UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE MÉXICO ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERÍA Y OBSTERICIA DIVISION DE EDUCACION CONTINUA Y DESARROLLO PROFESIONAL.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA

DOCENTE: ACOSTA BERRELLEZA NORMA HAYDE. MATERIA : GESTIÓN DEL CUIDADO. ALUMNA: CONTRERAS DIAZ MARIA DE JESUS.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA
 Contexto internacional

En marzo de 2002, la Organización Mundial de la Salud en su 55ª Asamblea Mundial, informó tasas altas de eventos adversos un gran problema existente en el ámbito mundial.

El 27 de octubre de 2004 el establecimiento de la Alianza Mundial por la Seguridad de los pacientes.

esto se debe a factores inherentes al personal de salud.EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Reportes internacionales indican que sólo 5 % de los eventos adversos son notificados. .

desarrolló normas para la prestación de los servicios y generó la iniciativa para instrumentar un sistema de información sobre la calidad de la atención. que incluye por primera vez la propuesta de Eventos Centinela (EC) y de capacitación para la implantación de programas para mejorar la calidad y seguridad del paciente. .EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA Contexto Nacional También la Secretaría de Salud a través de las acciones del Consejo de Salubridad General y del Consejo Nacional de Salud.

EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA  En el año 2005. con el "Fortalecimiento de Seguridad". . este sistema tiene un enfoque proactivo y preventivo. su propósito es sistematizar el manejo de los eventos centinela. del que se derivó el "Sistema de Vigilancia de Eventos Centinela y Riesgos" (VENCER). el Instituto Mexicano del Seguro Social inició el "Programa de Mejora de la Calidad de la Atención en Enfermería".

 Identificación y prevención de Riesgos.  Implementación de Estrategias de Mejora .EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA ¿Qué es el Sistema VENCER?  Detección y seguimiento de Eventos Centinela.  Análisis de Eventos Centinela y Cuasi-fallas.

JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations) .EVENTOS ADVERSOS Concepto Complicación no intencional consecuencia del cuidado médico o todo aquel derivado del cuidado de la salud y no de la enfermedad misma del paciente.

Se incluye específicamente entre las Injurias Serias la pérdida de una parte o función del cuerpo. JCAHO (Joint Commission on Accreditation the Accreditation Organizations) . o el riesgo de éstas.EVENTO CENTINELA  Es un incidente o suceso inexplicado que produce la muerte o serias secuelas físicas o psicológicas.

       Pérdida de función permanente no relacionada con la evolución de un paciente  Intervención quirúrgica en un paciente o en una localización equivocada    Reacción hemolítica post-transfusional Olvido de material tras una intervención Estudio radiológico a una paciente   embarazada . Retraso en un tratamiento vital Caída de paciente con lesión Error grave de medicación EA relacionado con la anestesia Shock anafiláctico en un paciente ingresado Violación o maltrato sexual Confusión de la documentación de un paciente en quirófano o en pruebas diagnósticas de riesgo. Informe anatomopatológico equivocado. Errores graves en documentación clínica.EJEMPLOS DE SUCESOS CENTINELA      Fallecimiento inesperado Suicidio de un paciente Fallecimiento de un recién nacido a término Muerte materna Muerte de un paciente en sala de espera de Urgencias   Dosis excesiva de radioterapia.

1 Área indicador Neumonías causadas por la respiración asistida Infecciones de heridas Infecciones debidas a los cuidados sanitarios Infecciones nosocomiales Úlceras por decúbito Complicaciones de la anestesia Fractura de cadera postoperatoria Complicaciones operatorias y postoperatorias Embolia pulmonar postoperatoria o trombosis venosa profunda postoperatoria Sepsis postoperatoria Dificultades técnicas en el curso de la operación Millar J. 18.Indicadores de seguridad del paciente (OCDE). Selecting Indicators for Patient Safety at The Health Systems Level in OECD Countries. París 2004 . Mattke S et al. OECD health technical papers NO.

18. 2 Área indicador Reacción a la transfusión Incidentes centinela Error de grupo sanguíneo Error de punto de operación Olvido de cuerpo extraño en interv. SELECTING INDICATORS FOR PATIENT SAFETY AT THE HEALTH SYSTEMS LEVEL IN OECD CO OECD HEALTH TECHNICAL PAPERS NO.INDICADORES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE (OCDE). Efectos adversos relacionados con el instrumental médico Errores de medicación Traumatismo neonatal Traumatismo obstétrico en parto vaginal Obstetricia Traumatismo obstétrico en parto por cesárea Partos difíciles Caídas de pacientes Fractura de cadera o caída en el hospital Otros efectos adversos MILLAR J. MATTKE S ET AL. PARÍS 2004 . Quir.

National Center for Patient Safety. herida o enfermedad. .“CUASI-FALLAS” Son eventos adversos que estuvieron a punto de ocurrir pero que no se consuman. por casualidad o por intervención oportuna. y por lo tanto no hay lesiones que reportar. pero no lo tuvo. Acontecimiento o situación que podría haber tenido como resultado un accidente.

