ENDOCRINOLOGICAS ( GH, GNRH,
PROL)
 Apoplejía Hipofisiaria
La apoplejía hipofisaria (AH) es un síndrome clínico agudo,
potencialmente fatal, producido por un infarto, una hemorragia, o un
infarto hemorrágico, que acontece como complicación de un adenoma
hipofisario, caracterizado por la aparición súbita de cefalea intensa,
náuseas y vómitos, déficit visual, oftalmoplejía, meningismo y alteración
del estado de conciencia e hipopituitarismo

Descrita inicialmente en 1898 por
Pearce Bailey en un acromegálico con
cefalea, náuseas, vómitos, fiebre,
oftalmoplejía y pérdida visual, fue
denominada apoplejía pituitaria por
primera vez por Brougman en 1950
con el reporte de 5 casos
 Frecuencia: Hemorragia asintomática e infarto en un tumor pituitario
pueden ocurrir en 10-25% de los pacientes, sin embargo cierto apoplejía (la
constelación de síntomas mencionados) ocurre en 2-10% de pacientes con
tumores pituitarios.
 Manifestación grave de un tumor hipofisiario.
 Patogenia: Infarto tumoral con hemorragia, necrosis y edema.
 Los factores precipitantes de AH se identifican en 40 %y los más
frecuentemente implicados son:
 el traumatismo craneoencefálico
 la hipertensión e hipotensión arteriales
 antecedentes de irradiación
 cirugía cardiovascular
 la anticoagulación, el inicio
 terminación de tratamiento con agonistas dopaminérgicos realización de
pruebas dinámicas de función hipofisaria
En la mayoría de los casos no se encuentra una causa evidente.
CLINICA

Triada clasica no patognomonico:La

constelación de cefalea continua e
intensa, de aparición brusca, vómitos,
deterioro visual (tríada de apoplejía)
y alteración del nivel de conciencia con
inestabilidad hemodinámica, aunque no
específico para la apoplejía pituitaria,
son razones para considerar el
diagnóstico
 DIAGNOSTICO

 Debe valorarse en aquellos

pacientes con cefalea severa
aguda, presenten o no síntomas
neurooftalmológicos.
 IMÁGENES : Con todo, es
fundamental ante la sospecha
clínica, la realización de una
prueba de neuroimagen de
forma urgente para confirmar
el diagnóstico.
IMÁGENES
SECUENCIA DE REEMPLAZO HORMONAL Y ESCENARIOS
ESPECIALES
PATOLOGIAS DE HIPERFUNCION HIPOFISIARIA
Tumores hipofisiarios funcionantes:
Prolactinomas
Acromegalia
Enfermedad de Cushing
Tirotropinomas
 Lesión cromosoma
 Activación oncogenes
 Activación señal de
transducción
 Acción aberrante del
factor crecimiento
aberrante
 Perdida gen supresor del
tumor
 Hospital Dos de Mayo

No Productores = 44.00 %

Productores = 66.00 %

a) Prolactinomas = 28.00 %

b) GH = 17.00 %

c) ACTH = 11.00 %

d) Mixto(GH-PRL) = 4.80 %

• Fuente: Servicio de Neurocirugía. Revista DIAGNOSTICO Vol. 48 Junio 2009.

AGUDO: PROL-ACTH-LH/FSH- TSH
CRONICO: GH- LH/FSH- TSH- ACTH- PROL
Sospecha necrosis isquémica. No recuperación de función hipofisiaria
tras QX.
Tratamiento de tumores hipofisiarios.

•A diferencia de los pacientes con

después del diagnóstico
Tratamiento inicial

prolactinomas ,en todos los demas

pacientes se deben ofrecer un tratamiento
quirurgico a menos que las comorbilidades
aumenten el riesgo perioperatorio
 Prolactinomas
=>Introduccion
 • Tumores hipofisarios secretores más frecuentes
• 40% de adenomas hipofisarios del adulto
• Más frecuentes entre 20 y 50 años
Epidemiología • Hasta un 10% cosecretan GH

Relación entre valor de PRL y tamaño

tumoral
Si la anamnesis revela la
ingestión de fármacos • PRL 50 a 100 otras alteraciones H-H o fármacos.
psicótropos, ésa es la
• 100- 200 ng/ml sugiere microadenomas
causa de la
hiperprolactinemia, • Macroadenoma con PRL < 200ng/ml sugiere
mientras no se compresión del tallo si bien debe hacerse PRL diluida
demuestre lo contrario. • PRL > 200 ng/ml sugiere prolactinoma entre 1 y 2 cm
• PRL > 1000 mg/ml macroprolactinomas > 2cm
 Clasificación
 Microprolactinoma (< 1 cm)
 Constituyen más del 90%
 Menos del 10% progresa a macro

