LINFOMAS

Dr. DANIEL DEL CARPIO J.

MEDICO HEMATOLOGO
DPTO. HEMATOLOGIA HERM
 Tejidos Linforreticulares
 Los tejidos linforreticulares tienen en su interior acúmulos de linfocitos
bajo la forma de folículos: en la parte central se encuentran células
germinativas que dan origen a nuevas células maduras y hacia la periferia
está la zona de “manto” que contiene células maduras: linfocitos T y B.

 Los tejidos linforreticulares se hayan en:

 Ganglios linfáticos.

 Bazo

 Timo

 Tejidos linfoides asociados con el tubo digestivo (MALT)

 Médula ósea en su función no hematopoyética

 Linfocitos y macrófagos esparcidos en el organismo

 LINFOMAS

 DEFINICION:
 Son Tumores sólidos conformados por linfocitos
neoplasicos que usualmente se da en los tejidos
linforreticulares (predominantemente en ganglios
linfáticos).
 Linfoma
 Grupo de tumores que se originan en ganglios linfáticos, por
afectación neoplásica de los linfocitos.

 También pueden tener un origen extraganglionar

(extranodal) como: tubo digestivo, pulmón, piel, bazo,
médula hematopoyética, dondequiera que se encuentre tejido
linfoide asociado a las mucosas (MALT).

 Lo más frecuente es que se inicie en los ganglios linfáticos y

luego pase a otros grupos ganglionares vecinos, luego a los
alejados. Finalmente se extiende al bazo, hígado, médula ósea
y otros órganos en forma de tumores metastásicos.
LINFOMAS
LINFOMAS
 LINFOMAS
 TIPOS:
 Linfoma de Hodgkin (o enfermedad de Hodgkin)
que recibe su nombre del Dr. Thomas Hodgkin, quien
fue el primero que lo describió en 1832.

 Linfomas no Hodgkin (LNH): son todos los demás.

 Los LNH son muy diferentes con respecto a la forma

en que crecen, se propagan, a la forma en que se
tratan y responden al tratamiento.
 LINFOMAS
 EPIDEMIOLOGIA.
 La incidencia anual es 14-19 casos/1000000.
 Representa el 4% de todos los canceres.
 Su incidencia se incrementa con la edad.
 Relación hombre/ mujer: 3:2
 Cerca de 55 000 casos nuevos al año y 25 000
muertes por año en los EEUU.
 Desde 1970: 3 a 4 casos mas por año.

(promedio de vida mayor, mejor DX, pandemia VIH,

uso de tratamientos inmunosupresores )
DISTRIBUCIÓN SEGÚN DIAGNÓSTICO HISTOLÓGICO N= 1640
 Linfomas
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS

 Incidencia elevada puede ser secundaria a factores

ambientales y o patógenos.
 Incidencia incrementada entre químicos,
agricultores, expuestos a radiación ionizante,
envueltos en procesamiento de asbesto, caucho y
arsénico. Rol causal no bien establecido.
 HTLV-1 implicado en el ATLL.
 EBV implicado en el linfoma Burkitt (forma
endémica).
 EBV envuelto en desarrollo de Linfomas B en
pacientes con inmunosupresión cong. o adquirida.
 Linfomas
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
 Anomalías cromosómicas especificas son asociadas
con ciertos tipos de linfomas:
 T(14;18)(q32;q21) envolviendo el BCL-2 en
18q21, es hallado en el 85% de los linfomas
foliculares.
 Translocaciones comprometiendo el c-MYC en el
8q24 y gene complejo de las Inmunoglobulinas en
el linfoma Burkitt.
 Translocaciones entre el NPM en el 5p35 y el ALK
en el 2p23 se hallan en mas del 50% de pacientes
con linfoma anaplasico de células grandes.
 Linfomas
Manifestaciones clínicas
Características Clínicas :
Síntomas B: fatiga, fiebre, sudoración nocturna y
perdida de peso (10% en los 6 m previos),
generalmente asociados a enfermedad mas agresiva.
Compromiso ganglionar: son frecuentemente
grandes, no dolorosos, firmes y “cauchosos”.
Tejido linfoide orofaríngeo (Anillo de Waldeyer)
puede estar comprometido generalmente en
asociación con infiltración del tracto GI.
Compromiso de medula osea y sangre:
Citopenias son comunes y secundarias a reemplazo
medular, hiperesplenismo y/o destrucción por ab`s.
 Linfomas
Manifestaciones clínicas
Compromiso medular es común en linfomas de bajo
grado (folicular o linfoma linfocitico pequeño) y
ciertos linfomas agresivos (L. linfoblástico o L.
Burkitt). MO esta comprometida solo en un 10%
de los linfomas difusos de células grandes.

