ACTUALIZACIN

Hipopituitarismo.
Panhipopituitarismo
E. Fernndez-Rodrguez, I. Bernabeu y F.F. Casanueva
Servicio de Endocrinologa y Nutricin. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de
Compostela. A Corua. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Hipopituitarismo

El hipopituitarismo se define como la prdida de funcin hormonal hipofisaria. Puede estar afectado uno, varios o todos los ejes hormonales hipofisarios, en cuyo caso se conoce como panhipopituitarismo. Las manifestaciones clnicas que asocia son a menudo inespecficas y dependen de la
rapidez y la edad a la que se instaura el dficit hormonal. La mayor importancia clnica del hipopituitarismo radica en el aumento de morbimortalidad que conlleva respecto a la poblacin general
sana. Se han descrito en los pacientes con hipopituitarismo cambios en la composicin corporal,
alteraciones en el perfil lipdico, hipertensin arterial, intolerancia a la glucosa y aumento del estado proinflamatorio implicados en el proceso de la aterosclerosis. Adems, la tasa de mortalidad en
estos pacientes dobla a la de la poblacin general de igual edad y sexo.

- Panhipopituitarismo
- Adenomas hipofisarios

Keywords:

Abstract

- Hypopituitarism

Hypopituitarism. Panhypopituitarism

- Panhypopituitarism
- Pituitary tumours

Hypopituitarism is defined as the partial or complete loss of pituitary function. The associated
clinical manifestations are often nonspecific and depend on the severity and age at instauration.
The major clinical importance of hypopituitarism is that it associates increased morbidity and
mortality compared to general population. Changes in body composition, altered lipid profile,
hypertension, glucose intolerance and increased pro-inflammatory state involved in the process of
atherosclerosis have been described in these patients. In addition, mortality rate is two-fold
increased in these patients compared to healthy subjects.

Introduccin
El hipopituitarismo se define como el sndrome clnico resultante de la prdida de la funcin hormonal hipofisaria, ya sea
parcial o total, en cuyo caso se conoce como panhipopituitarismo. En el hipopituitarismo puede estar afectada la secrecin de cualquiera de las hormonas sintetizadas en la hipfisis
anterior: tirotropina (TSH), adrenocorticotropina (ACTH),
hormona de crecimiento (GH), prolactina, hormona luteinizante (LH) y hormona estimulante del folculo (FSH). Tambin puede afectarse la hipfisis posterior y ocasionar diabetes inspida por dficit de hormona antidiurtica o ADH.

Se ha descrito una prevalencia del hipopituitarismo en la

poblacin general adulta de 45,5 casos por 100.000 habitantes y una incidencia de 4,05 casos por 100.000 habitantes y
ao1.

Etiopatogenia
El hipopituitarismo puede ser de origen primario, cuando el
fallo en la secrecin hormonal est originado en la propia
glndula, o secundario, cuando es debido a ausencia de estimulacin de los factores hipotalmicos sobre la hipfisis, bien sea
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 1

Etiologa del hipopituitarismo

Tumores
Hipofisarios: adenomas hipofisarios, otros tumores no adenomas
Paraselares: craneofaringiomas, meningiomas, cordomas, gliomas, otros
Metstasis
Genticas
Defectos en el desarrollo congnito: holoprosencefalia, anencefalia,
Sndromes genticos hereditarios: sndrome de Kallman, Prader-Willi, LaurenceMoon-Bield
Mutaciones en genes que codifican factores de transcripcin: Pit-1, Prop-1, Hesx-1,
Lhx3, Lhx4, Sox,
Mutaciones en receptores (GHRH, GnRH, TSH,..) o subunidad beta de LH, FSH y/o
TSH
Ciruga y/o radioterapia hipofisaria
Traumatismo craneoenceflico
Silla turca vaca
Enfermedades inflamatorias/infecciosas de la hipfisis
Hipofisitis: linfoctica, granulomatosa, xantomatosa
Tuberculosis, sfilis,
Enfermedades infiltrativas
Sarcoidosis, hemocromatosis, amiloidosis
Histiocitosis de clulas de Langerhans o X
Vasculares
Apopleja hipofisaria/sndrome de Sheehan
Hemorragia subaracnoidea
Aneurisma de la arteria cartida
FSH: hormona foliculoestimulante; GHRH: hormona liberadora de la hormona del
crecimiento; LH: hormona luteinizante; TSH: hormona tirotropa.

por alteracin del propio hipotlamo o del tallo hipofisario.

Las causas de hipopituitarismo (tabla 1) pueden clasificarse en
tres grupos: adquiridas, genticas o idiopticas.

Causas adquiridas
Las causas adquiridas, ya sean transitorias o permanentes,
son ms frecuentes que las genticas, especialmente en aquellos casos que comienzan en la edad adulta (fig. 1).