De paciente en traslado. Complicación quirúrgica grave. Cirugía a Paciente u órgano equivocado. O fuga de paciente. Alta volunt. Administración incorrecta de med. Evento adverso relativo al equipamiento.SISTEMA VENCER (PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA) Caídas de pacientes. Broncoasp. . Reacciónes adversa a medicamento. Reacción o equivocación transfusional.

INFORMACIÓN INSUFICIENTE PACIENTES Y FAMILIARES. DEL EN LAVADO LOS DE OMISIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN CORRECTA DEL PACIENTE.PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIÓN PRIORITARIA (CONAMED)        FALTA DE SEGURIDAD TRASLADOS DE PACIENTES. DEL REGLAMENTO FALTA DE INFORMACIÓN SOBRE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS. ATENCIÓN DEFICIENTE A PROBLEMAS Y QUEJAS DE PACIENTES. INCUMPLIMIENTO MANOS. . INTEGRACIÓN DEFICIENTE EXPEDIENTE CLÍNICO. DESCONOCIMIENTO TRATANTE. INCUMPLIMIENTO DE PROCEDIMIENTOS DE SEGURIDAD. DEL LOS DEL A MÉDICO    DESCONOCIMIENTO DEL HOSPITAL.

EVITAR REUTILIZAR MATERIAL DESECHABLE.M. ASEGURAR EL CONTROL DE LA PRESCRIPCIÓN EN LAS TRANSICIONES ASISTENCIALES.)  MEDICAMENTOS      DE ASPECTO O NOMBRE   PARECIDOS. EVITAR ERRORES DE CONECCIÓN EN CATETERES Y TUBOS. REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO CORRECTO Y EN PACIENTE Y LUGAR CORRECTOS. COMUNICACIÓN DURANTE LA ENTREGA DE PACIENTES.S. IDENTIFICACIÓN INCORRECTA DE PACIENTES. . CONTROL DE SOLUCIONES ELECTROLÍTICAS CONCENTRADAS.PROBLEMAS DE SEGURIDAD QUE REQUIEREN ATENCIÓN PRIORITARIA (O.

IMPORTANCIA DEL REPORTE SISTEMA DE REPORTE Es la base fundamental para el mejoramiento de los procesos y prevención de los errores clínicos. .

REPORTE INMEDIATO. . Durante la supervisión a la Delegación se solicitará el reporte y análisis de los casos investigados.  La Coordinación de Atención Médica de la Delegación verificará los casos que juzgue convenientes en la Unidad Médica.  El reporte estará a cargo del Comité de Calidad de la Unidad.

.  Envío del “FORMATO PARA EL ANÁLISIS CAUSA RAÍZ DE LOS EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS EN LAS UNIDADES MEDICAS” con la finalidad de comunicar las causas del evento y las acciones que se implementaron a partir del análisis.REPORTE ANALÍTICO.

 Clarificar los asuntos pertinentes.  Identificar que personas (roles) involucradas en los procesos. .  Bosquejar la secuencia de eventos.  Explorar sistemas y procesos que contribuyeron con el evento adverso.   Comparar la secuencia de eventos con lo que realmente debió ocurrir.PASOS GENERALES EN EL ANÁLISIS CAUSAL  Definir claramente el problema.

ÁREAS ESENCIALES DEL ANÁLISIS INCLUYEN  Error humano  Sistemas  procesos clínicos contribuyentes  Factores ambientales. .

REPORTE ANALISIS ENFOCADO EN EL ANALISIS DEL PROCESO. .CARACTERÍSTICAS DEL REPORTE VOLUNTARIO. CONTAR LA HISTORIA. COMPARTIR LA LECCIÓN. ENFASIS EN LOS MAS COMUNES.

FORMATO DE REPORTE DE EVENTOS CENTINELA Y RIESGOS DEL IMSS El presente formato tiene como finalidad servir de guía al personal responsable de recolectar la información contenida en los expedientes clínicos de los casos reportados como eventos centinela. .

se registran los eventos centinela. “ la información obtenida será confidencial” . articulo 9°. articulo 4°.NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA. EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS  Fundamento en la constitución política de los estados unidos mexicanos.. De la ley general de salud. eventos adversos y cuasi fallas con el propósito de mejorar la calidad y seguridad del paciente. reglamento de la ley general de salud en materia de prestación de servicios de atención medica..

NOTIFICACIÓN DEL EVENTO CENTINELA. EVENTO ADVERSO Y CUASIFALLAS .

Como se mencionó previamente. se estima que aproximadamente 95 % de todos los eventos adversos no se documentan. .EVENTOS CENTINELA Y LA NOTIFICACIÓN POR EL PERSONAL DE ENFERMERÍA  Conclusiones Uno de los retos que enfrentan los sistemas de salud en el rubro de seguridad del paciente. es el establecimiento de un sistema de registro oportuno y lo más completo posible de los eventos adversos que permita el análisis y la toma de decisiones para prevenir la ocurrencia de los mismos.

GRACIAS .

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