Enfermedad extranodal:
- Mas frecuente en linfomas de grado intermedio o
alto.
- SNC: usualmente comprometido junto con
compromiso medular. Presentaciones pueden ser
como compresión medular, dispersión
leptomeningea, masas intracerebrales.
 Linfomas
Manifestaciones clínicas
Enfermedad extranodal:
Testículos: típicamente presente como un aumento
de volumen doloroso.
Hígado: Infiltración del tracto portal ocurre en
linfomas de bajo grado. Lesiones en masa son
vistos en linfomas con grado alto o intermedio.
Pulmonar: es generalmente causada por dispersión
linfática de nódulos hiliares o mediastinicos.
Piel: es mas frecuentemente comprometida con
linfomas cutáneos T y ATLL o con linfomas
anaplasicos de células grandes.
Biopsia de un ganglio comprometido, masa
extranodal o tejido es requerido para dx.
 Manifestaciones
Clínicas

Ganglios
cervicales
Ganglios axilares
Hígado

Bazo

Ganglios Inguinales
Estadificación de linfoma de Ann
Arbor

Stage Stage Stage Stage

I II III IV
Afección a ≥ 1 sitio
Afección de ≥2 regiones
extranodal:
una región ganglionares del ambos afectación
ganglionar mismo lado del lados del diseminada de
diafragma diafragma uno o más
órganos
extralinfáticos.
•85% de los pacientes se diagnostican en estadío III-IV

•También se denominan Localizados (I/II)

y no localizados (IIE /III/IV)
 Estadios Según Ann
Arbor
 Etapa I: El linfoma se encuentra en uno o más ganglios
linfáticos en una sola región, como en el cuello, la ingle o
la axila.
 Etapa II: El linfoma se encuentra en dos grupos de
ganglios linfáticos, y estos se encuentran en el mismo lado
del diafragma.
 Etapa III: El linfoma se encuentra sólo en los ganglios
linfáticos, pero en ambos lados del diafragma.
 Etapa IV: El linfoma se ha propagado a uno o más
órganos o en la piel, inclusive hacia la médula ósea.
 Si se presentan síntomas B (pérdida inexplicable de peso,
sudación profusa, fiebre alta), se añade una letra “B”
 Procedimientos para el diagnóstico y estadiaje del
linfoma
 Estudios iniciales
 HC y ex. Físico.
 Diagnóstico anatomo patológico de la biopsia de
ganglio o tejido.
 Estudios de laboratorio: hemograma, bioquímica
general: DHL, Beta 2 microglobulina.
 Biopsia de MO.

 Rx tórax (TAC tórax si RX sospechosa).

 TAC de abdomen y pelvis.

 Procedimientos para el diagnóstico y estadiaje del
linfoma
 Estudios iniciales
Estudios subsecuentes:
Eco o RMN para clarificar anormalidades.
Scan de Galio: útil para el seguimiento de grandes
masas.
Punción Lumbar: si signos neurológicos o síntomas
de linfoma agresivo con compromiso medular.
Estudios endoscópicos GI si compromiso del anillo
de Waldeyer.
TAC o RMN de cerebro si signos neurológicos.
 Procedimientos para el diagnóstico y estadiaje del
linfoma
 Estudios iniciales
 Citometría de flujo: inmunofenotipo de ganglio y/o
aspirado de MO.
 Inmunohistoquímica de las biopsias.
 Citogenética.
 Estudios de rearreglos de genes de Igs o receptor
de células T.

 Otros: serologías virales: HIV, HTLVI-II, EBV,

TORCH, Virus de Hepatitis, grupo-Rh, parasitos
en heces.
  Cuantificación del
Linfoma
Nombre del Abreviatura Propósito
Estudio (por sus siglas
en inglés)
Detecta grandes masas
Rayos X de CXR en el pecho o enfermedad
tórax en los pulmones

Detecta nódulos linfáticos

Tomografía Escaneo CT o ú órganos afectados en el
computada TAC cuello, abdomen y pelvis

Resonancia MRI Detecta linfoma en el

nuclear magnética hígado, tejidos bandos
y SNC

TAC con   Detecta tejidos de

tumores en muchos
contraste (Galio) pacientes con linfoma
agresivo

Tomografía por PET Detecta tejido de

Emisión de tumores en la mayoría
Positrones  de pacientes con NHL
 Procedimientos para el diagnóstico y estadiaje del
linfoma
 PET SCAN (Tomografía mediante la emisión de
positrones (TEP)
 La tomografía mediante la emisión de positrones
utiliza glucosa (una forma de azúcar) que contiene un
átomo radioactivo. La radioactividad se detecta
mediante una cámara especial. Las células
cancerosas absorben grandes cantidades de azúcar
radioactivo debido a su alta tasa metabólica.
 Excelente método para seguimiento post tratamiento.
LINFOMA DE
HODGKIN
 LINFOMA HODGKIN