Adenomas hipofisarios
Los adenomas hipofisarios, en su mayora tumores no funcionantes, constituyen la causa ms frecuente, representando
aproximadamente el 60% de los casos de hipopituitarismo
en adultos1. El tamao del adenoma es determinante en la
aparicin del hipopituitarismo. Los microadenomas hipofisarios (tumores menores de 1 cm) no suelen producir clnica
local ni hipopituitarismo. Por el contrario, los macroadenomas (tumores mayores de 1 cm) suelen presentar sntomas
compresivos, fundamentalmente dficit visual, y se asocian
con un dficit de al menos un eje hormonal hipofisario en el
30% de los casos2. Los ejes hormonales ms frecuentemente
afectados son el eje somatotropo, seguido del gonadotropo,
tirotropo y, por ltimo, el corticotropo, siendo adems esta
la secuencia cronolgica tpica que aparece en los hipopituitarismos por destruccin del tejido hipofisario.
Los mecanismos por los que los adenomas hipofisarios
ocasionan hipopituitarismo incluyen: a) compresin mecnica, desestructuracin y/o destruccin de las clulas hipofisarias por la masa tumoral, b) compromiso de la vascularizacin hipofisaria con la consiguiente necrosis isqumica de la
hipfisis y c) aumento de la presin intraselar con deterioro
del flujo sanguneo portal y alteracin de la regulacin hipotalmica sobre la hipfisis.
Lesiones y/o tumores de la regin selar y paraselar
El quiste de la bolsa de Rathke que asocia hipopituitarismo
y/o diabetes inspida en hasta el 80% de los casos es la lesin
paraselar ms frecuente. Los craneofaringiomas son las neoplasias paraselares ms frecuentes, aunque su incidencia es
baja. Habitualmente son tumores de gran tamao e invasivos
que cursan con sintomatologa local desde el diagnstico. En
el 95% de los casos se ha descrito al menos un dficit hormonal hipofisario.
Tratamiento con ciruga y radioterapia
La ciruga hipofisaria puede empeorar o mejorar la funcionalidad hipofisaria dependiendo del tamao tumoral, el
tiempo de evolucin de la lesin y de la destreza del neurocirujano. En un 5% de los pacientes intervenidos se desarrollan nuevos dficits hormonales tras la ciruga, siendo este

Fig. 1. Resonancia magntica nuclear del rea hipotlamo-hipofisaria, mostrando distintas patologas causantes de hipopituitarismo. Macroadenoma hipofisario (A); silla
turca vaca (B) y disgenesia de tallo hipofisario (C).

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HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO

hecho ms frecuente cuanto mayor es el tamao del tumor.

Del mismo modo, la funcionalidad hipofisaria puede recuperarse en hasta un 50% de los casos tras la misma3.
La radioterapia craneal puede inducir hipopituitarismo
precozmente por dao hipotalmico al ser esta estructura
ms sensible a la radiacin. Tambin puede causar alteraciones a largo plazo, especialmente en nios y adolescentes, por
dao hipofisario directo y atrofia glandular4. El riesgo de desarrollar hipopituitarismo est ntimamente relacionado con
la dosis de radiacin y el tiempo transcurrido desde la radioterapia. Una dosis de 50 Gy provoca algn grado de hipopituitarismo en hasta el 65% de los pacientes, en la mayora de
los casos (ms del 75%) en los primeros 10 aos tras la radioterapia. No obstante, pueden aparecen dficits hormonales
hasta 25 aos despus de la misma, por lo que es necesario
un seguimiento muy prolongado. El eje somatotropo es el
ms sensible a los efectos de la radiacin.
Causas traumticas
En los ltimos aos, se ha visto un inters creciente en la
relacin entre los traumatismos craneoenceflicos (TCE) y
la probabilidad de desarrollar insuficiencia hipofisaria. La
prevalencia de hipopituitarismo tras un TCE es muy variable
en los trabajos publicados, oscilando entre el 15 y el 90%5-7,
probablemente por la heterogeneidad en la metodologa de
los estudios publicados. Los mecanismos por los que un traumatismo craneal causa hipopituitarismo no son del todo bien
conocidos, y podran estar en relacin con: a) dao vascular,
tanto por hipoperfusin por seccin del tallo hipofisario
como por dao directo sobre la hipfisis con necrosis o destruccin de la misma, el tallo hipofisario o los ncleos hipotalmicos y b) causa autoinmune debida a la demostracin de
la existencia de anticuerpos antihipofisarios, incluso hasta
tres aos despus del evento traumtico8.
Silla turca vaca
Suele ser un hallazgo radiolgico sin gran repercusin clnica, aunque puede cursar con hipopituitarismo si existe atrofia
o compresin de ms del 90% del tejido hipofisario. Puede
ser de origen primario por una debilidad congnita del diafragma selar sin otra causa evidente, o bien de origen secundario a un infarto o necrosis silente de un tumor hipofisario
previamente no diagnosticado.
Enfermedades inflamatorias o infiltrativas
de la hipfisis
La hipfisis tambin puede verse afectada por trastornos inflamatorios de origen autoinmunitario9. Ms de la mitad de
los pacientes presenta hipopituitarismo, siendo lo ms frecuente el hipoadrenalismo, seguido del hipotiroidismo, dficit de gonadotropinas y, por ltimo, el dficit de GH y de
prolactina, a diferencia de lo que suele ocurrir en los tumores
hipofisarios. El 20% de los casos presenta diabetes inspida
por infiltracin de la neurohipfisis o del tallo hipofisario.
Inflamaciones crnicas como la tuberculosis o la sfilis terciaria o infiltrativas como la sarcoidosis, la histiocitosis de clulas de Langerhans o histiocitosis X o las metstasis hipofisarias pueden producir grados variables de hipopituitarismo
anterior y diabetes inspida.