 Macroprolactinoma (> o = 1cm)

 Mayor propensión al crecimiento

 Prolactinoma maligno
 Muy poco frecuente
 Resistentes al tratamiento
 Clínica
Mujer Varón
Microadenomas >90% Macroadenomas 60%
Oligo o amenorrea Disfunción eréctil, pérdida de libido

Galactorrea hasta 50% Galactorrea hasta 35%

Infertilidad Infertilidad
Hipoestrogenismo, alteración de la libido Pérdida de caracteres sexuales
secundarios
Osteoporosis Osteoporosis

Macroademonas: Cefaleas alteraciones Cefaleas, alteraciones visuales e

visuales e hipopituitarismo hipopituitarismo

Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
 DX DIFERENCIAL DE HIPER-PRL
• Descartar en primer lugar el embarazo.

• Toma de neurolépticos, antidopaminérgicos

u otros fármacos.

• La hiperprolactinemia por fármacos suele

ser de 25-100 µg/L (1.110-4.440 pmol/L).

• Excluirse, hepatopatías y nefropatías,

estimulación torácica o estrés, lesión o
radiación hipotalámica.

• El hipotiroidismo primario, puede

manifestarse exclusivamente como síndrome
hiperprolactinémico.
 Diagnóstico

En caso de macroprolactinoma
 Campimetría

 FSH, LH, testosterona o estradiol, T4L, cortisol hora 8 am.

Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
 Sitio de ac de captura

“ Evita la unión de prolactina a ambos lado de Ac a modo de efecto gancho o sandwich”

 Tratamiento
 Objetivo de tratamiento:
 Normalización de niveles de Prl
 Restablecimiento de función gonadal
 Disminución del tamaño tumoral
 Preservación de función hipofisaria residual
 Prevención de recurrencia tumoral

Opciones terapéuticas
 Tratamiento médico
Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105
3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
 Tratamiento médico
 Tratamiento de elección:
Agonistas dopaminérgicos: (AD)
 Disminuyen el tamaño tumoral y los niveles de Prl
 Cabergolina
 0.25 a 1 mg/semanal (en 1 o 2 tomas)
 Mejor tolerancia y más eficaz que Bromocriptina
 No tan estudiado en el embarazo

 Bromocriptina
 Dosis progresiva 1.25 inicialmente aumentando c/ 3 días hasta 5 a
7.5 en micro y hasta 30 en macro en 3 tomas diarias.
Efectioz sec: cefalea, gastrointestinales , hipotension ortostativa y cefalea.

Dosis maxima 15 mg /dia
 Tratamiento médico
No tratar microprolactinomas asintomáticos(2/+)

En caso de microprolactinomas con amenorreas puede elegirse entre ACO y AD (2/+)

Se sugiere luego de 2 años de tratamiento reducir dosis hasta suspender en

prolactinomas con Prl indetectable y sin evidencia de tumor actual, realizando
seguimiento clínico y bioquímico estrecho (2/+)

Prolactinemia
cada 3 meses por RNM cada 6 m a
Seguimiento 1 año y luego 1 año
anual

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia Endocrine Society . J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
 Tratamiento quirúrgico
 Indicaciones
 Intolerancia aAD
 Resistencia a AD
 Apoplejía hipofisaria

 Transesfenoidal de elección

Curación
75% en microprolactinomas
30% en macroprolactinomas

4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288

 Radioterapia
 Última elección
 Efectos secundarios frecuentes
 Panhipopituitarismo
 Lesión de vía óptica
 Riesgo de tumores cerebrales 2°
 Resultados pobres
 Indicación
 Pacientes que no responden a AD y cirugía
 Prolactinoma maligno

Jara A. et al Endocrinología 2° edición. Madrid: Panamericana; 2010. p. 97-105

3.Kronenberg H. Williams text book of endocrinology 11° edicion .Philadelphia:Elseiver 2008. cap 8
4-Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia. J Clin Endocrinol Metab 2011: 96;273-288
 Tratamiento medico: De elección
Agonistas Dopamina(AD)
Microadenomas y macrodenomas

