Braunwald.

Tratado de
Cardiología
Historia clínica y exploración física:
un abordaje basado en la evidencia
 Braunwuald. Tratado de Cardiología
• El abordaje del paciente con una enfermedad
cardiovascular conocida o probable comienza
con una historia clínica y una exploración física
dirigidas.
• La obtención de la historia clínica no se debe
delegar en una persona en formación ni en
otro personal sanitario.
Braunwald. Tratado de Cardiología
• La historia clínica con frecuencia aporta datos
que permiten establecer vínculos entre
aspectos aparentemente dispares de las
manifestaciones del paciente.
• La disminución en la habilidades de la
exploración física ha suscitado grandes
preocupaciones. Solo una minoría de los
residentes............. reconocen los signos
cardiacos clásicos.
Braunwald. Tratado de Cardiología
• El rendimiento no mejora de forma predecible
con la experiencia.
• El descenso de las habilidades a la cabecera del
paciente ha aumentado el uso innecesario de
técnicas de imagen no invasivas.
• El uso de dispositivos portátiles de ultrasonidos
del corazón puede caracterizar la interpretación
del tamaño de las cavidades, la función
ventricular y el rendimiento de las válvulas de
forma más fiable que la exploración física.
Braunwald. Tratado de Cardiología
• La base científica que justifica las
correlaciones entre la historia clínica y la
exploración física y las enfermedades
cardiovasculares se ha establecido con el
máximo rigor para la insuficiencia cardiaca, la
cardiopatía valvular y la enfermedad arterial
coronaria.
 Braunwuald. Tratado de Cardiología
• La exploración física proporciona información
para la toma de decisiones en tiempo real y
debería orientar el tratamiento antes de que
estén disponibles los resultados……….
• Una auscultación precisa aporta datos
importantes de muchas lesiones cardiacas
valvulares y congénitas.
Braunwald. Tratado de Cardiología
• La historia clínica y la exploración física no
perderán su importante función en la
evaluación del paciente con enfermedad
cardiovascular conocida o probable.
• La creciente preocupación por los costes cada
vez mayores de la asistencia médica
relacionados con los estudios de imagen,
puede reforzar la utilidad de estas tradiciones
sancionadas por el tiempo.
 Braunwuald. Tratado de Cardiología
• Es esencial el reconocimiento de la necesidad
de restablecer la evaluación del paciente bajo
la supervisión de un tutor como un
componente específico de los programas de
formación de médicos, junto a mecanismos
para permitir la práctica, la repetición y la
retroalimentación.
 Braunwuald. Tratado de Cardiología.
• La incorporación rutinaria de la
ecocardiografía Doppler portátil y/o la
representación espectral de los tonos
cardiacos puede mejorar el rendimiento del
estudiante y la precisión a la cabecera del
paciente.
Braunwuald. Tratado de Cardiología.
Novena edición. 2012. Volumen 1.
Parte III. Evaluación del paciente.
Capítulo 12 Historia clínica y exploración física:
un abordaje basado en la evidencia.
• La presión venosa yugular proporciona de
forma inmediata la estimación de la presión
de llenado del ventrículo izquierdo en la cama
del paciente.
Pulso Venoso Yugular
 Pulso Venoso Yugular

• Es el extremo oscilante de la porción proximal

distendida de las venas yugulares internas.
• Conjunto de ondas de volumen que reflejan la
dinámica del retorno venoso al corazón
derecho.
• Las ondas del pulso venoso expresan los
cambios de volumen de la aurícula derecha en
cada momento del ciclo cardiaco.
 Pulso Venoso Yugular

a a) Contracción Auricular.
c v c) Cierre de Válvula Tricúspide. Pulso
Carotideo.
x) Relajación auricular. Tracción de la
Válvula Tricúspide.
y v) Llenado Auricular.
x y) Apertura de la Válvula Tricúspide.
Pulso Venoso Yugular
 Pulso Venoso Yugular