Vasculares
Los episodios vasculares intrahipofisarios agudos pueden
ocurrir de forma espontnea en un adenoma preexistente, en
el perodo postparto (sndrome de Sheehan) o en asociacin
con enfermedades sistmicas como la diabetes, la hipertensin o determinadas enfermedades hematolgicas. El hipopituitarismo posterior a los cuadros de apopleja hipofisaria es
muy habitual.

Causas genticas
Las causas genticas son globalmente menos frecuentes que
las adquiridas, y pueden afectar a distintas etapas del desarrollo del hipotlamo o de la hipfisis. Suelen acompaarse de
hipopituitarismo de inicio en la infancia.
Sndromes genticos hereditarios
El sndrome de Kallman, el de Prader-Willi y el de Laurence-Moon-Bield que asocian hipogonadismo hipogonadotropo entre otras manifestaciones.
Defectos en el desarrollo craneofacial y de la lnea media
Los defectos en el desarrollo de la lnea media pueden
ocasionalmente dar lugar a graves malformaciones como la
anencefalia, la holoprosencefalia, el encefalocele basal congnito o bien a otras anomalas menos graves entre las que se
incluyen los defectos de desarrollo de la regin selar. En algunos casos, los defectos en el desarrollo antomo-funcional
hipotlamo hipofisario pueden deberse a la presencia de mutaciones en los genes que codifican los factores de transcripcin necesarios para el desarrollo hipofisario. Aquellas mutaciones que afectan a los factores de transcripcin de expresin
ms precoz durante el desarrollo hipofisario como Lhx3,
Lhx4 y Hesx1, se asocian a alteraciones anatmicas hipofisarias con disfuncin hormonal y con frecuencia a otros niveles
del sistema nervioso central. Por el contrario, las mutaciones
en los genes que codifican los factores de transcripcin de
expresin ms tarda como PROP-1, Pit-1 y T-Pit, implicados
en la diferenciacin celular, se asocian fundamentalmente
con hipopituitarismo sin alteracin anatmica.
Mutaciones en genes que codifican receptores
y/u hormonas hipofisarias
Son cuadros que cursan habitualmente con afectacin de un
slo eje hormonal. As, la mutacin en el receptor de la hormona liberadora de la hormona del crecimiento (GHRH) o
en el receptor de GH dar lugar respectivamente a un dficit
de GH o a una resistencia a la GH. Las mutaciones en el
receptor de GnRH provocarn dficit de FSH y LH e hipogonadismo. Las mutaciones inactivadoras del receptor de
TSH ocasionan un hipotiroidismo por resistencia a la TSH.
Se han descrito tambin mutaciones en la subunidades de
las molculas de TSH, LH o FSH con el dficit hormonal
consiguiente.
Disgenesia de tallo hipofisario
La disgenesia de tallo hipofisario es un hipopituitarismo
congnito de grado variable asociado con alteraciones del
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

TABLA 2

Sntomas y signos asociados a cada dficit hormonal hipofisario

Dficit hormonal
ACTH

Signos clnicos/laboratorio

Debilidad, mareo, cefalea, fiebre, shock, nuseas, vmitos

Crnico

Fatiga, prdida de peso, anorexia

Nios

Retraso de crecimiento, pubertad retrasada

Adultos

Cansancio, intolerancia al fro, cada de pelo, piel seca, prdida de atencin,

hinchazn

Nios

Retraso de crecimiento

Mujeres

Amenorrea, dispareunia, prdida de libido, infertilidad

Osteoporosis

Hombres

Prdida de libido, cambio de humor, impotencia, atrofia testicular

Prdida de masa muscular, osteoporosis, anemia

Nios

Retraso puberal

Adultos

Prdida de masa muscular y fuerza, obesidad visceral, fatiga, prdida de

atencin

Nios

Retraso de crecimiento

TSH

FSH/LH

Sntomas

Agudo

GH
ADH

Poliuria, polidipsia

Hipoglucemia, hipotensin, hiponatremia, anemia normoctica,

linfocitosis, eosinofilia

Ganancia de peso, bradicardia, hipotensin, hiperreflexia, hiponatremia

Dislipidemia, aterosclerosis prematura, hipoglucemia

Hipoosmolaridad urinaria, hipernatremia, poliuria

ACTH: hormona corticotropa; ADH: vasopresina; FSH: hormona foliculoestimulante; GH: hormona del crecimiento; LH: hormona luteinizante; TSH: hormona tirotropa.
Adaptada de: Schneider HJ, et al35.