Pre menopausia + microadenoma + intoleranteA D Estrogenos + Progesterona

testosterona
No deseo de gestación

Indicaciones tratamiento quirúrgico

Fracaso de tratamiento medico

Adenoma gigante mayor a 3 cm

Indicaciones de radioterapia

Macroadenoma tras reducción tumoral

Adenoma residual no abordable quirúrgicamente

 H I PER PR OLACTI NEMIA + M I C R O A D E N O M A S O M A C R O D E N O M A :AD

Reevaluar
Microadenomas 4 semanas Macrodenoma

Prolactina normal en ausencia de 1 año :Prolactina normal y

disminución de tamaño
adenoma en RMN :suspender tumoral-> reducción dosis

Remisión cabergolina 35% vs 20% Cambios AV

Remisión mayor a 24 meses (34 vs

16%) RMN c/6 a 12 meses

Suspensión de tratamiento medico:

2 años tratamiento ( Endocrine Society Guidelines 2011):
 Adenomas no visualizados en RMN.
 Macroadenoma 1-1.5 cm con prolactina normal
 No considerar suspender en prolactinomas mayores
a 2 cm si aun se visualiza durante tratamiento

 Seguimiento cada 3 m – 1 año

+
+ ACROMEGALIA

Pierre Marie 1886

60-70 casos / millón de sujetos

Edad 40-50

Reducción de expectativa de vida de 10 años,principalmente por

deterioro cardiovascular

Al dx se considera una evolución de 10 años

Alteraciones en la proteína Gs

Aparece después del cierre epifisiario

+
+FISIOPATOLOGIA
ETIOLOGIA

Más del 95% de los pacientes con acromegalia se debe a adenomas

pituitarios de somatotropos.
ETIOLOGIA

<1%
CUADRO CLINICO

Hirsutismo
 Compromiso Reumatológico
Artropatía– 50-75%
• Desarrollo en 10 años.
• Crecimiento de interfalanges proximales
• Grandes articulaciones.
• Exploración no característica. Puede haber: edema articular, rigidez, derrame.
• Rx:
1) Ensanchamiento de los espacios articulares
2) Formación de osteofitos
• Artralgias mecánicas, en raras ocasiones sinovitis.
• Signo de actividad de enfermedad.
• No resolución con control de enfermedad

Neuropatía
• Sindrome del tunel del carpo (30 a 35%)

Compromiso vertebral.
• Cifosis torácica e hiperlordosis lumbar compensatoria.
• Se considera acromgalia causa secudnaria osteopororsis- controversial: DMO
• Mayor riesgo fracturas vertebral
• El engrosamiento de la almohadilla plantar del talón > 3 cm:
 Acromegalia: Cuadro clínico
Crecimiento
acral 100%

Hiperhidrosis
Cambio de voz
90%

Debilidad Parestesias
muscular 50%

Cefalea,
Seborrea, acné defectos campo
visual 70%
 Disminución libido,
alteraciones menstruales

Cardiopatia sintomatica
20% Apnea del sueño 60%
HTA ( 50%),

DM - ITG : intolerancia a
la glucosa Artropatia acromegalica
glucosa (40%) y diabetes
mellitus clínica (20%). 50-75%
SIGNO DE ACTIVIDAD
ACROMEGALIA: DIAGNOSTICO

• Clínico
• Bioquímico
• Imágenes
 Acromegalia: Dx Bioquímico
• GH: no es un indicador exacto de elevación debido a
que su secreción es pulsátil
- GH al azar produce falsos + y –
- Puede haber enfermedad activa aún con niveles
de GH dentro del rango normal
- Dx puede ser confirmado demostrando falla en
supresión de GH < 1 ng/mL (TTG)
• Determinación de niveles de IGF-1 es un marcador
útil para el Dx de Acromegalia
- Representa el promedio de la secreción de GH
durante 24 hs.
- Niveles permanecen estables durante el día,
no varían con los alimentos.
 Evaluación Inicial
• Determinación de GH (TTGO)
• Determinación de IGF – 1
• Valoración de la función pituitaria anterior
• Imagen pituitaria con RM
• Estudio campo visual
TRATAMIENTO
 Resultados del tratamiento
Resultado Criterios
Enfermedad activa GH al azar > 1 ug/L y nadir
GH ≥ 0.4 ug/L en TTOG
IGF-1 elevada
Enfermedad controlada GH al azar < 1 ug/l o nadir
GH < 0.4 ug/L en TTOG
IGF-1 normal
Manejo
RMN periodica
Monitorizar y tratar
cobormobilidades activas
No cambios en el
tratamiento corriente.
Considerar reducir dosis de
octreotide
+

ENFERMEDAD DE
CUSHING
+
Definición

 El Síndrome de Cushing (SC) es una entidad clínica

producida por la exposición prolongada del organismo a
cantidades suprafisiológicas de glucocorticoides (GC).

