UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTERICIA DIVISION DE EDUCACION CONTINUA Y DESARROLLO PROFESIONAL.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

DOCENTE: ACOSTA BERRELLEZA NORMA HAYDE. MATERIA : GESTIÓN DEL CUIDADO. ALUMNA: CONTRERAS DIAZ MARIA DE JESUS.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
 Contexto internacional

En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos un gran problema existente en el ámbito mundial.

El 27 de octubre de 2004 el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los pacientes.

esto se debe a factores inherentes al personal de salud.EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Reportes internacionales indican que sólo 5 % de los eventos adversos son notificados. .

que incluye por primera vez la propuesta de Eventos Centinela (EC) y de capacitación para la implantación de programas para mejorar la calidad y seguridad del paciente.EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Contexto Nacional También la Secretaría de Salud a través de las acciones del Consejo de Salubridad General y del Consejo Nacional de Salud. desarrolló normas para la prestación de los servicios y generó la iniciativa para instrumentar un sistema de información sobre la calidad de la atención. .

con el "Fortalecimiento de Seguridad". . este sistema tiene un enfoque proactivo y preventivo. el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería". su propósito es sistematizar el manejo de los eventos centinela.EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA  En el año 2005. del que se derivó el "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" (VENCER).

 Análisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas.  Identificación y prevención de Riesgos.EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ¿Qué es el Sistema VENCER?  Detección y seguimiento de Eventos Centinela.  Implementación de Estrategias de Mejora .

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations) .EVENTOS ADVERSOS Concepto Complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

EVENTO CENTINELA  Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas. o el riesgo de éstas. Se incluye específicamente entre las Injurias Serias la pérdida de una parte o función del cuerpo. JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations) .

EJEMPLOS DE SUCESOS CENTINELA      Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias   Dosis excesiva de radioterapia.        Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente  Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada    Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente   embarazada . Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Informe anatomopatológico equivocado. Errores graves en documentación clínica.

Mattke S et al. Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. 18.Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). París 2004 . OECD health technical papers NO. 1 Área indicador Neumonías causadas por la respiración asistida Infecciones de heridas Infecciones debidas a los cuidados sanitarios Infecciones nosocomiales Úlceras por decúbito Complicaciones de la anestesia Fractura de cadera postoperatoria Complicaciones operatorias y postoperatorias Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades técnicas en el curso de la operación Millar J.

PARÍS 2004 .INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (OCDE). Efectos adversos relacionados con el instrumental médico Errores de medicación Traumatismo neonatal Traumatismo obstétrico en parto vaginal Obstetricia Traumatismo obstétrico en parto por cesárea Partos difíciles Caídas de pacientes Fractura de cadera o caída en el hospital Otros efectos adversos MILLAR J. MATTKE S ET AL. 18. 2 Área indicador Reacción a la transfusión Incidentes centinela Error de grupo sanguíneo Error de punto de operación Olvido de cuerpo extraño en interv. Quir. SELECTING INDICATORS FOR PATIENT SAFETY AT THE HEALTH SYSTEMS LEVEL IN OECD CO OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO.

herida o enfermedad. pero no lo tuvo. Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente. National Center for Patient Safety. y por lo tanto no hay lesiones que reportar. . por casualidad o por intervención oportuna.“CUASI-FALLAS” Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman.

Complicación quirúrgica grave. O fuga de paciente. Broncoasp. Cirugía a Paciente u órgano equivocado. . De paciente en traslado. Reacción o equivocación transfusional. Administración incorrecta de med. Alta volunt.SISTEMA VENCER (PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA) Caídas de pacientes. Reacciónes adversa a medicamento. Evento adverso relativo al equipamiento.

PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIÓN PRIORITARIA (CONAMED)        FALTA DE SEGURIDAD TRASLADOS DE PACIENTES. . INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD. DEL EN LAVADO LOS DE OMISIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE. INFORMACIÓN INSUFICIENTE PACIENTES Y FAMILIARES. INCUMPLIMIENTO MANOS. DEL LOS DEL A MÉDICO    DESCONOCIMIENTO DEL HOSPITAL. DESCONOCIMIENTO TRATANTE. INTEGRACIÓN DEFICIENTE EXPEDIENTE CLÍNICO. DEL REGLAMENTO FALTA DE INFORMACIÓN SOBRE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS. ATENCIÓN DEFICIENTE A PROBLEMAS Y QUEJAS DE PACIENTES.

ASEGURAR EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES. COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA DE PACIENTES. EVITAR REUTILIZAR MATERIAL DESECHABLE.PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIÓN PRIORITARIA (O.)  MEDICAMENTOS      DE ASPECTO O NOMBRE   PARECIDOS. . EVITAR ERRORES DE CONECCIÓN EN CATETERES Y TUBOS.S. CONTROL DE SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS CONCENTRADAS. REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN PACIENTE Y LUGAR CORRECTOS.M. IDENTIFICACIÓN INCORRECTA DE PACIENTES.

IMPORTANCIA DEL REPORTE SISTEMA DE REPORTE Es la base fundamental para el mejoramiento de los procesos y prevención de los errores clínicos. .

REPORTE INMEDIATO. . Durante la supervisión a la Delegación se solicitará el reporte y análisis de los casos investigados.  El reporte estará a cargo del Comité de Calidad de la Unidad.  La Coordinación de Atención Médica de la Delegación verificará los casos que juzgue convenientes en la Unidad Médica.

.  Envío del “FORMATO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del análisis.REPORTE ANALÍTICO.

 Clarificar los asuntos pertinentes.  Identificar que personas (roles) involucradas en los procesos.PASOS GENERALES EN EL ANÁLISIS CAUSAL  Definir claramente el problema.  Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso. .  Bosquejar la secuencia de eventos.   Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir.

.ÁREAS ESENCIALES DEL ANÁLISIS INCLUYEN  Error humano  Sistemas  procesos clínicos contribuyentes  Factores ambientales.

ENFASIS EN LOS MAS COMUNES.CARACTERÍSTICAS DEL REPORTE VOLUNTARIO. CONTAR LA HISTORIA. REPORTE ANALISIS ENFOCADO EN EL ANALISIS DEL PROCESO. . COMPARTIR LA LECCIÓN.

.FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL IMSS El presente formato tiene como finalidad servir de guía al personal responsable de recolectar la información contenida en los expedientes clínicos de los casos reportados como eventos centinela.

se registran los eventos centinela. reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención medica. eventos adversos y cuasi fallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. De la ley general de salud. articulo 9°. EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS  Fundamento en la constitución política de los estados unidos mexicanos.NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA... articulo 4°. “ la información obtenida será confidencial” .

EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS .NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA  Conclusiones Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente. es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible de los eventos adversos que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos. . se estima que aproximadamente 95 % de todos los eventos adversos no se documentan. Como se mencionó previamente.

GRACIAS .

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