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Caso Clnico Inverso 3

Anglica Rivera 120


Ficha de Identificacin
Ficha de Identificacin
Nombre: Gloria Pritchet Sandval (G.P.S)
Edad: 25 aos
Lugar de Nacimiento: Guadalajara
Residencia: Mezquitan country
Ocupacin: Secretaria
Edo civil: Casada
Alergas: Negadas
Tipo de sangre: O+
Interrogatorio
Paciente con 26 semanas de gestacin. Ella
nunca ha sido diabtica antes de su embarazo, y
no tiene o refiere hipertensin. Lleva control
prenatal desde el primer trimestre de su
embarazo comenz a tomar vitaminas prenatales
3 meses antes del embarazo y contina
tomndolas durante todo su embarazo.
Interrogatorio
Su dieta es alta en hidratos de carbono y lpidos.
Ingesta de lquidos de 2 litros, Nictamero 6 al
da x 3 nocturna. Sin presencia de hematuria o
proteinuria. Menarca 13 aos, menstruacin 28
x 5. G1P0 de 26 semanas de gestacin.

HF: Su padre y su madre tienen antecedentes de


diabetes tipo 2. La diabetes de su madre est
controlada con dieta y ejercicio y su padre toma
850 mg de metformina dos veces al da.
Interrogatorio
APP: Obesidad tipo 3.

APNP: Ella no ha consumido alcohol o drogas


ilcitas durante su embarazo. Niega tabaquismo.
Exploracin Fsica (EF)
SV Somatometra
TA: 125/81 Peso:118kg
T: 36.1 0C Talla: 1.65 m
FC: 76 lpm IMC: 43.3 Kg/m2
FR: 18 rpm
EF
Boca: Mucosas hidratadas.
Extremidades y columna: Solo se encontr
tobillos con edema, godette +++.
Piel y tegumentos: Bien hidratados
EF
El examen plvico: Talla del fondo uterino:
29cm. Maniobras de Leopold: producto nico en
posicin ceflica, con dorso de lado izquierdo,
crneo movible en cavidad plvica.
Frecuencia cardaca fetal: 150 lpm
Laboratorios y Gabinete
Biometra Hemtica (BH)
Parmetro Valor Rango
GR 4.1 3.5 5.5 millones/mm3
Hb 13.5 12 16 g/dl
Hct 38 36 46%
VCM 92 80 100 mm3
HCM 27 25 35 pg/cell
CMHC 33.1 31 36 g/dl
ADE 12.1 11.5 - 14.5 %
Plaq 400,000 140,000 440,000/mm3
GB 5.1 3.6 11.2 x 10 3/mm3
N. segm 75 45 79 %
N.bandas 5 05%
Linf 20 16 47 %
Eos 0 06%
Bas 0 03%
Mon 0 0 9%
Qumica Sangunea e Insulina
Parmetro Valor Rango
Glucosa 94 mg/dl 60 100 mg/dl
Urea 16 mg/dl 7 20 mg/dl
Creatinina 1.1 mg/dl 0.4 1.4 mg/dl
Fe 890 mg 700 - 1000 mg
Ca+2 9.8 mg/dl 8.4 10.2 mg/dl
Insulina 16.7 U/mL 2 20 U/mL

ndice de HOMA: Glucosa ayuno (mg/dl) x Insulina ayuno (U/mL)


405

HOMA = 3.88
Examen General de Orina (EGO)
Parmetro Resultado
Densidad 1.014
pH 7.1
Proteinas Negativo
Nitritos Negativo
Leucocitos Negativo
Cetonas Negativo
Bacterias Negativo
Celulas epiteliales Escasas
Panel de Lpidos
Parmetro Valor Rango
Colesterol 210 mg/dl 100 200 mg/dl
HDL 27 mg/dl >40 mg/dl
LDL 115 mg/dl < 110 mg/dl
TG 155 mg/dl 30 150 mg/dl
Prueba de O Sullivan
SOG 50 gr Glucemia