desarrollo del rea selar, que tpicamente incluyen el adelgazamiento o la ausencia completa del tallo hipofisario, asociado o no con aplasia o hipoplasia de la hipfisis anterior y/o
con neurohipfisis localizada de forma ectpica, pudiendo
estar situada en cualquier punto del trayecto del tallo hipofisario, habitualmente en la base del hipotlamo. En una serie
de hipopituitarismo en adultos, represent el 11,2% de los
casos de hipopituitarismo10.
La etiopatogenia de la disgenesia de tallo hipofisario no
se conoce, aunque se ha relacionado con traumatismos en
perodo neonatal y con defectos en el desarrollo prenatal,
asociado a mutaciones en los genes Hesx1, Lhx4, Lhx3 y
OTX2 y, en menor medida, T-Pit, PROP-1 y Pit-1. A nivel
clnico se asocian fundamentalmente con dficits hipofisarios
mltiples o incluso panhipopituitarismo, aunque tambin
pueden asociar un dficit hormonal aislado.

Causas idiopticas
Las causas idiopticas son cada vez menos frecuentes gracias
al desarrollo y utilizacin de estudios de imagen ms sensibles
y a la identificacin por tcnicas de biologa molecular de
nuevas mutaciones relacionadas con el hipopituitarismo. Aun
as, entre un 10 y un 16% de los hipopituitarismos, ya sean
con dficit hormonal aislado o mltiple, siguen siendo identificados como idiopticos.

Formas clnicas
La clnica del hipopituitarismo est condicionada por varios
factores como la causa subyacente, la rapidez de instauracin
del dficit, la magnitud del dficit hormonal y la edad de
aparicin del mismo, siendo, por lo general, ms graves los
cuadros que comienzan a edades ms precoces.
Los sntomas suelen desarrollarse de forma insidiosa, incluso varios aos antes del diagnstico. Suelen ser inespecficos -sensacin de malestar, cansancio, letargia, sensacin de

fro, prdida de apetito y peso- y variables en funcin de las

hormonas deficitarias (tabla 2).

Dficit de hormona de crecimiento

El dficit de GH en el perodo postnatal suele cursar con
hipoglucemias graves en las primeras horas de vida, asociada
a veces a convulsiones, hiperbilirrubinemia prolongada e hipotermia. La longitud en el momento del nacimiento suele
estar dentro de lo normal. A partir de los 12 meses de edad,
la clnica de presentacin habitual es la talla baja (por debajo
del percentil 3), la disminucin en la velocidad del crecimiento y el retraso en la denticin. Los casos ms graves
tienen un fenotipo caracterstico, con una facies redondeada,
frente amplia y acumulacin de grasa abdominal.
Por el contrario, en el dficit de GH en los adultos no
existe un nico sntoma o signo patognomnico. Se ha descrito una alteracin de la composicin corporal con aumento de la masa grasa (un 7-10% superior al esperado por la
edad, sexo y altura), especialmente de la grasa visceral; disminucin de la masa libre de grasa o la masa muscular, y
reduccin del agua corporal total, probablemente por reduccin del volumen extracelular, plasmtico y de sangre total.
Disminuye la densidad mineral sea y aumenta la incidencia
de fracturas. Adems, se acompaa de cambios metablicos,
con resistencia a la insulina e intolerancia a la glucosa y dislipidemia11. Adems, en los adultos con dficit de GH se han
visto cambios estructurales como arterioesclerosis prematura, aumento en el grosor de la capa ntima de las arterias
cartidas y alteraciones estructurales a nivel cardiaco con
reduccin del grosor de la pared posterior del ventrculo izquierdo y del septo interventricular, as como alteracin de
la funcin ventricular12. Es frecuente la existencia de una disminucin de su capacidad de esfuerzo al asociar debilidad
muscular y fatiga, as como una afectacin global de su calidad de vida con disminucin del bienestar psicolgico, falta
de concentracin, prdida de memoria, mayor labilidad
emocional y deterioro de las relaciones fsicas, sociales y
sexuales en comparacin con la poblacin general13.

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HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO

Dficit de hormona corticotropa

Los sntomas y signos del dficit de ACTH pueden ser graves y amenazar la vida del paciente. En los casos de insuficiencia suprarrenal aguda, los pacientes pueden presentar
nuseas, vmitos, dolor abdominal, cefalea, fatiga intensa,
hipotensin ortosttica, hipoglucemia, hiponatremia dilucional y shock.
Por el contrario, cuando el dficit se establece de una
manera ms gradual, las manifestaciones clnicas son ms insidiosas, incluyendo prdida de peso, astenia, debilidad, fatiga, nuseas e hiponatremia. En los casos de insuficiencia
adrenal secundaria a un dficit de ACTH es caracterstica la
falta de hiperpigmentacin, tpica del fallo adrenal primario,
y la presencia de normocaliemia, ya que el eje renina-angiotensina-aldosterona permanece intacto.

