UPAO-BIOCA 2019

Practica 9
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

Mblgo. Dr. Enrique Martin Alva

C.B.P. : 3582 R.N.B.E : 0090
DOCTOR EN CIENCIAS BIOLOGICAS
MAGISTER EN MICROBIOLOGIA CLINICA
ESPECIALISTA EN ANALISIS CLINICOS Y BIOLOGICOS
PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA FUNDAMENTO
Sobrecarga de glucosa = ↑ insulina + ↑ Glicemia 30’y 60’ + Glicemia normal 120’
Valores de referencia
1. Normal: Basal: de 70 a 99 mg/dl
1H: < 200 mg/dl 2 h: < 140 mg/dl
140 a 199
2. Intolerancia a la glucosa: 70 a 99 mg/dl >200 mg/dl
mg/dl
a las 2 h : 140 a 199 mg/dl
3. Diabetes: a las 2 horas ≥ 200 mg/dl
1 2 3
PROCEDIMIENTO
1. Ayunas (10 a 12 h) , 3 días dieta rica en carbohidratos
2. muestra basal y se administra 75 gr de glucosa en 250 ml de
BASAL 0.5 1.5 2.5 23. 4.5 agua (con o sin limón). beberlo máximo de 5’.
5 3. muestra a los 30, 60 , 90 y 120 minutos y se determina la
glicemia (Metodo Enzimatico o Glucometro).

La dosis en niños es 1.75 gr/Kg de peso en niño.

A. Diabetes Criterios diagnósticos para DM 2
 Síntomas de diabetes + glucemia al azar ≥ 200 mg/dl
 Glucemia ≥ 126 mg/dl ayuno en 2 días diferentes
 Glucemia 2 horas post SOG ≥ 200 mg/dl en 2 pruebas
B. Alteración de la glucemia en ayuno (AGA): >200
• Glucemia en ayuno entre 110 y 125 mg/dl 70 a 99
Si existen factores de riesgo REALIZAR SOG: mg/dl 140 a 199 mg/dl
• Si 2 h ≥ 200 mg/dl = diabetes mg/dl
• Si 2 h < 140 mg/dl = no diabético
• Si 2 h entre 140 y 199 mg/dl = ATG
C. Alteración de la tolerancia a la glucosa (ATG):
• Glucemia 2 horas SOG entre 140 y 199 mg/dl

Índice HOMA = glucosa en ayunas(mg/dL) × insulina en ayunas(mg/dL

Índice QUICKI = 1 / (log [insulina] + log [glucosa]
HOMA (homeostasis model assessment)
Puntaje Interpretación
< 1.96 Sin resistencia a la insulina
Índice QUICKI (quantitative insulin-
Entre 1.96 a 3 Sospecha de resistencia a la insulina y requiere más estudios sensitivity check index)
>3 Resistencia a la insulina
Tiempo/min Gluc mg/dL
0 80
30 130
TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA
60 150
250
90 140
120 100
200
180
150
140

Gluc mg/dL
200 150 130
100
100
80
50

0
0 20 40 60 80 100 120 140
Tiempo ( min)
 Diabetes mellitus II (DM II) => Endócrino Metabólica
Hiperglicemia Cronica=> Alter. Metb Carb, Gras y Prot
I.- Diabetes mellitus tipo 1
Receptor de
a .Mediada por proceso inmuneInsulina A.- ↓Secrecion 1.- Destruccion Cel β
Insulina (SI) 1.1.-Autoinmune
b. Idiopática (Patología propia) 1.2 Causa desconocida DM1
II,.Diabetes mellitus tipo 2 (90%) A+B=
deficiencia relativa de insulin o IR (RI) + (SI) 2.-Resistencia Insulina(RI)
III.- MODY (maturity onset diabetes of the 2.1 Transtornos N° o Afinidad
young). defectos geneticos de la funcion de B.-Resistencia de los Receptores (DM2)
Insulina(RI)
la celula B pancreática de inicio en la No Interacciona
juventud o en la madurez. correctamente con
la insulina
IV.- Diabetes mellitus gestacional
V.- DM de La iNFANCIA

AMERICA Latina es de 4 a 16%, y se

espera un↑↑↑en los proximos
25 años de 25 a 50%.
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I. REGULACIÓN DEL METABOLISMO DE CARBOHIDRATOS Y LÍPIDOS EN EL ESTADO DE ALIMENTACIÓN
POSTPRANDIAL , el hígado sintetiza glucógeno y triacilgliceroles.
(empaquetan VLDL y Almacenan en Tej Adiposo) = Glucogeno ↑80 g a 200 a 300 g.
glucogenogenesis y lipogénesis hepática , se regulan por enzimas clave en estas vías.