1 hora 146 mg/dl

SOG 100 gr Glucemia


Basal 110
1era hora 200
2da hora 165
3ra hora 140
Hemoglobina Glucosilada (HbA1c)

HbA1c = 6.8%
Curva de Tolerancia a la Glucosa
Tiempo de
Glucemia
administracin
SOG 75 g 94 mg/dl

1 hora 180 mg/dl

2 hora 153 mg/dl

CTG
200
150
Glucosa en

(mg/dl)
sangre

100
50
0
0 60 90 120
Minutos
Ecosonograma
1. ndice de Phelan: 10 cm : 1
2. Movimientos respiratorios
fetales: 2
3. Movimiento fetal: 1
4. Tono muscular y postura del
feto: 2
5. Reactividad cardaca fetal: 2
Perfil biofsico: 8 puntos
Impresin Diagnstica
Diabetes Mellitus Gestacional
Factores de riesgo
Glucemias en ayuno
Confirmado OSullivan
Confirmado por CTGO
Manejo No Farmacolgico

1. Dieta

Dieta Hidratos de Protenas Lpidos (g)


(K cal/da) carbono (g) (g)
1635.46 226 64 55
Grupo de # de porciones
alimento

Lacteos 3

Pan y sustitutos 2

Verduras A 1

Verduras B 1

Frutas 7

Carne Magra 3

Leguminosas 1

Grasas 6

Azucar 2
Manejo No Farmacolgico
2. Ejercicio
FC: 117 136 lpm
3 4 sesiones por semana de 15 min por sesin.
Evitar que su temperatura corporal sobre pase los
380C
Recomendados Prohibidos
Ejercicio aerbico Ejercicios en los cuales
moderado incluyan: saltos, torsiones o
arranques bruscos (correr)

Caminata Estar en posicin supina


Natacin Ejercicios que se realice la
maniobra de Vlsalva
Manejo No Farmacolgico

3. Monitoreo de glucosa: En cada comida (5)


En el caso de que la paciente obtenga:
Glucemias en ayuno 105 mg/dl en 2 ms
ocasiones
Glucemias a las 2 horas postpandriales 120
mg/dl en 2 ms ocasiones
Sera indicacin para iniciar insulina.
Manejo Farmacologco
Plan A: Hipoglucemiante junto a dieta y
ejercicio:
Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12
horas (en maana y noche).

Plan B: Falla el esquema anterior: Insulina


2 Insulina intermedia (N) y 1 Insulina regular
(R) antes del desayuno. (2/3)
1 Insulina N y 1 Insulina R antes de la cena
(1/3).
Diabetes Mellitus Gestacional
Criterios Diagnsticos:
Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)
Factores de riesgo
Alto Riesgo: 1 o ms
1. Edad igual o superior a 35 aos
2. Obesidad (IMC >30 Kg/m2)
3. Macrosoma en partos anteriores (>4 Kg)
4. Antecedentes personales de diabetes gestacional
5. Alteraciones del metabolismo de la glucosa
6. Antecedentes familiares de diabetes en primer
grado.
7. Grupo tnico
Diagnstico de DMG
1. Un valor 126 mg/dl de glucosa en ayunas
2. HbA1c de 6.5%
3. Glucosa al azar 200 mg/dl
Pruebas especificas
Prueba de OSullivan/ Carpenter y Coustan (ADA)
Curva de Tolerancia a la Glucosa
Prueba de OSullivan
Sobrecarga de Glucosa SOG 100 gr
(SOG) 50 gr Confirmatoria/Diagnstica
No requiere dieta previa Positiva 2 ms valores:
Escrutinio Glucemia (mg/dl)
Positiva: Basal: 105
Glucemia 140 mg/dl 7.8 1 hr: 190
mmol/L en la 1era hora
2 hr: 165
3 hr: 145
Curva de Tolerancia a la Glucosa (CTG)
Se realiza al tener una
glucosa en ayuno de 92
mg/dl
Sobre carga de Glucosa
(SOG) 75 gr
Es necesario dieta
Diagnostica
Positiva: CTG
200
Glucemia 1era hora 2da hora 150
Glucosa en