Dficit de hormona tirotropa

Dada la larga vida media de la hormona tiroidea, sus sntomas no son evidentes hasta varias semanas despus de establecido el dficit de TSH. La magnitud del cuadro clnico es
variable, y suele cursar con astenia, debilidad, intolerancia al
fro, ganancia ponderal no intencionada, estreimiento y sequedad cutnea. En los nios, el hipotiroidismo central no
diagnosticado puede asociarse con retraso de crecimiento y
retraso mental y de la maduracin sea.
En la exploracin fsica podemos detectar bradicardia,
hiporreflexia y edema palpebral, en los casos ms evolucionados. Suele acompaarse de hiponatremia y anemia normoctica y normocrmica.

Dficit de gonadotropinas (hormona

foliculoestimulante/hormona luteinizante)
En las mujeres, en la infancia y en la adolescencia el dficit
de FSH/LH se caracteriza por la ausencia de desarrollo puberal: amenorrea primaria y ausencia de desarrollo primario.
Tras la pubertad, se caracteriza por alteraciones premestruales (oligomenorrea o amenorrea), infertilidad, atrofia mamaria, sofocos, sequedad vaginal y dispareunia.
En los varones, si el dficit ocurre antes de la pubertad
se caracterizar por ausencia de desarrollo puberal: micropene, testes de tamao inferior a 4 ml o 2,5 cm o proporcin eunucoide). Tras la pubertad, el dficit de gonadotropinas se asocia con disminucin del tamao testicular,
disminucin de la libido e impotencia, infertilidad, disminucin del vello corporal y frecuencia de afeitado y ginecomastia.

Dficit de prolactina
Es muy infrecuente. Se caracteriza por imposibilidad para la
lactancia en el perodo postparto.

Otras manifestaciones clnicas que pueden

acompaar al hipopituitarismo
En ocasiones, acompaando a los sntomas de hipopituitarismo, existen sntomas derivados de la causa subyacente.
Este es el caso de los tumores hipofisarios que pueden presentarse con sntomas visuales como defectos campimtricos (por compresin quiasmtica) o diplopa (por invasin
del seno cavernoso y afectacin de pares craneales) o bien
con cefalea, rinolicuorrea y en casos ms graves incluso
crisis uncinadas por afectacin del lbulo temporal. Adems, en el caso de tumores hipofisarios funcionantes, pueden coexistir sntomas derivados de la hiperfuncin hormonal, variables segn la hormona que sea producida en
exceso.

Complicaciones
Se ha descrito en los pacientes con hipopituitarismo un aumento en la morbilidad y mortalidad respecto a la poblacin
general, con una razn de mortalidad estandarizada entre 1,2
y 4,54 respecto a poblacin sana14-18, sobre todo por causa
cardiovascular14,16. Las mujeres14-18 y los pacientes diagnosticados de hipopituitarismo a una edad ms temprana16,18 presentan un peor pronstico.
Varios factores se han relacionado con una mayor incidencia de mortalidad en los pacientes con hipopituitarismo.
De este modo, los pacientes con acromegalia19, enfermedad
de Cushing20 y craneofaringiomas21 como etiologas subyacentes de hipopituitarismo se han relacionado con un peor
pronstico y ms mortalidad. El dficit de GH no sustituido tambin se asocia a un incremento de la morbimortalidad, al presentar un perfil lipdico ms desfavorable, hipertensin arterial y cambios en la composicin corporal11, y
un aumento del estado pro-inflamatorio22,23. El tratamiento
del dficit de GH en el adulto corrige, al menos parcialmente, estos cambios del perfil lipdico y de la composicin
corporal24. Adems, mejora la hipertensin arterial, disminuye el grosor de la ntima media de la arteria cartida25 y
reduce el estado pro-inflamatorio, reduciendo los niveles
de marcadores de inflamacin como la protena C reactiva
ultrasensible (PCR-us), la interleucina 6 (IL-6) y el factor
de necrosis tumoral alfa (TNF-)22,23. Todos estos efectos
podran potencialmente reducir el exceso de mortalidad
asociado al dficit de GH, aunque todava no se ha demostrado. El tratamiento con corticoides en pacientes deficitarios, especialmente con dosis diarias superiores a 20 mg de
hidrocortisona o su equivalente, se asocia con cambios metablicos que confieren un mayor riesgo cardiovascular,
como perfil lipdico desfavorable, aumento en la circunferencia de la cintura y empeoramiento de la hemoglobina
glucosilada (HbA1c)26, por lo que aunque tampoco ha podido demostrarse, podra contribuir a la mayor morbi-mortalidad.
Por el contrario, el grado de hipopituitarismo y el tiempo
de evolucin del mismo14,16,18 no parecen influir en el pronstico en estos pacientes.
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

Diagnstico
El diagnstico del hipopituitarismo incluye la evaluacin
hormonal y el diagnstico etiolgico de la causa subyacente.
Para la evaluacin de la integridad de los ejes tiroideo,
gonadotropo y lactotropo son, en general, suficientes las determinaciones hormonales basales, mientras que para la evaluacin del eje adrenal y somatotropo suele precisarse de test
de estimulacin o dinmicos.
Las pruebas hormonales basales deben incluir la determinacin de TSH y T4 libre, prolactina, FSH/LH y testosterona o estradiol, GH y factor de crecimiento similar a la
insulina tipo 1 (IGF-1) y ACTH y cortisol.