DEFINICION:
 Neoplasia de tejido linfoide definido
histopatológicamente por las células
de Reed Sternberg en un fondo
celular apropiado.
 Linfoma de Hodgkin o
Enfermedad de Hodgkin
 Las células de Hodgkin
 Grandes
 Núcleo grande vesiculoso, redondeado o irregular
 Membrana nuclear gruesa por marginación de cromatina
 Nucléolo prominente.
 Las células de Reed-Sternberg
 Gigantes
 Dos núcleos grandes vesiculosos cada uno tiene un
nucléolo
Células de Reed -
Sternberg
 LINFOMA DE HODGKIN (HD)
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
La Célula de Reed Sternberg representan un sobrecrecimiento
monoclonal de células B del centro germinal.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS

Cerca de la mitad de los casos tienen evidencia de

infección por EBV como potencial factor iniciante.

Las células de Reed Sternberg secretan citoquinas que

son las que reclutan las células no malignas que
conforman la población tumoral.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS

Disfunción inmunológica:
Todos los pacientes tienen múltiples anormalidades
de la inmunidad celular.
Algunos defectos persisten aun después de un
tratamiento exitoso.
 Linfoma de Hodgkin o
Enfermedad de Hodgkin
Patología:
La célula de Reed – Sternberg (célula gigante
binucleada con apariencia de ojo de búho).
Enfermedad de Hodgkin
Reed-Stemberg
 Linfoma de Hodgkin o
Enfermedad de Hodgkin
 En el linfoma de Hodgkin suele haber predominio
del estroma y las células neoplásicas no siempre
son muy abundantes.
 Se reconocen cuatro variedades histológicas
principales de linfoma de Hodgkin.

 Predominio linfocítico Mejor

pronóstico
 Esclerosis nodular
 Celularidad mixta
 Depleción linfocítica Peor
pronóstico
 CLASIFICACION REAL/WHO.
 LINFOMA HODGKIN

 Linfoma nodular linfocítico predominante.

 Linfoma Hodgkin Clásico:

 -Esclerosis nodular.
 -Linfoma clásico rico en linfocitos.
 -Celularidad mixta.
 -LH depletado de linfocitos.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
EPIDEMIOLOGIA
Distribución bimodal por edad: Pico en la tercera
década e incremento después de los 45 a.
Esclerosis nodular predomina en jóvenes adultos.
Celularidad mixta predomina en viejos.
Incidencia para estar influenciada por factores
socioeconómicos y ambientales.
Etiología infecciosa es sugerida por evidencia
serológica de MNI confirmada lo que da un riesgo 3
veces mayor para HD en jóvenes adultos.
Riesgo incrementado entre hermanos y parientes
cercanos sugiere que factores genéticos pueden
contribuir a susceptibilidad a la enfermedad.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
CUADRO CLINICO
Usual presentación con linfadenomegalias no dolorosas,
mas frecuentemente cervicales (80%).
Síntomas constitucionales:
Síntomas B
Pel-ebstein fever: fiebre altas de 1 a 2 semanas
alternado con periodos sin fiebre, virtualmente dx de
HD.
Enfermedades intratoraxica esta presente al dx en un
67%. Adenopatías mediastinales son comunes.
Prurito.
Dolor en sitios con gran carga tumoral con la ingesta de
alcohol.
Ganglios mediastinales
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
CUADRO CLINICO
Correlación Clínico patológica
Predominancia linfocítica (10% pac.)
-Estadio 1 en 70%.
-Ganglios axilares particularmente comprometidos.
Esclerosis nodular (40-70%)
-AP distintivo son las células lacunares, variante del
Reed Sternberg.
-Mujeres jóvenes, frecuente compromiso cervical
bajo, supraclavicular, y mediastinal.
Celularidad mixta (30-50%)
estadio avanzado de la enfermedad en ambos grupos
pediátrico y de edad avanzada.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
CUADRO CLINICO
Correlación Clínico patológica
Fuerte correlación con infección previa por EBV
Depleción linfocitaria es el tipo menos frecuente.
Pacientes son ancianos con enfermedad extensa.
frecuentes síntomas sistémicos
*Rico en linfocitos es una nueva categoría definida por
inmunohistoquímica.
 LINFOMA DE HODGKIN (HD)

ESTADIAJE

CLASIFICACION DE ANN ARBOR

CLASIFICACION DE COTSWOLDS
CLASIFICACION DE COTSWOLD
ESTADIO I: Compromiso de un solo grupo
ganglionar o una sola estructura linfoide (I) o
compromiso localizado de un solo órgano
extralinfático (I E) .