Balance entre necesidad y la

HOMEOSTASIS METABÓLICA = disponibilidad de un sustrato
Liberación de glucagón ← Glucosa Sanguínea → Liberación de Insulina
Equilibrio intertisular
Ayuno y Alimentación
↑ Glucogenolisis DISPONIBILIDAD NECESIDADES ↑ Glucogenogenesis
DE DE LOS
COMBUSTIBLE TEJIDOS
↑ Gluconeogenesis ↑ Sintesis . Ac. Grasos
↑Lipolisis ↑Sintesis Triacilglieridos
1. Nivel de Nutrientes o
Metabolitos en sangre
↓* Glucolisis hepática 2. Nivel Hormonal ↑ *Glucolisis hepática
3. Impulso nervioso
Cortisol, Epinefrina,
Noradrenalina
Lieberman, Michael (2013-03-21T22:58:59). Mark. Bioquímica médica básica, 5.ª (Spanish Edition)
 Comunicación Paracrina y Control Metabólico PANCREAS Son los únicos
Neuronal (Adrenergica,colinérgica Reguladores ?
y Peptidergica Integrado
Células  Islotes Células β
Pancreaticos

Glucagón Polipeptidos Insulina

↑↑ Almacena energía ↓↓
[Glucosa como glucógeno y [Glucosa
Sérica] grasa Sérica]

Hipoglicemia Hiperglicemia

Estimulación GLUT -4
Complejo Hormona
hepática de hidrolisis Promueve
Receptor
del glucógeno difusión
facilitada de
Musculo esquelético, glucosa a sus
Glucogenolisis Higado, Tej. Adiposo cél. blanco
 Páncreas: Divisiones Funcionales

Ɛ 3% EXÓCRINO
F < 1-5% ENDÓCRINO
δ <10%

α 35 % PRODUCTO Enzimas Hormonas

VOLUMEN 98% del volumen 1-2% del volumen

β UNIDAD Acinos pancreáticos Islotes de Langerhans

50 -60% FUNCIONAL
DESTINO Ductos pancreáticos Circulación portal

↑↑toma de glucosa SERICA por tejidos muscular y adiposo,

y ↓↓producción hepática de glucosa =
homeostasis de la glucosa y en la prevención DM2

Hall, John E, and Arthur C. Guyton. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011
 FUNCION
ENDÓCRINO

nutrientes, hormonas y señales

neuronales.

nutrientes, hormonas y señales

neuronales.
↑↑toma de glucosa SERICA por tejidos muscular
y adiposo, y ↓↓producción hepática de glucosa =
homeostasis de la glucosa y en la prevención
DM2
Hall, John E, and Arthur C. Guyton. Guyton and Hall Textbook of Medical Physiology. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier, 2011
 2000–4000 células

Distribucion uniforme
ꜛꜛdensidad de
(IAPP) mitocondrias y ER
indicador del flujo de abundante
salida vagal

cabeza del pancreas

No "halo“ e-
Núcleo denso (hexámeros de
insulina –zinc) = "halo“ e-

Actúa células β y α,
inhibiendo liberación de
insulina y glucagón

Suprimir la liberación de insulina

FLUJO SANGUINEO E INERVACION
Indicador del flujo de
salida vagal
estimulacion Inhibicion
Islote

Insulina Induce
Cell β Transcripción genes :
(Insulina) Insulina y GK

Cell δ V.P
Cell α (Somatost
(Glucagón)
atina)

Interaccion Celular
 secretagogos BIFASICA secretagogos
↑[A] = ↑[B] + ↓[C] = nutritivos y no nutritivos
Control Metabólico nutritivos
Integrado
A

B
6 – 44 μIU/mL

↑[glucosa] sangre que

baña células β

C
↓[glucosa] y/o ↑[insulina ]
sangre que baña células α actividad de la
glucoquinasa,
 Disfunción de la célula  y Resistencia a la insulina

SECRECIÓN
DEFICIENTE AG activacion de proteinas serina cinasa (JNK,
DE INSULINA + IKK, PKC θ y PKCζ), que fosforilan al (IRS-1).
APOPTOSIS
Páncreas (Célula )

leptina,
resistina y
adiponectina,
(Tg)

DeFronzo RA. Diabetes. 1988;37:667-687.