Dficit de hormona de crecimiento

El diagnstico del dficit de GH requiere de la realizacin de
test de estimulacin, debido a que la secrecin de la GH es
pulstil y pueden observarse niveles indetectables de GH
en individuos sanos. El test de tolerancia insulnica o hipoglucemia insulnica (TTI) es el de eleccin para el diagnstico. El TTI se caracteriza por la administracin intravenosa
de 0,05-0,15 UI/kg de peso de insulina, y medicin de la
respuesta de GH cada 30 minutos hasta completar 2 horas.
El dficit de GH se confirma con un pico de respuesta in
ferior a 3 ng/ml en los adultos e inferior a 10 ng/ml y a
5 ng/ml en los nios y en la etapa de transicin tras la pu
bertad, en presencia de hipoglucemia (glucemia inferior a
40 mg/dl)27. En los adultos con enfermedad hipotalmica conocida y al menos otra deficiencia hormonal hipofisaria existe consenso en que un slo test es vlido para el diagnstico.
Otros test empleados, cuando el de TTI est contraindicado (pacientes ancianos y con antecedentes de cardiopata
isqumica y epilepsia) son el de GHRH + GHRP-6 (diagnstico del dficit si la GH es inferior a 10 ng/ml)28, el de
GHRH + arginina (punto de corte en 11,5 ng/ml en sujetos
delgados y 4,1 ng/ml en obesos) o el de glucagn (punto de
corte 3 ng/ml)29,30.
En pacientes con alteracin anatmica de la lnea media,
puede establecerse el diagnstico de dficit de GH mediante
la demostracin de niveles de IGF-1 inferiores al rango normal para la edad, junto a la presencia de otros dficits hormonales adenohipofisarios31.

Dficit de hormona corticotropa

La secrecin de cortisol presenta un ritmo circadiano con niveles de cortisol mximos por la maana y mnimos a medianoche. El diagnstico de dficit de ACTH se establece mediante la demostracin de niveles de cortisol (entre las 8:00 y
8:30 de la maana) inferiores a 3 g/dl (100 nmol/l) junto a
niveles simultneos de ACTH bajos o normales de la maana
y se excluye o descarta si el nivel es superior a 20 g/dl
(500 nmol/l).
Los casos intermedios, con niveles de cortisol entre 3 y
20 g/dl precisan de la realizacin de un test de estimula-

cin, bien la TTI o el test de estmulo con 250 g de ACTH

(Synacthen)32, y se ha propuesto tambin la estimulacin con
dosis bajas de ACTH (1 g). Una respuesta normal es un
pico de cortisol superior a 20 g/dl.
Otros test que podran utilizarse son el de la metopirona
(bloquea la sntesis de cortisol, induciendo aumento de
ACTH) y el de la hormona liberadora de hormona corticotropa (CRH) (estimula la secrecin de ACTH) aunque no
presenta mayor valor predictivo que las concentraciones basales de cortisol plasmtico.

Dficit de hormona tirotropa

El diagnstico de dficit de TSH se establece ante la presencia de concentracin srica de T4 libre inferior al rango normal con niveles de TSH bajos o inapropiadamente normales33. La T3 libre habitualmente es normal y no es necesaria
para el diagnstico. El test de estimulacin con TRH discrimina el origen hipotalmico o hipofisario del dficit, aunque
carece de utilidad prctica.

Dficit de hormona foliculoestimulante/

hormona luteinizante
Para el diagnstico del dficit de gonadotropinas basta con la
determinacin basal de FSH, LH y testosterona o estradiol,
careciendo prcticamente de utilidad clnica los test de estimulacin con GnRH. En ambos casos, debe excluirse siempre la presencia de hiperprolactinemia.
En las mujeres premenopusicas que presentan ciclos
menstruales regulares puede excluirse la presencia de un hipogonadismo. Los hallazgos de laboratorio tpicos son niveles disminuidos de estradiol, en presencia de concentraciones
normales o bajas de FSH y LH. En edad menopusica se
consider igualmente indicativo de dficit de FSH/LH la
presencia de niveles normales o bajos de gonadotropinas.
En los varones, el diagnstico se estable mediante la demostracin de niveles bajos de testosterona (inferiores a 250
ng/dl) y niveles normales o bajos de FSH y LH. La testosterona debe determinarse por la maana debido a su ritmo
circadiano. Valores lmite (250-350 ng/dl) deben ser confirmados.