ESTADIO II: Compromiso de dos o más grupos

ganglionares en uno de los lados del diafragma, o
compromiso localizado de un órgano
extralinfático único junto con sus ganglios
regionales, con o sin compromiso de otras
regiones ganglionares del mismo lado del
diafragma (II E)
CLASIFICACION DE COTSWOLD

ESTADIO III: Compromiso de grupos

ganglionares en ambos lados del diafragma, lo
cual puede estar acompañado del compromiso
localizado de un órgano extralinfático asociado
(III E), o del bazo (III S) o de ambos (III ES).
III 1 : ganglios celíacos, portales o del hilio
esplénico.
III 2 : con compromiso de ganglios para-aórticos e
ilíacos.
CLASIFICACION DE COTSWOLD
ESTADIO IV: Compromiso diseminado
(multifocal), de uno o más sitios
extraganglionares, con o sin ganglios asociados
comprometidos, o compromiso extralinfático
aislado con compromiso ganglionar no regional.
A : Asintomáticos.
B : Fiebre > de 38 grados, sudoración nocturna,
pérdida del 10 % del peso corporal en los últimos
6 meses.
E : Compromiso por contigüidad.
X : Enfermedad abultada (Bulky): >1/3 de amplitud
del mediastino o ganglios > 10 cm.
LINFOMA DE HODGKIN (HD)
TERAPIA
Se decide según el estadiaje.
1.Radioterapia: En las diferentes áreas ganglionares afectadas.
Generalmente se usa en enfermedad localizada.
2.TX combinado radioterapia + quimioterapia: estadios I y II
no laparatomizados y sin factores adversos.
3.Quimioterapia:
ABVD: Adriamicina, bleomicina, vinblastina, dacarbazine.
MOPP: Mostaza n2, vincristina, procarbazina, prednisona.
BEACOPP: Bleomicina, etóposido, adriamicina,
ciclofosfamida, vincristina, procarbazina, prednisona,
filgrastim.
4.Quimioterapia de altas dosis + TMO: indicación pacientes en
recaída y/o refractarios con eficacia y toxicidad aceptable.
LINFOMA NON-
HODGKIN
LINFOMAS NO HODGKIN (LNH)

Definición:
Es un grupo heterogéneo de malignidades del
sistema linforeticular.
Por definición no debe encontrarse las células de
Reed sternberg en su histopatología.
LINFOMAS NO HODGKIN (LNH)
Características
La media de edad es 50 años.
Es la sexta neoplasia mas común en USA.
Pacientes se presentan con linfadenopatía asintomática.
-Aproximadamente 1/3 de LNH se originan extranodal-
mente, lo que puede resultar en presentaciones inusuales
(GI, asociado al HIV en cerebro).
Prurito es raro.
Fiebre, sudor nocturno, y perdida de peso es menos común
que en HD.
Laboratorio Inicial: leve anemia, DHL y VSG elevadas.
LINFOMAS NO HODGKIN (LNH)
ETIOLOGIA: desconocida.
Factores asociados:
- Respuesta inmunitaria genética alterada.
- Síndromes de inmunodeficiencia primaria.
Inmunosupresión terapéutica y adquirida (AIDS).
- Agentes infecciosos: HTLV1:ATLL, Virus Ebstein-Barr:
L. de Burkitt, H. pylori: L MALT gástrico.
La mayoría de tumores deriva de tejido linfoide B-90% y
10% de célula T.
 CLASIFICACION
 Diversos sistemas de clasificación se han
empleado.
 Actualmente es la Clasificación Europea
Americana Revisada de Linfomas de la
Organización Mundial de la Salud
REAL/WHO (Revised European-American
Lymphoma/ World Health Organization, ).
 El sistema REAL/WHO clasifica los linfoma
según la morfología celular, inmunofenotipo
(presencia de proteínas en la superficie de las
células), y sus características genéticas.
 Clasificación OMS del
LNHNeoplasias de Cels. T.
Neoplasias de Cels. B.

 Linfoma Linfoblástico precursor
de Células B. (LLA)
 Linfoma Linfocitico Pequeño
(LLC)
 Leucemia Prolinfocitica
 Linfoma Linfoplasmacitico (MW)
 Linfoma Esplénico de zona
marginal (MZL)
 Leucemia de Células Velludas
(HCL)
 Linfoma Extranodal de la zona
marginal
 Linfoma de las Células del
Manto (MCL)
 Linfoma Folicular
 Linfoma Nodal de la zona
marginal
 Linfoma Difuso de Células
Grandes (LCBGD)
 Linfoma de Burkitt