a
v
z v

y x
Pulso Venoso Yugular
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Se puede utilizar la vena yugular interna
derecha (VYI) o la vena yugular externa (VYE).
• Se prefiere la VYI porque la VYE tiene válvulas,
y no esta alineada con la vena cava superior
(VCS) y la aurícula derecha (AD).
• Es mas fácil visualizar la VYE cuando esta
distendida y su aspecto se utiliza para
discriminar entre una presión venosa central
(PVC) baja o elevada.
 PULSO VENOSO YUGULAR
• La elevación del pulso de la VYE izquierda
puede indicar la presencia de VCS izquierda
persistente o la compresión intratorácica
de la vena innominada por una aorta
aneurismática o una lesión ocupante de
espacio (LOE).
• Se debe colocar al paciente en decúbito dorsal
con elevación de la cabeza de 30° - 45°
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Si se sospecha de PVC elevada pero no se
pueden apreciar las pulsaciones venosas, se
debe pedir al paciente que se siente en el
borde de cama con los pies colgando.
• Se debe sospechar de Síndrome de VCS si la
VYE y VYI están distendidas, las pulsaciones no
son perceptibles con el paciente sentado y la
cabeza y el cuello aparecen oscuros o
cianóticos, con edema de la cara.
 PULSO VENOSO YUGULAR
• En el paciente hipotenso con sospecha de
hipovolemia se le puede colocar en decúbito
supino para apreciar la forma de la onda en la
fosa supraclavicular derecha.
• La medición del tope oscilante del pulso
venoso yugular indica si la presión venosa se
encuentra elevada pero no indica su valor
especifico. Proporciona información para el
diagnostico y el tratamiento.
 PULSO VENOSO YUGULAR
• El tope oscilante del pulso venoso se mide
como la distancia vertical entre la parte
superior de la pulsación venosa y el punto de
inflexión esternal donde el manubrio se une
con el cuerpo del esternón (Angulo de Louis).
 Anomalías de la onda a
1. Onda a gigante
– Estenosis tricúspide
cima roma
– Atresia tricúspide
– EP severa
cima aguda
– HP severa
– ICD (1ª o 2ª)
– Tu de AD
 Anomalías de la onda a
2. Onda a ausente
– FA

c c c
c v v
c

– Flutter Atrial
– Taquicardia sinusal: fusión de a con v
precedente, en especial con PR > 0,20”
 Anomalías de la onda a
3. Onda a cañón
– Disociación AV, BAV III°

– Ritmo de la unión
– DEVs a a a
– Taquicardia de la unión
 Anomalías de la onda a
4. Onda a independientes
– BAV III°
VI

a cañón a cañón

a a
a c
a c a a a

v
 Anomalías de la onda c
1. Onda c alta
– Insuficiencia aortica severa
– Intervalo a-c prolongado
II

a
c
BAV I° v
(PR 0,32)
a c x v x
 Anomalías de la onda v
1. Onda v gigante
– CIA-OP

– IT severa
v
a
 Anomalías de la onda v
2. Onda a = v
– CIA-OS

– Pericarditis constrictiva
a
c v

y
 Anomalías del seno x
1. Seno x ausente
– IT severa, ICD
v
a

– FA

c c c
c v v
c
 Anomalías del seno y
1. Seno y profundo y rápido
– IT severa, ICD
v
a

y y

– Pericarditis constrictiva
a
c v

y
 Anomalías del seno y
2. Seno y descendente lento
– ET

– Mixoma AD
 Anomalías del seno y
3. Seno y superficial
– ET
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Elevación del Pulso Venoso Yugular:
– IC
– SVVD
– Disminución de distensibilidad de VD
– Taponamiento Cardiaco
– Pericarditis constrictiva
– Estenosis tricuspidea
– OVCS
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Disminución de Pulso Venoso Yugular:
– Hipovolemia
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Reflejo Hepatoyugular:
– Dilatación de VD con disminución de la
distensibilidad.
• Obstrucción de llenado de VD (ETri, Tu AD)
 PULSO VENOSO YUGULAR
• Signo de Kussmaul: Aumento del tope
oscilante durante la inspiración.
– Pericarditis constrictiva.
– Miocardiopatía restrictiva.
– IMVD
– IC
– Etri
– EPOC
– TEP
PULSO VENOSO YUGULAR

a
c v

x y
PULSO VENOSO YUGULAR

a v
c
x y
PULSO VENOSO YUGULAR

c c c

c v v
c
PULSO VENOSO YUGULAR

c v