Prevensel, C.

A
Servicio Integrado de Prevención, Promoción, Vigilancia y
Atención en materia de Seguridad y Salud Laboral.

Tema: Archivo de historias clínicas.

Yaima Vidaurreta Pérez

Historia clínica: Es el documento básico de la atención
medica, puede ser considerada como la guía para
identificar integralmente los problemas de salud de cada
individuo, sirve para hacer la ordenada recolección de
todos los síntomas y signos que permiten al medico hacer
una adecuado diagnostico de la enfermedad, así como
también detectar todos los factores de riesgo.
Es un documento valido desde el punto de vista medico
legal ya que recoge informacion de tipo asistencial,
preventivo y social
1. Clínica o asistencial.
2. Docencia.
3. Investigación.
4. Epidemiologia
5. Gestión y administración.
6. Medico legal
La HC debe ser un reflejo veraz del curso de una enfermedad y
no debe ser alterada, falseada ni simulados ya que esto
constituye un delito
La buena practica de la medicina se basa en………

Comunicación.
Disponibilidad.
Calidad y experiencia

El medico es el primer medicamento y su palabra el

tratamiento mas eficaz.
Sus componentes varían según el propósito con el cual se confeccione,
tal es el caso de las realizadas en atención primaria atención hospitalarias
y en los centros de trabajo (Historia medica Ocupacional).
La información contenida en la HC puede obtenerse siguiendo el Método
clínico por orden de trabajo semiológico y por diferentes vías como son:

 Anamnesis.
 Exploración Física ( Inspección, palpación, percusión y auscultación).
 Exploración complementaria.

No se limita a ser una narración o exposición de los hechos sino que

también debe incluir un consentimiento informado que es originado por
el principio de autonomía que es el documento donde queda registrado
y firmado su reconocimiento de aceptación de su estado de salud.
I. Datos de identidad personal.
a) Nombre y Apellidos.
b) Edad.
c) Sexo y raza.
d) Cedula de identidad.
e) Fecha y lugar de nacimiento.
f) Escolaridad.
g) Estado civil.
h) Procedencia incluye teléfono si lo tiene (Se puede incluir en caso de
emergencia a quien avisar)
II. Antecedentes patológicos familiares.
III. Antecedentes patológicos personales.
a) Enfermedades padecidas por el trabajador.
b) Alergias.
c) Antecedentes quirúrgicos.
d) Traumatismos.
e) Hábitos tóxicos ( Alcoholismo, drogas tabaco,).
f) Habitos deportivos.
g) Inmunizaciones.
h) Historia ginecobstetrica.
i) Condiciones higienicosanitarias
V. Historia de la enfermedad actual.
Incluye:
Antecedentes de trabajos anteriores(Especificar los riesgos a los
cuales se encontraba expuesto y el tiempo).
Descripción del puesto de trabajo actual.
Materia prima y herramientas utilizadas
Equipos de protección utilizados.
Riesgo ocupacional (es necesario valorar los factores de riesgo
actuales)
El examen físico es el conjunto de destrezas y habilidades que
aprende y desarrolla el médico para reconocer por la inspección,
palpación, percusión y auscultación, características de normalidad
y/o detectar la presencia de signos que identifican enfermedad.
Examen físico general. Proporciona datos que se obtienen con la
sola observación o inspección del paciente. (constitucion del
paciente, marcha, facies, piel y mucosas, TCS ademas de peso y
talla actual).
Examen físico regional. Comprende el examen de regiones,
como por ejemplo cuello, torax, abdomen y region inguinal entre
otros
Examen físico por sistemas. Estudia aparatos o sistemas
distribuidos en todo el organismo.
VIII. Examenes de laboratorio.
IX . Diagnostico. ( Es necesario especificar si se sospecha o no
la presencia de enfermedad ocupacional).
X. Recomendaciones.
XI. Evaluacion final.
Clasificacion

Grupo I: Aparentemente sano.

Grupo II : Con riesgo.
Grupo III: Enfermos.
Grupo IV: Discapacitados.