Linfomas precursores de células T:

 leucemia linfoblástica precursora aguda de
células T
 linfoma linfoblástico precursor de células T
 Linfomas de células asesinas naturales (NK) y
células T periféricas.
 Leucemia linfocítica y leucemia prolinfocítica
(crónicas de células T.
 Leucemia linfocítica granular de células T.
 Micosis fungoide y síndrome de Sezary.
 Linfoma periférico de célula T, sin alguna
otra caracterización.
 Linfoma hepatoesplénico de células T
gamma y delta.
 Linfoma de apariencia paniculítica
subcutáneo de células T.
 Linfoma angioinmunoblástico de células T.
 Linfoma extranodal de células T y de células
Nk, tipo nasal.
 Linfoma intestinal de células T, de tipo
enteropático.
 Linfoma y leucemia de células T en adultos
(HTLV 1+).
 Linfoma anaplásico de células grandes, tipo
sistémica primario.
 Linfoma anaplásico de células grandes, tipo
cutáneo primario.
 Leucemia agresiva de células NK
 LNH DE CÉLULAS B MADURAS
(N=1137)

DISTRIBUCIÓN POR ENTIDADES

RELINF, 2005
 Working Formulation.
 LINFOMAS DE BAJO GRADO
Linfocítico pequeño difuso (LLC).
Folicular, pequeño clivado.
Folicular, mixto pequeño clivado y células
grandes.

LINFOMA DE GRADO INTERMEDIO

Folicular, predominantemente grande
Difuso, pequeño clivado
Difuso, mixto Células pequeñas y grandes.
Difuso, a células grandes
 Working Formulation.

 LINFOMAS DE ALTO GRADO

 Inmunoblástico
 Linfoblástico (LLA)

 Pequeño, no clivado

 Burkitt

 No Burkitt
Tipos De Linfoma (con base en su
crecimiento)
 Cuadro Clínico:
 La forma de presentación es diferente según:

 Linfomas de Bajo grado:

 Típicamente tiene curso indolente.
 Frecuentemente compromete la MO y es
diseminada al Diagnóstico.
 Terapia es frecuentemente retardada hasta que el
paciente experimenta síntomas o complicaciones
relacionados a la enfermedad.
 Generalmente son incurables aun con terapia
agresiva.
 Puede transformar en años a un Linfoma de alto
grado con peor pronostico que los de novo.
 Cuadro Clínico:
 La forma de presentación es diferente según:

 Linfoma Alto Grado:

 Típicamente tienen un curso clínico agresivo.
 Evolución corta, crecimiento rápido ganglionar,
síntomas B, ruptura de los patrones de crecimiento.
 Enfermedad puede ser erradicada en un cierto
porcentaje de pacientes con QT agresiva.
 IPI: international lymphoma prognostic factor
index. Identifica factores que definen cuatro
grupos de riesgo y su sobrevida.
Índice Internacional de Pronóstico

IPI:
Este índice fue desarrollado para los linfomas
agresivos y validado en todos los grados
clínicos como un predictor de respuesta a
la terapia, recaída y sobrevida .
El índice depende de cinco factores.
Factores Pronósticos
(IPI)
Factor de Pronóstico Pronóstico
Pronóstico Favorable Desfavorable

1. Edad Edad < 60 años Edad > 60 años

2. LDH en suero LDH en suero LDH en suero

normal elevado

3. Estado de Buen Estado de Mal Estado de

Desempeño Desempeño Desempeño
(ECOG 0,1) (ECOG 2,3,4)

4. Estadio Estadio de la Estadio de la

enfermedad limitado enfermedad
(Etapa I, II) avanzado (Etapa III,
IV)
5. Ubicación del 0-1 Lugares extra >1 lugares extra
tumor nodulares nodulares
Factores Pronósticos
(IPI)
Factores Pronósticos
(IPI)
 Otros factores pronósticos:
 Adversos:
 Índice de proliferación alto (Ki 67).
 Ciertas anormalidades genéticas.
 Enfermedad bulky (>10 cm.) .
 Fenotipo célula-T.
 LINFOMAS AGRESIVOS
 50% de linfomas rápidamente progresan si no son
tratados.

 Linfoma Difuso a Células Grandes (LDCGB)

 Linfoma del Manto
Linfoma Difuso a Células Grandes
(LDCGB)
 Linfoma Difuso a Células Grandes
(LDCGB)
 Linfomas más Común, se presenta a cualquier
edad (más frecuente >40 a.).

 Debut estadio I, II en el 50%.síntomas

constitucionales: 33%, compromiso extranodal
30-40% (GI), efusión pleural y ascitis etapa
tardía.
Linfomas de células B de alto grado
 Enfermedad ocurre primariamente en adultos,
frecuentemente en asociación con
inmunosupresión.
 Compromiso ganglionar es típico.
 Células neoplásicas expresan Ig de superficie,
antígenos B pero no CD5 ni CD10.
 1/3 tiene rearreglos que expresan BCL-2.

 Tx esquema CHOP-Rituximab son curativos.

