HEMATURIA

CASO CLÍNICO
Y
ACTITUD DIAGNÓSTICA
 CASO CLINICO
Anamnesis

› Niño de 4 años que acude a su pediatra por notar la orina más

oscura desde hace 24 horas.

› La madre refiere que en los últimos días ha orinado menos

(no está segura).

› No otros síntomas.

› Su pediatra realiza:
• Labstix  Hematuria y proteinuria
• Prueba rápida del estreptococo  Negativa
Antecedentes personales y familiares

› Amigdalitis diagnosticada el mes anterior, tratada con

ATB (no precisan cual) durante 8-9 días.

› Adenoidectomía en Junio 03.

› Vacunación correcta.

› No alergias medicamentosas conocidas.

› AF: Abuelo materno Tumor cerebral.

Abuelo paterno Cáncer gástrico (†).
Exploración física

› Peso 17,90 Kg. TA 90/52.

› BEG, color normal, bien nutrido e hidratado, no exantemas ni

lesiones cutáneas, no edemas.

› ORL: orofaringe y otoscopia normal.

› ACP: normal .

› Abdomen: Blando y no doloroso. No masas ni megalias.

› SNC: normal.
ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Anamnesis

› Antecedentes personales y familiares

• Enfermedades nefrourológicas
• Enfermedades de otros órganos o sistemas

› Hª actual
• Infecciones amigdalares o cutáneas previas
• Síntomas asociados generales o nefrourológicos
• Traumatismos o relación con esfuerzo
• Relación con micción (prueba de los 3 vasos)
• Menstruación
• Dieta o ingesta de fármacos
Exploración física

› Estado general
› Hidratación y coloración
› Tensión arterial
› Edemas
› Masas abdominales
› Dolor abdominal o lumbar
› Traumatismos o lesiones en genitales
› Exantemas o lesiones cutáneas purpúricas
› Articulaciones
ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

 Tira reactiva en orina

Fármacos
+ - Alimentos
Sustancias endógenas
Falsos -
Sedimento urinario
Hematies

Hematuria microscópica No
Si
Hematuria macroscópica Falsa hematuria
Hemoglobinuria
Mioglobinuria

Morfología de hematíes Falsos +

Sangre
Recuento de Addis
Iones, urea, creatinina
Proteinuria/24 horas
Hemograma
Gram y urocultivo
VSG y PCR
Definiciones

Hematuria macroscópica: Detectable a simple vista.

> 0,3 - 0,5 cc sangre/1000 cc orina.
> 500.000 hematies/min.

Hematuria microscópica: Detectable con tira reactiva o al

examen con microscopio del sedimento.
> 3-5 hematies/campo de gran aumento
> 5.000 hematies/min.

Falsa hematuria: La orina se tiñe con sustancias coloreadas

diferentes de la Hb de los hematies.
Importante saber ...

› La Hematuria macroscópica es mucho menos frecuente que

la microscópica.

› La mayoría de las patologías pueden dar Hematuria

macroscópica o microscópica.

› Los 2 grandes cuadros a considerar ante una Hematuria

macroscópica son la ITU y el Síndrome Nefrítico

› Hacer siempre Diagnostico Diferencial Hematuria

glomerular/no glomerular.
Siempre hay que estudiar ...

› Hematuria macroscópica que no es una ITU.

› Microhematuria asintomática persistente en 2-3 controles

realizados con intervalos mensuales.

› Hematuria + Proteinuria o Alteración funcion renal.