ACTH Dependiente
ACTH dependientes (70-75%):
Pituitario Microadenoma 85-90 %
Macroadenoma 6-15 %
ACTH Independiente
+

Epidemiologia

• Es desconocida, por demoras en el diagnóstico,

aumento en el número de casos subclínicos,
mayores dificultades en la toma de decisiones.
• Pituitarios 2 a 5 casos/ millón/año.
• Adrenales 1 a 3 casos/millón/año.
• Ectópicos 1 caso/millón/año.
• En individuos con sindrome metabólico fue
reportado en 3 - 5 %.
• Es más frecuente en adultos y en mujeres, 3-8: 1.
+
 +
Clinica del Sindrome de Cushing
Ocular:
glaucoma, cataratas subcapsulares
posteriores
Oseo:
Osteopenia, osteoporosis, disminución
en la absorción intestinal de calcio y
reabsorción tubular,
hiperparatiroidismo 2rio.
Dislipemia
Obesidad:
atrofia cutánea, eritema facial central,
centrípeta, con mayor acumulación en
equimosis, telangiectasias, estrías rojo
peritoneo, mediastino y TCS de cara,
cuello y abdomen. facies de luna
llena, giba dorsal, almohadillas
supraclaviculares.
Hematológicas:
anemia, leucocitosis, eosinopenia,
hipercoagulabilidad y alteración de la
fibrinólisis y riesgo tromboembólico.
Cardiovascular:
HTA (por efecto propio de los GC y
por una acción mineralocorticoide),
mayor incidencia de insuficiencia
cardíaca congestiva.
El riesgo cardiovascular resulta de
múltiples factores: insulinoresistencia,
diabetes, HTA, dislipemia. Es causa de
mortalidad en el Cushing
Piel:
Tejido muscular:
vinosas mayor a 1 cm (abdomen, raíz
debilidad proximal, atrofia muscular.
de m. sup e inf, mamas y flancos).
Acné, dermatitis perioral, acantosis
nigricans.
Metabolismo:
Inmunológicas:
Intolerancia HC (30- 60 %),
mayor predisposición a candidiasis
Diabetes (20- 50%).
mucocutánea, tiña versicolor y otras
infecciones oportunistas. Aumento de la gluconeogénesis y la
glucogenólisis
. Endócrinas:
hipogonadismo hipogonadotrófico SNC y psicológico:
(inhibe LHRH), alteraciones del ciclo, déficit cognitivo, alt. del sueño y la
disminución de la libido, disfunción memoria. Depresión (50-80 %),
sexual. Supresión del eje tiroideo. psicosis, irritabilidad, paranoia,
Hiperandrogenismo con acné e tendencia suicida.
hirsutismo
+
+
Signos clínicos de baja
especificidad
• Obesidad faciotroncular
• HTA
• Osteoporosis
• Diabetes

Signos clínicos de alta

especificidad
• Atrofia cutánea
95%
• Osteopenia probabilida
• Equimosis d de
síndrome de
Cushing
+
+
+CAUSAS DE MORTALIDAD

• 83% de pct con persistencia de la

enfermedad murieron
• 15% de pcts con remisión de la
enfermedad murieron
+
CAUSAS DE MORTALIDAD
Enfermedad cardiovascular

Enfermedades infeccioosas

Tromboembolismo pulmonar
+
Diagnóstico de SC

 Diagnóstico de detección

 Diagnóstico etiológico
Diagnóstico de detección
+ Para el diagnóstico de hipercortisolismo se requiere la combinación
de 2 o más pruebas positivas”.
Descartar Sensibilidad Realizar 2 a 3
Hipercortisolismo 95- 100 % muestras. (11
1- CLU (RIA). Especificidad % de pacientes
Refleja la con CLU
VN: 80 – 120 98 %
secreción normal en 1 de
ug/24 hs Falsos + (3.3
integrada de cada 4
%)
1- Cortisol cortisol
Falsos - (5.6%)
recolecciones).
libre urinario
24 hs (CLU)

Evalúa la
Cuanto más bajo
conservación del Falsos +
Valor de corte: es el valor de
2- Test de feed- back
negativo normal < 1.8 ug/dl
corte >
(Pseudocushing)
Falsos – (SC
Nugent del eje H-H-A a
sensibilidad y <
especificidad
cíclico)
los GC.