Linfoma del Manto
(MCL)
 Linfoma del manto

• Es una proliferación de células B

de pequeño y mediano tamaño, de
nucleo hendido(centrocitos).
• Las células son CD5 + y CD23-
( distinto de la LLC-B)

•T (11;14) característica.
Detectada en el 95% por
HIS; el 50% por PCR y
50-70% por citogenética
convencional.
• Sobrexpresión de Ciclina
D1 en el 90-100%
 Linfoma de Células de
Manto (MCL)
 2-8% de los linfomas.
 Es el resultado de la transformación maligna de un linfocito B
en el borde exterior de un folículo de un ganglio linfático,
llamado zona del manto.
 Es a linfocitos pequeños clivados.
 Predominantemente masculino, edad media 60 a.
 Típicamente dispersión amplia al debut: GL, bazo, anillo de
Waldeyer, MO, sangre, sitios extranodales: especialmente
tracto gastrointestinal (TGI).
 Linfoma de Células de
 Etiologia
Manto (MCL)
 Desconocida
 85% de los pacientes presentan translocación t(11;14).
 Durante el desarrollo de los linfocitos B, una rotura en el
cromosoma 11 (en el lugar del gen de ciclina D1) provoca la
transferencia del segmento del cromosoma 11 al cromosoma
14.
 Curso clínico y pronostico
 La evolución clínica es relativamente agresiva con respuesta
pobre al tratamiento.
 La supervivencia total media es de alrededor de 3-4 años.
 La remisión completa se obtiene en el 6-35% de los pacientes
y el periodo de supervivencia libre de enfermedad es corto.
 Tratamiento
 El linfoma del manto es una neoplasia
incurable.
 No tiene un tratamiento de elección bien
establecido.
 Esquemas de quimioterapia
 CHOP (ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina
y prednisona) o asociado a rituximab (R-
CHOP).

 Hyper-CVAD (ciclofosfamida, vincristina,

doxorrubicina y dexametasona, alternando con
arabinósido de citosina de dosis alta y
metotrexato) o asociado a rituximab (R-Hyper-
CVAD).
 Tratamiento
 Quimioterapia de alta dosis y trasplante de
médula ósea autólogo o alogénico (pacientes
jóvenes).

 Inhibidores de proteosoma: El bortezomib esta probado por

FDA para el tratamiento de pacientes con recaída del MCL o
MCL resistente al tratamiento.
Linfoma Folicular
(Linfoma de bajo grado o
indolente)
 Linfomas de bajo grado:
Linfoma no Hodgkin folicular
 Linfoma folicular
 Células neoplásicas B maduras de origen de la célula
germinal.
 IFT: expresan IgS de superficie, bajo CD10, 19 y 20
pero negativas a CD5, 23 y 11c.
 Mixtura de células centrales clivadas (Centrocitos) y
células centrales grandes no clivadas (centroblastos).
 90% tienen la t(14;18)(q23;q21) con incrementada
expresión de BCL-2.
 Linfoma folicular

 Amplia dispersión al diagnóstico: G. linfáticos, MO,

hígado, y bazo. Pero curso indolente.
 Edad media (55a), adenopatía dolorosa mas de 1 sitio,
compromiso de MO (70%), síntomas B en 15 a
20%, . Estadio III y IV:66%.
 Evolución 8 a 10 a.
 Transforma a alto grado en el 30% de casos.
 Estadio III-IV: tx no curativo se puede hacer “watch
and wait”.
 FLIPI
FL International Prognostic
Index
n = 1795, análisis de
regresión de Cox

Pronóstico N° factores % Ptes Sup 5a Sup 10a

Bueno 0-1 36 90,6% 70,7%
Intermedi
2 37 77,6% 50,9%
o
Malo ≥3 27 52,5% 35,5%
Solal-Celigny et al, Blood 2004
 Opciones Terapeúticas en
el
LNH Folicular
Quimioterapia Esperar
hasta
síntomas
Vacunas Trasplante
Ac. Mo.
Anti Idiotipo