Dficit de prolactina
El diagnstico del dficit viene dado por la presencia de niveles de prolactina por debajo del rango normal, y por la
ausencia de respuesta tras la administracin de TRH.

Tratamiento
El tratamiento del hipopituitarismo34 se realiza mediante la
reposicin de las hormonas sintetizadas en los rganos diana
de las hormonas hipofisarias, con excepcin del eje somato-

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HIPOPITUITARISMO. PANHIPOPITUITARISMO

tropo en que la hormona sustituida es la GH y en tratamientos para inducir la ovulacin, en los que se sustituye con gonadotropinas. Cuando existen varios dficits hormonales es
fundamental el orden de reposicin, teniendo que ser el eje
adrenal el primero que se sustituye, seguido del tiroideo y
finalmente gonadal y GH. La reposicin con levotiroxina
previa a la corticoidea puede desencadenar una crisis suprarrenal.

Dficit de hormona del crecimiento

Desde los aos 80, disponemos de GH recombinante humana para el tratamiento del dficit de GH. En los adultos, la
dosis inicial es muy baja (0,1-0,3 mg/da) por va subcutnea,
siendo la dosis mayor en pacientes jvenes y en mujeres. El
incremento de dosis se realiza en intervalos de 0,1 mg al da
cada 2-3 meses, hasta que los niveles de IGF-1 se encuentren
en el rango superior de la normalidad. La dosis habitual de
mantenimiento oscila entre 0,2 y 1 mg al da (0,5-3 UI/da).
Los efectos adversos ms frecuentes son la cefalea, artralgias,
mialgias y retencin hdrica, y responden a la reduccin de
dosis.
En los nios, la dosis necesaria es mayor, entre 0,0250,035 mg/kg al da, ajustndola posteriormente en funcin
de los niveles de IGF-1. Los efectos adversos en los nios
aparecen con menos frecuencia que en los adultos.

Dficit de hormona corticotropa

Es el primer dficit que debe ser sustituido y ha de ser urgente ante su sospecha, ya que puede comprometerse la vida del
paciente. El glucocorticoide ms utilizado es la hidrocortisona (Hidroaltesona, en comprimidos de 20 mg), que es un
preparado de vida media corta, que administrado en 2 o 3
dosis diarias permite imitar el ritmo circadiano del cortisol.
Preparados de vida media ms prolongada como la prednisona, prednisolona o dexametasona son utilizados con poca
frecuencia.
La dosis de hidrocortisona que se debe emplear en los
adultos es de 15 a 25 mg al da por va oral (5-10 mg/m2) y la
pauta habitual es dos tercios de la dosis por la maana y un
tercio en la merienda. Otra pauta utilizada es administrar la
mitad de la dosis por la maana, un cuarto a medioda y un
cuarto en la merienda. La monitorizacin del tratamiento se
realiza con datos clnicos y analticos, ya que no existe ningn marcador hormonal que nos permita evaluar si la dosis
es adecuada. Es fundamental tener en cuenta la posible interaccin con otros frmacos (por ejemplo, fenitona) que obligan al reajuste de la dosis.
En caso de estrs leve o moderado por proceso intercurrente (fiebre, infecciones, ciruga menor, etc.) el paciente
debe doblar la dosis habitual, ya que sus requerimientos son
mayores, para lo que debe ser instruido. Cuando presente
vmitos o nuseas que impidan la toma del tratamiento va
oral, habr que recurrir a la va intramuscular o intravenosa
(Actocortina 50-100 mg por va parenteral y repetir a las
8-12 horas en funcin de la evolucin clnica).

En casos de ciruga o estrs mayor se debe emplear la va

parenteral, con una dosis inicial de carga de 100 mg de Actocortina, y posteriormente 100 mg cada 6-8 horas.
La indicacin de la sustitucin de andrgenos adrenales
en mujeres con disfuncin sexual no est del todo establecida, y su uso es poco frecuente. Se recomienda dehidroepiandrosterona (DHEA) en una dosis de 25-50 mg/da, en una
forma nica matinal por va oral. Est pendiente de valorar
sus resultados a largo plazo. Por el contrario, la sustitucin
mineralocorticoide no es necesaria, ya que la secrecin de
aldosterona est regulada por el sistema renina-angiotensina.

Dficit de hormona tirotropa

El tratamiento se realiza con levotiroxina, siendo la dosis
media necesaria de 1,4-1,6 g/kg al da (entre 100 y 150 g
al da), en una sola toma diaria, por la maana. Por el contrario, en nios la dosis puede alcanzar los 4 g/kg al da.
La dosis de inicio habitual es 50 g/da, aunque en los
ancianos y pacientes con enfermedad cardiaca se recomienda
comenzar con una dosis inferior (12,5 y 50 g al da). Posteriormente, la monitorizacin del tratamiento se realiza mediante la determinacin de T4 libre, incrementando progresivamente la dosis de levotiroxina cada 8 semanas, hasta
mantener el nivel de T4 libre en el punto medio del rango
normal.
Nunca debe iniciarse el tratamiento con levotiroxina
hasta descartar la existencia de un dficit de ACTH, pues
podra desencadenar una crisis suprarrenal.