Defronzo RA. Med Clin N Am. 2004;88:787-835.
DEFECTOS METABÓLICOS EN LA DM 2
SECRECIÓN DEFICIENTE PÁNCREAS
DE INSULINA
↑produccion y liberacion de
Insulina PARA MANTENER
NORMOGLUCEMIA

HIPERGLUCEMIA

HÍGADO

TEJIDO ADIPOSO Y MUSCULAR

PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE CAPTACIÓN DE GLUCOSA

GLUCOSA AUMENTADA DISMINUIDA

RESISTENCIA A LA INSULINA
Adaptado de De Fronzo. Diabetes 1988
14
 1. Resistencia a la acción dela insulina
Escenario fisiopatológico típico 2. Falla β (deficiencia de insulina)
3. Incretinas
Peso
Corporal Post-prandial
12
140 a 199
>200 mg/dl
10 mg/dl
Glucosa Basal
8 70 a 99 mg/dl
plasmática
mmol/L 6

4 Normal Obeso IGT Diagnóstico Progresión

DM2 DM2

Hiperinsulinemia
Insulina- estimulada Sensibilidad
por glucosa Insulina compensatoria

Concentración
Insulina plasma
Concentración insulina Falla células β
Normal Obeso IGT Diagnostico Progresión
DM2 DM2

Adapted from DeFronzo RA. Diabetes. 1998;37:667-687.

• ↓masa Cel. β y Patología de DM2 (90%)
↑apoptosis celular Obesidad Sedentarismo Envejecimiento Genetica Glucotoxicidad  AGL

• Disturbios característicos:
↓secreción de insulina ↑Insulinoresistencia ↓ Función Cél. Beta
y/o resistencia insulínica (RI)
↑↑↑ Glucemia
• Se caracteriza por :
Hiperglucemia Basal (RI hept)
y Postprandial (↓SI) Adecuada Respuesta a Inadecuada

la insulina
• Factores etiopatogénicos:
- Genéticos(Poligenicos) Euglucemia DM II
-Ambientales (obesidad)
Disminucion de la
secrecion de
insulina con
hiperglucemia en
ayuno.

Normoglucemia basal +
hiperinsulinismo asociada
a ↓respuesta Cel. β
=>hiperglucemia
posprandial.

Normoglucemia
compensada por
hiperinsulinemia con
diferentes grados de
resistencia.
 DM2 ESTADIO III +
Falta de Insulina
COMPLICACIONES
Exceso de Glucagon

Trastorno de utilización
tisular de glucosa Aumento de gluco- Desintegración Desintegración
neogénesis hepática de grasas de Proteínas

Hiperglucemia Hiperazoemia

Glucosuria Deshidratación
Intracelular Pérdida de N
CETOSIS

Diuresis Atrofia muscular

Pérdida del
osmótica Conocimiento Acidosis Vómito Cetonuria

Falta de Pérdida de NaCl

agua PO4,K,Ca,Mg y N
Hiperventilación Pérdida de agua
H, K, Na y Cl
Deshidratación
Choque

Hemoconcentración Hipotensión
Taquicardia Deshidratación
Consecuencias metabólicas de la falta de insulina, aceleradas por el exceso de glucagon
 INSULINO RESISTENCIA Y SOBREPESO
ACIDOS GRASOS LIBRES (IR-S)
E INSULINORRESISTENCIA
MUSCULO

• Ciclo glucosa-ácido graso IR-S IR-S

• Sobre actividad vía hexosamina
• Aumento de TG intramiocelular
• Alteraciones de las propiedades
de la membrana plasmática
• ↑↑intracelular de Malonil CoA

PANCREAS
• Apoptosis de células  con
< secreción dinsulina

HÍGADO
• ↑gluconeogénesis hepática
• Disminuye clearence de Insulina
• Mayor síntesis de TG y VLDL
 AGL : insulinorresistencia en hígado

↑↑ NADH2
↑ACETIL CoA

Shulman GI N Engl J Med 2014

 AGL: insulinorresistencia en músculo
Randle ´63

↑Glucosa
Intracelular no
fosforilada

Shulman GI N Engl J Med 2014

 Tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2
1. diagnostico positivo, se deben ajustar dieta + rutina de ejercicio fisico.
2. Si las medidas anteriores no funcionan (por lo menos 3 meses), tratamiento farmacologico.
Ensobrepeso: la metformina Inhibe la produccion hepatica de glucosa y ↑sensibilidad a la
insulina, puede combinarse con sulfonilurea (SU), glitazona, secretagogo o inhibidor de
alfaglucosidasa.
3. Si no funciona el tratamiento farmacologico, debe administrarse insulina sola o combinada
con los medicamentos mencionados.
 70 a 99 mg/dl

Cuestionario
1.¿Cuál es la importancia de la tolerancia a la glucosa en
el diagnóstico de diabetes mellitus?
2.¿Cuándo se señala que existe intolerancia a la glucosa
y prediabetes?
3.Un paciente con 240 mg/dl a las 2 horas ¿Cómo se
interpreta?
4.¿Qué es la diabetes y cuántos tipos se describen?
5.¿Cuáles son los criterios diagnósticos para la diabetes?