R RIT
AUTÓLOGO ALOGÉNICO
Linfoma del tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT)
(Linfoma extranodal de la zona marginal)
Linfoma de bajo grado de células B
 Linfoma del tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT)
(Linfoma extranodal de la zona marginal)
Linfoma de bajo grado de células B
 La marca es la infiltración de células tumorales
con formación de lesiones linfoepiteliales.
 Se comprometen mas frecuentemente: estomago,
intestino delgado, pulmón, glándulas salivales, y
tiroides.
 Indolente, síntomas locales predominan.
 Tx exitoso del H. Pylori lleva frecuentemente a
remisión completa del linfoma gástrico.
 La enfermedad refractaria a antibióticos puede ser
tratada con RT o QT.
 MALT-Lymphoma
Associated Infections,
Autoimmunity
 Stomach H. pylori
 Skin Borelia burgdorferi
 Jejunum Campylobacter jejuni
 Ocular adnexa Chlamydia psittaci
 Thyroid Hashimoto’s Thyroiditis
 Salivary gland Sjogren’s syndrome
Linfoma del tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT)
(Linfoma extranodal de la zona marginal)
Linfoma de bajo grado de células B
Linfoma del tejido linfoide asociado a
mucosas (MALT)
(Linfoma extranodal de la zona marginal)
Linfoma de bajo grado de células B
 Linfomas de células T
 LCT bajo grado:
 Micosis fungoide/síndrome sezary
 LCT grado intermedio:
 Linfomas T periféricos.
 Linfoma angioinmunoblastico.
 Linfoma intestinal a células T.
 LCT de alto grado:
 Leucemia/linfoma linfoblástico precursor T.
 Linfoma de células grandes anaplasico
 ATLL.
 Linfoma cutáneo de Células T
(CTCL): MF/SS - Epidemiologia
 Infrecuente, 0.29 casos MF por 100,000 pop. Por
año.
 2.2% de todos los linfomas.
 Incremento de 3 veces en la incidencia de MF
entre 1973 y 1984.
 Incidencia incrementada con la edad.
 2.2 mas común en hombres.
 Mas común en Afro-Americanos

Weinstock et al: JAMA 260:42-46, 1988

 Linfoma cutáneo de Células T
(CTCL): MF/SS - Etiología
 Permanece desconocida
 Estimulación Crónica antigénica:
 Químicos
 Infecciones Bacterianas
 Infecciones Virales
 HTLV-I
 HHV-8
 Fumar
 Medicaciones
 Exposición crónica solar
 Citoquinas
 Linfoma cutáneo de Células T
(CTCL): MF/SS – Presentación
Clínica
 Primer caso descrito en 1806 por Alibert:
tumores fungoides (mushroom like tumors)
 3 Fases de Progresión:
 Erupción macular eritematosa
 Fase Placa/Parches, eczematoide/psoriasis
 Nódulos Tumorales/eritroderma and adenopatía
asociada o compromiso visceral.
 Síndrome Sezary:
 Eritroderma Generalizada + prurito.
 Células malignas (Sezary) circulantes.

Alibert: Description des maladies de la peau observees a l’Hopital St Louis, Paris, France 1806
Bazin: Maladies de la peau Observees a l’Hopital St Louis, Paris, France 1876
Koh et al: Hematol Oncol Clin North Am 9:943-960, 1995
 Linfoma cutáneo de Células T
(CTCL): MF/SS – Diagnóstico
 Hallazgos clínicos
 Biopsia Cutánea
 Inmunofenotipo: CD3+, CD4+, CD8-, CD30-,
CD45RO+, TCR gene rearrangements.
 Linfoma cutáneo de Células T
(CTCL): MF/SS – Tratamiento
 Skin Directed
 PUVA
 Topical chemotherapy
 Radiation therapy

 Systemic
 Chemotherapy
 Photopheresis
 IFN
 Retinoids/Rexinoids
 Biologic Agents
 TRATAMIENTO
LINFOMA
 Quimioterapia
 Dependiendo del tipo y de la etapa del linfoma, la
quimioterapia se puede usar sola o en combinación
con radioterapia. En algunos casos la quimioterapia se
administra por inyección en el líquido espinal
(inyección intratecal) para tratar las células del
linfoma en la superficie del cerebro y la médula
espinal.
 Muchos medicamentos son útiles en el tratamiento de
pacientes con linfoma.
 TRATAMIENTO
LINFOMA
 Radioterapia : La radiación se puede usar como el
principal tratamiento (primario) de los linfomas no
Hodgkin en etapas tempranas (etapa I o II). Con más
frecuencia se usa junto con quimioterapia. La radioterapia
también se puede usar para aliviar (paliar) los síntomas
causados por el linfoma cuando éste afecta órganos
internos tales como el cerebro o la médula espinal, o
cuando causa dolor al presionar los nervios.
 TRATAMIENTO
LINFOMA
 Cirugía
 muy raramente se usa como opción de tratamiento es
una enfermedad sistémica. Sin embargo, algunas
veces se usa la cirugía para tratar linfomas que
comienzan en ciertos órganos fuera de los ganglios
linfáticos, como en la glándula tiroides o en el
estómago, y que aún no se propagan más allá de estos
órganos.
 Linfoma no Hodgkin en adultos indolente en
estadio I y contiguo en estadio II
 El tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos indolente en
estadio I y contiguo en estadio II puede incluir los siguientes
procedimientos:
 Radioterapia del campo afectado.
 Conducta expectante (Watch and wait) .
 Quimioterapia con radioterapia.
 Radioterapia extendida (regional) para cubrir ganglios profilácticos
adyacentes.
 Rituximab, un anticuerpo monoclonal anti-CD20, ya sea solo o en
combinación con quimioterapia y extrapolado de ensayos con pacientes con
enfermedad en estadio avanzado.
 Otros tratamientos diseñados para pacientes con enfermedad en estadio
avanzado.
 Linfoma no Hodgkin agresivo en adultos en
estadio I y en estadio II contiguo
 El tratamiento del linfoma no Hodgkin agresivo en adultos en
estadio I y en estadio II contiguo puede incluir los siguientes
procedimientos:
 Quimioterapia de combinación, con radioterapia o sin ella,
dirigida a las áreas donde se encontró el cáncer.
 Tx estándar:
 Quimioterapia con IF-XRT o sin este
 R-CHOP (cuatro a ocho ciclos).