 ACTITUD DIAGNOSTICA
Orina roja / marrón

Anamnesis y Exploración Física

Exploraciones complementarias en orina y sangre

Sospecha hematuria Sospecha hematuria

glomerular no glomerular
 Sospecha Hematuria
golmerular
•Presencia de síntomas/signos generales
•Alteración de la función renal
•Orina de color pardo o “coca cola”
•Proteinuria de más de 2 cruces asociada
(no valorable si macrohematuria)
•Cilindros en sedimento
•> 20% hematíes deformados
•VCM de hematies en orina < de hematies •VCM similar al de la sangre
en sangre
Sospecha Hematuria no
golmerular
•Sintomatología urinaria
•Presencia de cóagulos
•Orina de color rojo brillante
•Proteinuria menor de 2 cruces
•Hematuria al final de la micción
•No alteraciones morfología de
hematíes
periférica
 Etiología Hematuria
golmerular
•GN postestreptocócica aguda
•Nefropatía Ig A (Enf . de Berger)
•Hematuria benigna recurrente familiar
•Nefropatía hereditaria (Enf. de Alport)
•GN membranoproliferativa
•GN rapidamente progresiva
•GN membranosa
•Colagenopatías ( LES...)
•Enf. de Goodpasture
•Sindrome hemolítico urémico
•Púrpura de Schönlein - Henoch
Etiología Hematuria
no golmerular
•Infección de vías urinarias
•Nefrolitiasis e hipercalciuria
•Anomalias anatómicas
(anomalías congénitas,
traumatismos, riñones poliquísticos,
anomalías vasculares, tumores)
•Nefritis tubulointersticial aguda
•Trastornos hematológicos
(coagulopatías, drepanocitosis,
trombocitopenia, trombosis vena
renal)
•Fármacos
•Ejercicio, deshidratación y fiebre
 Expl. complementarias
Hematuria golmerular
•Cuantificación de proteinuria
•C3, C4, C3 nef
•Proteinograma e Igs séricas
•Crioglobulinas
•ASLO, frotis faringeo
•ANA y otros antianticuerpos
•Serología VHB y VHC
Expl. complementarias
Hematuria no golmerular
•Gram y urocultivo
•Calciuria
•Indice de Ca/Cr
•Radiografía / ecografía abdominal
•Urografía i.v.
•Pruebas de coagulación
•Cistoscopia o cistografía
•Arteriografía
Indicaciones de biopsia renal

› Microhematuria persistente de alto grado

› Microhematuria más cualquiera de los siguientes:

› Disminución de la función renal
› Proteinuria mayor de 150 mg/24 horas
› Hipertensión

› Segundo episodio de macrohematuria

 CASO CLINICO
Exploraciones complementarias

›Labstix (micción espontánea):

·D1010, pH7, sangre +++, leucocitos +, proteinas +.

› BQ sérica:
·Na 134 mEq/L, K 4,1 mEq/L, Cl 103 mEq/L, glucosa 85 mg/dl,
Urea 32 mg/dl, Creatinina 0,6 mg/dl.

›HRF:
·Hematies 4.29x106 /ml, Hb 12,1 g/dl, Hto 34,5%
·Plaquetas 317x103 /ml
·Leucocitos 10,4 x103 /ml (N63, L28, M9)
› Estudio de coagulación:
• IP 99%, Fibrinógeno 532 mg/dl, APTT 35,4 sg, APTT control
34,6 sg.

› Orina:
• Proteinas 26 mg/dl.

• Recuento de Addis (Volumen 60 ml, tiempo 90 min):

·Hematies 1.760.000 mL/min
·Leucocitos 1900 mL/min
·Cilindros 200 mL/min (Tipos granuloso, hialino
leucocitario y hialino eritrocitario)

• Morfología hematíes: se observa el 65% de alteración.

Impresión diagnóstica

GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Tratamiento al alta

› Reposo absoluto

› Dieta sin sal

› Acudirá 2 días después en ayunas a C.E. de Nefrología

infantil
C. E. Nefrología infantil

› Historia clínica y Exploración física

› Exámenes complementarios
Exámenes complementarios
› BQ sangre:
• GPT, GOT, GGT, Ac urico, Fosfato, Proteinas totales, Mg,
FA, TG normal.
• Proteinograma: Alb, 1glob, 2glob, glob, glob normal.
• Proteinas séricas: IgG 1317 (510-1100), IgA, IgM normal.
• C3 60 (82-180), C4 53 (9-36).

› Autoinmunidad:
• Anticuerpos antinucleares negativo.
• CH50 79 (>100).

› HRF: normal.

› Serología:
• VHA ac IgM, VHB ag S, VHC ac negativo.
• Estreptolisinas ac: 200.
› Orina:
• Fosfato, Ac urico y Mg normal.
• Proteinas 25 mg/dl.
• Recuento de Addis
•Hematies 653.400 ml/min (0-3000)
•Leucocitos 2.700 ml/min
•Cilindros 97 ml/min (tipos hialino leucocitario, hialino
eritrocitario y granuloso hemático)
•Morfología hematíes: 80% alteracion.

› Estudio funcion renal (24 h):

• Normal
• Cl Cr 0,44 ml/dl.
• Proteinuria 8,7 mg/m2/hora.
Diagnóstico

GLOMERULONEFRITIS AGUDA

POSTESTREPTOCOCICA
Plan

› No tto.

› Cita Nefrología infantil próximo control:

• HRF con VSG

• Título de ASLO
• C3, C4, CH50
• Labstix
 GLOMERULONEFRITIS
POSTESTREPTOCOCICA
Etiología
› Estreptococo  hemolítico del grupo A (cepas nefrotóxicas -
proteina M en pared).
• Infección faringoamigdalar
·+ frec invierno
· epidemias serotipo 12
• Infección cutánea
·+ frec verano
·epidemias serotipo 49

› Curso + frec esporádico.

Patogenia

Inmunocompejos circulantes  Activación complemento vía

alternativa  Se depositan en el glomérulo los IC y el C3 

Respuesta inflamatoria
Anatomía Patológica

› Microscopía óptica

• Aumento tamaño glomérulos

• Isquemia relativa
•Aumento difuso células mesangiales
•Aumento matriz mesangial
•PMN en primeras fases
•Casos graves Semilunas e inflamación intersticial
› Microscopía electrónica

• Depósitos electrodensos o “jorobas” en la cara epitelial de la

MBG.

› Inmunofluorescencia

• Depósitos de Ig G granular y C3 en las MBG y en el mesangio.

Clínica

› Periodo de latencia de 1-3 semanas.

› Presentación + frec niños, media 7 años, 2:1 varones.

› Afectación renal variable: Microhematuria asintomática 

Síndrome Nefrítico Agudo  Insuficiencia Renal Aguda

Macrohematuria
› Síndrome Nefrítico Agudo Edema
HTA
IRA

› Síntomas inespecíficos
Diagnóstico

› Clínica y datos analíticos compatibles con un Sd Nefrítico

agudo.

› Pruebas de infección estreptocócica reciente.

• Infección por Estreptococo  hemolitico grupo A cepa
nefritógena en faringe o piel.
• Respuesta inmunitaria a uno o más enzimas
estreptocócicas (ASLO, ASK, AH…)
•Descenso transitorio de C3 y C4
Diagnóstico diferencial

› LES

› Crioglobulinemia mixta esencial o asociada a Hepatitis víricas

› Nefropatía Ig A

› Exacerbación aguda de Glomerulonefritis crónica

› Endocarditis...
Complicaciones
› Sobrecarga de volumen

› Insuficiencia cardiaca

› HTA

› Hiperpotasemia

› Hiperfosfatemia

› Hipocalcemia

› Acidosis

› Encefalopatía urémica
Prevención

› Tratamiento antibiótico sistémico precoz

› A veces no evita el riesgo de Glomerulonefritis

› A veces se realiza cultivo y tto de familiares si resultado positivo

Tratamiento

› No tto específico.

› Medidas de sostén si IRA.

› A veces ciclo de tto antibiótico sistémico con Penicilina durante

10 días.
Pronóstico

› Remisión espontánea  95 %

› Remisión de los síntomas

• HTA e IRA remiten en primer lugar.
• Macrohematuria en 2-3 semanas.
• Proteinuria en 6 meses.
• Microhematuria en 1 año.

› Glomerulonefritis rápidamente o lentamente progresiva  5%

Valorar realizar biopsia renal

› Datos atípicos
• Insuficiencia renal aguda o Síndrome Nefrótico.
• Ausencia de pruebas de infección estreptocócica.
• Ausencia de hipocomplementemia.
• Hematuria o proteinuria intensas.

› Persistencia de los síntomas

• HTA, oligoanuria o macrohematuria más de 3 semanas.
• Disminucion de la función renal o niveles disminuidos
de C3 más de 3 meses.
• Proteinuria más de 6 meses.
• Microhematuria más de 12 meses.