0.5 mg de
dexametasona
3- Test de cada 6 hs por VN: < 1.8 Sensibilidad
Especificidad
Liddle 2 mg. 48 hs y luego ug/dl 98 %
97-100 %
cortisol basal
a las 6 hs de la
última ingesta
4- Ritmo B- Cortisol C- Cortisol
circadiano de A- CLU de SC > 6 nmol/ L S: 96-
plasmático salival 23 100 % E: 100 %
cortisol 22-23 hs 23 hs hs
VN: < 30 ng/mg de creatinina Valor de corte superior a 7.5 ug/dl tiene una especificidad del
96 % en el Dx de SC.
+
Diagnóstico etiológico

 ¿Es ACTH Dependiente o ACTH Independiente?

 Si es ACTH Dependiente, ¿ es hipofisario o ectópico?

+

• 1- Determinación de ACTH basal

• 2- Pruebas funcionales: Prueba
de inhibición con dexametasona
8 mg.

Diagnóstico • 3- Cateterismo del seno petroso

inferior
etiológico • 4- Imágenes

+ Diagnóstico etiológico
Puede existir superposición en las cifras de ACTH plasmática
entre la Enfermedad de Cushing y el Cushing Ectópico
Un valor muy elevado de ACTH plasmática es sugestivo de
Cushing Ectópico
1- Determinación
basal de ACTH
• ACTH
Independiente. < a
10 pg/ml
• ACTH Dependiente:
> 20 pg/ml
3. Imágenes
Aún en pacientes con EC puede no suprimir por:
• Trastorno en la absorción de la dexametasona.
• Incremento en su clearence metabólico.
• Falta de cumplimiento en la toma de la
medicación.
2. Test dinamicos:
Prueba de
inhibición con
Dex 8 mg
( Liddle fuerte)
4. Cateterismo
del seno petroso
inferiores
 Prueba de inhibición con Dex 8 mg:
+ Dexametasona 2 mg c/ 6 h por 48 h
No inhibe: Ectópico Inhibición > 80 %: EC de CLU
2. Adrenal
+
3. Imágenes
• RM hipofisaria con/sin gadolinio localiza un tumor
hipofisario con una sensibilidad de 50- 60 %.

• La incidencia de incidentalomas hipofisarios es del 10 % (la

mayoría menores a 5 mm).
+
+
+
+
+
+
SC ACTH Dependiente

 Conducta terapéutica
 Enfermedad de Cushing:
 De elección cirugía TSE.
 Tratamiento médico: Preparación prequirúrgica,
disminuir el cortisol cuando hay contraindicación
quirúrgica y asociada a la radioterapia.
 Radioterapia
 Adrenalectomía bilateral
+
Tratamiento de la Enfermedad Cushing

Cirugía (Primera línea).

 Cura para Microadenomas 70-90% (Localización anatómica y
experiencia del cirujano) . Tasa recurrrencia 5-24%.
 Cura en macroadenomas 53-67% . Tasas de recurrencia 12-45
%(25%)

 Puede darse una enfermedad persistente y/o recaídas en hasta

un 50% de los pacientes sometidos a cirugía.
 Terapia de segunda línea: amplio espectro: 2da cirugía, radioterapia ,
adrenalectomía, tratamiento medico

ALTERNATIVA : pasireotide
Cura, remisión y recurrencia
+
 Pasireotide en enfermedad de Cushing

 Vigilancia :
 aumento de intervalo QT
 hiperglicemia
 elevación de enzimas hepáticas.
+

Tirotropinomas
 Tirotropinomas
 TSHomas son de origen monoclonal

 Son tumores generalmente benignos

 Sin embargo, hasta la fecha, NO se han identificado

A-P:
mutaciones en oncogenes comúnmente activado s
en otros tipo de cancer

 Hasta 70 – 80% de TSHomas segregan sólo TSH,

particularmente los microadenomas

 Existe evidencia clara in vitro que los TSHomas casi

todos expresan un número variable de receptores
de la somatostatina  Las células adenomatosas
secretores de TSH son
generalmente cromófobo
en apariencia.
 Clínica
Los pacientes con TSHoma son clínicamente hipertiroideos.

Dos tercios de los pacientes presentan bocio multinodular al diagnóstico.

Larga historia de enfermedad de graves mal diagnosticada y tratada

No s/s afeccion CV

Signos de orbitopatía o mixedema pretibial están ausentes

Clásicamente: Su mayoría se diagnosticaban como macroadenomas invasivos con clínica de

afección de las estructuras vecinas a la silla turca.

Aproximadamente un tercio de ellos segregan otras hormonas, más frecuentemente

hormona de crecimiento y prolactina

Caron P, et al. Efficacy of the long-acting octreotide formulation (octreotide-LAR) in patients with
thyrotropin-secreting pituitary adenomas. J Clin Endocrinol Metab. 2001;86:2849-53.