(mg/dl)
sangre

100
mg/dl 180 153
50
0
0 60 90 120
Minutos
Complicaciones
Complicaciones del Beb
Parto prematuro
Macrosomia
Sndrome de dificultad respiratoria
Hipoglicemia
Ictericia
Diabetes tipo 2
Sin tratamiento el bebe puede morir
Dislocacin del hombro
Obesidad
Complicaciones para la madre
Hipertensin

Pre-eclampsia

Eclampsia

DM tipo 2 en el futuro

Diabetes Gestacional en embarazos futuros


Tratamiento
1. Nutricin/Dieta
Evitar las comidas abundantes con alto porcentaje de
hidratos de carbono simples
Tres comidas pequeas con tres bocadillos son los
preferidos
Los alimentos con bajo ndice glucmico liberan
caloras en el intestino lentamente y mejorar el control
metablico
El contenido calrico:
35 caloras / kg de peso corporal ideal (o caloras 15 /
IMC libra)
No menos de 1800 caloras y las caloras no ms de 2800
Estimacin
Pequea paciente 1800 caloras
Mediana paciente 2200 caloras
Paciente Robusta 2400 caloras
2. Ejercicio
Intensidad del ejercicio
Frecuencia cardiaca mxima al ejercitarse.
(FCM) =220 latido por minuto Edad de
la paciente en aos
Mantener la frecuencia cardiaca durante el
ejercicio no ms de un 60 70 % de FCM
Ejercitarse de 3 4 sesiones por semana, no ms
de 15 min por sesin.
Evitar que su temperatura corporal sobre pase
los 380C.
3. Revisin
Monitorizacin de la glucosa (5 veces por da)
Glucemias en ayuno 105 mg/dl en 2 ms
ocasiones
Glucemias a las 2 horas postpandriales 120 mg/dl
en 2 ms ocasiones
Se inicia insulina.

Ultrasonido monitoreo del crecimiento fetal


4. Farmacoterapa
Hipoglucemiantes orales ms dieta y
ejercicio
Primera lnea de tratamiento
Glyburide 2.5 mg Tomar 1 tableta cada 12 horas
(en maana y noche)

Metformina 500 mg Tome 1 tableta cada 12 horas


4. Farmacoterpia
La terapia de insulina si es necesario
Insulina calculada
Pacientes no obesas: insulina a dosis bajas: 0.2 U/kg/da
Pacientes obesas: insulina: 1.5 2.0 U/kg/da
Esquema 2 dosis (ms usado):
2/3 insulina calculada antes del desayuno y 1/3 antes
de la cena
Proporcin: Insulina intermedia (N) e Insulina rpida
(R)
Antes del desayuno: 2:1 (N/R)
Antes de la Cena: 1:1 (N/R)
INSULINA POR GOTEO PARA EL PACIENTE
RESISTENTES A LA INSULINA:
Mtodo para mal controlados, los pacientes con
obesidad mrbida o no conforme
con diabetes g estational
50% de la dosis total diaria de insulina dividido por 24
horas proporciona una velocidad inicial para el goteo
de insulina.
EJEMPLO:
La Sra. Gloria rgimen actual de insulina
AM: 80units 45 unidades de insulina NPH Regular
PM: 60 unidades de NPH, 55 unidades de insulina regular
Dosificacin diaria total = 240 unidades por da.
de 240 unidades = 120 unidades
120 unidades / 24 horas = 5 unidades por hora como dosis
inicial.
Referencias
F. Flores Lozano, A. Cabeza Gomez y E. Calarco
Zaccari. Endocrinologa 6ta Ed. Mndez
Editores; pginas 436 446.
Perez M, Martnez S, Ruz A, Carrera J, Garca A
y de Larramendi H. Criterios para el diagnstico
de la diabetes Gestacional. Hosp. Severo Ochoa,
Legans (Madrid). (2009)