Dficit de hormona foliculoestimulante/

hormona luteinizante
Mujeres
En la induccin de la pubertad, el tratamiento suele iniciarse
a los 11-12 aos de edad. El tratamiento se realiza con estrgenos conjugados (dosis 0,15 mg al da), etinilestradiol (2,5-5
g/da) o 17 beta estradiol (5 g/da). La dosis debe ser incrementada hasta la dosis utilizada en las mujeres adultas
cada 6-12 meses durante los 3 aos siguientes (0,6-1,25 mg
de estrgenos conjugados, 10-20 g/da de etinilestradiol o
1-2 mg de 17 beta estradiol. Debe administrarse de forma
conjunta progestgenos de forma cclica, los ltimos 12 das
del ciclo para conseguir una hemorragia por deprivacin y
proteger frente al cncer de endometrio.
La sustitucin en el hipogonadismo secundario en la mujer premenopusica se realizar por combinados de estrgenos y progestgenos. Los estrgenos por va oral se han relacionado con un empeoramiento del perfil metablico de la
paciente, as como la composicin corporal, por lo que son
de preferencia los preparados transdrmicos. Adems, los estrgenos por va oral bloquean la sntesis heptica de IGF-1,
lo que puede contribuir a una menor masa magra, adems de
ser un factor a tener en cuenta en las pacientes que reciban
tratamiento sustitutivo con GH recombinante. Cuando se
utilice la va oral, debe administrarse la dosis mnima de estrgenos posible (20 o 30 g).
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ENFERMEDADES ENDOCRINOLGICAS Y METABLICAS

En las mujeres histerectomizadas, el tratamiento se realizar con estrgenos para aliviar los sntomas del hipoestrogenismo. Tras la menopausia existe controversia sobre la seguridad cardiovascular y en cncer de mama de los estrgenos
a largo plazo.
Cuando se desea la induccin de la ovulacin el tratamiento se realiza con gonadotropinas: FSH recombinante
(75-100 UI diarias) hasta que los folculos presenten un
tamao de 16-18 mm. En ese momento, se administrar
hCG (5.000 UI) para inducir la ovulacin en 36 horas. La
monitorizacin ecogrfica es fundamental para el tratamiento.
Varones
En los varones, la sustitucin se realiza con derivados de la
testosterona. Los preparados utilizados hoy en da son de
administracin parenteral o transdrmica.
En la va transdrmica contamos con parches (presentaciones de 5 y 10 mg) y geles transdrmicos (presentaciones
de 25 y 50 mg en geles de 5 g, en ambos tipos de aplicacin
diaria). Dentro de los preparados para la administracin parenteral disponemos de enantato y cipionato de testostorena
(presentaciones de 100 y 250 mg) y de undecanato de testosterona (presentacin de 1.000 mg), que es un preparado de
vida media larga que proporciona niveles estables de testosterona a lo largo de 12 semanas.
En los pacientes con hipogonadismo prepuberal la dosis
de inicio de tratamiento es menor (25-50 mg cada 4 semanas) por va intramuscular, para luego incrementarla progresivamente hasta la dosis de mantenimiento (cada 6-12
meses).
En los adultos, la dosis es de 250 mg cada 2-4 semanas, si
se utilizan preparados parenterales de esteres de testosterona. Por va transdrmica, la dosis es de 5-10 mg/da (parches)
o 50 mg/da (geles). El undecanato de testosterona es el preparado ms utilizado en la actualidad, administrndose 1.000
mg (1 ampolla) cada 12 semanas. El valor de la testosterona
permite la monitorizacin del tratamiento, precisando estar
prxima a la mitad del rango normal. Debe realizarse de forma rutinaria el examen de prstata, cada 6-12 meses y la determinacin del antgeno prosttico especfico (PSA) cada
ao. El tratamiento est contraindicado en pacientes con
cncer de prstata o mama.
Cuando se desea induccin de fertilidad el tratamiento
incluye el uso de gonadotropinas con actividad LH como
HCG (1.000-2.500 UI, 2-3 veces por semana), que mejora el
contenido del esperma en la mayora de los pacientes, aunque no llega a normalizarlo. En los casos en que la respuesta
no es adecuada tras 12 semanas de tratamiento, debe aadirse FSH recombinante (75-100 UI 3 veces por semana). En el
90% de los casos consiguen restaurar la espermatognesis
tras 6-9 meses de tratamiento. La administracin de pulsos
de GnRH no presenta ventajas frente al empleo de gonadotropinas y su coste econmico es mayor.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

Importante Muy importante

Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

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