 R-CHOP (tres a ocho ciclos) más IF-XRT.

 Participación en un ensayo clínico de terapia de

anticuerpo monoclonal y quimioterapia de combinación con
esteroides. También se puede aplicar radioterapia.
 Linfoma no Hodgkin en adultos indolente no
contiguo en estadios II, III y IV (1)
 El tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos indolente no contiguo en estadios II ,
III y IV puede incluir los siguientes procedimientos:
 Para pacientes asintomáticos, tratamiento diferido con conducta expectante.
 El rituximab se puede considerar como tratamiento de primera línea.
 Rituximab solo.

 R-F: rituximab más fludarabina.

 R-CVP: rituximab más ciclofosfamida más vincristina más prednisona.

 R-CHOP: rituximab más ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más

prednisona.
 R-FM: rituximab más fludarabina más mitoxantrona.

 R-FCM: rituximab más fludarabina más ciclofosfamida más mitoxantrona.

 Análogos de los nucleósidos de purina:

 Fludarabina.

 2-clorodioxiadenosina.
 Linfoma no Hodgkin en adultos indolente no
contiguo en estadios II, III y IV (2)
 Fármacos alquilantes orales (con esteroides o sin ellos):
 Ciclofosfamida. Clorambucilo. Bendamustina.
 Quimioterapia de combinación sola:
 CVP: ciclofosfamida más vincristina más prednisona.

 C-MOPP: ciclofosfamida más vincristina más procarbacina más

prednisona.
 CHOP: ciclofosfamida más doxorrubicina más vincristina más prednisona.

 FND: fludarabina más mitoxantrona más o menos dexametasona, como se

puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9501.
 El ibritumomab tiuxetan marcado como itrio-90 y el tositumomab marcado
como yodo 131 están disponibles para pacientes recidivantes sin tratamiento
previo y con linfoma sin ninguna implicación medular o implicación mínima
(<25%), como se puso de manifiesto en el ensayo SWOG-9911. Se necesitan
estudios aleatorios para determinar la utilización óptima de esta modalidad.
 Linfoma no Hodgkin en adultos indolente no
contiguo en estadios II, III y IV (3)
 Está en evaluación clínica el tratamiento intensivo con quimioterapia con TBI
o sin esta, o radioinmunoterapia de alta dosis seguida de trasplante autógeno o
alogénico de BMT o de células madre periféricas.

 Ensayos clínicos en fase III, comparan la quimioterapia sola con la

quimioterapia seguida de una vacuna anti-idiotipo.

 Radioterapia de campo amplio (pacientes en estadio III solamente).

 Linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no
contiguo en estadios II, III y IV
 El tratamiento del linfoma no Hodgkin en adultos agresivo no contiguo en
estadios II, III y IV puede incluir los siguientes procedimientos:
 Quimioterapia de combinación exclusivamente: CHOP más rituximab
o CHOP solo.
 Quimioterapia de combinación con radioterapia o terapia con anticuerpos
monoclonales.
 Quimioterapia de combinación con profilaxis del SNC.
 Participación en un ensayo clínico de trasplante de células madre autólogo
o alogénico para pacientes que probablemente presentarán una remisión.
 Linfoma no Hodgkin agresivo en adultos
recidivante
 El tratamiento del linfoma no Hodgkin agresivo (de crecimiento rápido) en
adultos recidivante puede incluir los siguientes procedimientos:
 Trasplante de células madre.
 Terapia con anticuerpos monoclonales.
 Participación en un ensayo clínico de trasplante de células madre autólogo o
alogénico.
 Participación en un ensayo clínico de quimioterapia de combinación seguida de
radioterapia o de trasplante de células madre y radioterapia.
 Participación en un ensayo clínico de terapia con anticuerpos monoclonales
radiomarcados.
 El tratamiento de un linfoma de crecimiento rápido que reaparece como linfoma
de crecimiento lento puede incluir los siguientes procedimientos:
 Quimioterapia.
 Terapia paliativa para aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida.